Текст книги "Профилактические прививки детям. Детские врачи и родители – «за»! Кто – «против»?"

Новые направления в создании вакцин

К концу XX в. появилась возможность предотвращать развитие более 40 инфекционных заболеваний. В настоящее время в мире производится более 100 различных вакцин. С каждым годом их ассортимент расширяется.

Многих родителей беспокоит то, что для вакцинации требуется инъекция. Поэтому сейчас учеными интенсивно разрабатываются комбинированные препараты, и сегодня с помощью одной инъекции можно привить против 5–6 и более инфекций. Кроме того, препараты, в настоящее время вводимые внутримышечно или подкожно, в будущем предполагается вводить через рот или нос.

ДНК-вакцины

Ученые встраивают гены микроорганизма, вызывающего инфекцию, в геном человека. В этом случае клетки человека начинают синтезировать чужеродный для них белок, а иммунная система в ответ вырабатывать антитела к нему. Эти антитела и будут захватывать возбудителя инфекции в случае его попадания в организм (заражения). К настоящему времени создано около 60 таких вакцин.

«Съедобные» вакцины

Речь идет о вакцинах, вырабатываемых растениями, в геном которых был встроен геном микроорганизма, вызывающего болезнь. В 1992 г. была создана вакцина против гепатита В с использованием табачного растения. В 1998 г. «на базе» картофеля была получена вакцина против холерного токсина. Против бешенства на животных испытываются вакцины, для производства которых требуется «участие» помидоров. Против гепатита В испытываются «картофельные» вакцины.

«Вакцины-леденцы»

Создание таких вакцин стало возможным благодаря уникальным свойствам дисахарида трегалозы, которая при охлаждении переходит в состояние «леденца». Использование данной технологии позволит производить «вакцинные иглы» (растворяющиеся с определенной скоростью при введении в кожу), вакцины для введения через нос и внутрикожного применения.

Дивергентные вакцины

Ряд современных противовирусных вакцин сконструирован путем введения генов, кодирующих основные антигены патогенных вирусов и бактерий, в геном вируса осповакцины (HBsAg вируса гепатита В) и непатогенных для человека сальмонелл (HBsAg вируса гепатита В и антигена токсина столбнячной палочки). Другим примером служит введение генов возбудителя туберкулеза в вакцинный штамм БЦЖ, что придает ему большую активность в качестве дивергентной вакцины. В виде метода более быстрой и дешевой наработки бактериальных экзотоксинов в настоящее время разработаны способы их получения при помощи неприхотливых микроорганизмов, в геном которых искусственно внесены гены токсинообразования (например, в виде плазмид).

Селективные вакцины

Избирательное удаление генов вирулентности открывает широкие перспективы для получения стойко аттенуированных штаммов шигелл, токсигенных кишечных палочек, возбудителей брюшного тифа, холеры и других диареегенных бактерий. Возникает возможность создания поливалентных вакцин для профилактики кишечных инфекций, вводимых внутрь. Другим важным направлением выступает возможность получения аттенуированных штаммов возбудителя туберкулеза человека и их использования в качестве вакцин.

Глава 3. Какие бывают вакцины и способы их введения

В состав вакцин входят действующие вещества, или иммуногены, и вспомогательные вещества. Иммуногены отвечают за активизацию иммунитета. Вспомогательные вещества применяются для создания вакцин с оптимальным качественным составом, для повышения их эффективности, увеличения срока хранения.

Выделяют следующие виды вакцин.

Живые вакцины

Живые вакцины производят на основе ослабленных микроорганизмов со стойко закрепленной безвредностью (аттенуированные) или непатогенных для человека близкородственных возбудителю микроорганизмов (дивергентные), которые не могут вызвать заболевание. Возбудители в организме привитого размножаются и вызывают вакцинальный инфекционный процесс, формируя невосприимчивость. У большинства привитых вакцинальная инфекция протекает без выраженных клинических симптомов. Основное достоинство живых вакцин – полностью сохраненный набор антигенов возбудителя, что обеспечивает развитие длительной невосприимчивости даже после однократной иммунизации. Большинство таких вакцин способствует выработке длительно сохраняющегося на высоком уровне иммунитета. Они чувствительны к действию высоких температур и требуют неукоснительного соблюдения температурного режима. Живыми являются вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы и др.

