Текст книги "Психотерапия. Подробный самоучитель для начинающих"

Как признает автор, ему не удалось избежать синдрома выгорания, в результате чего группы прекратили свое существование, а ведущему потребовался длительный «реанимационный период» и значительные изменения в образе жизни. Причину подобного финала автор справедливо видит в отсутствии психологической и супервизорской поддержки, замкнутости работы, а также разделения ролей профессиональных участников психодраматических сессий и обязанностей сотрудников психиатрического отделения.

Семейная терапия

Больные шизофренией нередко воспитываются в дисфункциональной семье, для которой характерны социальная изоляция семьи, открытый конфликт между родителями, несоответствие высказываемых пожеланий ожидаемой реакции, заблуждения относительно мотивов своих и чужих поступков, замена эмоционального опыта другого человека собственным. Характерна недосказанность, нечеткость формулирования передаваемой информации; сообщение часто прерывается прежде, чем его смысл понят собеседником; в речь собеседника не вслушиваются, перебивают его; отсутствует обратная связь, пресекаются попытки уточнить информацию.

Родители обычно последними узнают о развитии психического заболевания у своего ребенка, а их ирреальные толкования первых симптомов психоза и ответные реакции способствуют еще большему отходу больного от реальной действительности. В свою очередь, манифестация болезни сильно травмирует семью. Нарастает нервно-психическое напряжение, нарушаются семейные взаимоотношения (в частности, возникают «функциональные пустоты»), снижается социальный статус семьи в целом и ее членов, в семье нарастают чувства вины, тревоги, неудовлетворенности, агрессии.

Первые признаки болезни игнорируются, более развернутая картина болезни искажается, отношение к психиатрам долго остается неадекватным. Все это неблагоприятно сказывается на течении болезни, особенно в периоды между госпитализациями. Нередко в семье происходит раскол, который приводит к изоляции больного.

При этом могут развиться следующие типы семейных отношений:

• оппозиция – постоянные столкновения из-за грубости и эгоизма больного;

• взаимная диссоциация – дезинтеграция семьи и низкий статус больного;

• остракизм – изоляция больного из-за холодности и эгоизма членов семьи;

• диссимуляция – попытки семьи скрыть болезнь от окружающих;

• эмоциональное отчуждение – отгороженность в супружеских отношениях;

• гиперопека – чрезмерная опека больного с изоляцией от домашних дел;

• конформность – близкие считают пациента здоровым, оправдывают его неадекватное поведение и отказываются сотрудничать с врачом.

Многие родители больных упорно пытаются добиться полного восстановления его здоровья, проявляя противоречащие друг другу тенденции в руководстве больным. На течении заболевания отрицательно сказываются гиперопека в сочетании с завышенными требованиями, чрезмерное количество замечаний со стороны родственников, тревожность и отчаяние по поводу усилий для восстановления здоровья больного, лишение его самостоятельности и проявление к нему открытой враждебности.

При лечении детей и подростков обеспечьте больному диалог с его родителями, свободный от эмоционального напряжения и взаимной агрессии. Для того чтобы разгрузить родителей от чувства вины и способствовать их более активному взаимодействию, обозначьте в качестве стрессоров не родителей, а определенные события. Отца побуждайте исполнять функцию главы семьи, будьте готовы при этом к тому, что вначале у матери появится страх, затем эмоциональная атмосфера в семье станет более благоприятной, и состояние ребенка улучшится.

В группах родителей и родственников обсуждайте проблемы, возникающие в связи с болезнью члена семьи, оценивайте его реальные возможности, анализируйте отношения семьи с внешним миром, распознавайте и корригируйте неадаптивные роли и позиции по отношению к больному, в том числе нереалистические представления семьи о сроках лечения и полноте выздоровления больного. Предложите родственникам соблюдать определенные правила: когда и как прерывать чреватое стрессом взаимодействие, как уточнять взаимные ожидания, распределять обязанности, согласовывать объем и сроки выполнения заданий по хозяйству. Помогите членам семьи договориться о последствиях за невыполнение договоренностей, определить рамки финансирования больного и предоставляемой ему свободы действий.

