Текст книги "Профилактические прививки детям. Детские врачи и родители – «за»! Кто – «против»?"

6.1. Вирусный гепатит В – как уберечь ребенка от развития тяжелых хронических заболеваний печени

Последнее десятилетие XX столетия ознаменовалось значительным повышением заболеваемости вирусными гепатитами с гемоконтактным механизмом передачи (характеризующимся непосредственным попаданием вируса в кровь). Известны вирусы гепатита B, C, D, G и др. Наиболее часто в последние годы выявляют гепатиты В и С. Однако в нашей стране и в мире разработаны и применяются вакцины, защищающие только от гепатита В.

Прививки от гепатита В включены в российский Календарь профилактических прививок в 1997 г., но даже за прошедший короткий промежуток времени, несмотря на продолжающийся в целом рост заболеваемости вирусными гепатитами, удалось стабилизировать заболеваемость гепатитом В.

Гепатит В – это вирусное инфекционное заболевание, при котором преимущественно поражается печень. У 20 % больных отмечается длительное хроническое течение. Дополнительное заражение больного вирусным гепатитом В (ВГВ) другими вирусами, относящимися к той же группе, значительно ухудшает прогноз из-за развития осложнений, в том числе цирроза печени. У детей, особенно первого года жизни, могут развиваться злокачественные формы болезни, приводящие к смертельному исходу.

Источником инфекции являются больные острым и хроническим гепатитом В, а также вирусоносители. Заражение происходит при попадании минимального количества вирусных частиц в кровь человека.

Часто заражаются наркоманы, рост числа которых (особенно в среде подростков) и обусловил резкий подъем заболеваемости ВГВ. Инфицирование также может произойти во время медицинских лечебно-диагностических вмешательств, в ходе которых нарушается целостность кожи и слизистых оболочек, а также при переливании крови и ее препаратов.

Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде, поэтому в семьях, где есть больные, встречаются случаи бытового заражения при общем использовании предметов личной гигиены (зубных щеток, бритв, ножниц). Описаны случаи заражения во время выполнения маникюра и нанесения татуировки. Возможен половой путь заражения гепатитом B. Большое значение в распространении инфекции имеет и передача ее от матери плоду. Инфицирование ребенка может произойти в период внутриутробного развития (через плаценту), во время родов (при прохождении через родовые пути), а также при грудном вскармливании (если в сосках есть трещины). Вероятность внутриутробного заражения ребенка от инфицированной матери в среднем составляет 25–30 %, однако она значительно повышается при наличии у женщины воспалительных заболеваний половых органов, других инфекций, передающихся половых путем (венерических болезней, ВИЧ-инфекции, хламидиоза, уреаплазмоза, герпетической и цитомегаловирусной инфекций).

У маленьких детей, заразившихся от матери, гепатит В протекает особенно тяжело, часто развиваются хронические формы. У новорожденных хроническое течение отмечается в 90 % случаев, при заражении на первом году жизни – в 50 % случаев, у взрослых – в 5–9 %. Приведенные цифры свидетельствуют об особой значимости защиты детей самого раннего возраста. Если инфицирование плода уже произошло в период внутриутробного развития, вакцинация после рождения поможет ребенку быстрее выработать защитные антитела.

Гепатит В, как правило, развивается постепенно. Дети старшего возраста отмечают повышенную утомляемость, снижение работоспособности, аппетита, тошноту, рвоту; жалуются на чувство тяжести в правом подреберье. У больных увеличиваются размеры печени, а затем и селезенки. При типичном течении болезни через 2–3 нед. моча темнеет, кал обесцвечивается, склеры желтеют, кожа приобретает желтушный оттенок, выраженность которого зависит от степени тяжести заболевания. Часто желтуха сопровождается кожным зудом. Температура тела в течение всего периода болезни, как правило, не повышается.

Для тяжелых форм гепатита В характерны отеки, рвота, кровоизлияния, сыпь на коже, кровотечения. Лабораторными исследованиями выявляют нарушения в биохимическом анализе крови. После перенесенного гепатита В, даже в случае полного клинического выздоровления, часто отмечаются боли в животе, связанные с развитием дискинезии желчевыводящих путей. Нарушается переваривание пищи из-за сопутствующего поражения поджелудочной железы. В таких случаях дети часто становятся пациентами гастроэнтерологов.