Инактивированные (убитые) вакцины

Инактивированные (убитые) вакцины получают путем полного обезвреживания бактерий и вирусов с сохранением их иммуногенных свойств. Различают цельноклеточные, сплит-вакцины (расщепленные), субъединичные, рекомбинантные вакцины.

Цельноклеточные (цельновирионные) вакцины

Цельноклеточные (цельновирионные) вакцины создают путем высушивания (при низкой температуре в условиях вакуума), обработки химическим (формалин, спирт, фенол) или физическим (тепло, ультрафиолетовое облучение) воздействием. К ним относятся вакцины против коклюша (АКДС), вирусного гепатита А (Хаврикс, Аваксим, Геп-А-ин-Вак, Вакта), клещевого энцефалита (Вакцина против клещевого энцефалита концентрированная), Инактивированная цельновирионная гриппозная вакцина, Холерная вакцина, Лептоспирозная концентрированная жидкая вакцина и др.

Сплит-вакцины (расщепленные)

Сплит-вакцины изготавливают из разрушенных микроорганизмов. Они содержат фрагментированные и очищенные частицы возбудителей, в том числе поверхностные белки и другие компоненты. В эту группу входят вакцины против гриппа (Бегривак, Ваксигрип, Флюарикс) и др.

Субъединичные вакцины

Субъединичные вакцины содержат только поверхностные частицы микроорганизмов (поверхностные антигены), что позволяет уменьшить в вакцине содержание белка и, следовательно, снизить ее аллергенность. К субъединичным вакцинам относятся вакцины против гриппа (Гриппол, Агриппал, Инфлювак), полисахаридные вакцины против пневмококковой (Пневмо 23), менингококковой (Менинго А+С) и гемофильной (Акт-ХИБ, Хиберикс) инфекций, брюшного тифа, сибирской язвы и др.

Рекомбинантные вакцины

Они относятся к новому поколению иммунных препаратов, произведенных посредством встраивания антигена вируса в геном дрожжевых, вирусных или бактериальных клеток.

Для иммунопрофилактики вирусного гепатита В используется вакцина, представляющая поверхностный антиген (HBsAg) вируса (Энджерикс, Регевак В). Его получают из дрожжевых клеток, в которые введен вирусный ген (в форме плазмиды), кодирующий синтез HBsAg. Препарат очищают от дрожжевых белков и используют для иммунизации.

Анатоксины

Анатоксины изготавливают из экзотоксинов (токсинов, выделяемых возбудителями), которые инактивируют термической обработкой или формалином. В результате образуются анатоксины, лишенные токсических свойств, но сохранившие иммуногенность. Анатоксины очищают, концентрируют и для усиления иммуногенных свойств адсорбируют на адъюванте (см. ниже) (обычно гидрооксид алюминия). Адсорбция анатоксинов значительно повышает их иммуногенную активность. С одной стороны, образуется депо препарата в месте его введения с постепенным поступлением в кровоток, с другой – действие адъюванта стимулирует развитие иммунного ответа, в том числе и в регионарных лимфатических узлах. Анатоксины выпускают в форме моно-(дифтерийный, столбнячный, стафилококковый) и ассоциированных (дифтерийно-столбнячный, ботулинический трианатоксин) препаратов. Они легко комбинируются с другими вакцинами (АКДС). При введении анатоксинов вырабатывается только антитоксический иммунитет.

Различают моновакцины (содержащие один антиген), ассоциированные, или комбинированные (имеющие несколько антигенов), и поливалентные вакцины (состоящие из различных штаммов одного вида микроорганизмов).

Вспомогательные вещества

К вспомогательным веществам вакцин относятся адсорбенты, консерванты, эмульгаторы, индикаторы кислотности рН, стабилизаторы.

