Текст книги "Методология разработки профилактических проектов в сфере здоровья"

3.4. Методы профилактического вмешательства

Итак, цели определены, задачи на основании теоретической модели и логико-структурного подхода поставлены, необходимо определиться с собственно конкретными действиями и выбрать методы профилактического вмешательства.

До сих пор нет общепринятой классификации методов профилактики.

Одним из возможных способов их категоризации является выделение групп методов (технологий) согласно их преимущественной принадлежности к профессиональному полю, например: педагогические, социальные, медико-психологические и медико-биологические.

Другим способом является их категоризация согласно уровням факторов риска, на минимизацию которых они направлены: индивидуально-личностный уровень, уровень семьи (частный случай – уровень диады, пары), уровень группы, уровень общности (community), например: территориальной (района) или институциональной (учебного заведения, предприятия и пр.).

Предполагается, что наиболее эффективны комплексные программы, т. е. те, в которых предусмотрено воздействие на всех вышеуказанных уровнях.

Категоризация по преимущественному использованию также один из возможных подходов на определенных уровнях профилактического вмешательства.

В универсальной профилактике, где объектом вмешательства является большая территориальная или социальная общность, наиболее применимыми методами, помимо изменения среды (см. экологические стратегии профилактики), становятся различные масс-медиа компании с использованием телевидения, радио и печатных СМИ. В настоящее время вслед за маркетологами ученые и практики в социальной сфере все более активное внимание уделяют возможностям использования Интернета и иных новых коммуникационных технологий (например, смс-сообщений и пр.) для изменения поведения в сфере здоровья. Комплементарными методами становятся различные виды наружной рекламы и печатные материалы (буклеты, брошюры, открытки, сувенирная продукция). Также к данной категории могут относиться отдельные тематические акции и массовые мероприятия, особенно если они дополняются их широким освещением в СМИ. Ключевым фактором выбора тех или иных путей для распространения информации в рамках универсальной профилактики является наибольший потенциальный охват целевой аудитории. Данные методы профилактики крайне широко распространены и могут быть высокоэффективны для привлечения внимания к определенной проблематике в сфере здоровья и болезни, а также изменения информированности и установок относительно отдельных видов поведения. Данные кампании имеют бо́льшую вероятность быть эффективными в отношении изменения поведения, если целевое поведение является эпизодическим (например, ежегодный скрининг на различного рода заболевания, эпизодический прием витаминов) или разовым (например, вакцинация). Профилактика более сложных явлений, требующих изменения каждодневного поведения, привычек или образа жизни (изменение физической активности, режима питания и пр.) с помощью данного подхода гораздо менее вероятна и требует достаточно длительно действующего воздействия, а также наличия поддерживающей среды (релевантных социальных норм) и доступности тех продуктов, практик и сервисов, которые пропагандируются в программе (например, правильного питания).

Ключевым недостатком данных методов традиционно являлось то, что целевая группа выступает как пассивный объект, который только воспринимает профилактическое послание, но не вовлечен во взаимодействие. В настоящее время этот недостаток может быть частично компенсирован за счет внедрения большей интерактивности (использование различных возможностей Интернет-коммуникации, привлечение целевой группы к активному участию в массовых мероприятиях и пр.).

На уровне селективной профилактики, с воздействием на группы с более высоким риском, также могут быть использованы различные виды СМИ и печатных материалов – в последнее время современные маркетинговые техники все более успешно позволяют направлять (таргетировать) послание для наилучшего достижения отдельных субпопуляций. Однако они в основном служат дополнительными к таким специфическим методам групповой работы, как лекции, семинары, тренинги, станционные игры, группы самопомощи и т. д.

На уровне направленной профилактики, где объектом воздействия становятся отдельные лица с наиболее рискованными характеристиками, основными методами являются различные виды индивидуальной работы, включая кейс-менеджмент (индивидуальное ведение случая) (см., например, Фирсов М. В., Шапиро, 2002; Междисциплинарное ведение случая… 2009), индивидуальное консультирование и мотивационное интервью (см., например, Илюк, Шишкова, 2012; Балашова, Собелл, 2007), которые также могут быть дополнены различными методами групповой работы и специфичными печатными материалами.

