Текст книги "Психотерапия. Подробный самоучитель для начинающих"

• Какие ситуации связаны для вас с психологическим напряжением, особенно чрезмерным, с мобилизацией всех сил, опасениями из-за возможных ошибок или неуспеха, боязнью возможной критики со стороны окружающих, обременительной для вас необходимостью управлять действиями других?

• В каких ситуациях вам свойственно ожидать указаний от других или колебаться, сомневаться при выборе решений? Избегать риска, перестраховываться, искать удобной возможности переложить ответственность на чужие плечи?

• В каких ситуациях вы могли бы активно действовать, но не разрешаете себе это сделать, подавляете свои желания, вынуждены собственными руками сковывать свою инициативу? Как ваше тело стремится уходить от ответственности и на какие области тела «груз ответственности» давит больше всего? Обратите пристальное внимание на ощущения в области задней поверхности шеи, а также нижней части живота.

• Дайте своему вниманию поблуждать по различным частям тела, «пройдите» вниманием все тело. Какие части у себя вы чувствуете? Отметьте боли и зажимы, которые вы обычно не замечаете.

• Какие мышечные напряжения вы чувствуете? Не старайтесь их расслабить, дайте им продолжиться. Постарайтесь определить их точное месторасположение. Обратите внимание на ощущение кожи.

• Чувствуете ли вы свое тело, связь головы с туловищем, свои руки и ноги? Полностью ли вы осознаете себя? Какие «белые пятна», «пустоты» отмечаете в своем теле?

Чтобы лучше понять значение обнаруженных болей и напряжений, вспомним расхожие выражения.

• Если у меня жесткая шея, не упрям ли я? Что причиняет мне боль в шее? Я высоко задираю голову – не высокомерен ли я?

• Я выдвигаю вперед подбородок – не хочу ли я лидировать?

• Мои брови выгибаются дугой – не надменен ли я? У меня нахмурены брови – я сержусь?

• У меня сжимается горло – не хочу ли я закричать?

• Мое горло стянуто – нет ли там чего-то, чего я не могу проглотить?

• Я чувствую тошноту – чего я не могу переварить?

• Мое тело дрожит – я испуган?

• Я чувствую себя разбухающим – не готов ли я разразиться гневом?

• Вы когда-нибудь размышляли так, что «ломали голову» или «голова трещала»?

• Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?

• Кто-то «не обратил на вас внимания» («перепрыгнул через вашу голову»)?

• Считаете ли вы, что к некоторым делам нужно «приложить голову»?

• Делали ли вы что-нибудь «сломя голову»?

• Характерно ли для вас «быть всегда в заботах»?

• Вас считают «светлой головой» или легкомысленным?

• Часто ли вы кажетесь «безголовым», теряя рациональный контроль над собой?

• Что вы понимаете под выражением «интеллектуальный пессимизм»?

• Думаете ли вы о своем будущем чаще пессимистично?

• Почему сужаются кровеносные сосуды в голове?

• Можете ли вы открыто выражать свои чувства?

• Является ли для вас общение с друзьями, знакомыми, гостями разгрузкой и расслаблением, или вы еще перед встречей начинаете волноваться: «Будут ли они довольны?.. У других было больше что предложить на стол!.. После придется снова все убирать!».

Для снятия головной боли, вызванной мышечным напряжением, следует потянуть голову вправо, затем влево, назад и вперед; поднять брови как можно выше, а затем зажмуриться; стиснуть зубы, а потом как можно шире открыть рот; потянуть плечи вверх и затем «бессильно» свесить руки. Чтобы снять головную боль, связанную с сосудистыми нарушениями, надо положить одну руку на верхнюю часть грудной клетки, а другую на пупок. Во время вдоха нижняя рука должна подниматься, а верхняя почти не двигаться. После спокойного вдоха сделать медленный долгий выдох и после короткой паузы возобновить диафрагмально-брюшное дыхание.

Психогенную головную боль можно быстро снять с помощью внушения в гипнозе. Эффективна техника прогрессивной десенсибилизации и суггестивные методы терапии. Показаны аутогенная тренировки и динамическая терапия, направленная на осознание и проработку чувства вины и повышение самооценки. С целью уменьшить вторичную выгоду от болевого поведения примените семейную терапию.

• Ощущаете ли вы себя «согнутым жизнью»?

• Считаете ли вы себя скорее «несгибаемым человеком» или думаете, что у вас «сломан хребет»?

