Текст книги "Профилактические прививки детям. Детские врачи и родители – «за»! Кто – «против»?"

6.4. Чем опасен полиомиелит и как защитить от него ребенка?

В середине XIX в. немецкий ортопед Гейне описал «детский спинальный паралич», после чего врачи начали активно изучать это страшное заболевание, приводящее к инвалидности.

Прошло еще 100 лет, прежде чем было создано средство, способное остановить распространение эпидемии полиомиелита и защитить от этой болезни детей. Это средство – вакцина от полиомиелита.

В 1952 г. исследователь Солк создал первую вакцину на основе инактивированных вирусов, а через 3 года Сэбин предложил применять новую живую вакцину (содержавшую основные варианты живых ослабленных вирусов полиомиелита), которая формировала более стойкий иммунитет, была дешевой и, следовательно, доступной представителям всех слоев населения.

Широкое применение вакцины Сэбина привело к резкому снижению заболеваемости полиомиелитом. Перестали встречаться тяжелые инвалидизирующие формы болезни. Это дало возможность Всемирной организации здравоохранения поставить глобальную задачу – ликвидировать полиомиелит на всей планете. Страны Западного полушария успешно выполнили эту программу, и с 1992 г. в них не было зарегистрировано ни одного случая заболевания (за исключением единичной вспышки в Нидерландах). В 1995 г. на территории Чечни имела место вспышка полиомиелита – тяжело (с развитием параличей) заболели 156 человек, 6 из которых умерли. Кроме того, время от времени отмечаются спорадические (единичные) случаи заболевания в Азербайджане, Туркмении, Таджикистане. С 1996 по 2001 г. в России проводились Национальные дни иммунизации. В этот период так называемые туровые прививки производились всем детям в возрасте до 3 лет с целью одномоментного заселения кишечника наиболее восприимчивых детей вакцинными (ослабленными) штаммами полиовируса, для того чтобы вытеснить из циркуляции «дикий» вирус, внедрение которого в организм приводит к развитию тяжелых форм болезни.

Регулярная вакцинация позволила значительно снизить заболеваемость, и в настоящее время отмечаются лишь единичные случаи полиомиелита, причем с 1997 г. в России не было выделено ни одного «дикого» штамма полиовируса. 19–21 июня 2002 г. в Копенгагене (Дания) в Европейском региональном бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) состоялось 15-е совещание Европейской региональной комиссии по сертификации ликвидации полиомиелита (РКС). Во время этого уникального совещания РКС проанализировала документацию, подготовленную 51 страной региона с доказательствами отсутствия циркуляции местных штаммов «диких» полиовирусов. На основании тщательного анализа всей представленной информации 21 июня 2002 г. комиссия сертифицировала Европейский регион ВОЗ как территорию, свободную от полиомиелита. Однако РКС подчеркнула, что до тех пор пока не будет проведена глобальная ликвидация полиомиелита, сохраняется возможность заноса полиовирусов с территорий, эндемичных по полиомиелиту. Поэтому каждая страна региона должна сохранить высокие уровни охвата населения прививками против полиомиелита и высокое качество надзора за полиовирусами. В настоящее время постоянные очаги инфекции сохраняются лишь на территории Нигерии, Индии, Пакистана и Афганистана.

В 2010 г. в Таджикистане была зафиксирована крупнейшая за последние годы вспышка полиомиелита, где было зарегистрировано свыше 700 случаев паралитического полиомиелита, из них 20 закончились летальными исходами. В результате интенсивных миграционных потоков в России было зарегистрировано несколько завозных случаев, один из них закончился летально. Причиной вспышки полиомиелита послужил недостаточный охват прививками населения Таджикистана.

В первую очередь опасно развитие параличей (чаще ног). Они в большинстве случаев приводят к грубым ортопедическим нарушениям: укорочению конечностей в связи с их неравномерным ростом, деформации стоп и кистей, искривлениям позвоночника, нарушениям функций конечностей и внутренних органов. Конечный результат – инвалидизация ребенка. Кроме того, «дикий» штамм вируса может вызывать тяжелые поражения центральной нервной системы (головного мозга) с нарушениями глотания, дыхания, сердечной деятельности, желудочно-кишечными кровотечениями, потерей сознания. Эта форма полиомиелита приводит к смерти в течение 1–2 дней.