Сегодняшней спецификой являются попытки перенести различные методы и техники групповой и индивидуальной работы в виртуальное пространство, что позволяет снизить затраты, а также минимизировать территориальные, временные и иные барьеры к участию в программе для различных групп. Естественным ограничением в данном случае, помимо ограничений, связанных собственно со спецификой Интернет-взаимодействия, становится доступ целевых групп к Интернету.

Следует, однако, отметить, что данная классификация не означает четкой привязки различных методов к уровням профилактики. В настоящее время все большее распространение приобретают комплексные программы профилактики, которые могут воздействовать на разные целевые группы и, например, с помощью масс-медиа компаний привлекать лиц, имеющих особые риски, к индивидуальной работе.

Следует упомянуть отдельные подходы в области профилактики, в последнее время получившие значительное распространение и признание. Подход «равный – равному»[4]4
  Иногда можно встретить перевод «ровесник – ровеснику».


[Закрыть] (peer to peer, peer education) основывается на привлечении к транслированию профилактических сообщений самих представителей целевой группы или лиц с максимально похожими характеристиками (например, привлечение подростков или студентов для профилактики среди представителей данной возрастной группы или лиц, имеющих опыт потребления наркотиков, для работы с наркопотребителями). Данный подход хорошо согласуется с рядом социально-когнитивных теорий (Теория социального научения, Теория разумного действия и проч.) относительно принципов распространения социального знания. В профилактических программах по принципу равный – равному органично используется также модель «Лидер общественного мнения», основанная на первоначальном отборе для проведения профилактических воздействий членов целевой группы, обладающих наибольшим авторитетом среди нее. В социальной рекламе похожий механизм используется при привлечении к трансляции профилактических посланий «звезд», популярных персонажей среди целевой аудитории.

Отдельно стоит выделить метод аутрич-работы (от англ. Out of reach – ‘вне доступа’), применяющийся к наиболее трудодоступным для профилактики, зачастую маргинализированным группам. Основой метода является активная позиция в отношении профилактических воздействий – поскольку вероятность, что представители таких групп, как уличные дети, лица, вовлеченные в проституцию, бездомные, наркопотребители и пр., обратятся за профилактикой какого-либо заболевания, крайне мала, сотрудники профилактических проектов сами приходят в места концентрации представителей данных групп и проводят релевантные и доступные им профилактические воздействия. Зачастую для установления доверительных отношений и улучшения качества превентивных воздействий к профилактической работе также привлекаются «равные» – представители целевой группы. Подбор методов должен осуществляться в соответствии со следующими принципами.

• Соответствие уровню вмешательства. Если программа задумывалась на уровне универсальной профилактики, требуются веские дополнительные обоснования для проведения тренинговых занятий в малых группах. Напротив, если мы говорим о направленной профилактике, масс-медиа компании за редким исключением также являются неприоритетным методом.

• Соответствие планируемому предмету вмешательства (например, информированность, установки, поведение). Следует учитывать, что методы, не предусматривающие реальное взаимодействие с целевой аудиторией (например, традиционные лекции и масс-медиа кампании), могут быть успешными в изменении когнитивных и эмоциональных компонентов установок, однако крайне редко бывают эффективными в формировании новых паттернов поведения и изменении индивидуально-личностных особенностей и особенностей межличностных отношений.

• Соответствие социальным, психологическим, культурным и иным релевантным характеристикам целевой аудитории. Данный компонент может быть проверен в формативном исследовании.

• Соответствие ресурсам проекта. В реальной жизни данный принцип зачастую может играть важную роль, однако его не стоит переоценивать. С точки зрения развития научных оснований и практики профилактических вмешательств небольшой пилотный, но высококачественный и эффективный проект будет иметь бо́льшую ценность, чем методически непроработанный проект, пусть даже с высоким охватом целевой группы.