• Какие еще вы знаете пословицы и поговорки относительно вашего заболевания?

• Есть ли у вас «пунктики» вроде аккуратности, чистоплотности, пунктуальности, трудолюбия, послушания, бережливости, обязательности и т. п., от проявления которых вы сразу «размякаете» или «распрямляете спину»?

• Чувствуете ли вы себя «распятым» или стараетесь «не опускать головы» и не сгибаться»?

• Переживали ли вы в последние пять лет потерю близких в связи с разводом, переездом, смертью?

• Замыкаетесь ли вы в себе, порываете социальные контакты или сокращаете их?

• Какое влияние оказывает ваше заболевание на ваши перспективы и установки к собственному будущему?

• Надеетесь ли вы на ваше физическое восстановление?

• Довольны ли вы своей профессией?

• Какое значение имеют трудолюбие и работа в вашей жизни?

• Беспокоитесь ли вы о своем профессиональном будущем, о пенсии, увольнении, переквалификации?

• Что значит для вас жизнь, если вы не сможете работать?

Визуализация боли. Расслабьтесь и сосредоточьтесь на боли. Какого она цвета? Постарайтесь поточнее увидеть ее цвет, размер и форму. Это может быть ярко-красный шар, размером с теннисный мяч или яблоко. Мысленно удалите это шар из своего тела и поместите его на расстоянии метров трех от вас. Мысленно увеличьте этот шар до размеров баскетбольного мяча. Затем уменьшите его до размеров горошины. Теперь пусть он станет такого размера, как ему хочется. Обычно он возвращается к тому размеру, с которого началась визуализация. Начните изменять цвет шара. Сделайте его сперва желтым, затем бледно-зеленым. Теперь возьмите зеленый шар и поместите его обратно, в первоначальное место. Обратите внимание, не удалось ли вам уменьшить боль. Откройте глаза и перейдите к следующему упражнению.

«Стон». Сядьте на краешек стула, положив на колени руки и закрыв глаза. Слегка покачивайтесь вперед и назад, издавая звуки, выражающие печаль или отчаяние, пока не наступит облегчение. Если возникнет потребность плакать – перейдите к следующему упражнению.

«Плач». Вообразите себя на сцене услышавшей скорбную весть, порыдайте от всей души, стараясь включить все мышцы лица, шеи, плеч, предплечий и груди.

«Высвобождение двигательной активности». Встаньте и закройте глаза, мысленно исследуйте свое тело от пяток до головы, зафиксировав особенно напряженные участки. Откройте глаза, осторожно подвигайте и потрясите всем телом, особенно в местах наибольшего напряжения, пока оно не расслабится. Проверьте тело еще раз и при необходимости повторите упражнение.

«Истерика». Ложитесь на спину и колотите руками и ногами по постели, издавая любые звуки, которые просятся наружу. Делайте упражнение до тех пор, пока не захочется спокойно полежать и отдохнуть.

«Разрядка гнева и агрессии». Составьте список мест, ситуаций и людей (включая себя самого), которые вызывали или вызывают ваш гнев. Выберите объект агрессии, сядьте на стул с наклоном вперед, положите на колени подушку, а на нее – руки ладонями вверх, закройте глаза. Похлопывайте по подушке руками, и когда это станет полуавтоматическим действием, начните издавать рычащий или утробный звук. Позвольте звукам становиться все громче, а похлопыванию все тверже, пока не выплеснется вся накопившаяся ярость. Можно представлять подушку объектом гнева, притоптывать ногами, выкрикивать бранные слова и проклятия.

Психогенные расстройства дыхания и кровообращения

Невротический дыхательный синдром проявляется в виде дыхания вздохами или дыхательного корсета. О дыхании вздохами говорят, когда оно часто прерывается углубленными вздохами и удлиненным шумным выдохом. Такое дыхание обнаруживает состояние мрачно-раздражительной разбитости после бесплодных усилий и разочарования. Одышка возникает или усиливается в ситуациях, требующих от больного самоутверждающего поведения, которое тормозится чувством бессилия или страхом потери лидера, гарантирующего безопасность, но лишающего власти. Дыхательный корсет характеризуется невозможностью продохнуть в полной мере. Он часто наблюдается у пациентов с навязчивостями и служит проявлением препятствия поведенческому выражению эмоций («затаить дыхание»).