Заражение происходит при контакте с больным или носителем вируса, который выделяет полиовирус при чихании и кашле, а инфицирование – при употреблении в пищу загрязненных продуктов, купании, бытовых контактах, через игрушки, предметы обихода – полотенца, зубные щетки и др. Наиболее восприимчивы дети в возрасте 1 года. Вирус устойчив во внешней среде, хорошо переносит воздействие низких температур, в воде сохраняется до 100 сут, в высохших частицах каловых масс – до 6 мес. Однако вирус погибает под влиянием солнечных лучей, ультрафиолетового облучения, при кипячении, обработке дезинфицирующими растворами.

Проявления полиомиелита разнообразны. Встречаются как легкие формы заболевания, протекающие в течение 3–5 дней с повышением температуры тела, бледностью кожи, потливостью, катаральными явлениями (першением в горле, насморком, покашливанием), жидким стулом, так и тяжелые формы, быстро приводящие к смерти.

При полиомиелите может развиваться менингит (без параличей), сопровождающийся подъемом температуры тела, головной болью, рвотой, внезапно появляющимися болями в руках, ногах и спине, светобоязнью, повышенной чувствительностью к громким звукам и прикосновениям, так называемыми положительными менингеальными симптомами.

Еще более опасны паралитические формы полиомиелита. Начинаются они, как правило, с внезапного подъема температуры тела до 38 °C и выше, с возникновения катаральных явлений (покашливания, насморка), болей в животе, жидкого стула, рвоты, головных болей, потливости. Через несколько дней температура тела нормализуется, однако самочувствие больного продолжает ухудшаться. Появляются боли в спине и мышцах. Параличи возникают внезапно, чаще в утренние часы при нормальной температуре тела или на второй волне лихорадки. Часто поражаются ноги: они бледные, холодные на ощупь, ребенок не может ими пошевелить. В процесс могут вовлекаться мышцы груди (дети жалуются на одышку, трудности при дыхании) или живота («лягушачий» – выбухающий – живот). В некоторых случаях отмечается паралич мимической мускулатуры: лицо становится асимметричным, с одной стороны не полностью смыкается веко, опускается угол рта, сглаживается носогубная складка.

Защитить ребенка от полиомиелита поможет прививка. Детей начинают прививать в трехмесячном возрасте. Для того чтобы выработался достаточно высокий иммунитет, необходимо сделать 3 прививки с интервалом 1,5 мес. и 3 ревакцинации: в возрасте 18 и 20 мес. и 14 лет. Ревакцинация позволяет усилить защиту молодых и зрелых людей. Это особенно важно, если они будут служить в армии или работать в эпидемиологически неблагоприятных регионах.

Невакцинированным взрослым прививка против полиомиелита требуется только при выезде в неблагополучные по данному заболеванию зоны (минимум за 4 нед. до выезда). В районах, где зарегистрированы вспышки полиомиелита, прививать целесообразно даже новорожденных.

ОПВ – живая вакцина, она «моделирует» инфекционный процесс в кишечнике и создает уже после первой вакцинации длительный иммунитет (в том числе местный) к вирусам полиомиелита трех типов у 90–95 % привитых. Первичный курс ИПВ приводит к формированию системного ответа у 96—100 % привитых после третьей инъекции. У детей с иммунодефицитными состояниями при введении живой полиомиелитной вакцины может развиться вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП). Он встречается как у привитых (выявляется на 4—30-й день после прививки), так и у людей, контактировавших с привитыми живой вакциной (до 60-го дня контакта). Поэтому ОПВ противопоказана детям с любыми видами иммунодефицитных состояний. В таких случаях ОПВ заменяют на ИПВ. Если необходимо привить ребенка, в семье которого есть больной с иммунодефицитным состоянием, ему вводят ИПВ или ОПВ, но при этом изолируют от больного в течение 3 мес.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011 г. № 51н плановые прививки детям в возрасте 3 и 4,5 мес. в поликлиниках проводят с использованием инактивированной полиомиелитной вакцины («Иммовакс Полио»), содержащей убитые вирусы полиомиелита трех типов. Вакцину вводят внутримышечно. ИПВ имеет недостаток – после ее введения в кишечнике не вырабатывается местный иммунитет. Поэтому третью прививку в 6 мес., а также ревакцинацию в 18 мес., 20 мес. и 14 лет проводят живой оральной вакциной (ОПВ) отечественного производства. Прививочную дозу ОПВ – 4 капли – закапывают в рот. Запивать вакцину, есть и пить в течение часа после прививки не разрешается. Если после введения препарата ребенок срыгнул или у него возникла рвота, следует дать вторую дозу вакцины. Если же и в этом случае произошло срыгивание, новую дозу можно давать лишь при следующем визите в прививочный кабинет.

