Текст книги "Методология разработки профилактических проектов в сфере здоровья"

Глава 2
Теоретические основы социального проектирования в области психологии здоровья

В настоящее время понятие профилактики и основные подходы к ней используются для регуляции самого обширного спектра социальных явлений. В широком смысле понятие профилактики относится к любым действиям, направленным на снижение вероятности возникновения какого-либо нежелательного явления, снижение его тяжести и негативных последствий, например: профилактика преступности, ДТП, разводов и пр.

Существует несколько подходов к классификации профилактических воздействий. Начиная с конца 70-х годов прошлого века одной из наиболее общеупотребительных является классификация по стадии заболевания (или степени развития негативного социального явления), на которую направлено воздействие.

Первичная профилактика направлена на предотвращение возникновения заболевания. Основными подходами к реализации этой задачи являются минимизация факторов риска возникновения заболевания и усиление протективных факторов (факторов, повышающих устойчивость индивида/социальной группы к неблагоприятным воздействиям).

Вторичная профилактика направлена на предотвращение развития уже возникшего заболевания. В основном вторичная профилактика сводится к ранней диагностике заболевания (скринингу) и соответствующему лечению.

Третичная профилактика имеет целью предотвращение и сокращение негативных последствий заболевания и профилактику рецидивов. На практике это означает проведение лечения и реабилитационных мероприятий с теми, у кого заболевание уже развилось, а также мероприятий, направленных на профилактику рецидивов его возникновения.

Данная классификация, однако, имеет однозначное приложение только к тем заболеваниям, которые имеют четко выраженные диагностические критерии и стадии развития. При попытке ее приложения к целому ряду медицинских и тем более социальных явлений, не соответствующих данным критериям, как ученые, так и практики испытывают значительные сложности.

Также в литературе можно встретить и упоминание двух надстроек к этой классификации (Te concept…, 2008).

• Базовая (primordial) профилактика – фундаментальная профилактика, направленная на предотвращение возникновения событий, являющихся факторами риска развития заболеваний. В основном к таким факторам относится ряд социальных явлений или факторов окружающей среды, например: бедность, низкий образовательный уровень или неблагоприятная экологическая обстановка.

• «Четвертичная» профилактика – направлена на предотвращение и устранение негативных последствий лечения (например, излишнее применение лекарств или применение более рискованных вмешательств, чем это необходимо).

Более поздняя классификация, предложенная Institute of Medicine (IOM, США) в 1994 г., основывается на типологии объекта профилактического воздействия.

• Универсальная профилактика (universal) направлена на все население определенного района (региона, страны) или на всех представителей локализованных социальных групп (студенты, школьники, военные и пр.), вне зависимости от наличия заболевания или факторов риска, приводящих к нему.

• Прицельная (селективная) профилактика (targeted/selective) направлена на специфические субпопуляции (социальные группы), риск возникновения заболевания у которых существенно выше, чем в среднем в популяции (например, низкообеспеченные слои населения, бездомные, лица, проживающие в районах с неблагоприятной эпидемической ситуацией, и пр.).

• Направленная (indicated) профилактика направлена на отдельных лиц, которые практикуют такое поведение или имеют такие индивидуальные особенности, значительно повышающие риск возникновения заболевания.

В отечественной литературе часто встречается схожая классификация, согласно которой выделяют профилактику на популяционном, групповом и индивидуальном уровне.

На более высоком уровне также выделяют экологические стратегии профилактики. Экологические стратегии направлены не на изменение каких-либо характеристик целевой группы (поведения, установок и пр.), а на изменение культурной, социальной, физической и экономической среды, в которой люди делают свой выбор в отношении тех или иных аспектов своего здоровья. Этот подход принимает во внимание тот факт, что люди делают тот или иной выбор не только в связи со своими личностными характеристиками – они находятся под влиянием сложного комплекса факторов окружающей среды, таких как нормы и ожидания той социальной или территориальной группы, к которой они относятся, законодательные ограничения, доступность (территориальная, финансовая) тех или иных рискованных или протективных практик. Примерами профилактических вмешательств на этом уровне могут служить внедрение антитабачных законов (повышение цен, ограничение мест для курения и т. д.) или изменение норм законодательства в отношении абортов.