Больные отличаются тревожно-депрессивными и ипохондрическими чертами со склонностью к фобическим реакциям. Они чрезвычайно нормативны, безотказны и безропотны, обычно находятся в зависимых отношениях с доминирующим партнером, воспроизводя свой детский опыт. Поощряйте больного к тому, чтобы он вербализовал свой протест или пытался каким-нибудь образом изменить невыгодную для него ситуацию. Применяйте дыхательные упражнения, телесно ориентированные техники и аутотренинг.

Эффективны следующие формулы самовнушения: «Все спокойнее, все глубже становится сон. Как будто засыпаю на свежем воздухе, в уютном красивом месте. На душе спокойно и легко, уютно и тепло. Дышу чистым, свежим, прохладным воздухом. Когда я наслаждаюсь этим воздухом, на душе становится совсем тихо и легко. В груди тепло и спокойно. Приятно прохладный воздух входит и выходит во время дыхания. Вдох успокаивает. Выдох спокойный. Легко и свободно струится воздух. Приятный и освежающий. Дышится совершенно спокойно. Спокойно и непрерывно. Так приятно струится воздух. Совсем свободно. Свободно и легко. Дыхание спокойное, ровное. Выдох долгий, непрерывный. На душе спокойно и легко. Волнения перестают мешать дыханию и речи. При волнении легко остановиться, успокоить дыхание, дать расслабиться голосовым связкам. Это происходит само собой, совсем легко. При любых обстоятельствах дыхание спокойное, ровное, глубокое. В груди и горле легко и свободно. При любом разговоре дышится спокойно и легко».

Напряжение вокруг голосовых связок и горла ослабляется с помощью следующих упражнений (Кермани, 2002).

«Крик». Набрать полную грудь воздуху, прикрыть лицо подушкой и закричать изо всех сил. Повторить крик несколько раз до ощущения опустошения.

«Высвобождение шума». Издавать любые странные или детские звуки, которые просятся наружу, особенно те, которые запрещались в детстве.

«Мычание». Расслабиться и мычать нравящуюся мелодию, любые естественные звуки, при этом прикладывать руки к разным частям тела, чтобы ощутить, как они вибрируют во время мычания.

Лежащие в основе неразрешенные конфликты прорабатывайте аналитическими методами. Как правило, родители подвергали ребенка эмоционально фрустрирующему нормативному воспитанию. Бунтовать было опасно и «неправильно». На уровне магического мышления дыхание символизирует душу и жизнь. Дыхание – единственная вегетативная функция, доступная произвольному регулированию. Дышать одним воздухом с другим человеком – значит объединяться с ним при вдыхании этой невидимой субстанции и разъединяться при ее выдыхании. Вбирание запахов может быть связано с анальным эротизмом, а также с представлением о вдыхании души умершего человека и идентификации с ним.

Синдром гипервентиляции включает триаду: а) усиленное учащенное дыхание; б) парестезии; в) мышечные судороги. Наблюдаются также беспокойство, страх, тревога, затрудненное дыхание, кома в горле, сердцебиение, ощущение остановки сердца, неритмичность работы сердца, экстрасистолы, лабильность пульса и повышение АД. Синдром гипервентиляции проявляется в форме приступов и в хронической форме. Больные составляют от четверти до половины пациентов пульмонологических отделений. У них не выявляется выраженного нарушения бронхиальной проходимости, отсутствуют ночные приступы удушья.

Психогенный кашель является одним из проявлений синдрома гипервентиляции, он встречается чаще у детей и подростков. Кашель обычно громкий, сухой, лающий; длительный, с демонстративностью, преходящими соматосенсорными расстройствами, резистентный к традиционному лечению. Он продолжается годами.

Кашель-«закатывание» проявляется нарушением дыхания на вдохе. Он наблюдается у детей, которые подвергаются произвольной смене потакания и суровости со стороны родителей, не дающих им истинной любви.

В анамнезе выявляется игнорирование собственных потребностей, избегание противостояния и подавление агрессивных тенденций («Ребенок должен слушаться!»). Нервный кашель аналогичен тику, представляя собой замещение и эквивалент смущения или враждебности. Он может быть проявлением идентификации с кашляющим человеком или выражать инфантильные инстинктивные конфликты через воспоминание об органическом кашле в детстве.