Вскрывайте межличностные конфликты, уточняйте поведение в них участников. Выявляйте эпизоды, в которых патологическое поведение больных необдуманно подкрепляется родителями. Тренируйте аффективный контроль для снижения уровня выраженности эмоций, особенно критического характера; добейтесь ослабления гиперопеки, затрудняющей психологическое созревание больных. Ведите поиск оптимального трудоустройства, занятости, проведения досуга и иной поддержки в различных социальных группах (Вид, 2001).

Эффективной зарекомендовала себя программа семейной терапии Хогарти и Андерсена (1986), приведенная на предыдущей странице.

Реабилитация

Эуген Блейлер (1993, с. 361) начинает главу о лечении шизофрении со слов, не утративших свою актуальность и сегодня: «Большинство шизофреников вовсе не нужно лечить, или, во всяком случае, не в больницах. Помещению в больницы они подлежат лишь по особым показаниям… При первой возможности их нужно опять выписывать, так как в дальнейшем это гораздо труднее удается, ибо не только больные, но еще больше родственники слишком быстро свыкаются с интернированием».

В период выхода из острого состояния основную роль играет поведенческая терапия. Она помогает выработать у больного осознание необходимости приема лекарств, приучает его следить за их терапевтическим эффектом и тем самым повышать контроль над ситуацией. В ряде случаев необходимо восстанавливать навыки личной гигиены и самообслуживания. Улучшение поведения поощряйте какими-либо льготами (прогулка, участие во внутрибольничных мероприятиях, домашний отпуск, свободный выход и т. п.). В дальнейшем проведите социотерапию, направленную на поиск интересной, значимой для больного деятельности, которая связывает его с реальной жизнью, с людьми, реализует его творческие возможности, повышает самооценку, уменьшает боязнь общества. Обращайте внимание пациента на сохранившиеся социальные навыки и необходимость овладения отсутствующим коммуникативным приемом.

Проводите обучение профессиональным навыкам для улучшения социальной адаптации больного, повышения самооценки, улучшения его межличностных отношений. Ведите поиск подходящего трудоустройства, занятости, проведения досуга. Перед выпиской из стационара дайте ему соответствующие рекомендации, помогите найти подходящую «социальную нишу», установите контакты в непрофессиональной сфере. В это время переведите пациента в полустационар с дневным или ночным пребыванием больных и лечебно-трудовыми мастерскими.

Целями суппортивной терапии (Вид, 2001) являются:

• смягчение неблагоприятного эмоционального реагирования больного;

• повышение его доверия к психотерапевту;

• социальная адаптация пациента за счет улучшения когнитивной дифференцированности, социальной перцепции, коммуникативного и проблемно-решающего поведения.

При этом в первую очередь решаются задачи, связанные с фармакотерапией. Обучите больного распознавать ранние признаки рецидива, служащие сигналом для обращения к врачу. Выработайте у него осознание необходимости приема лекарств. Приучите своего пациента не формально принимать лекарства, а следить за их терапевтическим эффектом и тем самым повышать контроль над ситуацией. В случае полного отказа от приема лекарств сохраняйте с ним психотерапевтический контакт, чтобы иметь возможность более раннего вмешательства при рецидиве.

Эмоциональная поддержка включает следующие аспекты. Сообщите, что другие пациенты встречаются с такими же трудностями в лечении. Эти трудности неизбежны, их надо преодолеть, чтобы избавиться от страданий, решить свои жизненные проблемы и реализовать желаемые перспективы. Подчеркните общечеловеческий характер проявляемой больным дезадаптивной психологической защиты, в том числе сопротивления терапевтическому вмешательству.