Вторичный анализ опубликованных успешных профилактических программ показал, что вероятность добиться поставленной цели повышается, если (Nation et al., 2003):

• Для достижения желаемых изменений в проекте используются несколько различных методов или технологий, при этом приоритет все-таки отдается активным методам обучения, в первую очередь направленным на формирование новых навыков.

• Профилактический проект является комплексным, т. е. 1) включает в себя несколько различных интервенций (например, приобретение новых навыков сочетается с изменением психологического климата и изменением релевантных характеристик среды); 2) реализуется на различных уровнях (например, индивидуальном и уровне группы) или в различных социальных институтах (напр. семье, школе, социальной группе, территориальном сообществе и пр.).

• Профилактические воздействия проводятся достаточно интенсивно. Казалось бы, наивно предположить, что поведение, которое формировалось и подкреплялось всю предыдущую жизнь, может легко измениться под воздействием двухчасовой лекции, однако зачастую на практике профилактические программы проводятся именно таким образом. Чем более сложный вид поведения (или установку) мы хотим изменить, тем более интенсивной должна быть программа. Под интенсивностью в данном случае понимается как общая длительность программы, так и частота контактных сессий, их длительность, перерывы между ними и их качество.

• И, наконец, еще одна крайне важная характеристика профилактических программ, направленных на профилактику на уровне группы или индивидуальном уровне – квалификация персонала, осуществляющего воздействие. Недостаточно высокая квалификация сотрудников может привести к отсутствию какого-либо эффекта или негативному эффекту даже самых корректно подобранных методов.

В целом, согласно логико-структурному подходу, подбор методов осуществляется в соответствии с задачами проекта. Мы должны оценить, какой способ будет наиболее эффективным для решения конкретных задач.

3.5. План мониторинга и оценки эффективности

Принципиально важными при планировании и реализации профилактической программы/проекта являются следующие вопросы: «Как мы узнаем, было ли наше воздействие эффективным?» и «Как мы будем измерять успех?»

Мониторинг и оценка (monitoring and evaluation – M&E) – это два базовых инструмента управления текущими программами/проектами, контроля их эффективности, доказательства обоснованности их применения (Monitoring and Evaluation toolkit, 2011; Учебное пособие по разработке… 2007). Система M&E должна быть встроена в профилактическую программу на фазе дизайна и использоваться в течение всего срока ее реализации.

Мониторинг – это регулярный контроль хода выполнения работ и ключевых элементов программы с установленной частотой (раз в неделю, месяц, квартал и т. п.). В процессе мониторинга фиксируется информация о соблюдении графика работы, поступлении и расходовании ресурсов в соответствии с календарным планом. Таким образом, мониторинг – это рутинное отслеживание ключевых элементов программы/проекта на регулярной основе, определение коэффициента полезного действия (КПД) программы с целью обеспечения работоспособности проекта и своевременного ее репрограммирования. Начинать мониторинг целесообразно с самого старта проекта и проводить регулярно вплоть до его завершения. Мониторинг предполагает ответ на вопрос: «То ли мы делаем, что собирались?».

Оценка – это эпизодический анализ изменений целевых показателей, на которые направлена программа вмешательства, а также анализ вклада отдельных видов деятельности и мероприятий в конечный результат. Оценка проводится путем сравнения полученных данных с исходными качественными и количественными показателями (индикаторами) и предполагает ответы на следующие вопросы: «Достигаем ли мы того, чего хотели?» и «С каким эффектом?» Оценка – необходимый инструмент принятия решения о коррекции превентивных воздействий в случае их недостаточной эффективности, она позволяет повысить конечную эффективность программы, а также способствует научно-обоснованной репликации разработанных превентивных воздействий, доказавших свою эффективность.

Широко признанной и используемой в сфере здравоохранения является Концептуальная модель Мониторинга и оценки (M&E logical framework, ВОЗ), которая включает в себя следующие показатели:

• затраты (Inputs);

• процесс (Process);

• результаты или произведенная продукция (Outputs);

• следствия / изменения (Outcome);

• воздействие (Impact).

