Текст книги "Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие"

В мировой клинической и исследовательской практике для диагностики ПТСР разработан и используется громадный комплекс специально сконструированных диагностических методик. Основными из них являются соответствующие модули структурированного клинического диагностического интервью – СКИД (SCID – Structured Clinical Interview for DSM) и Композитного международного диагностического интервью – CIDI (2010), а также клиническая диагностическая шкала (CAPS – Clinical-Administered PTSD Scale). В каждом модуле первых двух инструментов даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов.

Шкала CAPS применяется, как правило, дополнительно к СКИД для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты ее проявления. Ее используют, если в ходе интервью диагностируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом (Weathers F. W., Litz В. Т., 1994; Blake D. D., 1995). Эта шкала разработана в двух вариантах (Weathers F. W. [et al.], 1992; Weathers F. W., 1993). Первый разработан для диагностики тяжести текущего ПТСР как в течение прошедшего месяца, так и в посттравматическом периоде в целом. Второй вариант CAPS предназначен для дифференцированной оценки симптоматики в течение последних 2 нед.

CAPS (см. прил. 2) позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. Кроме того, имеется возможность определить достоверность полученной информации. С помощью этой шкалы можно также определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов. Рекомендуется использовать шкалу CAPS в комплексе с прочими методами диагностики (самооценочными, поведенческими, физиологическими). С помощью вопросов шкалы определяется частота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего периода, а затем оценивается интенсивность проявления симптома. Формулировки ключевых моментов шкал оценки могут быть зачитаны пациенту (при определении как частоты, так и интенсивности симптома). Это позволяет получить максимально корректные оценки. Оценка частоты >1 и оценка интенсивности >2, отражая реальные проблемы, связанные с данным симптомом, могут служить основанием для заключения о его наличии.

Самоопросники для оценки ПТСР. К числу наиболее часто используемых в мировой практике методик самооценки симптомов ПТСР относятся Шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale – Revised, IES-R) и Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций.

Шкала IES-R состоит из 22 пунктов, основана на самоотчете и выявляет преобладание тенденции избегания (8 пунктов) и вторжения или навязчивого ревоспроизведения травматического события (7 пунктов). Для всесторонней оценки характера реагирования на травматические события в нее включены также вопросы для анализа симптомов гипервозбуждения (6 пунктов) – злости и раздражительности; гипертрофированной реакции испуга; трудностей с концентрацией внимания; физиологического возбуждения, обусловленного воспоминаниями, и бессонницы. Еще один вопрос предназначен для выявления флэшбэков (см. прил. 3).

Миссисипская шкала (МШ) была разработана для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций у ветеранов боевых действий (Keane Т. M. [et al.], 1987; 1988). В настоящее время она является одним из широко используемых инструментов для измерения признаков ПТСР (см. прил. 4). Шкала состоит из 35 утверждений, каждое из которых оценивается по пятибалльной шкале Ликерта. Оценка результатов производится суммированием баллов, итоговый показатель позволяет выявить степень воздействия перенесенного индивидом травматического опыта. Содержащиеся в опроснике пункты входят в 4 категории, три из них соотносятся с критериями DSM: 11 пунктов направлены на определение симптомов вторжения, 11 – избегания и 8 вопросов относятся к критерию физиологической возбудимости. Пять остальных вопросов направлены на выявление чувства вины и суицидальности. Как показали исследования, МШ обладает необходимыми психометрическими свойствами, а высокий итоговый балл по шкале хорошо коррелирует с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство», что побудило исследователей к разработке «гражданского» варианта МШ (см. прил. 5), который состоял из 39 вопросов. В 1995 г. была представлена гражданская форма МШ (Vreven D. [et al.]), при этом было показано, что по психометрическим свойствам она обладает достаточной внутренней согласованностью (0,86), хотя и несколько более низкой, чем военный вариант (0,94).

Наиболее удобными для изучения фобических нарушений являются шкала самооценки тревоги Шихана и шкала фобий Маркса – Шихана.

Sheehan Patient Rated Anxiety Scale (Sheehan Patient Rated Anxiety Scale – SPRAS) содержит 35 пунктов (симптомов), охватывающих практически весь спектр клинических проявлений патологической тревоги (фобических, обсессивных, инсомнических, вегетативных, алгических и др.) и других психических расстройств (деперсонализация, ипохондрия, депрессия). Симптомы ранжируются по степени тяжести от 0 до 4 (0 – отсутствие симптома; 1 – слабая степень; 2 – средняя степень; 3 – тяжелая степень; 4 – крайне тяжелая степень). Каждый симптом оценивается по состоянию пациента в течение 1 нед., предшествующей заполнению шкалы, и затем определяется средняя степень тяжести симптома (с учетом частоты его проявлений) за указанный период. После заполнения шкалы рассчитывается суммарный балл (Sheehan D. V., 1990).