Убедите больного, что не считаете его виновным в появлении проблем и конфликтов, а также, независимо от его симптомов и выраженности сопротивления, положительно относитесь к его личности в целом, будьте готовы оказывать ему необходимую помощь. Смягчайте несогласие с позицией больного и возникающее в связи с этим напряжение с помощью юмора и частичного согласия типа «да, но…» и т. п.

Целью стимуляции является мобилизация самостоятельной когнитивной деятельности пациента, его самораскрытия, активного соучастия в решении проблем. Стимуляция должна быть достаточно интенсивной и в то же время соответствовать сниженным энергетическим и когнитивным возможностям больного, который, кроме того, может опасаться негативной реакции на раскрываемые им значимые переживания. В индивидуальной терапии применяйте стимулирующие высказывания в форме наводящих вопросов. В групповой терапии используйте непрямую стимуляцию, направляя усилия группы для активизации работы больного над своими проблемами.

Советы широко используются в суппортивной модели после коррекции дезадаптивной защиты на этапе совершенствования проблемно-решающего поведения. В зависимости от состояния и возможностей больного меняется форма советов. Простой совет: укажите на то, что надо сделать, без разъяснений, как именно это сделать. Подробная инструкция по выполнению сложных образцов поведения, которые разбиваются на отдельные этапы: предложите пациенту нескольких альтернативных вариантов поведения, один из которых он может выбрать самостоятельно. Обучите пациента типовым проблемно-решающим алгоритмам, пригодным для решения аналогичных задач.

Разъяснение и уточнение применяются в основном в форме фокусирования. Цель приема – повысить точность понимания сути получаемого от пациента вскрытого материала, исключение возможных разнотолков и двусмысленности. Используйте как детализацию суждений, сделанных ранее в более общей форме, с помощью конкретных примеров, так и резюмирование пространно или непоследовательно изложенного ранее. При этом фиксируйте внимание пациента на еще невербализованных компонентах содержания проблемных переживаний с целью их последующей вербализации. Осторожно нащупывайте границы, за которыми попытки коррекции наталкиваются на сопротивление и требуют использования других приемов: конфронтации, объективации, интерпретации.

Конфронтация заключается в сообщении больному информации о неадаптивности его поведения при его несогласии с этой информацией. Старайтесь при этом сохранять эмпатийный контакт с пациентом. Используйте следующие варианты конфронтации. Выявляйте внутреннюю противоречивость высказываний больного, их несоответствие реальности, несовпадение его действительной линии поведения с той, которая им декларируется. Выявляйте связи дезадаптивного поведения, внутреннего дискомфорта, симптомов (по времени их появления и исчезновения, изменения интенсивности) с определенными стрессовыми ситуациями для показа больному психосоциальной обусловленности патологических проявлений.

Выявляйте неосознаваемые конфликтные отношения по чрезмерному или заниженному эмоциональному компоненту адекватной по содержанию реакции на ситуацию. Демонстрируйте дефекты проблемно-решающего поведения вне симптомов, в том числе в преморбидном периоде. Обнаруживайте у пациента внутренний дискомфорт без видимого повода и отсутствие поведения, направленного на получение удовольствия, когда этому ничто не мешает.

Показания к выписке больного шизофренией (Шувалов, 2001):

• Исчезновение или значительное облегчение той симптоматики, которая послужила причиной госпитализации; отсутствие опасности для себя и окружающих.

• Достигнутое улучшение достаточно устойчиво для того, чтобы его можно было поддерживать в амбулаторных условиях.

• Все, что больной мог получить от госпитализации, он уже получил; дальнейшее пребывание в больнице не принесет существенного улучшения.

• Больной способен отвечать за свое поведение.

• Обеспечена преемственность амбулаторного лечения.

• Больной достаточно реалистично воспринимает действительность и способен рассуждать о своем состоянии.

• Восстановлены нормальная адаптация и межличностные отношения.

• Поведение в обществе и навыки опрятности приемлемы для окружающих (или, по меньшей мере, родных).