Адсорбенты (адъюванты) – нерастворимые соли алюминия (фосфат или гидроокись), усиливающие действие вакцины и, следовательно, значительно увеличивающие силу иммунного ответа. Содержание их в вакцине мизерное. Иногда в качестве адсорбентов используются транспортные белки (они входят в состав дифтерийного, столбнячного анатоксинов, конъюгированных пневмококковой, гемофильной и менингококковой С вакцин).

Консерванты нужны для подавления размножения «посторонних» микроорганизмов. Для этой цели используют тиомерсал (мертиолят), формальдегид, феноксиэтанол, фенол и антибиотики (неомицин, гентамицин, полимиксин). Содержание консервантов в вакцинах крайне низкое, и в таких концентрациях они не представляют какой-либо опасности.

Небольшие количества эмульгаторов добавляют для улучшения растворения сухих вакцин.

При производстве многих сухих вакцин в качестве стабилизаторов используют декстран, сахарозу, сорбит, желатин, альбумин.

В качестве индикатора рН часто используют метиловый красный. Можно сразу обнаружить «сдвиг» показателя кислотности по изменению цвета препарата и забраковать пришедшую в негодность вакцину.

Способы введения вакцин

Как писал известный исследователь Шарль Мерье, «недостаточно изобрести вакцину: необходима вакцинация». Часто родители беспокоятся в связи с самим фактом необходимости инъекции и ее болезненностью. Что можно привести в качестве аргумента?

Формирование активного иммунитета происходит после поступления в организм определенных доз вакцин. Хотя чаще всего вакцины вводят посредством инъекции, существуют и другие методы иммунизации. Таким образом, термин «вакцинация» не означает «инъекция», как считают многие. Некоторые вакцины вводятся орально (через рот) в виде капсул или растворов, интраназально (распыление через носовые ходы). В настоящее время активно ведутся разработки с целью создания вакцин, которые можно будет вводить через слизистую оболочку; в будущем возможна замена инъекционного препарата аэрозольной вакциной.

В настоящее время все инъекции производятся только одноразовыми шприцами (для предупреждения заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами В и С). Кроме того, усовершенствован способ пневматической вакцинации – используется ее новейшая модификация Иммюль.

Приказ Минздрава РФ № 229 от 27.06.2001 г. расширил возможности одномоментной вакцинации с использованием любых сочетаний нескольких вакцин. Одновременное введение нескольких вакцин не сопровождается угнетением иммунитета. Это вполне объяснимо, так как наш организм постоянно сталкивается с огромным числом инфекционных возбудителей и на каждый из них вырабатывает антитела определенного вида. При сочетанных инфекциях (наличии нескольких микроорганизмов) число антител возрастает в геометрической прогрессии. Таким образом, количество вакцин, которое можно ввести ребенку одномоментно без всякого ущерба для его иммунитета, неограниченно.

При сочетанной иммунизации (вакцинации) не отмечается повышения частоты возникновения нежелательных реакций (побочных эффектов).

Всемирная организация здравоохранения поставила цель – создание комбинированной вакцины, которая могла бы защитить от 25–30 инфекций, вводилась бы однократно внутрь в самом раннем возрасте и не вызывала бы побочных явлений.

Вакцинацию можно проводить следующими способами: орально (через рот), интраназально (через нос), накожно, внутрикожно, подкожно и внутримышечно.

При оральной вакцинации дозу вакцины закапывают в рот. После прививки в течение часа не разрешается прием пищи и жидкости.

При интраназальной вакцинации препараты впрыскивают в носовые ходы, что способствует выработке не только общего, но и местного иммунитета.

Накожная (скарификационная) вакцинация оптимальна при иммунизации живыми вакцинами против особо опасных инфекций (чумы, туляремии и др.). Вакцины наносят на наружную поверхность плеча, а затем сухим оспопрививочным пером делают насечки через каплю.

Внутрикожное введение вакцины осуществляется в области наружной поверхности плеча (живая вакцина против туберкулеза (БЦЖ)).

Подкожная вакцинация используется для введения некоторых живых вакцин (коревой, паротитной и др.). Инъекцию делают в подлопаточную область или область наружной поверхности плеча.