Хронический гепатит В может развиваться как следствие острого гепатита, протекающего без желтухи, но часто он является случайной находкой. Изменения в биохимических анализах (в рамках плановых обследований) или увеличение размеров печени, выявленное при ультразвуковом исследовании, могут являться единственными признаками хронического процесса. Ухудшение самочувствия больного – повышенную утомляемость, снижение работоспособности – часто объясняют другими причинами. Кроме того, для хронического гепатита В характерны и так называемые внепеченочные проявления (анемия, поражение почек, сосудов, кожные изменения и др.), которые не всегда правильно трактуются врачами, в итоге больной может длительно и безуспешно лечиться.

Лечение. Лечение хронического гепатита В современными средствами (рекомбинантные интерфероны, противовирусные препараты) длительное (до 6 мес.) и чрезвычайно дорогое, поэтому доступно не всем. Лечить детей особенно сложно, так как препараты интерферона часто переносятся ими плохо. Другие средства терапии еще находятся в стадии изучения.

В настоящее время используются генно-инженерные (рекомбинантные) вакцины против гепатита В.

В 1964 г. Блумберг с соавторами описал «австралийский антиген» HBSAg с определением антител к нему. Пробовали создать вакцину, выращивая вирус в культуре тканей, но безуспешно. Тогда начали производить вакцины из плазмы носителей HBSAg. Новым этапом явилось создание рекомбинантной вакцины на основе непатогенных векторов. В 1973 г. вакцины были испытаны на шимпанзе, которые оказались хорошей моделью для тестирования эффективности и иммуногенности, что быстро вошло в практику.

Прививку делают детям и взрослым, которые не болели гепатитом В, но лабораторное обследование перед прививкой не проводят. Даже если в крови человека циркулирует вирус гепатита В, но симптомов болезни нет, прививка только ускорит выработку антител и, следовательно, выздоровление.

В России зарегистрированы следующие вакцины против вирусного гепатита В: отечественные – Комбиотех, Регевак В, а также импортные – Энджерикс В (Бельгия), HBVax-II (США), Эувакс В (Корея). Кроме моновакцин применяются отечественные комбинированные вакцины Бубо-М (против дифтерии, столбняка и гепатита В), Бубо-Кок (против коклюша, дифтерии, столбняка, гепатита В) и зарубежная Инфанрикс Гекса (против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции и гепатита В).

По составу и способности вызывать иммунный ответ все вакцины идентичны, все они существуют во взрослых и детских формах, отличающихся количеством поверхностного «австралийского антигена» во вводимой дозе. Детская доза вводится до достижения десятилетнего возраста при иммунизации российской вакциной Комбиотех и американской HBVax-II, до 16 лет – при иммунизации вакциной Эувакс В и до 19 лет – при иммунизации вакциной Регевак В и Энджерикс В.

Все перечисленные вакцины взаимозаменяемы. Это означает, что курс прививок можно начать с использования одной вакцины, а продолжить другой и, возможно, третьей. При этом дозы используемого препарата должны строго соответствовать дозам, указанным в инструкции. Курс вакцинации детей и взрослых включает 3 прививки. Схему вакцинации можно представить так: 0–1—6 мес. (от первой прививки).

В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок России начальная вакцинация проводится в первые 24 ч жизни ребенка, вторая – в возрасте 1 мес., третья – в 6 мес. (одновременно с введением вакцины АКДС и полиомиелитной вакцины). Если ребенок родился от женщины, больной гепатитом В, или от носительницы вируса, то его прививают 4 раза: в 1-е сутки жизни, в возрасте 1, 2 и 12 мес. (0–1—2—12 мес.).

Прививки от гепатита В можно делать в любом возрасте, так как никто не застрахован от встречи с вирусом. Существует группа риска, в которую включены медицинские работники (хирурги, стоматологи, акушеры, работники лабораторий, службы переливания крови), люди с хроническими заболеваниями почек, находящиеся на гемодиализе, больные, которым часто вводят препараты крови, а также взрослые из семей, где есть больные гепатитом В или носители вируса. Вакцину вводят внутримышечно, детям младше 3 лет – в переднебоковую поверхность бедра, детям старше 3 лет, подросткам и взрослым – в плечо.

Вакцинация создает длительный постпрививочный иммунитет у 95–99 % привитых. Ревакцинация, как правило, не проводится, однако она рекомендована медицинским работникам и другим представителям группы риска (каждые 7 лет). При возникновении необходимости в экстренной внеплановой иммунизации (например, перед операцией с массивным переливанием крови или перед выездом туристов в районы с высокой заболеваемостью) можно ввести вакцину по схеме 0–7—21-й день и провести ревакцинацию через 12 мес.

