Текст книги "Профилактические прививки детям. Детские врачи и родители – «за»! Кто – «против»?"

6.3. Вакцинация АКДС – спасение от трех смертельных инфекций (коклюша, дифтерии, столбняка)

АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина. Цель – защитить ребенка от трех тяжелых, опасных для жизни инфекций.

Название заболевания «коклюш» происходит от сочетания французских слов, означающих «крик петуха»; английский и латинский синонимы переводятся как «рыдающий кашель» и «злокачественный (смертельный) кашель». Так что уже название болезни говорит о том, что основное ее проявление – сильный кашель.

Заражение происходит при тесном продолжительном контакте с длительно кашляющим больным коклюшем. Вероятность заражения ребенка при встрече с инфекцией чрезвычайно высока: от 70 до 100 %. Коклюшная палочка размножается на слизистых оболочках верхних дыхательных путей и при кашле с капельками слюны распространяется на 2–3 м. Во внешней среде она быстро погибает, поэтому в помещении, где находится больной, дезинфекцию не проводят, достаточно влажной уборки и проветривания.

У непривитых от коклюша детей заболевание часто протекает тяжело, с развитием грозных осложнений. Привитые дети, особенно в возрасте 7—10 лет, также могут заболеть, но коклюш у них протекает в легкой форме.

Взрослые, не болевшие коклюшем в детстве, могут переносить это заболевание, однако у них чаще регистрируют стертые формы болезни, характеризующиеся навязчивым покашливанием, особенно по утрам. В таких случаях врачи нередко ошибочно ставят диагноз «ОРВИ» или «трахеобронхит». Особенно страдают от коклюша маленькие дети, начиная с периода новорожденности. Для них коклюш может оказаться «смертельным кашлем».

Во-первых, представляют опасность осложнения со стороны нервной и дыхательной систем, которые требуют оказания реанимационной помощи. К таким осложнениям относятся остановки и задержки дыхания, нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияния в головной мозг. Как правило, эти осложнения развиваются у детей первого года, особенно часто – первых трех месяцев жизни. В этом возрасте малыши еще не могут быть защищены прививками. Дети, перенесшие серьезные осложнения, впоследствии могут отставать в развитии психики. Как правило, они позднее начинают говорить, у них нередко отмечаются тики (подергивания отдельных мышц), энурез (ночное недержание мочи), различные виды нарушения сна (хождение, произнесение слов во сне), синдром дефицита внимания. В редких случаях, в результате кровоизлияний в сетчатку и головной мозг, у детей развиваются слепота и глухота.

Во-вторых, у детей, больных коклюшем, через 3–5 нед. формируется вторичный иммунодефицит, способствующий присоединению вторичной инфекции (бактериальной, вирусной). Повторные наслоения различных вирусных инфекций, а у детей раннего возраста и бактериальных, «затягивают» процесс, способствуя развитию хронических болезней бронхолегочной системы. В остром периоде коклюш часто осложняется бронхитами, пневмониями и другими поражениями легочной ткани.

В тяжелых случаях исход заболевания может быть смертельным. Смерть наступает в поздние сроки (через 3–5 нед. от начала болезни) на фоне, казалось бы, ослабевающего кашля. Чаще всего летальный исход бывает связан с развитием пневмонии.

Заболевание начинается постепенно – с сухого покашливания при нормальной температуре тела и хорошем самочувствии. Сон и аппетит ребенка не нарушены. В дальнейшем кашель становится навязчивым. Симптоматические средства (лекарства от кашля) не помогают. Через 1–2 нед. (у детей первых месяцев жизни – через 2–3 дня) кашель меняет характер и становится приступообразным, судорожным. Приступы кашля чаще возникают ночью или в утренние часы, реже беспокоят детей во время прогулок на свежем воздухе или каких-либо интересных занятий, например игры.

