Текст книги "Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие"

В структуре этих нарушений наиболее распространенным является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), которое возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера. Ряд авторов отмечают, что в отдаленном периоде после войны (или ЧС) у военнослужащих (пострадавших) также наблюдаются различные формы затяжных психических расстройств (фобии, конверсионные и обсессивно-компульсивные расстройства, тревожно-депрессивные состояния), которые могут наблюдаться на протяжении недель, месяцев или лет после войны (ЧС). Причем характер этих расстройств зачастую обусловливается не только психогенной, но и «соматической» травмой, полученной в ходе войны (ЧС), и тем самым определяется не только психическим, но и соматическим здоровьем комбатантов (пострадавших).

По данным Всемирной организации здравоохранения (2001), частота вновь выявленных случаев ПТСР среди населения ежегодно составляет 0,37 %. Эпидемиологические исследования показывают, что на протяжении жизни ПТСР заболевает около 1 % населения, в 15 % случаев, после тяжелых психических травм (военных действий, техногенных катастроф и т. п.), могут возникать отдельные его симптомы. В свою очередь, Г. И. Каплан и Б. Сэдок (1998) отмечают, что ПТСР встречается у 1–3 % всего населения, среди ветеранов войн – у 30 %. Ю. В. Попов и В. Д. Вид (2008) сообщают, что указанное расстройство возникает у 50–80 % лиц, перенесших тяжелый стресс, тогда как в общей популяции населения (в мирное время) для мужчин этот показатель составляет 0,5 %, для женщин – 1,2 %.

По сведениям разных авторов, клинически оформленными ПТСР страдают от 12,5 до 44,0 % комбатантов, тогда как частичные его признаки в отдаленном периоде выявляются в 63,0—91,5 % случаев, сопровождаясь нередко отклоняющимися формами поведения. Так, к началу 1990-х гг. около 100 тыс. вьетнамских ветеранов совершили самоубийство, при этом около 40 тыс. вели «замкнутый образ жизни». Среди данной категории ветеранов был отмечен высокий уровень актов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и социальных контактов. Было также показано, что процент ПТСР среди раненых и инвалидов значительно выше (до 42 %), чем среди физически здоровых комбатантов (от 10 до 20 %). Результаты отечественных ученых также весьма противоречивы. Н. Д. Тарабрина (2001) считает, что ПТСР у участников афганской войны диагностируется в 17,5 % случаев, тогда как А. Л. Пушкарева (2000), по результатам обследования комбатантов Республики Беларусь, сообщает о наличии признаков ПТСР у 62,3 % ветеранов. В свою очередь, С. А. Колов (2012), по результатам обследования ветеранов различных войн, указывает, что клинически очерченные ПТСР имеют место лишь в 19,5 % случаев, тогда как отдельные признаки ПТСР отмечаются практически у всех комбатантов, особо подчеркивая наличие у многих из них выраженных аффективных расстройств, сопровождающихся порой вспышками гнева и насилия.

Анализируя последствия различных ЧС, S. Galeo, A. Nandi, D. Vlahov (2005) отмечают, что распространенность ПТСР после стихийных бедствий ниже, чем после техногенных катастроф. Основное отличие, по их мнению, заключается в том, что среди жертв техногенных аварий большинство составляют непосредственно пострадавшие, в то время как при стихийных бедствиях встречаются люди, вовлеченные в разной степени переживание катастрофы. В целом в зависимости от характера ЧС и времени после катастрофы распространенность ПТСР в течение первых 2 лет может колебаться от 5 до 60 %. Так, результаты анализа, проведенного после землетрясения в Тайване (1999), показали распространенность ПТСР в пределах 11–12 % среди взрослого населения, выжившего в трех наиболее разрушенных городах, а также в 20 % – среди детей. Показатели ПТСР у пострадавших при землетрясениях в Турции (1999) и Исландии (2000) составили соответственно 43 и 24 %.

Г. М. Румянцева [и др.] (1998; 2001) при обследовании населения России, подвергнувшегося радиоактивному воздействию вследствие аварии на Чернобыльской АЭС, зарегистрировали отдельные признаки ПТСР у 50,0 % обследованных, тогда как клинически очерченные формы имели место лишь в 9,0 % случаев. Исследуя клиническую структуру психических расстройств у вынужденных переселенцев, М. С. Павлова (2001) установила, что доля ПТСР составляет в среднем 13,4 % (23,4 – среди мужчин и 8,1 – среди женщин).