Приступы кашля возникают как следствие неудовлетворенности в любви или связанной с ней неуверенности. Блокированный вдох символизирует защиту от удушливой домашней атмосферы. Кашель разряжает внутреннее напряжение, выполняет функцию громкого, но невербального и потому не такого опасного протеста. Он является также средством обратить на себя внимание, помешать, разозлить. Отхаркиваемый экссудат, как и моча или кал при энурезе и энкопрезе, символизирует оскорбление («Мне на тебя начхать!»).

• Можете ли вы «выпустить пар» при гневе или «кому-нибудь что-нибудь насвистеть»?

• Можете ли вы вспомнить еще какие-либо пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Какие?

• Характеризуются ли ваши отношения с окружающими «плохой атмосферой», «спертым» или «напряженным» воздухом, что затрудняет ваше дыхание»?

• Являются ли определенные люди «отдушиной» для вас?

• Можете ли вы вывести кого-либо «на чистую воду»?

• Хотели бы вы, чтобы коллеги, сотрудники, подчиненные «нуждались в вас, как в воздухе»?

• Должны ли вы иногда делать что-нибудь, что вам не нравится, но вы вынуждены «не открывать рта»?

• Бывает ли, что вы хотите кого-то «откашлять»?

• Можете ли вы открыть себе «доступ к воздуху», открыто высказывая свое мнение?

• Есть ли у вас потребность в «свежем воздухе», в свободе и возможности развития способностей?

• Можете ли вы сказать о своей работе, что чувствуете себя ограничиваемым, задавленным, перегруженным?

• Какие особенности поведения и характера сотрудников и шефа действуют вам на нервы?

• Как вы реагируете? Можете ли вы открыто говорить об этом? Или вы «задерживаете дыхание»?

• Сдерживаете ли вы себя, потому что для вас важно, «что подумают люди»?

• Знаете ли вы или можете вспомнить такие желания, может быть детские мечты, которые вы никогда не могли воплотить в жизнь?

• Что препятствует их реализации?

• Что бы вы стали делать и как бы стали жить, если бы у вас не стало проблем?

• Есть ли кто-нибудь, кого вы «на дух не переносите»?

• Может, у вас «полон нос» от кого-нибудь или чего-нибудь?

• Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?

• Считаете ли вы целесообразным самоустраняться в напряженных ситуациях, так как у вас «нос полон» от этого?

• Хотели бы вы лучше «залезть с головой под одеяло», чтобы ничего не видеть и не слышать?

• Прячетесь ли вы при разочарованиях обратно в свой «улиточный домик» (вместо того, чтобы сказать «разочарование лучше, чем очарованность!»)?

• Чувствуете ли вы себя на работе «издерганным»? Чем? Какими «мелочами»?

• Хотели бы вы получить «заслуженный» отдых, однако не решаетесь выразить это словами?

• «Безмолвствуете» ли вы или не «подлежите контакту», когда у вас простуда?

• От чего это защищает вас? Кого или чего (сознательно или нет) можете вы таким образом избежать?

• Избегаете ли вы контактов, при которых вам приходится кому-нибудь что-то «выкашлянуть»?

• Соблюдается ли при вашем заболевании вокруг вас некоторая «дистанция», которую вы иначе не можете организовать?

• Получаете ли вы благодаря вашему заболеванию то внимание, которого в других случаях не имеете в такой форме? От кого? Как?

• Вы пассивный или активный курильщик?

• Регулярно ли вы занимаетесь спортом?

• Какие планы у вас на ближайшие 5 дней? 5 недель? 5 месяцев?

Дыхательный эксперимент. Закройте глаза и сделайте 4–5 глубоких, но без усилия вдохов и выдохов. Можете ли вы почувствовать поток воздуха в горле? в носоглотке? в голове? При выдохе ртом дайте воздуху спокойно выходить и подставьте руку, чтобы почувствовать поток. Не держите ли вы грудь расширенной даже тогда, когда в нее не входит воздух? Втягиваете ли вы живот во время вдоха? Можете ли вы прочувствовать мягкий вдох до подложечной ямки и тазовой области? Чувствуете ли вы движение ребер вширь по бокам и на спине? Понаблюдайте за напряжением в горле, на челюсти, на смыкания в носоглотке. Обратите особое внимание на напряжение в диафрагме. Сосредоточьтесь на этих напряжениях и зажимах и следите за их развитием. Подумайте сейчас о чем-нибудь важном. Обратите внимание, как вы стараетесь сдержать дыхание, вместо того чтобы дышать глубже, как этого требует мобилизация сил. Что вы удерживаете, сдерживая дыхание? Крик? Попытку убежать? Желание ударить? Рвоту? Выпускание газов? Плач?