Во время типичного приступа кашля больной имеет характерный вид: лицо краснеет, затем синеет, все тело напрягается, набухают вены лица, шеи, головы, из глаз текут слезы, язык высовывается из ротовой полости, кончик его поднимается кверху. Кашель может периодически прерываться свистящими судорожными вдохами (репризами), по пронзительности звучания похожими на крик петуха. Заканчивается приступ кашля выделением вязкой стекловидной мокроты или рвотой. После приступа дети часто засыпают. Характерно длительное течение заболевания, в среднем коклюш продолжается 1–2 мес. Причем при отсутствии осложнений температура тела остается нормальной.

Единственным эффективным методом профилактики коклюша является вакцинация. В 1906 г. французские ученые Жюль Борде и Октав Жангу вырастили в лаборатории возбудителя коклюша – Bordetella pertusis, что привело к росту числа исследований по созданию вакцин от коклюша. В 1925 г. и позже в 1933 г. появились сообщения о результатах клинических испытаний цельноклеточной коклюшной вакцины во время эпидемии 1923–1924 гг. на Фарерских островах. В середине 40-х гг. прошлого века вакцину готовили путем инактивации формалином и комбинировали с дифтерийным и столбнячным анатоксинами. В нашей стране массовая вакцинация против коклюша началась в 1959 г. цельноклеточной моновакциной, а с 1963 г. – комбинированной с дифтерийным и столбнячным анатоксинами (АКДС-вакциной), что позволило снизить заболеваемость более чем в 20 раз. Снижение же процента привитых детей в 1991–1992 гг. до 20–40 % привело к эпидемическому повышению заболеваемости в 1994 г.

Коклюш продолжает оставаться большой проблемой в развивающихся странах, где не практикуется массовая вакцинация; по оценкам ВОЗ, он вызывает до 300 000 смертей в год. Риск заболеть коклюшем у непривитого в 23 раза выше, чем у привитого ребенка.

Цель иммунизации – индивидуальная защита детей от коклюша, а также прекращение циркуляции «дикого» штамма возбудителя, вызывающего тяжелые формы заболевания, особенно опасные для детей первых 3 мес. жизни.

При наличии большого числа привитых детей циркулируют типы возбудителя, вызывающие относительно легкие формы болезни.

В России для профилактики коклюша применяют цельноклеточные (корпускулярные) вакцины: отечественную АКДС (Адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину), Бубо-Кок – комбинированная вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В и бесклеточные (ацеллюлярные) комбинированные вакцины (Инфанрикс, Пентаксим, Инфанрикс Гекса). В состав бесклеточных вакцин вместо убитых коклюшных палочек включены основные компоненты (антигены) возбудителя, способствующие выработке иммунитета. Двадцатилетний опыт применения бесклеточных вакцин показал, что в большинстве случаев они лучше переносятся, реже вызывают сильные или нежелательные реакции, что позволяет проводить с использованием этих вакцин ревакцинацию детей старшего возраста и подростков (например, в США). Однако проводимые в настоящее время исследования показывают, что бесклеточные вакцины вызывают менее стойкий и невыраженный иммунный ответ. В связи с этим до сих пор остается спорным вопрос о целесообразности перехода на бесклеточные вакцины для проведения первичной иммунизации. Клеточные и бесклеточные вакцины взаимозаменяемы: иммунизация, начатая бесклеточной вакциной, может быть продолжена введением клеточной вакцины, и наоборот.

Вакцина АКДС содержит взвесь убитых коклюшных микробов, дифтерийный и столбнячный анатоксины (ослабленные токсины), способствующие выработке антибактериального иммунитета к коклюшу и антитоксического иммунитета к дифтерии и столбняку.

Прививки начинают делать детям в трехмесячном возрасте. Вакцинация включает 3 прививки с интервалом 1,5 мес. (3–4,5—6 мес.), ревакцинация в России проводится однократно в возрасте 1,5 лет.

Поствакцинальный иммунитет достаточно выражен в первые 3–5 лет, затем он постепенно угасает. Особенно эффективно прививки предотвращают развитие тяжелых форм болезни. Часто вместо вакцины АКДС для вакцинации и ревакцинации детей младше 4 лет используют «Пентаксим», что позволяет привить ребенка одновременно против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и гемофильной палочки.