У беженцев в отдаленном периоде наряду с ПТСР наиболее часто диагностируются большое депрессивное расстройство и соматоформные расстройства. При этом затяжные депрессии нередко приводят к аддиктивной патологии и самоубийствам (Westermyer J. [et al.], 1989; Reeler A. P., 1994). Так, D. Lecic-Tosevski (1998) приводит следующие данные о распространенности отдаленных психических расстройств у беженцев в Югославии, переживших утраты, заключение, пытки, «сексуальные оскорбления»: ПТСР – 30 % случав, расстройства адаптации – 40 %. Близкие показатели отмечает и M. Munijia [et al.] (1999): ПТСР – 26,4 % случаев, синдром дезадаптации – 31,9 %, тревожно-депрессивные расстройства – 26,4 %. Спустя 5–9 лет у 300 вынужденных мигрантов N. Okribelashvili (2001) выявляет 62,5 % случаев с хроническим ПТСР, при которых в 44,5 % отмечаются коморбидные панические атаки, в 38,8 % – умеренные депрессивные эпизоды, в 11,2 % – субъективное ощущение тревоги.

Описывая характер психических расстройств отдаленного периода у жертв террористических актов, J. L. Medina [et al.] (2001) отмечают, что спустя 3 года у них в 24 % случаев диагностируются генерализованная тревога, фобические и соматоформные расстройства, в 32 % случаев – вторичные дисмнестические расстройства и большое депрессивное расстройство, в 36 % случаев – личностные расстройства, в 7 % случаев – злоупотребление психоактивными веществами.

Характеризуя психические нарушения в отдаленном периоде после транспортных происшествий, следует отметить также наибольшую распространенность ПТСР. Так, А. Е. Stewart [et al.] подчеркивают, что у 8 % из 3,5 млн, пострадавших в транспортных авариях в США, каждый год развиваются такие симптомы ПТСР, как затруднение концентрации внимания, раздражительность, бессонница и др. По мнению автора, возникновение после ДТП эмоционального шока, невротических расстройств, гнева и чувства вины типично. Эти проявления, впрочем, обычно нивелируются в течение короткого периода времени. Однако в части случаев может развиться ПТСР, в особенности, если произошла авария со смертельным исходом одного из участников, или участник ДТП ранее страдал каким-либо психическим расстройством. Сопоставимы данные о распространенности посттравматических стрессовых расстройствах и при других транспортных происшествиях. Так, обследование школьников, переживших крушение круизного корабля в Греции (1988), а также друзей и знакомых из их школы (кто не был непосредственно вовлечен в бедствие), показало, что распространенность ПТСР составляла 51,5 % среди выживших, в сравнении с 3,4 % среди других детей. При катастрофе автомобильного парома Estonia в Балтийском море (1994) распространенность ПТСР была на уровне 64,3 %. По данным исследования, проведенного среди спасателей и волонтеров, участвовавших в ликвидации последствий авиакатастрофы авиакомпании Swissair (1998), распространенность ПТСР составила 46 %. Среди пострадавших при железнодорожной аварии в Бельгии (2001) ПТСР выявлялось у 28 % людей. Вместе с тем следует отметить, что анализ отечественных и зарубежных данных свидетельствует о более высоких показателях распространенности посттравматического стрессового расстройства в населении в сравнении с показателями обращаемости за помощью лиц, страдающих этим заболеванием.

Глава 2. Основные понятия психического здоровья

Во всем мире происходит рост числа психически больных. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. психические расстройства войдут в первую пятерку болезней, ведущих к потере трудоспособности. Так, по данным ВОЗ (2011), в мире в начале XXI в. примерно 450 млн людей страдают психическими заболеваниями, из них: 150 млн человек страдают депрессией, 50 млн – эпилепсией, 25 млн – шизофренией, 24 млн – болезнью Альцгеймера и более 115 млн – нарушениями психики из-за употребления алкоголя и наркотиков. Ежегодно 1 млн человек кончает жизнь самоубийством, что превышает число жертв несчастных случаев на дорогах и число погибших в военных действиях (от 10 до 20 млн человек в течение года совершают попытки самоубийства). Более 25 % людей в тот или иной период жизни обнаруживают различной выраженности психические расстройства. Каждая четвертая семья имеет хотя бы одного члена, страдающего тем или иным психическим расстройством. Среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью к врачам поликлиник и стационаров с соматическими заболеваниями, обнаруживают психические расстройства в 20–25 % случаев. В нашей стране 20 % населения, имеющие те или иные психические расстройства, за медицинской помощью не обращаются. В экстремальных ситуациях, в связи с их внезапностью и масштабностью, число психических расстройств возрастает.