Рассмотрим более подробно содержательное наполнение показателей Концептуальной модели Мониторинга и оценки (табл. 4).

Таблица 4. Структурные элементы модели мониторинга и оценки

Следует отметить, что такие показатели анализа, как затраты, процессы и результаты, отражают потенциал программы и оцениваются в процессе мониторинга, тогда как следствия/изменения и воздействия отражают непосредственно эффективность профилактической программы и оцениваются в процессе оценки. Компоненты и методы модели мониторинга и оценки представлены на рис. 4.

Рис. 4. Компоненты и методы Модели мониторинга и оценки

Концептуальная модель мониторинга и оценки превентивной программы предполагает критический анализ достижения поставленной цели, выявление положительных сторон и недостатков достигнутых изменений с целью своевременной корректировки (модификации) реализуемого воздействия, а также принятия решения об обоснованности применяемых стратегий и целесообразности применения их в будущем, т. е. продолжении или закрытии программы.

Следует отметить, что в настоящее время в научном сообществе уже становится нормой говорить о «доказательной профилактике» (профилактике, основанной на доказательствах / evidence-based prevention, по аналогии с «доказательной медициной» / evidence-based medicine). Тем не менее принципы «доказательной профилактики» в нашей стране не получили должного признания.

Принципы доказательной медицины отражают добросовестное, явное и разумное использование современных научных данных в принятии решений, касающихся ухода за отдельными пациентами, создание научно обоснованных стандартов оказания медицинской помощи и объективное исследование эффективности новых методов лечения и медико-социальной реабилитации. Они начинают активно использоваться в превентивной психологии. Доказательная профилактика должна:

• основываться на данных исследований, проведенных с соблюдением всех принятых в научном сообществе стандартов;

• обязательно предполагать проведение серьезного исследования по оценке эффективности;

• использовать принципы, стратегии и программы, которые основаны на теориях, качественно реализованы и, по данным оценки эффективности, оказывают влияние именно на те поведенческие паттерны, на изменение которых они направлены, или на факторы, влияющие на это поведение.

Какие методы мы можем использовать в процессе Оценки для доказательства того, что наше профилактическое воздействие оказалось эффективным, т. е. мы добились изменения значения показателя Следствие / Изменение (Output)? Перечислим их в порядке повышения степени доказательности.

• Оценка удовлетворенности. Показатель субъективной удовлетворенности участников профилактической программы отдельными ее сторонами используется в оценке эффективности достаточно часто. Однако он может восприниматься как важный дополнительный, но не основной параметр эффективности, поскольку не позволяет нам понять, действительно ли цели проекта достигнуты. Фактически это показатель приемлемости и привлекательности для целевой группы тех или иных превентивных технологий, т. е. он характеризует проект на уровне результатов (output), но никак не на уровне изменений.

• Оценка после (самооценка изменений). Показатель самооценки изменений отражает субъективное изменение знаний, установок, поведения респондента в результате его участия в профилактической программе. Однако данный показатель не позволяет нам статистически доказать изменение знаний, установок и поведения участника профилактической программы.

• Оценка до – после без контрольной группы. Для того, чтобы повысить доказательность оценки программы, необходимо в самом начале проекта (до) произвести замер целевых показателей, на которые будет направлено наше профилактическое воздействие, для последующего сравнения (после). Информация о таких базовых индикаторах может быть получена из ранее реализованных исследований (например, отчет ВОЗ) или на основе собственного исследования (base-line research), реализованного в рамках нашего профилактического проекта на начальной стадии. Следует помнить, что в процессе мониторинга и оценки необходимо собирать лишь те данные, которые будут использоваться и анализироваться. Сбор избыточных данных, которые никогда не будут использованы, приводит к потере ресурсов и времени.

• Оценка до – после с контрольной группой. Данное исследование осуществляется по типу «случай – контроль», когда сравнивают участников профилактической программы с людьми из той же популяции, которые не принимали участие в программе, чтобы выявить связи между профилактическим исходом и непосредственным воздействием профилактической программы.