В первые 2–3 сут могут отмечаться реакции на введение АКДС: повышение температуры тела, общее недомогание, а также покраснение, отечность и болезненность в месте инъекции. Прием парацетамола через 2–3 ч после прививки и на следующий день предотвращает резкое повышение температуры тела.

В редких случаях после прививки возникают аллергические реакции (сыпь, отеки). Для их профилактики, посоветовавшись с врачом прививочного кабинета, желательно давать ребенку антигистаминные препараты (фенистил, супрастин, кларитин) в течение 3 дней до и 3 дней после прививки.

Тяжелые реакции развиваются чрезвычайно редко, они относятся к осложнениям вакцинации и требуют консультации врача-иммунолога, который при необходимости изменяет схему введения вакцины.

Противопоказаниями к введению вакцин, содержащих коклюшный компонент, кроме выраженных реакций (температура тела 40 °C и выше) и осложнений при проведении предыдущей вакцинации, являются тяжелые прогрессирующие заболевания нервной системы (эпилепсия, шизофрения, а также судороги при нормальной температуре тела).

Упоминание этой инфекции встречается еще в трудах Гиппократа и Гомера. Ее называли «удушающей болезнью», «петлей удавленника», «смертельной язвой глотки». В XIX в. эту инфекционную болезнь назвали дифтеритом (от греч. diphtherion – пленка). Позже стали употреблять термин «дифтерия».

Дифтерия – это заболевание, вызываемое токсином дифтерийной палочки, поэтому опасность для окружающих представляют больные и носители так называемых токсигенных штаммов, которые вырабатывают дифтерийный токсин.

Как правило, заражение происходит воздушно-капельным путем (при кашле, чихании, разговоре), реже – через предметы обихода (посуду, игрушки, книги, белье), в единичных случаях – через инфицированные продукты питания (прежде всего молоко, сметану, крем).

Проявления дифтерии многообразны. Они зависят от пути заражения, возраста заболевшего, наличия у него постпрививочного иммунитета.

При дифтерии могут поражаться глаза, кожа, уши, половые органы, желудочно-кишечный тракт, но особенно часто микробы заселяют ротоглотку (зев), нос и гортань.

Чаще всего дифтерия поражает нёбные миндалины (ротоглотку) и поначалу выглядит как ангина. В легких случаях температура тела повышается незначительно и ненадолго (на 1–2 дня). При тяжелых токсических формах болезни, приводящих к смертельному исходу, состояние больного в первые же часы резко ухудшается: ребенок бледен, апатичен, может даже потерять сознание. На шее появляется отек, опускающийся вниз на грудь, а иногда также поднимающийся на лицо. Через отечные ткани шеи можно прощупать значительно увеличенные, болезненные, твердые (медики говорят – «каменистой плотности») лимфатические узлы. В прошлом врачи сравнивали их с «камушками в подушке». При осмотре зева видны огромные, иногда смыкающиеся по средней линии, шарообразные миндалины, сплошь покрытые толстым, складчатым, сероватым налетом, выходящим за пределы миндалин и распространяющимся на нёбо, щеки и т. д. Изо рта больного тяжелой формой дифтерии зева исходит сладковатый запах, сравниваемый в медицинской литературе с запахом гнилых прелых яблок. При попытке снять налет с миндалин образуется кровоточащая язва.

Дифтерия особенно опасна при развитии осложнений. В XIX в. врачи говорили: «Больной дифтерией должен перешагнуть три порога смерти».

Первая опасность подстерегает его на 1-е —3-и сутки, когда на фоне высокой температуры тела развивается инфекционно-токсический шок: человек становится вялым, апатичным, кожа бледная, холодная, приобретает синюшный оттенок, повышается частота сердцебиения, уменьшается количество выделяющейся мочи, резко падает артериальное давление. Если срочно не оказать реанимационную помощь и не ввести антитоксическую противодифтерийную сыворотку, больной умрет.

«Второй порог смерти» связан с токсическим поражением сердца – развитием миокардита. Сердце, как правило, поражается после 5—8-го дня болезни. Если не принять неотложных мер, в тяжелых случаях, чаще на 12—17-й день от начала заболевания, наступает смерть.