Шкала фобий Маркса – Шихана (Marks-Sheehan Phobia Scale) позволяет проводить достаточно точную и дифференцированную оценку степени тяжести самой фобии и связанного с ней феномена избегания фобических ситуаций. Такая особенность рассматриваемого «инструмента» представляется особенно ценной, так как клиническая динамика феномена избегания не всегда реализуется строго параллельно динамике определяющей его фобии. Выделяют от 1 до 4 фобий, доминирующих в клинической картине на момент обследования. Фобии фиксируются в шкале в соответствии со значением их в психическом статусе пациента в порядке убывания. Тяжесть фобий (субъективная оценка того, насколько фобические проявления беспокоят пациента и ограничивают его социальное функционирование) ранжируется пациентом с помощью прилагаемой визуально-аналоговой шкалы от 0 до 10 баллов: 0 – «фобии нет», 1–3 балла – «слабо беспокоит / ограничивает»; 4–6 баллов – «средне беспокоит / ограничивает»; 7–9 баллов – «сильно беспокоит / ограничивает»; 10 – «крайне беспокоит / ограничивает». Тяжесть избегающего поведения ранжируется от 0 до 4 в зависимости от частоты избегания фобической ситуации: 0 – отсутствие избегания; 1 – редкое; 2 – частое; 3 – очень частое; 4 – постоянное избегание фобической ситуации (Sheehan D. V., 1983).

Вопросы лечения депрессивных и тревожно-фобических расстройств в рамках постстрессовых расстройств широко освещены в многочисленной литературе. Отдельный интерес представляют современные подходы к терапии ПТСР. В рамках фармакотерапевтического лечения наиболее перспективными средствами лечения постстрессовых расстройств являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В клинической практике СИОЗС приобрели широкую популярность, поскольку сочетают высокую эффективность при целом ряде психических расстройств с хорошей переносимостью и безопасностью. В настоящее время наиболее широко распространены пять препаратов, относящихся к СИОЗС: флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, эсциталопрам. СИОЗС предпочтительнее трициклических антидепрессантов, ингибиторов моноаминооксидазы и бензодиазепинов, поскольку у них меньше побочных эффектов, они практически не вызывают лекарственной зависимости, не создают серьезной опасности при передозировке (Coplan [et al.], 1995).

СИОЗС эффективны за счет торможения обратного захвата серотонина в пресинаптическом окончании и в лечении депрессивных и дистимических расстройств, которые часто преобладают в клинической структуре постстрессовых расстройств. В основе терапевтического действия СИОЗС лежит блокада обратного захвата серотонина. Предполагают, что при длительном приеме препарата усиливается влияние серотонинергических нейронов ядер шва на префронтальную кору и лимбические структуры (Coplan [et al.], 1995).

Основное преимущество СИОЗС над другими препаратами заключается в более благоприятном профиле побочных эффектов (Preskorn, 1996). Особенно важно, что СИОЗС оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему. В противоположность этому трициклические антидепрессанты могут вызывать нарушения сердечной проводимости и падение артериального давления. К наиболее частым побочным эффектам СИОЗС относятся раздражительность и тревога, которые могут нарушать сон (особенно если лечение начинают с высоких доз), а также головная боль. Нередко наблюдаются и желудочно-кишечные нарушения: тошнота, запор, понос, анорексия. Один из наиболее неприятных аспектов применения СИОЗС заключается в том, что они часто вызывают сексуальную дисфункцию у пациентов обоих полов, в частности – снижение либидо и аноргазмию. К более редким побочным эффектам относятся: задержка мочи, потливость, нарушения зрения, акатизия, головокружение, повышенная утомляемость, двигательные нарушения.

Абсолютных противопоказаний к применению СИОЗС практически нет. Тем не менее их следует с осторожностью комбинировать с другими препаратами. СИОЗС тормозят активность различных изоферментов цитохрома Р450 – семейства печеночных ферментов, осуществляющих метаболизм многих лекарственных препаратов. В результате концентрация в крови некоторых препаратов, если их назначают вместе с СИОЗС, может достигать токсического уровня. Например, это происходит при комбинации трициклических антидепрессантов с флуоксетином или сертралином, теофиллина или галоперидола – с флувоксамином, фенитоина – с флуоксетином (Nemeroff [et al.], 1996; Preskorn, 1996). Тем не менее СИОЗС можно комбинировать с трициклическими антидепрессантами, но при условии регулярного контроля за концентрацией трициклического препарата в крови.