Следует отметить, что после введения в календарь прививок первых двух вакцинаций от полиомиелита ИПВ риск возникновения вакциноассоциированного полиомиелита резко уменьшился.

Вакцинация от полиомиелита переносится хорошо и, как правило, не вызывает нежелательных реакций.

6.5. Гемофильная инфекция. От чего спасает вакцина?

В названии гемофильной инфекции (от греч. haima — кровь, philos — любитель) отражен один из основных симптомов – анемия (малокровие).

Возбудителем гемофильной инфекции является гемофильная палочка. Исследователи выделили 6 типов этого микроба. Наиболее опасен для человека тип b.

В последние десятилетия отмечается постоянное повышение заболеваемости, особенно часто болеют дети в возрасте до 4 лет (в том числе новорожденные). Это связано с изменением свойств возбудителя, с одной стороны, и его способностью быстро приобретать устойчивость к различным антибиотикам, с другой стороны. Кроме того, активизации палочки способствуют респираторные вирусы, что проявляется резким повышением заболеваемости во время эпидемий гриппа.

Гемофильная палочка относится к так называемым условно-патогенным микробам. Примерно у 70 % детей младше 5 лет она обитает на слизистых оболочках дыхательных путей, не вызывая никаких симптомов. Однако при воздействии неблагоприятных факторов этот возбудитель вызывает воспалительные процессы в организме ребенка.

Наиболее часто развиваются бронхиты, пневмонии, ангины, оти ты, синуситы, которые плохо поддаются лечению антибактериальными средствами. Перечисленные заболевания часто переходят в хроническую форму.

Серьезной проблемой при развитии гемофильной инфекции является воспаление надгортанника (эпиглоттит), которое сопровождается формированием выраженного отека слизистой оболочки. Вследствие этого нарушается прохождение воздуха через дыхательные пути и может наступить смерть от удушья (асфиксии). У детей раннего возраста из-за особенностей строения дыхательных путей гемофильный эпиглоттит может быть причиной «синдрома внезапной смерти».

У ослабленных, недоношенных детей, больных с иммунодефицитными состояниями гемофильная палочка может проникать в кровь, при этом развивается тяжелое заболевание (сепсис). Температура тела поднимается до 40 °C и выше. Самочувствие ребенка резко ухудшается, кожа становится бледной, появляется геморрагическая («кровянистая») сыпь. При попадании возбудителя в различные органы и ткани развивается воспаление (жировой ткани – целлюлит, костей – остеомиелит, суставов – артрит, легких – пневмония, мочевыделительной системы – уретрит и др.). Из-за возникающих нарушений сердечно-сосудистой системы и свертывающей системы крови ребенок может умереть. Иногда сепсис протекает молниеносно, и смерть наступает уже в первые сутки от начала заболевания.

Поражение нервной системы (менингит, менингоэнцефалит) может быть самостоятельным проявлением гемофильной инфекции или развивается на фоне сепсиса. Заболевание протекает тяжело, длительно. Для лечения приходится использовать дорогостоящие антибактериальные препараты последних поколений. После выздоровления часто сохраняются остаточные явления в виде параличей, судорожного синдрома, снижения интеллекта, нарушения речи, слуха и др. При нарушении ЦНС около 20 % заболевших детей умирают уже в 1—2-е сут заболевания.

