Текст книги "Психотерапия. Подробный самоучитель для начинающих"

Коммуникативная семейная терапия

Коммуникативная терапия основана на четырех принципах:

1. Членам семьи надо говорить о своих мыслях и чувствах от первого лица.

2. Участникам терапии следует точно выражать свои чувства.

3. Вербальное и невербальное выражение чувств пациента должны совпадать.

4. Необходимо учитывать уровень понимания собеседника.

Цель терапии состоит в преобразовании семейной системы. Обучайте членов семьи опыту общения, когда они получают то, что хотят, используя три главные стратегии: а) разрушение запрограммированности, выработанной в прошлом; б) показ перспектив процесса (через достижение промежуточных состояний в системном процессе); в) трансформацию системы путем перепрограммирования. Перепрограммирование заключается в выявлении неадаптивных когнитивных схем и замене их на адаптивные.

Терапевтический процесс состоит из пяти этапов.

1. Коммуникативная диагностика семейной проблемы.

2. Включение терапевта в семейную коммуникацию.

3. Хаотическая реакция (неконтролируемая неадаптивная реакция), мотивирующая потребность в личностном росте.

4. Тренинг навыков адаптивного общения.

5. Этап новой семейной ситуации.

Последний этап внешне может быть сходным с первым, поэтому терапевтический цикл повторяется несколько раз, однако с каждым разом этап хаоса становится все короче и все менее противоречивым.

Первичное интервью. Спросите семью о проблеме. Узнайте у супругов, как они встретились, когда решили пожениться. Поинтересуйтесь сначала у жены, затем у мужа, какими они видели своих родителей, близких родственников, жизнь в родительской семье. Вернитесь к моменту встречи супругов, спросите о том, какие ожидания каждый из них связывал с браком. Вновь обратитесь к ним обоим с вопросами о послесвадебном периоде и о влиянии прошлого. Спросите у них как у родителей, какие ожидания супруги связывали с рождением детей, скажите о влиянии прошлого. Спросите у ребенка, какими он видит своих родителей, как он представляет себе их развлечения, ссоры. Обратитесь к семье как целому и убедите в безопасности комментариев, подчеркните необходимость четкого обсуждения, завершите сессию, назначьте следующую встречу и обнадежьте.

Выясните, как партнеры принимают решения: заискивая? задираясь? наставляя? отстраняясь? делая вид, что им все безразлично? открыто обсуждают все варианты с учетом мнения каждого или нет? Выявите супружеские мифы: «Если ты меня любишь… а) я в порядке; б) ты догадаешься, что мне нужно; в) ты должен думать, чувствовать и действовать, как я».

Определите, кто находится в центре коммуникативного процесса, кто является звездами в семейной группе, кто изолирован, кто мешает коммуникативному процессу, кто его поддерживает. Чтобы разобраться в несогласованных, перепутанных взаимоотношениях в закрытой семье, составьте карту семьи, в которой отметьте связи в парах и треугольниках. Определите тип родительских масок: Начальник (три варианта: Миротворец, Обвинитель, Расчетливый), Безответственный потакающий приятель и др. Проследите хронологию семейных кризисов, выясните способы их разрешения. Наконец, выявите влияние моделей родительских семей.

Этап тренинга навыков адаптивного общения является основным. На этом этапе применяйте проясняющие вопросы, корригирующие замечания, обучающие техники, используйте «семейную скульптуру». Тренируйте следующие коммуникативные навыки.

Навыки слушания

• Внимательное слушание и наблюдение, пока другой говорит.

• Индикатором сообщения является чувство; отсутствие вербального или невербального перефразирования сообщения указывает на то, что сообщение другого услышано.

• Парафраз – умение показать, что понял сообщение собеседника путем пересказывания этого сообщения другими словами.

• Контроль над выражением другого или вопросы для прояснения сообщения.

• Внимание к эмоциональной и содержательной сторонам сообщения.

• Ценность собеседника, сообщения и себя – рассмотрение этих компонентов как важных и ценных даже при разногласиях.

Навыки отправления сообщения

• Ответственность за коммуникацию – говорить от себя, без ссылки на авторитет.

• Специфичность – собственные интерпретации опираются на конкретные факты, а не обобщения о других людях.

• Открытое и ясное выражение мыслей.

• Открытое и ясное выражение чувств.