• Больной обеспечен жильем.

• Больной способен к самостоятельной работе и может быть трудоустроен.

• Имеются достаточные средства к существованию или источник поддержки.

• Больной способен соблюдать врачебные предписания – самостоятельно или с помощью близких.

• Больной не вовлечен в судебную тяжбу.

Для реабилитации хронических больных широко применяют арт-терапию, что определяется следующими ее достоинствами. Ее преимущественно невербальный характер позволяет пациентам выражать свои сложные, плохо определяемые в словах чувства, которые в противном случае могут «выплескиваться» в поведении. Она влияет на повышение самооценки больных и степени контроля ими своего поведения и психических процессов, что помогает им в принятии решений. Тренировка и совершенствование сенсомоторных возможностей пациентов, умение работать с разными материалами имеет большое значение для активизации больных и сохранения важных практических навыков, включая профессиональные. Возможен длительный контакт между пациентом и арт-терапевтом, что при наличии адекватной оценки и понимания терапевтом, выраженного в изобразительной продукции внутреннего мира пациента, вносит определенный смысл в переживания больного.

В реабилитационной арт-терапии используйте следующие темы и упражнения: разные формы работы с изобразительными материалами – для общей активизации больных и совершенствования сенсомоторных навыков и ассоциативного мышления; тренировки активного внимания и памяти; развитие коммуникативных навыков и невербальное выражение мыслей и чувств; улучшение восприятия пациентами самих себя; совместная деятельность в группе (например, упражнение «вклад в общее дело»).

М. Е. Бурно (2006) приводит следующие принципы терапии творческим самовыражением (ТТС) больных малопрогредиентной шизофренией в ремиссии.

• Интимный эмоциональный контакт с пациентом, с которым терапевт вместе проходит путь к выздоровлению.

• Обучение пациента моделям здорового поведения с утаиванием от посторонних своих болезненных переживаний.

• Активизирующая психотерапия в творческом коллективе.

• Глубинное эмоционально-стрессовое оживление пациента с осознанием им своей общественной сопричастности и возникновением стойкого светлого мироощущения.

Устанавливая терапевтический контакт с пациентом, предупредите его о длительности лечения, о возможных обострениях, настройте на активную жизнь сейчас, а не «после выздоровления». Тревожным пациентам особенно важна искренняя, теплая озабоченность терапевта их переживаниями, эмпатический интерес к их сложной, противоречивой индивидуальности, непонятной им самим и их близким. Изучите творческую ценность особенностей личности и симптомов.

Работу в группе ТСС начинайте с творческого общения с ее членами при обсуждении книг, альбомов художников и телепередач, участия в клинико-психотерапевтическом театре и психотерапевтических сборниках, в экскурсиях на природу. Предложите участникам вести дневники, в которых они исследуют свое состояние после перенесенного приступа болезни. Подготовьте их к выступлению на совместных с пациентами врачебных конференциях. Наконец, пациенты могут помочь овладевать приемами ТСС новым членам группы и делаются интересными и нужными людям, даря им свое творчество.

В заключение упомяну о собственном опыте реабилитационной работы в психиатрической больнице в роли заместителя главного врача по реабилитации и заведующего реабилитационным отделением. В нашем учреждении много внимания уделялось подготовке реадаптационных медсестер, координации совместной работы терапевтического коллектива и Совета больных.

Так, в реабилитационную систему входили:

• реабилитационное отделение (дневной и ночной полустационар) на базе лечебно-трудовых мастерских со швейным и картонажным цехом;

• территориальные отделения;

• детское отделение; отделение пограничных состояний;

• тарный цех завода железобетонных изделий;

• перчаточный цех швейной фабрики;

• два сельскохозяйственных филиала больницы и диспансерное отделение.

Реабилитационная работа была построена по следующей схеме.

Реабилитация включала следующие этапы.

1. Самообслуживание в пределах постели, физиотерапия.