Диагностика нормы и патологии, здоровья и болезни в соматической медицине базируется на соответствии или несоответствии анатомо-физиологического состояния органов и систем определенным «среднестатистическим» стандартам. В психиатрии данный подход оказывается несостоятельным, потому что практически не существует психических переживаний или поведенческих актов, которые можно было бы априорно, в отрыве от целостной оценки состояния субъекта, квалифицировать как совершенно чуждые здоровой психике, болезненные проявления. Использование суждений о мере их «адекватности», «логичности», «соответствия общепринятым нормам» не выдерживает критики, поскольку подобные суждения всегда и неизбежно пристрастны.

Определение психического здоровья как отсутствие дискомфорта и психического страдания применимо далеко не ко всем явно болезненным расстройствам. К примеру, могут чувствовать себя чрезвычайно хорошо больные с маниакальными или парафренными состояниями. Многие психопатологические симптомы, особенно симптомы негативные (дефицитарные), не осознаются больными или искаженно ими определяются. Наконец, нельзя забывать о том, что душевные страдания есть неотъемлемое свойство здоровой психики и лишь в определенном качественном выражении, во взаимосвязи с другими признаками и условиями возникновения они могут быть квалифицируемы как болезненные. Психическое здоровье невозможно определить и с позиций отсутствия физической патологии, ибо большинство психических расстройств не имеют макроструктурной (патологоанатомической) основы, а их микроструктурный (патофизиологический) субстрат претерпевает в процессе своего формирования целый ряд малоспецифичных, весьма вариабельных, не обладающих необходимой диагностической и прогностической ценностью. Не имеют прямого отношения к понятию психического здоровья и такие характеристики, как сохранность функций, работоспособность или социальная адаптированность. Так, некоторые больные алкоголизмом могут оставаться преуспевающими по службе, а паранойяльные пациенты – обнаруживать повышенную работоспособность. Известно также немало примеров наличия психических заболеваний у некоторых выдающихся и даже гениальных личностей. «Для нас было бы, конечно, крайне удобно и мы избавились бы от целой массы хлопот, если бы можно было провести резкую и определенную черту и сказать, что все люди, стоящие по одну сторону ее, должны быть душевно здоровы, а все, стоящие по другую, – душевно больны» (Маудсли Г., 1875). Поэтому понятия «здоровья» и «нормы» – так же, как понятия «болезни» и «патологии», – близки, но не тождественны.

Континуум «норма – патология» характеризует состояние психобиологического субстрата личности, соотношение физиологических и патофизиологических механизмов психической саморегуляции, выраженность личностной дисгармонии и структурно-морфологических изменений ЦНС, индивидуальную степень готовности к психопатологическому синдромообразованию. Совокупность патопсихологических и патофизиологических трансформаций может образовывать патогенетическую основу (pathos) психического заболевания. В ходе своего формирования или обратного развития pathos претерпевает количественные изменения, которые в принципе могут быть оценены с помощью патопсихологических, психофизиологических, нейрофизиологических, биохимических, рентгенологических, морфологических и иных методов исследования. Клинически он проявляется в виде относительно устойчивых изменений личности, восприятия, мышления, аффективности, познавательной сферы, определяющих образ жизни, контроль побуждений, стиль поведения и интерперсональных отношений. Чаще всего подобные изменения квалифицируются как негативные (дефицитарные) расстройства (явления «выпадения»).

Наличие патологии не обязательно свидетельствует о наличии болезни. Качество психического функционирования определяется адаптационным потенциалом личности, ее компенсаторными возможностями. Даже при прогрессировании патогенетического механизма клинические проявления могут быть стертыми, разрозненными, латентными. Так, тяжелое проникающее ранение черепа с повреждением участков мозгового вещества может не повлечь длительных психопатологических последствий, зато легкое сотрясение головного мозга иногда способно стать причиной инвалидизации человека; церебральный атеросклероз далеко не у каждого сопровождается формированием сосудистой деменции и т. п. Однако в случаях развития психической болезни характер патологического процесса определяет ее нозологическую специфичность, тяжесть и прогноз.