Впервые возбудитель гемофильной инфекции в 1889 г. обнаружил Р. Пфейффер, выделив его из слюны умершего от респираторной болезни пациента. В 1920 г. обнаружено, что для культивирования этой инфекции необходимы факторы роста, содержащиеся в эритроцитах, отчего она получила название «гемофильная палочка». В 1933 г. Фотерджилл и Райт описали связанный с возрастом риск заболевания менингитом у детей до 5 лет и отмечали корреляцию между риском заболевания и отсутствием антибактериальных антител к H. Influenze type B. Первая вакцина против Hib (очищенная, полисахаридная) была создана в 1970-х гг.

По рекомендации ВОЗ, вакцинация против гемофильной инфекции включена в Календарь прививок грудных детей в 38 странах. Европейский региональный комитет ВОЗ в 1998 г. поставил цель: снизить до 2010 г. заболеваемость во всех странах Европы. В России вакцинация против гемофильной инфекции введена в Национальный календарь прививок с 2011 г. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 51н от 31 января 2011 г. иммунизация за счет средств федерального бюджета проводится детям, относящимся к группам риска:

– с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания Hib-инфекцией;

– с онкогематологическими заболеваниями и / или длительно получающим иммуносупрессивную терапию;

– ВИЧ-инфицированным или рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей;

– находящимся в закрытых детских дошкольных учреждениях (дома ребенка, детские дома, специализированные интернаты, противотуберкулезные санитарно-оздоровительные учреждения).

В остальных случаях рекомендуется проводить прививки за счет региональных или муниципальных средств.

В нашей стране вакцина не производится, но лицензированы зарубежные – Акт-ХИБ (Франция), Хиберикс (Бельгия). Обе вакцины представляют собой полисахарид, который с целью усиления иммунологического эффекта связан с белком столбнячного анатоксина. Столбнячный анатоксин не влияет на выработку противостолбнячных антител. Вакцину вводят подкожно в подлопаточную область или внутримышечно (детям младше 2 лет – в переднебоковую область бедра, детям старше 2 лет – в дельтовидную мышцу плеча).

Схема вакцинации зависит от возраста ребенка. Обычно начинают прививать детей в трехмесячном возрасте. Вакцинируют трехкратно с интервалом 1,5 мес., одновременно делают плановые прививки против коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита. При начале вакцинации в возрасте 6—12 мес. достаточно 2 инъекций с интервалом 1–2 мес. Иммунитет вырабатывается через 14 дней после введения второй дозы препарата. Однако для достижения защитного уровня антител через 12 мес. после последней инъекции необходима ревакцинация (иммунитет сохраняется на высоком уровне в течение 3–4 лет). Для создания напряженного иммунитета у детей в возрасте 1–5 лет достаточно однократного введения вакцинного препарата.

Иммунизацию против гемофильной инфекции можно сочетать с введением других вакцин, таких как АКДС, ОПВ (ИПВ) и любые вакцины против вирусного гепатита В. Непременное условие – введение препаратов отдельными шприцами в различные участки тела. В настоящее время в России применяются комбинированные вакцины Пентаксим (Франция), которая защищает сразу от 5 инфекций – коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции, и Инфанрикс Гекса – против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции и гепатита В. Все вакцины, как правило, не вызывают выраженных побочных реакций и хорошо переносятся. В отдельных случаях возможны болезненность, покраснение, уплотнение в месте инъекции, незначительное кратковременное повышение температуры тела.

При острых заболеваниях или при обострении хронических болезней иммунизацию проводят через 1 мес. после выздоровления или начала ремиссии.

Введение вакцины противопоказано в случаях, когда в прошлом отмечались выраженные аллергические реакции при введении столбнячного анатоксина или противогемофильной вакцины.

При наличии высокого риска развития гемофильной инфекции за рубежом непривитым детям, находившимся в контакте с больными, вводят иммуноглобулин с высоким содержанием специфических антител. Этот препарат получают в результате специальной иммунизации доноров антигенами гемофильной палочки.

В России непривитым детям, контактировавшим с больным в семье или детском учреждении, врачи рекомендуют профилактический прием антибиотика рифампицина через рот в суточной дозе 20 мг/кг 1 раз в сутки в течение 4 дней (максимальная суточная доза – 600 мг). Детям первого месяца жизни суточную дозу уменьшают до 10 мг/кг. Могут быть испол ьзованы другие антибактериальные препараты: бисептол, амоксициллин или комбинация рифампицина с триметопримом (в случае бактерионосительства).