• Оценка до – после с контрольной группой + рандомизация. Данная оценка осуществляется также по типу «случай – контроль», но с применением процедуры рандомизации. Рандомизация представляет собой генерацию непредсказуемой последовательности включения участников в профилактическую программу, т. е. распределение участников программы в основную и контрольную группы таким образом, чтобы каждый из них имел известные и равные шансы оказаться в одной из них. Одним из эффективных способов рандомизации является генерация случайных чисел с помощью соответствующих компьютерных программ.

• В «доказательной медицине» эталонным дизайном (так называемый золотой стандарт) клинических исследований являются рандомизированные контролируемые двойные слепые исследования. Исследование, при котором пациент не знает, а исследователь знает, какое лечение получает пациент, называется простым слепым. Если о назначенном лечении не знают ни пациент, ни исследователь, такое исследование называется двойным слепым. Слепые исследования позволяют свести к минимуму возможность преднамеренных искажений, а непреднамеренные распределить между группами в равной пропорции (т. е. минимизировать влияние субъективных факторов). Кроме того, существует эффект плацебо, который следует принимать во внимание (назначенный пациенту курс лечения может оказывать эффект вне зависимости от того, получает он активный препарат или нет). Плацебо-контроль означает, что пациентам в контрольной группе дают плацебо – продукт, не содержащий активного начала, который по форме, цвету, вкусу, запаху полностью имитирует исследуемый препарат. Учитывая тот факт, что при оценке эффективности профилактической программы плацебо-контроль зачастую нерелевантен, применяют активный контроль, т. е. изучаемые методы профилактического воздействия сравниваются с уже известными и широко применяемыми в настоящее время.

Дополнительным критерием анализа эффективности интервенции в сфере здоровья является оценка ее экономической эффективности. Одно вмешательство будет более эффективным по сравнению с другим, если:

а) оно требует меньших денежных средств, но при этом по меньшей мере столь же эффективно;

б) более эффективно, но и более дорого, при этом его дополнительные пре имущества оправдывают дополнительные затраты;

в) менее эффективно, но и менее дорого, при этом дополнительные затраты конкурирующего вмешательства не оправдывают дополнительных затрат.

Поскольку эффективность профилактики можно оценивать по различным критериям (например, по экономии денежных средств, увеличению продолжительности жизни, улучшению ее качества, а также по прямой экономической прибыли), существует несколько методов анализа ее экономической оценки (по аналогии с оценкой медицинских вмешательств).

• Анализ затрат – выгод («cost beneft analysis») – измеряет совокупные затраты и выгоды каждой альтернативы проекта, используя одну единицу измерения, как правило, представленную в денежном выражении. Позволяет ответить на вопрос: «Стоит ли данный проект затрат на него?» или «Какой вариант имеет наибольший коэффициент отношения выгод к затратам?» Не учитывает временные, этические, эстетические составляющие.

• Анализ эффективности затрат («cost efectiveness analysis») – шире анализа затрат – выгод. Позволяет оценить соотношение затрат на проект и его результатов (эффективности). Выигрыш от проекта и затраты на него могут быть выражены через набор благ, таких как пространство, время, опыт, увеличение посещаемости клиники, повышение качества жизни и т. д. Например, метод позволяет сравнивать экономическую эффективность двух методов лечения по так называемому анализу «прироста» («incremental analysis»), в результате которого можно установить, какую дополнительную сумму денег надо заплатить для получения преимуществ, предоставляемых более дорогостоящим методом лечения. • Стоимостно-утилитарный анализ («cost utility analysis») – позволяет в денежном эквиваленте оценить влияние вмешательства на показатель продолжительности жизни, соотнесенной с ее качеством (quality adjusted life years – QALY). Ключевой момент метода – выбор утилитарных показателей, которые в количественной форме отражают обусловленное состоянием здоровья качество жизни (Гиляревский с соавт., 2002).