Спектр «здоровье – болезнь» – это качественные характеристики, интегрально отражающие целостное состояние психического и социального функционирования. Нарушение функции проявляется в субъективных и объективных клинических феноменах (психопатологических симптомах) и лишь тогда, когда компенсация морфологических (ультраструктурных) изменений в ЦНС оказывается уже несостоятельной. Появление и выраженность клинической симптоматики определяется не повреждением вообще, а соотношением числа измененных и мало измененных или совсем неизмененных нейронов и межнейронных связей (Саркисов Д. С. [и др.], 1988). При этом большинство проявлений болезни являются защитными реакциями против патогенного фактора, тогда как доля специфических симптомов, отражающих первопричину заболевания, очень незначительна (Нуллер Ю. Л., 1992).

Болезненный процесс (nosos) представляет собой реализацию патогенетического механизма в виде динамического, текущего образования (Давыдовский И. В., 1962). Каждая стадия болезненного процесса, с момента появления кратковременных, разрозненных, слабо выраженных его признаков и вплоть до окончательного исхода, знаменуя собой качественно новое состояние, имеет определенную ступенчатость (дискретность) и может быть идентифицирована с помощью клинико-психопатологического метода. Понятие здоровья гораздо шире, богаче понятия нормы и по отношению к задачам медицины оказывается более информативным, поскольку включает в себя степень здоровья и степень болезни, процесс заболевания (патогенеза), а также процесс незаболевания и выздоровления (саногенеза). Важную часть психического здоровья человека составляют социальное поведение, продуктивность труда, межличностные отношения, мировоззрение, личностные ценности, творчество, эволюция личности, возможности реализации ее духовного и интеллектуального потенциала (Смирнов В. К., 1983).

Всемирная организация здравоохранения определила здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни или физического недостатка. Признаками психического здоровья следует считать: отсутствие выраженных психических расстройств; определенный резерв сил человека, необходимых для преодоления неожиданных стрессов и затруднений; состояние равновесия между человеком и окружающим миром, гармонии между ним и обществом (1990)».

Из этого определения, в частности, следует, что в обществе, переживающем социально-экономический кризис, здоровы лишь очень немногие. Нездоровыми следует признать также всех без исключения безработных или малообеспеченных людей, лиц, находящихся в экстремальных условиях, и т. п. Здесь уместно привести слова крупнейшего австрийского психиатра и психолога, бывшего узника Освенцима В. Франкла: «…человек в конечном счете существо самодетерминирующее. Кем он становится – в границах наследственности и среды – зависит от него самого. В концлагерях, например, – в этой живой лаборатории и на этой испытательной площадке – мы наблюдали, что некоторые вели себя, как свиньи, в то время как другие вели себя, как святые. Человек заключает в себе обе возможности; которая из них реализуется, зависит от принимаемых решений, а не от условий».

Таким образом, состояние психического здоровья зависит не столько от социальных условий, сколько от духовного и нравственного благополучия личности. Именно духовный потенциал объясняет отсутствие линейных корреляций между соматическим и психическим состоянием. Яркие подтверждения тому мы наблюдаем иногда у людей, лишившихся зрения, слуха или способности самостоятельно передвигаться, у прикованных к койке инвалидов, полностью сохраняющих даже перед лицом близкой смерти ясность своего ума, внутреннюю гармонию и творческие силы.

Следует подчеркнуть, что между биологическими изменениями и поведением, между психопатологией и нравственностью никакой прямой связи нет. «Психические функции сами по себе не обусловливают ни порока, ни добродетели», – писал К. Ясперс (1913). Всегда ли здоровье является абсолютным благом? Ф. М. Достоевский отвечал на этот вопрос так: «…весьма многие люди больны именно своим здоровьем, то есть непомерной уверенностью в своей нормальности, и тем самым заражены страшным самомнением, бессовестным самолюбованием, доходящим иной раз чуть ли не до убеждения в своей непогрешимости…» Последствия перечисленного как в микросоциуме, так и в макросоциуме хорошо известны.