6.6. Победа прививок над корью – «детской чумой» XIX века

Корь – острое, чрезвычайно заразное заболевание, была известна задолго до нашей эры, но описана как самостоятельное заболевание лишь во второй половине XVIII в. Вирус кори выделили только в середине XX в., тогда же началась активная иммунизация населения, позволившая добиться существенного снижения заболеваемости и ликвидации вспышек кори. В «допрививочный» период заболеваемость корью достигала 800 случаев на 100 тыс. населения. До применения антибактериальных препаратов и противокоревой сыворотки часто наступала смерть из-за осложнений. При введении в Календарь плановых прививок вакцинации против кори резко уменьшилось число заболевших и изменился их возраст (чаще стали болеть подростки и взрослые). В настоящее время заболеваемость составляет 0,3–0,4 случая на 100 тыс. населения.

Корь – вирусное инфекционное заболевание, встречающееся только у людей. При контакте с вирусом вероятность развития болезни близка к 100 %.

В окружающую среду вирус попадает при кашле, чихании, разговоре. Распространяясь на значительные расстояния с потоками воздуха, вирус может проникать в соседние помещения через коридоры, лестничные клетки, а по вентиляционной системе – даже на другие этажи здания. Во внешней среде вирус не устойчив, поэтому его передача через предметы не происходит, а в помещении, где находится больной, достаточно проведения обычной влажной уборки и проветривания (в использовании специальных дезинфицирующих средств необходимости нет).

Однако корь сравнивали с чумой не только из-за высокой заразности, характерной для обеих инфекций, но и из-за частой гибели детей, заболевших корью. Основной причиной смерти были вторичные бактериальные осложнения, которые развивались на фоне иммунодефицита, вызванного вирусом кори (так называемой коревой анергии). Наиболее часто встречались тяжелые пневмонии с поражением плевры и образованием абсцессов (гнойных очагов воспаления) в легких; язвенно-некротические поражения слизистых оболочек полости рта (стоматит) и кишечника, вплоть до распада мягких тканей. Нередко болезнь осложнялась гнойным отитом с закупоркой тромбами мозговых сосудов и поражением глаз. Больные частично или даже полностью утрачивали зрение, тромбоз мозговых сосудов приводил к смертельным исходам.

К счастью, в настоящее время благодаря большим возможностям современной медицины такие грозные осложнения не встречаются.

Обычно заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38–39 °C, ухудшения самочувствия, нарушения сна, снижения аппетита. Появляются кашель, насморк, отечность век, светобоязнь, гнойные выделения из глаз. На 2—3-й день болезни на слизистой оболочке щек, губ, десен возникают мелкие серовато-белые точки, окруженные розовым венчиком. Этот симптом встречается только при кори, и его наличие позволяет поставить диагноз еще до обнаружения сыпи.

На 4—5-й день болезни состояние ребенка вновь ухудшается, отмечается новая волна подъема температуры тела и появляется характерная сыпь. Она имеет вид красных пятен, выступающих над поверхностью кожи, часто сливающихся между собой.

Отличительной чертой коревой сыпи является строгая этапность возникновения кожных высыпаний: в 1-е сутки сыпь появляется на лице, шее, верхней части груди и плеч; на 2-е сутки она распространяется на все туловище, а на 3—4-е сутки – на руки и ноги. В такой же последовательности элементы сыпи начинают изменять окраску (буреют). Коричневатые пятна сохраняются в течение 1–2 нед., постепенно бледнея.

Характерен вид больного: лицо одутловатое, веки и нос отечные, с гнойными выделениями; губы сухие, потрескавшиеся; глаза красные. Через 7—10 дней после появления сыпи выраженность кашля, насморка и других воспалительных явлений уменьшается, самочувствие нормализуется. Однако коревая анергия (вторичный иммунодефицит) сохраняется в течение 3–4 нед. (иногда более). В это время ребенка необходимо оградить от контактов с инфекционными больными.

После кори сохраняется пожизненный иммунитет, повторно дети не болеют.