«Третий порог смерти» связан с нарушениями со стороны нервной системы. Развиваются параличи мышц шеи, рук и ног, туловища (в частности, межреберных мышц и диафрагмы, участвующих в акте дыхания). Смерть наступает на 30—50-й день заболевания в результате полного прекращения самостоятельного дыхания.

Даже если человек выживет, после перенесенной дифтерии могут наблюдаться так называемые остаточные явления со стороны сердца, нервной системы (параличи мышц рук, ног, лица, мягкого нёба, косоглазие, опущение века), требующие длительной реабилитации, наблюдения специалистов.

Еще одна опасность, подстерегающая заразившегося дифтерией ребенка, связана с поражением гортани. Если не введена антитоксическая противодифтерийная сыворотка, заболевание неуклонно прогрессирует, в течение нескольких дней приводя к удушью.

Всех связанных с дифтерией опасностей можно избежать, если регулярно делать прививки.

Еще в V в. до н. э. Гиппократ впервые описал случаи дифтерии. В 1891 г. немецкий физиолог Эмиль Беринг получил кроличью антитоксическую сыворотку, с помощью которой спас больного ребенка; в дальнейшем применяли лошадиную сыворотку. В начале ХХ в. французский ветеринарный врач и биолог Гастон Рамон обнаружил, что дифтерийный токсин при температурной и формалиновой обработке теряет свои токсические свойства, но сохраняет способность продуцировать серологическую защиту против дифтерии – анатоксин, который Рамон и стал применять для дальнейшей иммунизации. Благодаря обязательной массовой иммунизации, которую медики начали проводить в 1950—1960-е гг., в нашей стране удалось значительно снизить заболеваемость дифтерией, так что в настоящее время встречаются только единичные случаи. В 1965–1976 гг. в Ленинграде не было зарегистрировано ни одного больного дифтерией. С 1978 г., в связи с недостаточным вниманием к проведению вакцинации, а также широким применением вакцины со сниженным содержанием анатоксина (такая вакцина не создает стойкого напряженного иммунитета), снова стали встречаться случаи заболевания дифтерией. Антитоксический иммунитет защищает от тяжелых форм заболевания и летальных исходов.

В начале 1990-х гг. в России отмечалось эпидемическое повышение заболеваемости, причем нередко встречались смертельные случаи. Экстренная вакцинация населения и увеличение иммунной прослойки среди детей и взрослых до 95–98 % позволили нормализовать ситуацию и значительно снизить заболеваемость в нашей стране.

Для иммунизации (вакцинации и ревакцинации) применяют несколько отечественных препаратов: АКДС (Адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину), АДС (Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин), АДС-М (Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена), АД-М (Адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена).

АДС применяют для вакцинации и ревакцинации детей до 6 лет, переболевших коклюшем или имеющих противопоказания к введению АКДС. Курс вакцинации состоит из двух прививок, ревакцинацию осуществляют через 9—12 мес.

АДС-М и АД-М используют для плановых ревакцинаций и вакцинации детей старше 6 лет и взрослых, а также для экстренной иммунизации людей, находившихся в контакте с больным дифтерией. Курс вакцинации АДС-М состоит из двух прививок, интервал между которыми составляет 30–45 дней. Первую ревакцинацию нужно проводить через 6–9 мес., вторую – через 5 лет, далее – каждые 10 лет.

Препараты вводят внутримышечно или подкожно. Нежелательные реакции после прививки наблюдаются редко. В первые трое суток после вакцинации могут отмечаться покраснение и небольшое уплотнение в месте инъекции, а также кратковременное повышение температуры тела до 38 °C.

Для одновременной вакцинации против дифтерии, столбняка и гепатита В в последние годы также применяется вакцина Бубо-М отечественного производства.

Столбняк – острое инфекционное заболевание, возбудитель которого широко распространен во внешней среде. Смертельные исходы отмечаются в 40–45 % случаев.