Реакции на прививки встречаются крайне редко и обычно наблюдаются в первые 3 сут после вакцинации. Могут отмечаться кратковременный небольшой подъем температуры тела, а также покраснение и уплотнение в месте инъекции. Эти проявления не требуют специального лечения и исчезают самостоятельно через 1–2 дня. Не рекомендуется вводить вакцину людям с аллергией на дрожжи (хлеб).

6.2. Что надо знать о туберкулезе и прививке против него

Туберкулез легких (или чахотка, как говорили в прошлом) – заболевание, известное с давних пор и описанное еще Гиппократом. Даже людям, которые мало знакомы с медициной, известны основные симптомы заболевания – кашель с выделением мокроты, кровохарканье, истощение. В XVIII–XIX вв. заболеваемость и смертность от туберкулеза были высоки среди разных слоев населения. Достаточно вспомнить Ф. М. Достоевского, Ф. Шопена, В. Г. Белинского, А. П. Чехова, А. М. Горького и др. «Чахоточный вид» даже вошел в моду – дамы затягивались в корсеты, пили уксус для достижения эффекта «томной бледности», закапывали в глаза экстракт белладонны для получения «лихорадочного блеска».

Туберкулез вызывает тяжелое поражение не только легких, но и костей, мочеполовой и нервной систем, глаз, лимфатических узлов. Туберкулез не поражает только волосы и ногти!

Возбудитель заболевания (микобактерия туберкулеза, ранее называемая палочкой Коха – по имени открывшего ее немецкого бактериолога) вызывает развитие характерного воспалительного процесса в пораженных органах – образуются своеобразные «бугорки». Современное название болезни происходит от лат. tuberculum – бугорок. Старые названия заболевания – бугорчатка и чахотка (от рус. чахнуть). Наука о туберкулезе называется фтизиатрией, или фтизиологией (от греч. phtisis – истощение).

Туберкулез – инфекционное заболевание, но оно имеет социально-экономические корни. Вспышки туберкулеза характерны для эпох войн и социально-экономических потрясений. Во время Первой мировой войны в Европе смертность от туберкулеза была выше смертности от ранений. В наши дни в мире ежегодно заболевают туберкулезом более 9 млн человек и 3–4 млн умирают от него. В России заболеваемость туберкулезом (в том числе детей) за последние 10 лет выросла более чем в 2 раза и продолжает расти. В частности, в Санкт-Петербурге отмечается эпидемический рост заболеваемости: ежегодно медики регистрируют около 2 тыс. больных с активными формами туберкулеза, из них более 80 % – с поражением легких. Дети составляют 7–8 % от всех зарегистрированных больных.

Чаще всего люди заражаются при контакте с больными активными формами туберкулеза. Такие больные выделяют при кашле, чихании и разговоре большое количество микобактерий. При длительном контакте с бактериовыделителями происходит заражение 25–50 % людей. Однако заразиться (существует специальный медицинский термин «инфицироваться») не всегда означает заболеть. Только 5—15 % заразившихся людей в итоге заболевают, а у остальных вырабатывается так называемый нестерильный иммунитет. При наличии такого иммунитета человек не заболевает, хотя возбудитель остается в организме. Предотвращению воздушно-капельного или аэрозольного инфицирования способствуют частое проветривание и влажная уборка помещений, ультрафиолетовое облучение, а также ношение многослойной марлевой маски. Прямые солнечные лучи убивают микобактерии туберкулеза в течение 5 мин, в то время как в темных местах возбудитель сохраняется в течение нескольких лет. Для обеззараживания мокроту больных заливают 1 % раствором гипохлорида натрия, баночки для сбора мокроты, посуду и белье, которыми пользовался больной, кипятят в 2 % содовом растворе не менее 15 мин.

Кроме аэрогенного (воздушно-капельного) возможен также пищевой (алиментарный) путь передачи – через инфицированное мясо и молоко крупного рогатого скота, так как бычья микобактерия вызывает туберкулез не только у коров, но и у людей. Еще в XIX–XX вв. врачи говорили, что сытый человек туберкулезом не болеет. Недостаточное питание снижает защитные силы организма и способствует развитию заболевания у людей, инфицированных туберкулезной палочкой. Кроме того, пищеварительные ферменты разрушают микобактерии, попавшие в кишечник. Очень важно помнить, что при контакте с заразным больным необходимо часто принимать пищу.