Трициклические антидепрессанты в прошлом считались препаратом выбора при целом ряде тревожных расстройств, но в настоящее время их используют реже. Снижение их популярности объясняется не тем, что они менее эффективны, чем новые препараты, а скорее тем, что последние превосходят их по безопасности. Трициклические антидепрессанты по-прежнему считаются высокоэффективным средством лечения различных тревожных расстройств. Хотя проведено относительно мало контролируемых исследований эффективности лекарственных средств при ПТСР, опубликованы результаты, по крайней мере, четырех из них, оценивавших эффективность трициклических антидепрессантов при ПТСР, однако их результаты вариабельны. В одном из исследований отмечена некоторая эффективность амитриптилина, в другом имипрамин был признан неэффективным, в третьем оказалось, что имипрамин уступает по эффективности фенелзину (Marshall [et al.], 1996). Ввиду отсутствия убедительных клинических исследований в настоящее время невозможно окончательно определить роль трициклических антидепрессантов в лечении ПТСР. Поскольку СИОЗС более безопасны и лучше переносятся и, кроме того, имеются некоторые данные об их эффективности при ПТСР, трициклические антидепрессанты рекомендуют назначать этой категории больных только при неэффективности СИОЗС.

Благодаря высокой эффективности даже у больных, устойчивых к действию других групп препаратов, они прочно вошли в арсенал средств для лечения тревожных расстройств. Тем не менее их применение ограничено хоть и относительно редкими, но потенциально фатальными побочными эффектами (Murphy [et al.], 1987).

ИМАО продемонстрировали достаточную эффективность в лечении ПТСР (Liebowitz, Marshall, 1995). Как и в случае с СИОЗС или трициклическими антидепрессантами, клинический эффект ИМАО проявляется через несколько дней или недель, в то время как фермент блокируется уже первой дозой препарата. Существует несколько теорий, объясняющих терапевтический эффект ИМАО. Основная суть их сводится к тому, что немедленно наступающие изменения доступности нейротрансмиттера приводят к адаптивным изменениям в экспрессии генов. В свою очередь, это вызывает изменение количества или чувствительности рецепторов, состояния пострецепторных систем передачи сигналов.

Наиболее серьезный побочный эффект при применении ИМАО – артериальная гипертензия, возникающая в результате потребления тираминсодержащих продуктов или напитков («сырная» реакция). В норме монооаминоксидаза в желудочно-кишечном тракте осуществляет метаболическую деградацию тирамина, который способен спровоцировать повышение артериального давления, способствуя высвобождению эндогенных катехоламинов. Тирамин присутствует во многих продуктах и напитках, включая мясо, сыр и вино. Поступление тирамина на фоне блокады моноаминооксидазы провоцирует тяжелый гипертонический криз с признаками симпатической гиперактивности: лихорадкой, дрожью, профузным потоотделением и возможной угрозой для жизни (Murphy [et al.], 1987). Во время криза может возникнуть опасное для жизни нарушение сердечного ритма. Пациенты, принимающие ИМАО, при появлении признаков гипертонического криза должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Помимо этого редкого, но опасного побочного эффекта ИМАО способны вызыватьидругие осложнения, ограничивающие их применение, в том числе ортостатическую гипотензию, возбуждение, сонливость, увеличение веса, угнетение сексуальных функций.

ИМАО чрезвычайно токсичны при передозировке, причем симптомы интоксикации не обязательно проявляются немедленно. К ним относятся эпилептические припадки, нарушения сердечного ритма, рабдомиолиз и коагулопатии.

Из числа прочих антидепрессантов высокую эффективность при ПТСР показал коаксил (тианептин), однако в связи с тем что производитель прекратил его поставки в Россию, вопросы его применения при данной патологии остаются нерешенными. Бензодиазепины же менее результативны в терапии ПТСР. Так, в контролируемом исследовании алпразолама при ПТСР эффективность препарата доказать не удалось (Marshall, 1996). Растет интерес к применению антиконвульсантов при различных психических заболеваниях, например имеются данные об успешном применении вальпроевой кислоты при ПТСР. В настоящее время вальпроевая кислота считается препаратом третьего ряда в терапии тревожных расстройств, она показана в случае неэффективности других средств.