Качество психического здоровья определяется совокупностью индивидуальных особенностей личности и состояния внутренней среды организма, складывающейся в результате взаимодействия биологических, психологических и социально-средовых факторов (наследственность; возраст; условия воспитания; качество подготовки; сформировавшийся тип характера и приспособительного поведения; приобретенные навыки в преодолении стрессовых ситуаций; перенесенные болезни; травмы, ранения, интоксикации, психическая травматизация и т. д.). Многие из них относительно устойчивы. Например, наличие психического заболевания у кого-либо из родственников, жестокое обращение в детстве или перенесенная травма мозга в ряде случаев являются «почвой», в течение всей жизни предрасполагающей (хотя и необязательно приводящей) к возникновению заболевания. Свойственные здоровой психике черты характера – например, ранимость, изменчивость настроения, лидерские наклонности, стремление к успеху – под влиянием социальной среды могут стать чрезмерно усиленными, обусловливая нажитую дисгармонию личности и ее уязвимость в отношении определенных психических травм.

Вместе с тем психическое здоровье весьма динамично. Его качество непрерывно изменяется под влиянием многочисленных внешних факторов: социально-экономических, экологических и т. д. Людей абсолютно невосприимчивых к стрессу не существует. У каждого имеется строго индивидуальный предел сопротивляемости, по достижении которого психоэмоциональное напряжение, переутомление или нарушение функций организма приводит к срыву психической деятельности. При значительной выраженности предрасположенности (pathos’а) для возникновения психической патологии бывает достаточно очень незначительной внешней вредности. У лиц с высоким адаптационным потенциалом расстройство может развиться только при чрезвычайно интенсивном и/или весьма продолжительном неблагоприятном внешнем воздействии. Большую роль, кроме того, играют субъективная значимость события для конкретной личности, эмоционально-смысловой контекст переживаний, антиципационные механизмы, способность найти конструктивный способ преодоления стрессовой ситуации. Немаловажное значение имеет общее состояние организма, степень истощения его функциональных систем.

Наличие определенных болезненных признаков у представителей некоторых возрастных и социальных групп является скорее правилом, чем исключением. Так, среди подростков-беспризорников часто наблюдаются пограничная умственная отсталость и формирование психопатических черт; у лиц преклонного возраста относительной «нормой» является некоторое ослабление мнестических функций. Это заставляет использовать при оценке их состояния представления о популяционной норме здоровья.

Перед сдачей ответственного экзамена многие люди испытывают волнение и неуверенность; во время эпидемий острозаразных инфекций – страх заболеть; в ситуациях крупномасштабных катастроф или в боевой обстановке закономерны тревога, экзальтация, тремор, тахикардия, сужение поля сознания. Аналогичные проявления при обычных обстоятельствах, несомненно, расценивались бы как болезненные симптомы. Таким образом, следует учитывать и такое понятие, как ситуационная норма здоровья.

Стиль мышления, аффективности, мировоззрение, эталоны поведения и границы их возможных вариаций находятся в тесной зависимости от исторических, общественных, этнических, культуральных и региональных условий. Хотя важнейшие проявления большинства психических болезней в разные эпохи и у представителей разных народов остаются неизменными, их оформление подвергается значительным вариациям (патоморфозу). Так, в Средние века в структуре синдрома Кандинского, как правило, звучала «одержимость бесами»; ее сменили идеи гипнотического, позже – космического воздействия; в последние годы чаще фигурирует «экстрасенсорная» тематика. Глобальные социальные перемены и экономические кризисы последних лет повлекли стремительный рост так называемого «коллективного (ноогенного) невроза» (Франкл В., 1990), «социально-стрессовых расстройств» (Александровский Ю. А., 1992; 2009), характерные черты которых – установка жить сегодняшним днем, утрата смысла и обесценивание жизни, жажда наслаждений и моральная неразборчивость, а результат – резкое снижение нормативности поведения, всплеск психогений, делинквентности, наркотизации, гетеро– и аутоагрессивности. Общий регресс обусловливает широкое распространение архаического (магического, первобытного) мышления, особенно в периоды социальных потрясений. Так, В. Д. Менделевич (1997; 2008) приводит данные о том, что более 40 % населения России к концу XX в. верили в возможность «передавать и принимать мысли на расстоянии». Вышесказанное требует разработки критериев культуральных и социальных норм здоровья.