Текст книги "Психотерапия. Подробный самоучитель для начинающих"

Послеродовая депрессия

Послеродовая депрессия является показанием для терапии, если женщина соглашается со следующими утверждениями:

• Ребенку больше месяца, а она не испытывает к нему никаких добрых чувств.

• Ребенку меньше месяца, а она уже два раза ударила малыша.

• Она не может удержаться от несильных, но злобных шлепков.

• Она систематически кричит на ребенка.

• Она плачет все время, пока не спит.

• Она не может есть и плохо спит.

• Ее состояние угрожает ее жизни, здоровью ребенка или его жизни.

• Депрессия сохраняется в течение нескольких месяцев после родов.

Истерическая форма расстройства обычно возникает при наличии в анамнезе гиперсексуальности (в том числе навязчивой мастурбации) или фригидности, враждебных чувств к мужу, неудовлетворенности работой и бытовыми условиями. Преобладает мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, ребенку, иногда сопровождающееся суицидными мыслями. На высоте состояния возникает навязчивый страх убить ребенка (ударить его ножом, выбросить с балкона и т. п.), сопровождающийся яркими представлениями и опасениями их реализации.

Неврастеническая форма расстройства протекает с заметными вегетативно-эндокринными нарушениями, часто наблюдается увеличение или уменьшение веса тела. Больные жалуются на недомогание, раздражительность, ухудшение умственных и физических возможностей. Апатическая форма проявляется в равнодушии к ребенку и близким, ощущении пустоты жизни, отсутствии энергии, трудности принятия решений. Женщина становится ипохондричной, перестает справляться с обычными домашними делами.

Ананкастная форма характеризуется чрезмерным страхом ответственности за ребенка, агрессивными фантазиями в его адрес и связанной с ними фобией острых предметов. В ее снах ребенок гибнет при страшных обстоятельствах или она сама жестоко убивает и даже поедает его. Женщина испытывает различные навязчивые опасения за жизнь ребенка, не верит, что сможет его вырасти, изучает специальную литературу и обращается за помощью к своей матери.

Рекомендации (Воронов, Гримблат, 2005) следующие.

Расскажите домашним о послеродовой депрессии и объясните, что с ней не всегда можно справиться волевым усилием. Когда вы из-за ухудшения состояния невольно обидели кого-то и извиняетесь, не стесняйтесь добавить, что это из-за депрессии. Попросите всех членов семьи помочь вам, не делайте того, что могут сделать они. Используйте для готовки полуфабрикаты и замороженные овощи. Если вы храните обиду на мужа, что он выпивал с друзьями, пока вы рожали, представьте себя на его месте. Вы могли бы сидеть в такой момент в одиночестве и ждать результата? Мужчина часто просто не умеет рассказать, что он переживал в этот момент.

Знайте, что у кормящей матери часто понижается половое влечение, вплоть до отвращения к мужу. Не надо проявлять это в грубой форме, не дайте себе стать истеричкой и надолго испортить отношения с супругом. Все утро до обеда посвятите сну – после обеда и ночью ребенок не даст вам спокойно поспать. Если ребенок довел вас до истерики, передайте его кому-нибудь из домашних или плавно положите в кроватку и отправьтесь куда-нибудь отвлечься. Выпустите пар, хлопнув дверью, хорошенько выругавшись. Примите душ, выпейте чай, позвоните подруге. Представьте в подробностях, что могло бы произойти, если бы вы не сдержались. Когда придете в себя, вернитесь к малышу.

Психогенная депрессия

Психогенная, реактивная депрессия характеризуется субдепрессивной симптоматикой. Наблюдаются тоска, тревога, апатия, ассоциативная и двигательная заторможенность, беспокойство, понижение самооценки, негативная оценка прошлого, настоящего и будущего, вегетативные расстройства. Многие больные совершают суицидные попытки. От дистимии данное состояние отличается большей глубиной аффективных расстройств, меньшей выраженностью вегетативного компонента депрессии. Отличить психогенную депрессию от эндогенной помогают следующие критерии.