Общие подходы к психотерапии ПТСР основаны на базисных положениях, согласно которым психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку именно она целенаправленно ведет к переосмыслению происшедших событий и усилению механизмов адаптации. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасающего и непостижимого, что с ним случилось, в его «образ Я», в его представление о себе. Психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам ПТСР: снижению уровня тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим (Малкина-Пых И. Г., 2005). Основное правило для врача в случае психотерапевтической работы с пациентом, переносящим ПТСР, – принимать тот темп работы пациентаисамораскрытия пострадавшего, который предлагает он сам. В ряде случаев возникает необходимость информирования ближайшего окружения пациента по вопросам особенностей проводимой с последним психотерапии, а именно разъяснения, почему врач активно вторгается в область воспоминаний и воспроизводит травматический опыт, в то время как окружающие, как правило, невольно поддерживают свойственные пациенту «избегающие» стратегии поведения.

С. Н. Ениколопов (1998) излагает несколько терапевтических стратегий, рекомендуемых при проведении психотерапии при ПТСР:

– поддержка адаптивных навыков «Я» (одним из наиболее важных аспектов является создание позитивного отношения к терапии);

– формирование позитивного отношения к симптомам (смысл данной стратегии заключается в том, чтобы научить клиента воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизацию самим фактом существования этих расстройств);

– коррекция избегающего поведения (потому что стремление клиента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт);

– наконец, изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии – изменить смысл, который клиент придает перенесенной психической травме, и таким образом создать у клиента ощущение «контроля над травмой»).

После того как человек подвергся воздействию травматических событий, его мысли и чувства могут быть болезненными и не совсем понятными ему самому, а реакции на обычные ситуации – необычными и пугающими. В. А. Конторовичем (2005) разработаны и подтверждены в практической деятельности следующие принципы психотерапии ПТСР:

1. Принцип нормализации. Основной акцент делается на том, что нормальный индивид, столкнувшись с ненормальными обстоятельствами, переживает экстраординарные чувства. Началом терапии, таким образом, становится обсуждение переживаемых чувств и объяснение их нормальности. Это может помочь пострадавшему понять причины своих симптомов, их динамику и более активно участвовать в процессе психотерапии.

2. Принцип партнерства и повышения достоинства личности. Люди, страдающие ПТСР, ранимы, сенситивны, склонны к самообвинению, чувству бессилия или повышенной агрессивности. Особенно это касается жертв сексуального насилия (необходимо учитывать, что мужчины переносят это гораздо болезненней), других тяжких преступлений, мигрантов, пострадавших в местах прежнего проживания от национальных преследований, и жертв тоталитарных сект. Подобный стиль реагирования вызывает отторжение окружающих, усиливая ощущение собственной неадекватности и вины, приводит к снижению самооценки. Поэтому установление отношений сотрудничества и является таким необходимым.

3. Принцип индивидуальности. Каждый человек проходит свой собственный путь восстановления после стресса. И это также важно учитывать в процессе терапии.

Психотерапия пациента, страдающего ПТСР, в зависимости от выраженности его психологической дезадаптации, может продолжаться от 1 мес. до нескольких лет. Любой психотерапевтический процесс при ПТСР имеет свои цели (см. табл. 7) и может быть условно разделен на три стадии:

1) установление «безопасной атмосферы», т. е. установление доверительного, неформального контакта, дающего врачу право на «получение доступа» к тщательно охраняемому пациентом от посторонних вмешательств травматическому материалу;

2) работа с конкретным травматическим материалом, т. е. с воспоминаниями, переживаниями, отрешенностью, избеганием, отчужденностью и т. п.;

3) помощь пациенту в его личностном «отделении» от перенесенной травмы, в его постепенном включении в обыденную жизнь.

Терапевтические отношения с клиентом, страдающим ПТСР, обладают, по мнению И. Г. Малкиной-Пых (2005), характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:

– постепенное завоевание доверия клиента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру;

– повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях);

Таблица 7

Последовательные цели психотерапии в соответствии с фазами реакций пациента на травматическое событие (по: Н. В. Тарабрина, 2001)

– создание надежного окружения для клиента во время проведения терапии;

– адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности в безопасности клиента;

– уменьшение до начала терапии интенсивности медикаментозного лечения или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия;

– обсуждение возможных источников опасности в реальной жизни клиента и их нейтрализация.