Заразиться при контакте с больным можно через поврежденные слизистые оболочки и кожу. Возможно также заражение плода от инфицированной беременной женщины.

Для туберкулеза характерно постепенное, часто незаметное начало заболевания. У ребенка, впервые встретившегося с туберкулезной палочкой, развивается так называемая первичная туберкулезная интоксикация. Она проявляется повышенной возбудимостью наряду с быстрой эмоциональной истощаемостью (ребенок начинает бурно радоваться, хохотать, но подъем настроения быстро переходит в плач или апатию). В некоторых случаях возникают симптомы, не характерные для туберкулеза, но являющиеся ответом на внедрение возбудителя («маски» первичной туберкулезной интоксикации). При этом могут отмечаться признаки острого респираторного заболевания, поражения глаз, иногда увеличиваются все группы лимфатических узлов, появляется сыпь.

Важнейший признак, наличие которого позволяет поставить диагноз, – совпадение описанных выше признаков с «виражом» туберкулиновых проб.

Для выявления первичного инфицирования туберкулезной палочкой решающее значение имеет туберкулинодиагностика.

Туберкулин – это один из белков возбудителя туберкулеза. При его внутрикожном введении развивается аллергическая реакция, но только в тех случаях, когда возбудитель туберкулеза уже попал в организм и сделал его чувствительным. Реакция на туберкулин (получившая название по имени автора – реакция Манту) всегда только местная – в области введения препарата. Для оценки реакции организма медицинские работники изучают так называемую папулу (под этим словом понимают участок приподнятости и уплотнения кожи), диаметр которой измеряют прозрачной линейкой.

Реакция Манту проводится ежегодно и расценивается как отрицательная при отсутствии папулы после введения туберкулина, как положительная – если диаметр папулы 5 мм и более, как гиперергическая – при диаметре папулы: у детей – более 17 мм, у взрослых – более 21 мм, а также при появлении пузырьковых или некротических изменений в месте введения или при увеличении ближайшего к месту введения лимфатического узла.

О «вираже» туберкулиновых проб говорят при переходе отрицательной пробы в положительную или при увеличении диаметра папулы на 6 мм и более (по сравнению с предыдущей, прошлогодней, пробой). «Вираж» всегда свидетельствует о факте инфицирования ребенка и требует решения вопроса о необходимости проведения курса лечения противотуберкулезными препаратами. Если после «виража» туберкулиновых проб миновал 1 год и более, ребенок не прошел курс специфического лечения, а туберкулиновые пробы сохраняются положительными или диаметр инфильтрата увеличился, формируются признаки хронической туберкулезной интоксикации: отставание ребенка в физическом развитии, бледность кожи, небольшое увеличение лимфатических узлов всех групп. Эта форма первичного туберкулеза тоже может быть излечена без остаточных явлений, но ребенок остается инфицированным на всю жизнь, хотя проявлений болезни у него не будет. Лечение первичного туберкулеза легких при наличии хронической туберкулезной интоксикации проводят с использованием противотуберкулезных препаратов не менее 6 мес. В некоторых случаях первичного туберкулеза легких происходит самоизлечение с образованием очага Гона – обызвествленного участка в легких.

Туберкулезная инфекция распространяется по лимфатическим путям, поэтому при первичном туберкулезе почти всегда в процесс вовлекаются лимфатические узлы, особенно часто – внутригрудные, что требует исключения других опасных заболеваний, в том числе онкологических.

Если туберкулез внутригрудных лимфатических узлов своевременно не выявлен, развивается хронически текущий первичный туберкулез. Он протекает волнообразно, с обострениями и длительной интоксикацией. Течение первичного туберкулеза зависит от возраста, в котором он развился.

У новорожденных детей быстро формируется тяжелое распространенное поражение легочной ткани, а часто и головного мозга – возникает картина туберкулезного менингита. Заболевание развивается остро, с повышением температуры тела, возникновением одышки, анемии (снижается содержание гемоглобина), признаков выраженной интоксикации, учащением сердцебиения, увеличением селезенки. Диагноз часто бывает трудно поставить, так как рентгенологические изменения обнаруживаются только через 2–6 нед.

У детей старше 1–2 лет и до подросткового возраста первичное поражение часто излечивается самопроизвольно, так как имеется постпрививочный (сформировавшийся после вакцинации) иммунитет, но заболевание может дать рецидив в период полового созревания или позже.

Взрослые, после первичного инфицирования, особенно рискуют заболеть. Поэтому чрезвычайно важна вакцинация новорожденных и ревакцинация подростков.