Отставленная психогенная депрессия развивается спустя какое-то, иногда довольно значительное, время после вызывающего события. Весь этот период личность пытается справиться с переживаниями, но это ей не удается, и постепенно начинают нарастать слезливость, бессонница, повышенная утомляемость, вялость, чувство бессилия. У больных возникает чувство «усталости от жизни», убеждение, что они «сломлены», обречены влачить жалкое существование. После этого у них быстро формируются суицидные замыслы, они тщательно подготавливают самоубийство, совершают его в одиночестве, обычно оставляют предсмертную записку. Если случайно их удается спасти, они обычно повторяют суицидную попытку. Психогенные субдепрессии у психопатических личностей отличаются затяжным течением, плохой податливостью к лечению и склонностью к рецидивированию из-за поведенческих расстройств, создающих вокруг больного атмосферу хронического стресса.

Депрессия у истероидных личностей легко и на короткое время возникает в череде других аффективных состояний высокой интенсивности в силу эмоциональной неустойчивости пациентов. Основной причиной депрессии является обида на окружающих, которые отказывают ему в признании. Расстройство отличается острым началом, капризно-раздражительным оттенком настроения, яркостью и выразительностью высказываний, склонностью к аффективному самовзвинчиванию.

Больные драматизируют свои переживания, заламывают руки, рыдают, падают в обморок. С целью получения сочувствия они могут наносить себе незначительные травмы, высказывать суицидные угрозы. Наблюдаются функциональные соматовегетативные и легкие конверсионные расстройства, ухудшаются аппетит и сон. Больные с усилием справляются с неотложными делами, испытывая затем выраженную усталость. Сужается круг интересов из-за фиксации на своих переживаниях.

Пациенты делают все для того, чтобы добиться внимания, вместо того чтобы делать что-то нужное для других. Неудивительно, что их отвергают. Последним шансом вызвать сочувствие и одновременно наказать за невнимание к себе становится демонстративная суицидная попытка. Окажите пациенту эмоциональную поддержку и только потом осторожно и постепенно помогите ему обрести более реальный взгляд на его стиль взаимоотношений и причины конфликтов. Более трезвая самооценка и адекватный уровень притязаний способствуют налаживанию более глубоких и стабильных отношений с людьми, что приводит к улучшению настроения.

Нарциссическую личность привлекает лишь недостижимое, все достижения – новая профессия, повышение в должности, любовь – быстро обесцениваются. Депрессия начинается с разочарования в себе или другом, это ведет к нарциссической обиде. Пациент отказывается действовать, реагировать, испытывать потребности, желания и фантазии, вступать в контакт с людьми и собственным бессознательным. Появившаяся беспомощность становится невыносима, в связи с этим больной в качестве компромисса с обидой бессознательно пытается получить нарциссическую подпитку от объекта. Возникающая при этом зависимость вызывает чувство невыносимого стыда и неполноценности, и тогда объект окончательно обесценивается. Остается внутренняя пустота, которая защищает пациента от дезинтеграции личности и суицида.

Покажите пациенту невыгодность постоянно демонстрировать свое превосходство и обесценивать других людей; общаться лишь с менее успешными людьми, высказывающими уважение и восхищение; отказываться от всего нового, что не сулит быстрый блестящий успех; в случае неудачи поддаваться чрезмерному чувству стыда, отказываться от общения и уходить в болезнь.

Депрессия у пограничных личностей наблюдается наряду с гипоманиакальными[108]108
  Гипомания – легкая форма мании, без бреда и галлюцинаций. Наблюдаются: постоянно повышенное настроение без причины, непоседливость, повышенная общительность, разговорчивость, фамильярность, гиперсексуальность, пониженная потребность во сне.


[Закрыть] фазами, продолжительность депрессивной фазы может составлять от одного дня до нескольких месяцев. Вызывающим событием служит сочетание психотравмирующих факторов или массированное длительное воздействие, приводящее к изменению или вызывающее угрозу изменения жизненного стереотипа. У большинства пациентов наблюдается комбинирование межличностного конфликта с дезадаптацией в учебно-профессиональной, административно-правовой и коммунально-бытовой сферах.

При малой выраженности психотравмирующих факторов у пациентов можно выявить перенесенные в прошлом психогении, сенсибилизирующие индивида к травмирующей ситуации. Во время депрессии пациент тоскует об утраченном мире, который стал холодным и темным, пытается слиться с ним – чаще всего с помощью полового акта или мистического растворения в смертельной пустоте. В последнем случае пациент может совершить суицидную попытку. Проявите внимание к эмоциональным нуждам пациента и одновременно покажите ему невыгодность расщепления и отрицания, помогите выработать более зрелые психологические защиты.