Внутримышечная вакцинация в основном используется для введения инактивированных вакцин, так как местная реакция при данном способе иммунизации менее выражена. Следует отметить, что из мышечной ткани препарат всасывается лучше, чем из жировой. Детям в возрасте до 3 лет вакцины рекомендуется вводить в переднебоковую часть бедра, детям старше 3 лет, подросткам и взрослым – в область дельтовидной мышцы плеча.

Глава 4. Кому можно, а кому нельзя делать профилактические прививки?

Противопоказания к вакцинации разделяют на постоянные (абсолютные), временные (относительные) и ложные.

К абсолютным противопоказаниям относятся: чрезмерно сильная реакция – повышение температуры тела до 40 °C и выше и / или гиперемия, инфильтрат в месте инъекции 8 см и более на ранее введенную дозу (относится ко всем вакцинам); первичные иммунодефицитные состояния, злокачественные опухоли, беременность (относится к живым вакцинам); вес ребенка при рождении менее 2000 г, наличие келоидного рубца (относится только к вакцине БЦЖ); прогрессирующие заболевания нервной системы, судороги (АКДС); анафилактический шок, аллергический отек после введения антибиотиков (неомицина, гентамицина), употребления яичного белка (нельзя вводить коревую и паротитную вакцины, тривакцину – против кори, краснухи, эпидемического паротита), пекарских дрожжей (нельзя вводить вакцину против вирусного гепатита В).

При наличии временных противопоказаний плановая вакцинация откладывается до исчезновения острых проявлений заболевания (кашля, насморка, повышенной температуры тела) или стихания обострения хронических заболеваний. Обычно прививку делают через 2–4 нед. после выздоровления от острых болезней или через несколько недель после начала периода ремиссии хронических заболеваний. При легких формах острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и острых кишечных инфекций детей можно вакцинировать сразу после нормализации температуры тела.

К ложным противопоказаниям относят состояния, не являющиеся противопоказаниями к вакцинации, – аллергия и эпилепсия у родственников ребенка, энцефалопатия в раннем детском возрасте, анемия, дисбактериоз кишечника, пороки развития, поддерживающая лекарственная терапия при хронических заболеваниях, гемолитическая болезнь новорожденных, аллергия вне обострения.

Детям с гиперчувствительностью (резко выраженной аллергической реакцией) к белку куриных яиц противопоказана вакцинация теми препаратами, для производства которых используются куриные эмбрионы (вакцинами против гриппа, зарубежными вакцинами против кори и эпидемического паротита, желтой лихорадки).

Отечественные живые вакцины изготавливаются с использованием белка перепелиных яиц, поэтому они менее аллергенны и их можно вводить большему числу детей. Если у ребенка в прошлом отмечалась аллергическая реакция на антибиотики из группы аминогликозидов (неомицин, гентамицин), являющиеся компонентами вакцины, то перед вакцинацией требуется специальная медикаментозная подготовка после консультации с аллергологом и иммунологом.

За исключением некоторых особых случаев, беременным женщинам вакцинация не рекомендуется. Во многих странах проводится вакцинация беременных инактивированными вакцинами. Например, в развивающихся странах широко используется вакцина против столбняка, в США – вакцина против гриппа.

Глава 5. Подготовка к вакцинации и возможные реакции на прививку

5.1. Как подготовить ребенка к прививке

Прививку делают здоровым детям. Разрешение на прививку дает врач после измерения температуры тела, опроса ребенка и его родителей, осмотра пациента.

Иммунизацию, особенно живыми вакцинами, рекомендуется проводить в утренние часы. Ребенок должен сидеть или лежать (для предупреждения падения в случае обморочного состояния). В течение 0,5–1 ч после вакцинации необходимо медицинское наблюдение за ребенком в связи с возможным развитием аллергических реакций.