Хронический туберкулез легких проявляется кашлем с выделением большого количества мокроты, хрипами в легких. В течение первых 4–6 нед. туберкулиновые пробы могут быть отрицательными.

Вторичные формы туберкулеза развиваются при повторной встрече с туберкулезной палочкой – типичны тяжелые поражения легочной ткани с формированием полостей или плотной фиброзной ткани в легких. Такие нарушения приводят к легочным кровотечениям, иногда даже смерти больных, поэтому требуется срочное оперативное вмешательство.

При туберкулезе поражаются не только легкие и бронхи, но и гортань, кости, суставы, позвоночник (в итоге образуется горб), органы мочеполовой системы (результат – бесплодие), глаза (исход – слепота), сердце, органы пищеварительной системы, кожа и подкожная клетчатка (появляются гнойнички, бугорки, язвочки и рубцы, раньше все это называлось «золотушным лишаем»).

Наиболее эффективным способом защиты ребенка от этого страшного заболевания является прививка. Изучением иммуногенеза туберкулеза активно занимались французские ученые – микробиолог Альберт Кальметт и ветеринар Жан-Мари Камиль Герен. В 1901 г. А. Кальметт основал первый противотуберкулезный диспансер. Он пришел к выводу, что для создания противотуберкулезного иммунитета необходимо «заселить» организм человека с самого рождения живыми, но авирулентными (утратившими вирулентность, т. е. способность вызывать заболевание) микобактериями туберкулеза. В 1902 г. впервые изолирована бычья микобактерия туберкулеза. В 1919 г. Альберт Кальметт и Камиль Герен, сделав 230 перевивов микобактерий бычьего типа, вывели ослабленный вакцинный штамм, названный впоследствии БЦЖ (от англ. BCG – bacillus Calmette – Guerin). В 1921 г. была сделана первая прививка БЦЖ новорожденному. В СССР экспериментальное и клиническое изучение вакцины началось лишь в 1925 г. В 1928 г. начали вакцинировать новорожденных из очагов туберкулезной инфекции. В 1948 г. 1-й Интернациональный BCG-конгресс подтвердил эффективность вакцины. Массовая вакцинация новорожденных в родильных домах началась в 1962 г.

Вакцина БЦЖ защищает от первичных форм туберкулеза, и особенно от его внелегочных форм, которые наиболее трудно диагностировать и лечить.

В России используют вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, содержащие живые ослабленные микобактерии туберкулеза бычьего типа, при этом доза вакцины БЦЖ-М в 2 раза меньше, чем доза БЦЖ. Храниться и транспортироваться вакцины должны обязательно в холодильнике.

Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М используют как для вакцинации, так и для ревакцинации.

В неблагополучных по туберкулезу регионах применяют вакцину БЦЖ. БЦЖ-М используют для прививания новорожденных детей с врожденными заболеваниями или тех детей, которые не были привиты в родильном доме и вакцинируются в возрасте 1–6 мес.

Вакцину однократно вводят новорожденным в возрасте 3–7 дней, ревакцинацию проводят семилетним детям, не инфицированным микобактериями туберкулеза (это подтверждается отрицательной реакцией Манту).

Если в 7 лет ревакцинацию не проводили, ее будут делать в 14 лет при соблюдении тех же условий. Прививать ребенка старше 2 мес. или в возрасте 7 или 14 лет можно только после постановки реакции Манту. Интервал между постановкой реакции Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед.

Прививку делает только специально обученный медицинский работник.

После введения вакцины нельзя обрабатывать место введения йодом и другими дезинфицирующими растворами, а также накладывать повязку, выдавливать содержимое пузырьков.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ через 4–6 нед. после первого введения и уже на первой неделе после ревакцинации появляется инфильтрат диаметром 5—10 мм. В дальнейшем на месте инфильтрата образуется пузырек с прозрачным, а затем мутным содержимым, потом – корочка. Как правило, через 5–6 мес. на месте поствакцинального инфильтрата у большинства детей остается нежный поверхностный рубчик длиной 3—10 мм.

В случае необычной реакции на прививку следует обратиться к врачу.

Не прививают и не ревакцинируют детей, перенесших туберкулез или инфицированных микобактериями, с положительной или сомнительной реакцией Манту, а также детей с необычными реакциями на прививку, тяжелыми иммунодефицитными состояниями, весом при рождении менее 2000 г.

После прививки БЦЖ другие профилактические прививки можно делать не ранее чем через 2 мес.