Депрессия у экспансивных шизоидов связана с их восприятием внешнего мира как враждебного, который не удается завоевать, поскольку окружающее воспринимается рассудочно, абстрактно, отсутствует эмоциональный контакт с людьми. Невозможность слиться с остальным миром вызывает желание его уничтожить, а неспособность сделать это обращает агрессию внутрь. Потребность постоянно одерживать победы повышает уровень притязаний, а фрустрации вызывают внутреннее напряжение и негативные переживания депрессивного спектра. Подобные переживания становятся центром внутренней жизни пациента, которому остается мазохистски упиваться своими страданиями.

Помогите пациенту понизить уровень притязаний, научите его искусству проигрывать, получать удовольствие от общения с природой, животными, виртуальными партнерами в Интернете; после этого можно ожидать эффекта от групповой терапии.

Депрессия у избегающих личностей развивается из-за их скованности различными запретами и долженствованиями. Ощущение неизменно ограниченного жизненного пространства вызывает у пациента постоянную высокую тревожность и агрессивность. Он скрывает свои потребности и обиды от близких, демонстрируя им свой альтруизм, а сдерживаемая строгими моральными запретами агрессия направляется на самого пациента. Главным источником удовлетворения является неукоснительное соблюдение табу, в первую очередь – на переживание радости. Поэтому парадоксальной причиной депрессии становится ситуация, «чреватая» наслаждением опасной свободой или счастьем. В такой ситуации у пациента возникает чувство вины и потребность в самонаказании.

Постарайтесь улучшить самовосприятие пациента, помогите ему избавиться от чувства вины, обучите навыкам уверенного, самоутверждающего поведения.

Депрессия у обсессивных личностей обычно возникает циклически, без серьезной причины, длится от нескольких дней до многих месяцев. Почвой для депрессии служит пониженный фон настроения, постоянное недовольство собой, ощущение собственной ничтожности, частые реакции самообвинения. Больные испытывают страх неожиданных, непредвиденных событий, тревожные колебания по поводу принятия элементарных решений, сомнения в благоприятном исходе совершенных поступков, обоснованности сказанного с множеством самоупреков.

На высоте тревоги навязчиво появляются яркие образные представления аморальных или криминальных действий со страхом потери самоконтроля и реализации агрессивных или аутоагрессивных, то есть направленных на себя, импульсов. Высок риск суицида, хотя обычно дело ограничивается лишь попытками из-за невозможности окончательно решить гамлетовский вопрос.

В работе с таким пациентом стимулируйте у него разрядку негативных эмоций, чтобы он смелее освобождался от них; в результате у него повышается уровень гедонизма.

Трансактные аналитики связывают происхождение суицидогенных установок с Родительским предписанием «Не будь!», которые приводят к следующим ранним решениям Ребенка.

• Если все пойдет слишком плохо, я убью себя.

• Если ты не изменишься, я убью себя. Я убью себя, и ты пожалеешь об этом (или полюбишь меня).

• Я почти умру, и ты пожалеешь об этом (или полюбишь меня).

• Я заставлю тебя убить меня.

• Я докажу тебе, даже если это меня убьет.

• Я доведу тебя, даже если это меня убьет.

Заключите с Взрослым контракт не убивать себя, по крайней мере во время прохождения курса терапии. На втором шагу терапии Ребенок борется против уничтожающего Родительского предписания и заново решает жить. В течение третьего этапа Приспособившийся Ребенок расстается с представлением о себе как о никчемном и незначительном человеке, а Свободный Ребенок признает свою внутреннюю ценность и объявляет себя достойным жить. В завершающей, четвертой, стадии терапии пациент становится себе Родителем, и новый Родитель любит Ребенка и заботится о нем (М. Гулдинг, Р. Гулдинг, 1997).