Отдельно стоит выделить еще один альтернативный подход к борьбе с различными негативными социальными явлениями, в том числе связанными со здоровьем, наиболее отчетливо проявившийся в борьбе с эпидемией наркомании и алкоголизма. Усилия по борьбе с данными явлениями можно разделить на три вида: направленные на снижение спроса, снижение предложения и снижение вреда. Фактически все усилия, традиционно понимаемые в рамках первичной, вторичной и третичной профилактики наркомании и алкоголизма, согласно данному подходу могут быть рассмотрены как усилия по снижению спроса. Все они направлены на то, чтобы сократить число лиц, уже потребляющих данные вещества и не допустить вовлечения новых потребителей, т. е. в целом снизить спрос. Также достижение снижения спроса может происходить не только за счет снижения числа потребителей, но и за счет снижения частоты потребления самого вещества или потребляемой дозы. Дополнительным компонентом здесь будут усилия по снижению предложения, направленные на снижение доступности на легальном или нелегальном рынке данных веществ. Сюда можно отнести законодательные вмешательства, связанные с ограничениями продажи алкоголя, оборота и потребления наркотических веществ, работу служб наркоконтроля и пр. Предполагается, что чем менее вещество доступно (представлено на рынке), тем меньше будет число его потребителей. Стратегия снижения вреда (harm reduction), напротив, напрямую не направлена на снижение лиц, вовлеченных в данное социально-негативное явление, ставя своей целью снижение его негативных социальных последствий. К данной стратегии относятся, например, такие методы, как предоставление стерильного инструментария для инъекций или замена стеклянных приборов для распития спиртных напитков на пластиковые. Последний подход в России зачастую является объектом критики со стороны правоохранительных органов и других ведомств именно в связи с отсутствием прямой направленности на искоренение социально-негативного явления. В целом, однако, стратегия снижения вреда находит свое применение в профилактике множества различных явлений, что зачастую не осознается ни широкой аудиторией, ни профессионалами. Так, примером данной стратегии служат и ремни безопасности (снижение негативных последствий пользования автомобилем), и презервативы (снижение негативных последствий сексуальных контактов), и кремы с защитой от ультрафиолетовых лучей (снижение негативных последствий пребывания на солнце).

В эпоху мультидисциплинарности подходы к планированию и осуществлению вмешательств, показавшие себя эффективными в каких-либо отраслях, интегрируются другими дисциплинами. Так, современная практическая психология здоровья и превентология успешно интегрировала принципы маркетинга. В профилактических проектах используется такая разновидность маркетинга, как социальный маркетинг – приложение ориентированных на потребителя маркетинговых технологий для разработки, внедрения и оценки эффективности программ, нацеленных на изменение поведения в целях общественного блага. Социальный маркетинг опирается на положения психологии поведения, психологии влияния, теории маркетинга и ряда теоретических положений из других дисциплин.

Особенно часто маркетинговый подход и принципы социального маркетинга используются в проектах, направленных на большие социальные группы (универсальная и прицельная профилактика), ведь их цели, а значит, и общие принципы, такие же, что и у коммерческих проектов. И в том и в другом случае они ориентированы на изменение поведения: в одном случае – покупательского, в другом – поведения в сфере здоровья.

Перечислим ключевые концепции социального маркетинга.

• Ориентация на потребителя

Как и в «традиционном» маркетинге информация о потребителе, его предпочтениях, установках, образе жизни, социальном контексте является ключевой для продвижения того или иного продукта (в нашем случае – идей, установок, образа жизни, паттернов поведения).

• Существующие поведенческие паттерны и цели изменения поведенческих паттернов

Ключевым здесь будет выявление факторов, способствующих изменению поведения или формированию желаемого поведения.

• Разнородные вмешательства (intervention mix)

Для формирования устойчивого изменения поведенческих паттернов необходимо сочетание различных подходов. Крайне редко интервенции, основанные лишь на одном вмешательстве, бывают успешными.