Кардиофобический синдром диагностируется почти у всех больных общемедицинской практики, обращающихся с жалобами на сердце. Вызывающей ситуацией служит чередование зависимости и резкой фрустрации. Обычно это острый конфликт, разлука, покинутость и разочарование, а также переживание смерти близкого, особенно от болезни сердца. Часто встречается псевдоревматическая форма кардиофобии, развивающаяся обычно на фоне хронического тонзиллита и наличия тяжелого ревмокардита у кого-нибудь из близких родственников.

Пациент при физической нагрузке жалуется на боли в сердце, сердцебиение, одышку, перебои в области сердца, периодические боли в суставах. Он добивается обследования, которое выявляет лишь легкое повышение температуры или минимальные изменения ЭКГ. Тем не менее по настоянию пациента ему проводят курс противоревматического лечения, за которым следуют консультации специалистов, высказывающих различные мнения. В результате у человека формируется убеждение в серьезности его «сердечного» заболевания.

Другим вариантом кардиофобии является псевдоинфарктный, он развивается обычно у информированных в области медицины людей на фоне психотравмирующей ситуации. Расстройство часто манифестирует панической атакой или тревожно-истерической реакцией с выраженной кардиалгией. Приступ сопровождается выраженными вегетативными реакциями: диффузным покраснением лица, появлением красных пятен на шее и груди, учащением дыхания, выраженной тахикардией (до 120 ударов в минуту, несмотря на ощущение больным редких ударов), преходящей гипертонией, резкой потливостью. Больные мечутся, стонут, настойчиво и шумно требуют немедленной медицинской помощи. Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких суток.

После приступа больной опасается его повторения, контролирует свой пульс и АД. У него появляются эпизодические нарушения дыхания, головные боли, парестезии, потливость, ощущения комка в горле, учащенное мочеиспускание и т. п. Нарушается сон из-за страха умереть от сердечного приступа во сне. Пациент боится спать на левом боку, постоянно считает у себя пульс, панически реагирует на малейшие неприятные ощущения в левой половине грудной клетки или даже всей верхней части туловища. Острые тревожно-истерические реакции с кардиофобическим синдромом длятся в среднем 1–2 месяца и могут полностью пройти после разрешения травмирующей ситуации.

Кардиофобия в рамках панического расстройства нередко осложняется невротическим ипохондрическим развитием личности. Обычно присоединяются фобия инфаркта, клаустрофобия или агорафобия, связанные с опасениями оказаться без «спасителя». Больные не отпускают от себя родных, выходят на улицу лишь с провожатым, не ездят по железной дороге, не пользуются метро, не летают на самолете. Они избегают эмоциональных и физических нагрузок, переохлаждения или перегревания, секса, систематически принимают сердечные препараты и транквилизаторы, которые постоянно носят с собой. Многие из них выписывают и внимательно изучают медицинскую и популярную литературу, часто обращаются к врачам с просьбой назначить самое современное обследование или лечение, о котором им стало известно.

Больные перекладывают всю домашнюю работу на близких, нередко разводятся со ставшим в тягость супругом, перестают ходить в театр и кино, читать серьезную литературу, избегают любого умственного напряжения и особенно разговоров о болезнях и смерти. Со временем они теряют интерес к работе, а иногда и работоспособность. Часто ипохондрические опасения распространяются на желудочно-кишечный тракт, и тогда больные неукоснительно соблюдают строгий распорядок дня и определенную диету: без жира – чтобы не допустить повышения уровня холестерина, и без клетчатки – во избежание вздутия живота и давления на сердце.

У большинства больных выявляется депрессивная невротическая структура личности с колебаниями между фантазиями привязанности и расставания. Они не скрывают своих страхов, но в остальном сдержаны и скрытны; педантично соблюдают правила поведения. Из-за изнеженности и тревожной опеки матери в детстве, наряду с деспотичностью отца, пациенты испытывают симбиотическую потребность в близости, уходе и к роли больного. При опасности ослабления симбиотической связи заболевают или их болезненное состояние усиливается. С детства у них отмечается выраженный страх одиночества, боязнь вида крови, упорная рвота при волнении и т. п. Они постоянно беспокоятся о своем благополучии и при любом недомогании – своем или близких – впадают в панику. Больные стремятся подчинить близких людей и навязывают семье удобный для себя образ жизни.