Возрастные аспекты депрессии

Депрессии у детей и подростков. Р. Шпитц (2000) описал у детей второго полугодия жизни, разлученных с матерью, анаклитическую депрессию (гр. anaklitos – опирающийся). Диагностические признаки: печальная внешность ребенка, его аутичность, апатия, психомоторная заторможенность, отсутствие чувства удовольствия, повышенная раздражительность. Характерны широко открытые глаза, безучастное выражение лица, трудность установления контакта. Наблюдаются нарушения суточного ритма сна-бодрствования, нарушение сосания, нарушения пищеварения, иногда эпизодическое повышение температуры тела. Через пять месяцев происходит регресс психики до уровня маразма, часто наступает смерть.

Депрессия у младших дошкольников отличается мимолетностью, ее выраженность не соответствует поводу, подавленность незначительна, преобладают эмоционально-навязчивые неврозоподобные проявления, двигательные и вегетативные реакции. В старшем дошкольном возрасте присоединяются соматоалгические (боли во внутренних органах психического происхождения) и рудиментарные, слабо выраженные бредовые симптомы, которые в младшем школьном возрасте нарастают и сочетаются с массивными идеаторными и абулическими расстройствами. В препубертате (7–13 лет) появляются отчетливые депрессивные идеи и нарушения поведения, характерные для пубертатного возраста.

Начиная с 9–10 лет у детей может развиваться невротическая депрессия, отличающаяся поступательным, не всегда связанным с ситуацией нарастанием аффективных расстройств. Появляется тоскливый аффект, который приобретает витальный оттенок с чувством подавленности, несвободы, пустоты в груди; у старших подростков устанавливается типичный суточный ритм. Далее отмечается нарастание тревоги, и спустя 4–5 лет формируется хроническая тревожно-тоскливая депрессия с частыми депрессивными эпизодами, не обусловленными происходящими событиями. На фоне дистимии возможно возникновение выраженного депрессивного приступа или в более позднем возрасте – переход в циклотимию.

Пубертатный криз включает перепады настроения без достаточных причин и другие попеременные полярные проявления: повышенная ранимость и бравада, застенчивость и развязность, сентиментальность и черствость, жажда признания и подчеркнутая независимость, антиавторитарность и обожание случайных кумиров, чувственное фантазирование и сухое мудрствование.

У подростков на фоне специфических подростковых нарушений поведения развиваются следующие варианты депрессий: астенодепрессивный, меланхолический с двигательной заторможенностью, дисфорический, соматизированный и ассоциативно-ускоренный. Психогенные депрессии у подростков протекают с выраженными вегетососудистыми и невротическими проявлениями, невротическим уровнем дезорганизации психической деятельности. На фоне аффективных кризов и колебаний настроения развиваются специфические подростковые нарушения поведения от делинквентных до криминальных.

У младших подростков депрессия обычно протекает в следующей форме. Проблемы в поведении в школе и в успеваемости, трудности концентрации внимания, длительное сидение, «уставившись в одну точку». Вялость, пассивность, скука. Реакции раздражения на родителей, когда те пытаются попросить их что-то сделать. Капризы, отстраненность, слезы тайком. Легко возникающие переживания отверженности. Неясное желание умереть. У старших подростков наблюдается два варианта депрессии: психогенная и эндогенная.

При психогенной депрессии наблюдаются объяснимое снижение настроения; чаще тревожность, чем заторможенность; трудности засыпания, сердцебиение, отсутствие вялости; изменения настроения связаны с реальными ситуациями, отсутствуют колебания настроения в течение дня. Психогенная депрессия обычно связана с кризисом идентичности, но в ряде случаев принимает затяжной характер и переходит в дистимию.

Для эндогенной депрессии характерны следующие признаки: необъяснимая подавленность; заторможенность или ажитация и тревога; вялость, ослабленные реакции на внешние воздействия; изменение настроения в течение дня: как правило, по вечерам настроение улучшается. Больные предъявляют жалобы на утомляемость, потерю аппетита и нарушения сна: частые пробуждения ночью, раннее пробуждение утром в плохом настроении, невозможность повторного засыпания.

У большинства суицидальных подростков выявляются инфантильно-зависимые и амбивалентные связи с матерями, в то время как сами матери были депрессивными и суицидальными. Суицидальность этих подростков основывается на идентификации с матерью, со стороны которой они не получили достаточно любви и привязанности. Поскольку болезненные переживания ребенка не допускаются и не обсуждаются, у него формируется защита от подобных переживаний в форме вытеснения, и он не осознает их.