• Открытое и ясное выражение намерений и желаний.

• Адекватный отчет членам семьи о своих мыслях, чувствах и намерениях.

• Согласованность вербальных и невербальных компонентов сообщения.

• Наличие спонтанности в беседе.

• Обеспечение обратной связи, в том числе о поведении других.

• Мета-общение – супруги обсуждают характер своей коммуникации.

• Восприимчивость к обратной связи – встречная информация от других воспринимается как раскрытие, обратная связь.

Параметры сплочения семьи

• Симпатия – возрастание у членов семьи эмоционального влечения друг к другу.

• Дифференциация – возрастание у членов семьи самостоятельности и ответственности.

• Зрелая зависимость – возрастание у членов семьи способности позволять другим членам семьи заботиться о них, то есть не бояться, когда это необходимо, зависимости.

• Поддержка – рост вербальной и невербальной заботы об эмоциональных потребностях друг друга.

• Преданность – возрастание у членов семьи способности брать ответственность за защиту благополучия других членов семьи и самой семьи как целого.

• Психологическая безопасность – увеличение у каждого члена семьи способности к соблюдению соглашений и обязательств.

• Надежность – возрастание у членов семьи способностей к соблюдению соглашений и обязательств.

• Семейная идентификация – возрастание у членов семьи чувства общности.

• Оказание физической помощи – возрастание у членов семьи готовности содействия и оказания помощи другому в случае необходимости.

• Приятное взаимодействие – возрастание количества веселых и приятных взаимодействий между членами семьи.

Параметры семейной адаптации

• Гибкость – увеличение у членов семьи способности генерировать новые идеи и изменять образцы поведения и взаимодействия в новых ситуациях.

• Лидерство – рост демократического стиля руководства.

• Настойчивость – увеличение взаимной настойчивости у членов семьи как оппозиция агрессивности или пассивному взаимодействию.

• Преодоление – рост успешного преодоления различий, существующих в разных сферах семейного функционирования.

• Правила – члены семьи изменяют правила своего функционирования (формы поведения и ожидания) при изменении потребностей членов семьи.

• Роли – изменение или модификация ролевой структуры при изменении потребностей членов семьи.

• Получение и использование обратной связи – рост способности к получению и использованию как положительной, так и отрицательной обратной связи, как от других членов семьи, так и от менее близкого окружения.

Заключительная стадия работы состоит в закреплении достигнутых изменений, при этом для членов семьи важно определить и идентифицировать эти изменения, оценить свои новые возможности и представить, как они будут использовать их в будущем. В это время терапевт отсоединяется от семьи.

Опытная семейная терапия

Цели терапии

1. Усиление межличностного напряжения.

2. Развитие семейной сплоченности.

3. Расширение контактов семьи с родственниками.

4. Расширение связей семьи с культурой и окружающими людьми.

5. Установление границ семьи.

6. Установление границ между разными поколениями.

7. Обучение навыкам игры.

8. Развитие цикла «отделение – присоединение».

9. Разрушение мифа об индивидуальной личности.

10. Аутоидентификация (самоопределение) членов семьи.

Особое внимание во время сессии уделяется опыту переживаний как членов семьи, так и терапевта. Задавайте себе следующие вопросы:

• Каков мой собственный уровень тревоги?

• Осознаю ли я происходящее во мне самом во время беседы с членами семьи?

• Испытываю ли какие-либо физические ощущения, мышечное напряжение, начинающуюся эрекцию, отчуждение чувств?

• Замечаю ли изменение позы, манеры поведения, выражения лица, интонации голоса, отмечаю ли употребление слов с метафорическим значением?

Необходимо осознавать и признаваться, что вы воспринимаете происходящее на сессии через призму собственного семейного опыта. Надо самому быть искренним, спонтанным и открытым, чтобы ждать таких же проявлений от членов семьи.

Чтобы создать необходимый для терапии контекст, терапевту необходимо:

• требовать привести на встречу как можно больше человек;

• самому определять время и место встречи;

• отказываться воплощать фантазии семьи о всемогуществе терапевта;

• поочередно присоединяться и отделяться от семьи;

• делиться собственным семейным опытом;

• провоцировать образование новых треугольников и подгрупп в семье;

• поддерживать проявления сплоченности семьи;

• справляться с отколовшимися подгруппами;

• бережно относиться к культуральным ценностям семьи;

• быть готовым самому и подготовить семью к расставанию.