2. Взаимопомощь в пределах палаты, лечебная физкультура, ритмика, настольные игры, терапия совместной занятостью.

3. Психогимнастика, трудотерапия, занятия в мастерских художественного творчества, участие в проблемных дискуссиях и в работе Совета больных отделения.

4. Коммуникативный тренинг, функциональная тренировка поведения, участие в клубе пациентов.

5. Переход на полустационарный режим, участие в конфликтцентрированных группах и социотерапевтических мероприятиях.

6. Супружеская и семейная психотерапия, рациональное трудоустройство, участие в работе клуба бывших пациентов и культмассовых мероприятиях под наблюдением участкового врача диспансерного отделения.

Для семьи душевнобольного, а также для общества его болезнь – проблема; для самого больного – решение.

Томас Сас

Половые и физиологические расстройства

Парафилии

Различают извращение полового влечения в отношении его объекта (гомосексуализм, педофилия, зоофилия и др.) или способа удовлетворения (эксгибиционизм, фроттеризм, садомазохизм и др.). Истинные парафилии проявляются с начала полового влечения, являются единственно приемлемыми или предпочтительными.

Выделяют сексуальные девиации – ситуационно обусловленные или преходящие нарушения в период гиперсексуальности. Они могут стать привычными и возобновляться в соответствующей ситуации.

Большинство лиц, страдающих парафилией, испытывают лишь эмоциональный дистресс, связанный со страхом раскрытия, юридического преследования или отвержения со стороны тех, о ком они заботятся. Некоторые из них гордятся своей нетрадиционной сексуальностью, что можно рассматривать как компонент инфантильного всемогущества, защищающего от осознания незрелости младенческой сексуальности по сравнению со взрослой. Лица с деструктивным сексуальным поведением часто обвиняют своих жертв в провокационном поведении, принижают их и преуменьшают последствия своей сексуальной агрессии. Они соглашаются на лечение после совершения ими половых преступлений.

Что делать. Прежде всего помогите пациенту выделить ситуации, провоцирующие у него парафильное поведение. Обычно они связаны с переживанием чувств тревоги, гнева или печали, которые нередко бывают вызваны ударами по самооценке. Найдите альтернативные способы совладания с подобными переживаниями. Научите пациента справляться со своими сексуальными импульсами путем фиксации на негативных последствиях парафильного поведения и обсуждения с кем-либо пользы воздержания от подобных побуждений.

Задача аналитического лечения парафилий состоит в том, чтобы полиморфные перверсные инфантильные фантазии и опыт пациента осуществились в глубоких объектных отношениях, где соединяются нежность, эротика и агрессия и могут проявиться наиболее глубокие конфликты, связанные с эдиповой ситуацией и кастрационной тревогой. Мужчины вследствие их первоначального слияния с матерью, а следовательно – с женщиной, могут быть более склонны к бисексуальности и развитию перверсий.

Матери многих парафиликов не понимали эмоциональных потребностей своих детей. Это воспринимается мальчиком как отвержение, его психика защищается от травмы покинутости отрицанием любви. Неразрешенный эдипов комплекс приводит к идентификации с родителем противоположного пола или выбору неадекватного сексуального объекта. От травмы разлуки с матерью и страха кастрации со стороны отца защищает вуайеризм и эксгибиционизм. Педофилия и сексуальный садизм отражает потребность доминировать для компенсации своей беспомощности в период эдиповой фазы.

Следует учесть, что слишком быстрый переход аналитика к сексуальным проблемам может вызвать у парафилика реакцию полового перевозбуждения. Подобная реакция маскирует и задерживает осознание пациентом ранней травмы, в которой сексуальность является одним из основных компонентов. Поскольку в основе сексуальной аддикции обычно лежит ангедония, при аналитическом лечении нужно быть готовым к развитию депрессии из-за ослабления эротизированных защит. В этих случаях приходится временно назначать антидепрессанты.