В подростковом возрасте человек стремится сделать более явной свою эго-идентичность в отношениях с родителями, сверстниками и лицами противоположного пола. Диффузия идентичности приводит к ролевому смешению, чувствам сомнения, неуверенности, беззащитности, бесцельности и бесполезности. Актуализируется потребность в принятии и оказывается достаточно сформированной способность обсуждать свой депрессивный фон настроения и свое поведение. На этом фоне возникают эпизоды деперсонализации-дереализации, склонность к психогенным депрессиям и суицидное поведение. Этим объясняется распространенность внезапной манифестации[109]109
  Манифестация – начало психической болезни.


[Закрыть] депрессий в полной форме в препубертатном и пубертатном возрасте.

Юношеская депрессия проявляется в следующих формах. При апатической форме пациент начинает отставать в учебе из-за отсутствия интереса и душевных сил. Он не может заставить себя ничем заняться, перестает следить за своим внешним видом, часами сидит в кафе или целый день лежит дома, слушая музыку. Иногда напивается, хулиганит, вступает в случайные половые связи.

Оппозиционная форма характеризуется конфликтами со старшими, особенно с родителями и учителями. Молодой человек бунтует против любых правил и норм, хулиганит, убегает из дома, уходит в криминальный мир. В случаях «тихой» агрессии, когда бунт ограничивается саботажем, упорным деланием «назло», больше выражена аутоагрессия. Наблюдаются самоповреждения и суицидные попытки, алкоголизация и наркотизация, пренебрежение социальными обязанностями, учебой и карьерой.

Аскетическая форма проявляется отказом от интересной профессии, прежних увлечений, собственного развития, любви. Пациент плывет по течению, так как не верит больше в свои возможности и в хорошие перспективы. Он ожидает от будущего одних неприятностей, испытывает отвращение к жизни и самому себе. Его состояние все больше определяется самоотречением и готовностью самоуничтожения.

Лабильная форма выглядит как чередование приступов «хандры», которые продолжаются от нескольких часов до нескольких дней, с редкими состояниями подъема. В последнем случае пациент обычно дурачится, бунтует против близких, в поисках приключений убегает из дома. В основе состояния лежит ощущение бессмысленности своей жизни и незначительности собственной личности, которое усиливает характерный для этого возраста комплекс неполноценности и внутренняя агрессивность. Высок риск суицида (Кемпинский, 2002).

Часто причиной юношеской депрессии является одиночество, вызванное пониженной самооценкой, невозможностью вырваться из симбиотической семьи, преодолеть страх интимных отношений.

В инволюции (в 45–60 лет) преобладают затяжные тревожно-ипохондрические депрессии (инволюционная меланхолия старых авторов). Данное расстройство чаще развивается на фоне хронических неврологических и соматических заболеваний, что приводит к доминированию в клинической картине соматизированной симптоматики и стойкой ипохондрической фиксации. Характерно сочетание тревожно-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством, доходящим до ажитации. Снижается самооценка, появляются пессимистические представления о собственном будущем, размышления о бессмысленности существования. Развиваются бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, несправедливого обвинения окружающих, преследования, ущерба, обкрадывания, ревности, отравления, а также ипохондрические переживания в структуре нигилистического бреда Котара. Наблюдаются также такие варианты расстройства, как брюзжащая (дисфорическая) и апатическая депрессия. Отмечаются резистентность к терапии и неполный выход из болезненного состояния. Уменьшение в этом возрасте антисуицидных факторов повышает риск самоубийства, которое может выглядеть как прекращение заботы о себе с отказом от помощи.

У пожилых в 60–70 лет чаще наблюдаются такие варианты депрессии, как «простая», заторможенная, ипохондрическая, тревожно-ипохондрическая, соматизированная, слезливая, реактивно окрашенная вялоапатическая депрессия. После 70 лет обычно развивается старческая депрессия (брюзжащая, угрюмая) и параноидно окрашенная депрессия. В ряде случаев наблюдается депрессивная псевдодеменция, проявляющаяся в мнестико-интеллектуальных (память, речь, внимание, речь и т. д.) нарушениях, которые проходят по мере обратного развития аффективной фазы.