Процесс лечения включает в себя четыре фазы: начальную, среднюю, завершающую и прощальную. Лечение начинается с первого контакта – обычно телефонного, когда семья принимает первые три из перечисленных выше условий.

На первой сессии старайтесь обнаружить подгруппы внутри семьи и выявить паттерны их взаимодействий. Выиграв сражение за структуру, начинайте битву за инициативу. Победа в данном случае заключается в отказе принимать решения за семью.

На ранней стадии дети часто выступают в роли котерапевтов, играя роль родителей своих родителей. Открыто делитесь своими чувствами, которые вызывает у вас семья, и ассоциациями из собственной семейной жизни. Если вы работаете в паре с котерапевтом, не скрывайте своих сомнений и разногласий, что вызывает у семьи тревогу и желание ослабить терапевтическую пару, разделив ее, – хороший повод для вас с котерапевтом продемонстрировать свою сплоченность.

В средней фазе имеется две опасности: быть поглощенным семьей или отстраненным от нее. Вы с котерапевтом можете отделяться друг от друга и присоединяться на время к семье или ее члену, чтобы семья была вынуждена осуществлять изменение в отношениях с этой новой суперсистемой.

Используйте специфические техники:

• переопределяйте симптом (например, как защита семьи от худшего зла);

• предлагайте фантастические альтернативы (например, детально обсудите с пациенткой личную жизнь мужа после ее суицида);

• усильте отчаяние члена семьи – до такой степени, что семья объединяется вокруг него;

• организуйте семейную революцию (укрепите нарождающуюся коалицию для защиты ее участников от других членов семьи);

• совершите эмоциональный прыжок (свободно проявите накопившиеся у вас чувства с использованием прикосновений, сарказма и вульгаризмов).

Завершающая стадия характеризуется сплочением семьи, подвижностью подгрупп и гибкостью треугольников. Заметно влияние семьи на своих членов и ненужность терапевтов. Фаза прощания проходит легко, если семья сформировала конструктивного лидера. В противном случае возникает страх расставания, который семья обычно ослабляет, обесценивая терапевта. В таком случае следует поделиться опасениями зависимости семьи при продолжении лечения, своей печалью по поводу предстоящей разлуки и надеждой на интересную работу с новой семьей.

Интегративный подход

При данном подходе тактика терапии зависит от особенностей семьи, специфики ее проблемы, условий работы. Например, в период знакомства с семьей, члены которой отличаются авторитарностью и ригидностью взаимоотношений, возможен недирективный стиль; в момент постановки определенных задач используйте директивный стиль; вызванную перестройкой взаимоотношений фрустрацию преодолевайте вновь с помощью недирективного стиля; реакция на рецидивы неблагоприятных отношений в семье может потребовать директивности.

На первом этапе (ликвидации семейного конфликта) в ходе индивидуальных встреч с пациентом и его семьей установите терапевтический контакт с каждым членом семьи, вовлеченным в конфликт, и выявите его истоки. Помогите членам семьи выработать общепонятный язык, возьмите на себя роль посредника и передайте в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Обеспечьте эмоциональное отреагирование участников.

Инициатор обращения предъявляет, как правило, манипулятивный запрос[87]87
  Манипулятивный запрос – запрос пациента, направленный на то, чтобы с помощью психотерапевта получить рецепт манипуляции партнером.


[Закрыть], позволяющий инициатору обращения дистанцироваться от бессознательного или осознаваемого чувства вины, снять с себя ответственность за происходящее в семье и перенести ее на ребенка и психотерапевта. С помощью приемов мета-моделирования и психотерапевтических метафор переведите запрос с поверхностного манипулятивного уровня на уровень осознания матерью и отцом своей неэффективности в роли родителей и супругов.

Исследуйте ресурсные состояния семьи как системы и отдельных ее членов: «Был ли в вашей жизни момент, когда вы вместе чувствовали себя комфортно? Как вы этого добивались?» Экскурсы в прошлое осуществляются лишь для поиска ресурсных состояний членов семьи. Формулирование целей каждого члена семьи приводит к формулированию цели семьи как единого психологического механизма. Выявите когнитивные сценарии, сформулируйте цели терапии и оговорите сроки лечения.