Палочка столбняка устойчива, так как образует споры. Это защита от воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Споры годами сохраняются в почве, даже в цветочных горшках, их обнаруживают в домашней пыли, соленой и пресной воде, фекалиях животных и человека. Споры палочки столбняка выдерживают нагревание до 90 °C в течение 2 ч, и только длительное кипячение делает их нежизнеспособными.

Заражение человека, как правило, происходит при повреждении (ранении) кожи, особенно во время выполнения земляных работ. Возбудитель столбняка переходит в активную форму, способную выделять токсины. Токсины и вызывают развитие болезни, но только при отсутствии кислорода. В связи с этим особую опасность представляет загрязнение колотых и рваных ран.

Заражаются люди любого возраста, среди детей столбняк наиболее часто встречается в возрасте 3–7 лет. Отдельную группу составляют новорожденные дети, инфицирование которых происходит через пупочную ранку. От человека к человеку столбняк не передается, но заболевание опасно и мучительно. При тяжелом течении в половине случаев наступает смерть.

Заболевание обычно начинается остро, хотя в ряде случаев появлению характерных признаков предшествуют чувство жжения, покалывания и тянущие боли в ране, судорожные подергивания мышц в области раневого дефекта. Первые признаки столбняка: судорога жевательных мышц, из-за которой невозможно открыть рот; нарушение глотания из-за спазма глотательных мышц; судороги мимической (лицевой) мускулатуры с образованием «сардонической улыбки» (кожа лба собирается в складки, рот растягивается, углы его опускаются).

В течение 3–6 дней, а в тяжелых случаях и раньше, присоединяются сильные боли и напряжение мышц шеи, спины, живота, рук и ног. На фоне постоянного напряжения мышц возникают и со временем учащаются приступы мучительно-болезненных судорог, длящихся несколько минут. Такие приступы начинаются внезапно. Больной обычно лежит на спине с запрокинутой головой и приподнятой над кроватью поясничной областью тела (такое состояние называется опистотонусом). Лицо синеет, тело выгибается так, что человек касается кровати лишь головой, плечами и пятками. Лицо покрывается каплями пота, четко вырисовываются контуры всех групп мышц. Больные стонут и кричат из-за усиливающихся болей. На фоне приступа может остановиться дыхание (из-за синхронного спазма дыхательных межреберных мышц и диафрагмы), а также нарушиться кровообращение. В таких случаях смертельный исход неизбежен.

Судороги так сильны, что иногда отмечаются переломы костей, разрывы мышц, повреждения легочной ткани, искривления позвоночника. При этом больной не теряет сознания, постоянно испытывает сильную боль и чувство страха.

Лечить больных столбняком трудно из-за того, что на связавшийся с тканями токсин воздействовать невозможно. Для связывания свободного токсина вводят противостолбнячную сыворотку. С целью уничтожения и подавления столбнячных палочек, выделяющих токсин, назначают антибиотики. Лечение всегда должно включать хирургическую обработку раны, иссечение поврежденной ткани.

Предотвратить заболевание легко – надо вовремя прививать и ревакцинировать ребенка.

Возбудитель столбняка был открыт в 1883–1884 гг. В 1887 г. японский микробиолог С. Китадзато выделил культуру микроорганизма, которая вызвала заболевание у животных. В 1890 г. он получил столбнячный анатоксин и совместно с Э. Берлингом создал противостолбнячную сыворотку. Пассивная иммунизация после ранений стала общей практикой во время Первой мировой войны. В 1924 г. исследования Г. Рамона привели к получению дифтерийного и столбнячного анатоксинов. В нашей стране массовая иммунизация против столбняка началась в 1960 г.

Используются вакцины АКДС, Бубо-М, а также АДС и АДС-М. Для экстренной профилактики (при травмах, ранениях, ожогах, обморожениях, укусах животных) привитым людям достаточно однократно ввести столбнячный анатоксин (АС). Непривитым же необходимо ввести АС или АДС-М в сочетании с противостолбнячным иммуноглобулином человека, а при его отсутствии – с противостолбнячной лошадиной сывороткой.

Столбнячный анатоксин может вызывать такие же постпрививочные реакции, какие вызывает АДС. Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин побочные эффекты дает крайне редко.