После прививки ребенок должен соблюдать щадящий режим. Следует по возможности исключить контакты с другими детьми и взрослыми (чтобы предотвратить заражение ребенка). В день вакцинации и в течение следующего дня после нее при кормлении ребенка рекомендуется исключать продукты, которые могут вызвать аллергию (жирные бульоны, яйца, рыбу, цитрусовые, шоколад). Ребенку, находящемуся на грудном вскармливании, не следует вводить прикормы, менять режим питания и состав рациона за неделю до и в течение недели после введения вакцины.

5.2. Возможные реакции на профилактические прививки

Введение вакцины в организм ребенка сопровождается развитием так называемого вакцинального процесса, который, как правило, протекает бессимптомно (без проявлений). Однако следует помнить, что возможно развитие прививочных реакций (общих и местных), что считается нормальным.

При общей слабой реакции возможно повышение температуры тела до 37,5 °C без ухудшения самочувствия. При реакции средней силы температура может повышаться в пределах 37,5—38,5 °C, а самочувствие может умеренно ухудшаться. В очень редких случаях наблюдается сильно выраженная реакция – повышение температуры тела выше 38,5 °C с выраженным, но кратковременным ухудшением самочувствия. Температура тела 40 °C и выше, а также другие необычные реакции и симптомы, выявляемые у ребенка в определенные сроки после вакцинации, могут относиться к патологическим реакциям и должны учитываться врачом-педиатром. В некоторых случаях они являются противопоказанием для продолжения вакцинации и требуют повторной консультации иммунолога.

К местным реакциям относят следующие изменения: покраснение и припухлость в месте инъекции. При слабой реакции диаметр измененного участка не превышает 2,5 см, при реакции средней силы – 2,6–5 см (причем могут увеличиваться лимфатические узлы, расположенные в непосредственной близости от места инъекции), при сильно выраженной реакции – до 8 см (при этом лимфатические узлы увеличиваются часто).

Обычно местные и общие реакции возникают лишь у незначительного числа привитых детей.

Для предупреждения нежелательных реакций или снижения тяжести их проявления в некоторых случаях детям перед прививкой и после нее назначают противоаллергические, противосудорожные, мочегонные или противовоспалительные препараты. После вакцинации живыми вакцинами ребенка следует дополнительно внимательно осматривать (это может делать мать или врач) с 5-го по 15-й день, так как именно в это время могут возникать проявления вакцинальной реакции (повышение температуры тела, сыпь, полиаденопатия, катаральные явления и др.).

Глава 6. Вакцинопрофилактика инфекций в соответствии с национальным календарем профилактических прививок РФ

В нашей стране плановая иммунопрофилактика проводится в сроки, регламентированные Национальным календарем профилактических прививок. Календарь профилактических прививок, соответствующий Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011 г. № 51н, представлен в табл. 1.

Таблица 1

Национальный календарь профилактических прививок (Приложение № 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011 г. № 51н)

Примечания:

1. Иммунизация в рамках Национального календаря профилактических прививок проводится медицинскими иммунобиологическими препаратами, зарегистрированными в соответствии с законодательством Российской Федерации, согласно инструкциям по применению.

2. При нарушении сроков иммунизации ее проводят по предусмотренным Национальным календарем профилактических прививок схемам и в соответствии с инструкциями по применению препаратов. Допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках Национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела.

3. Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов. При иммунизации таких детей учитываются: ВИЧ-статус ребенка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребенка, сопутствующие заболевания.

4. Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами вакцинация против туберкулеза не проводится.

5. Детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, иммунизация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной независимо от их ВИЧ-статуса.

6. Иммунизация живыми вакцинами в рамках Национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится ВИЧ-инфицированным детям с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие или умеренный иммунодефицит).

7. При исключении диагноза «ВИЧ-инфекция» детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, проводят иммунизацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.

8. Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках Национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями. ВИЧ-инфицированным детям указанные препараты вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.

9. При проведении иммунизации против гепатита В детей первого года жизни, против гриппа детей с 6-месячного возраста и учащихся 1–11-х классов школ используются вакцины без ртутьсодержащих консервантов.

Давайте рассмотрим плановые прививки, входящие в современный Национальный календарь профилактических прививок.