На этой стадии применяйте недирективную терапию[88]88
  Недирективная терапия – это форма психотерапии, цели которой согласуются с глубинным стремлением пациента обнаружить в себе внутренние силы и обрести веру в себя, стать способным к самоуправлению и самопринятию. Недирективная позиция психотерапевта характеризуется его аутентичностью, эмпатическим пониманием, безоценочным принятием и эмоциональной поддержкой пациента.


[Закрыть], нацеленную в основном на вербализацию неосознаваемых отношений членов семьи, установление контактов и влияние через механизмы семейной иерархии.

Для присоединения к семье и предъявляемой структуре ролей:

• установите конструктивную дистанцию – свободное расположение членов семьи;

• присоединитесь через синхронизацию дыхания к тому члену семьи, который заявляет проблемы;

• используйте приемы подражания – прямое и непрямое отражение поз, мимики и жестов участников;

• присоединяйтесь к заявителю проблемы и к выделенному пациенту по скорости, громкости и интонации речи;

• используйте в своей речи предикаты, отражающие доминирующие репрезентативные системы членов семьи;

• сохраняйте ту структуру семейных ролей, которую демонстрирует семья.

Второй этап (реконструкции семейных отношений) посвятите групповому обсуждению актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проведите ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора. Применяйте приемы групповой терапии: сбалансированность в исследовании негативного и позитивного опыта, использование двухуровневой обратной связи, психоскульптуру, семейную психодраму.

Способствуйте установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и связанному с этим ослаблению функционирования других. Для повышения эффективности и компетентности обратившихся как супругов и как родителей разделяйте супружеский и родительский контекст. Научите прародителей распознавать границы своей подсистемы, качества ее функционирования и мотивы, по которым они несогласованно пересекали внутренние границы.

На третьем, поддерживающем этапе в семейных естественных условиях закрепите навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, приобретенные на предыдущих этапах. Заслушивайте отчеты о динамике внутрисемейных отношений, консультируйте и корригируйте приобретенные навыки общения применительно к реальной жизни семьи.

Четвертый этап — завершение психотерапии и отсоединение. Соблюдайте оговоренный срок лечения. О завершении психотерапии свидетельствует достижение сформулированных целей. Проведите экологическую проверку с помощью процедуры «Совместное рисование семейного счастья».

Упражнения

Планирование терапии. Члены семьи отвечают на вопросы, необходимые для заключения терапевтического договора.

Жизненный цикл семьи

• На каком этапе жизненного цикла находится семья?

• Испытывает ли семья трудности на этом этапе?

• Насколько успешно семья прошла предыдущие этапы? Оказывают ли влияние нерешенные вопросы из прошлого на прохождение нынешнего этапа жизненного цикла?

• На каком этапе жизненного цикла находится терапевт по сравнению с семьей? Существуют ли потенциальные проблемы в процессе установления соглашения с семьей из-за различий или сходства этапов жизненного цикла терапевта и семьи?

Культурные стереотипы

• Оказывают ли влияние на семейные проблемы этнические и гендерные стереотипы? Какое?

• В чем сходство и различие этнической принадлежности и гендерной роли членов семьи и терапевта?

• Какие проблемы в связи с этим возможны в процессе установления терапевтического договора?

• Кто из членов семьи противопоставит свои культурные позиции терапевту и каким образом?

Родная семья терапевта

• Какие аспекты родной семьи терапевта могут повлиять на терапевтический процесс?

• Какие аспекты обратившейся семьи знакомы терапевту по личному опыту, а какие нет?

• Какие аспекты обратившейся семьи вызывают эмоциональную реакцию у терапевта? Помогут они терапии или помешают?

Терапевтические границы

• Какие границы надо установить с семьей?

• Какие существенные для терапии границы рано обсуждать с семьей, а какие границы более гибки?

• Как семья будет нарушать установленные границы?

• Какой будет реакция терапевта?

Использование терапевтом своего «Я»:

• Есть ли у меня что-нибудь общее с семьей?

• Как я буду реагировать на вопросы личного характера?

• Какие эмоции появляются при работе с этой семьей?

• Если я поделюсь своими чувствами к семье, это облегчит или затормозит терапевтический процесс? Когда мне следует делиться чувствами?

Формирование правил общения. Терапевт вмешивается в семейную дискуссию: а) поощряя активное выслушивание; б) прося членов семьи перефразировать услышанное; в) предлагая начинать послания словом «Я» и превращать вопросы в утверждения; г) не позволяя перебивать говорящего и высказывать обвинения.

«Сцены из семейной жизни». Водящий выходит за дверь, а семья выстраивает живую скульптуру, изображающую сцену из семейной жизни. Водящий в течение 30 секунд осматривает скульптуру и вновь покидает помещение. В скульптуре меняют роли, расположения действующих лиц, позиции, мимику и жесты. Водящий вновь заходит и восстанавливает первоначальную скульптуру.

«Семейное путешествие». Каждый член семьи пишет на отдельном листочке, как он в идеале провел бы выходные по принципу «все включено!». Однако это осуществимо только если семья проведет выходные вместе, о чем участники и пытаются договориться.

Вариант: семья может взять с собой для 10-дневного отдыха на необитаемом острове 10 предметов. Каждый может взять 3 предмета для себя и 7 – для других. На поиск согласия дается 10 минут. При обсуждении результатов интересно выяснить выбор предметов, готовность к компромиссам, а главное – осталось ли желание поехать вместе.

Разыгрывание семейных конфликтов. Четыре участника распределяют роли: Обвиняющего, Наставляющего, Избегающего и Умиротворяющего. Они разыгрывают семейный конфликт, каждые 5 минут меняясь ролями, пока каждый не попробует все четыре типа манипуляций. Участники обсуждают, кому какая роль далась легче всего, а какая – трудней. Каждый в течение 2 минут играет свою самую легкую роль и затем, также в течение 2 минут, – самую сложную.

«Чей это портрет?». Члены семьи рисуют абстрактно-символические или метафорические портреты друг друга, перемешивают их и затем пытаются определить, кто на каком рисунке изображен. Затем обсуждается, насколько удачно были определены прототипы.

Поочередное рисование. Первый член семьи рисует в течение 2 минут, затем передает другому и т. д. – до тех пор, пока рисунок по кругу не вернется к началу. Обсуждается, кому что понравилось в получившемся рисунке и что не понравилось.

«Мозговой штурм». Семья делится на две подгруппы, каждая из которых должна в течение определенного времени привести как можно больше аргументов в пользу тезиса «Заботясь о себе, мы заботимся обо всей семье». Во время общего обсуждения выясняются ведущие тенденции.

«История конфликта». Одна половина семьи рисует историю возникновения конфликта и передает рисунок другой половине, которая пытается определить содержание рисунка, роли отдельных участников и их позиции в конфликте.

«Развить замысел». Одна половина семьи начинает рисовать свою композицию, а затем передает ее для продолжения другой. Затем обсуждается, насколько удачно вторая половина развила замысел первой.

Подарки. Исполнение желаний с угадыванием «запроса» участника. Подарки дарят молча по кругу так, чтобы партнер мог угадать, что он получил. Когда круг завершится, выясняют, начиная с последнего игрока, насколько совпали представления получателей с тем, что им дарили, и насколько им нравятся эти подарки.

«Возмещение ущерба». Половина семьи создает свой рисунок и передает его другой, которая пытается представить его в ироническом виде и затем возвращает рисунок первой половине. Во время общего обсуждения насмешникам предстоит искупать вину.

«Скульптура семьи». Скульптор выбирает из присутствующих тех, кто напоминает ему членов его семьи, в которой он рос. Он усаживает семью за обеденный стол или размещает в определенных позах для разыгрывания какой-то ключевой ситуации. Расстояние между членами семьи символизирует близость их отношений. Каждому дается краткая информация о его прототипе и реплика, отражающая характер персонажа. Затем Скульптор превращается в члена семьи и занимает в ней собственное место. Все несколько минут вживаются в свои роли и потом отвечают на следующие вопросы.

Скульптор: «Как я назову это произведение?»

Каждый член семьи: «Как я чувствую себя на этом месте среди своих родственников?»

Вся семья: «Удивила ли нас эта скульптура?»

Каждый член семьи: «Знал ли я раньше, что скульптор воспринимает меня таким образом?»

Вся семья: «Согласны ли мы с тем, что наша семья функционирует именно так, как изображено в скульптуре?»

Скульптор и/или семья: «Какие изменения в жизни семьи мы хотели бы видеть?»

После этого скульптор создает идеальную семью.