• Сегментация аудитории

Социальные группы, на поведение в сфере здоровья которых мы хотели бы повлиять, крайне неоднородны. Успешное профилактическое вмешательство сфокусировано на более компактных подгруппах, выделяемых специально в соответствии с целью профилактики.

• Обмен

Организаторы профилактических воздействий должны осознавать, что предлагаемое изменение поведения рассматривается целевой аудиторией не как безусловное благо. Любое значительное изменение в поведенческих паттернах имеет свою цену (затрачиваемые усилия, отношение окружающих и пр.), поэтому выбор целевой аудитории обусловлен тем, каково соотношение воспринимаемых затрат и выгод от изменения поведения. Более подробно выбор в ситуации неопределенности, основанный на предположительных рисках и выгодах, был изучен в Теории перспектив Каннемана – Тверски, за которую один из авторов, психолог Дениэль Каннеман, получил нобелевскую премию по экономике.

Другим применимым к собственно социальному маркетингу общетеоретическим положением маркетинга является выделение основных четырех доменов активности (так называемые 4П (four Ps)): Место (Place), Цена (Price), Продукт (Product), Продвижение (Promotion)), которые получают специфическое смысловое наполнение. В этих случаях продуктом фактически является определенный вид поведения. Так, например, «цена» в данном случае выражается не только и не столько в денежном эквиваленте, но также в затраченных времени и усилии, изменении образа жизни и круга общения, возможном социальном неодобрении и пр.

В последнее время концепция 4P некоторыми авторами обозначается как «NP», поскольку в нее включаются такие понятия, как politics, people, public opinion, private life и т. д.

Основным подходом к внедрению профилактических мероприятий в настоящее время является проектный подход. Несмотря на значительные различия в используемой авторами терминологии, можно выделить несколько основных признаков проектной деятельности (Агранович, Моисеева, 2008):

• направленность на достижение конкретных изменений во внешней среде и получение заранее запланированных измеримых результатов;

• координированное выполнение многочисленных, взаимосвязанных действий;

• ограниченная протяженность во времени;

• ограниченность иных ресурсов, имеющихся для выполнения проекта (финансовых, организационных и пр.).

Стандартная структура профилактического (как и другого социального проекта) состоит из следующих элементов:

• оценка ситуации;

• цели и задачи проекта;

• предмет и объект;

• стратегия и методы вмешательства;

• план мониторинга и оценки эффективности проекта;

• план распределения ресурсов (календарный план, финансовый план, организационный план).

Наполнение и специфическое для профилактических проектов содержание данных структурных элементов будут подробнее рассмотрены далее.

Глава 3
Этапы разработки социального проекта в области здоровья

3.1. Оценка актуальности (оценка ситуации)

Одним из ключевых этапов планирования проекта является оценка основных характеристик выбранной для вмешательства сферы. Для планирования профилактической программы необходимо понимать, насколько распространено нежелательное социальное явление, среди каких категорий населения оно распространено и каковы его особенности.

Предварительная оценка ситуации позволяет более четко сформулировать объект и задачи вмешательства, его предпочтительные методы, а следовательно, непосредственно влияет на эффективность запланированных профилактических воздействий.

Можно выделить три основных направления оценки актуальности конкретной проблематики:

1) временные сравнения (изменилась ли распространенность конкретного негативного явления в бо́льшую или меньшую сторону за выбранный временной промежуток);

2) территориальные или межгрупповые сравнения (насколько широко распространенно интересующее негативное явление в данном регионе (социальной группе) по сравнению с другими регионами (социальными группами));

3) сравнения с неким идеальным образцом (насколько широко распространено негативное явление по сравнению с желательным показателем).

В зависимости от масштабов планируемой профилактической программы и выбранного подхода к профилактике (универсальная/прицельная/направленная профилактика) можно выделить несколько уровней, на которых может проводиться оценка ситуации:

• уровень территориальной общности (страна/регион/город/район);

• уровень социальной группы (например, выделенной по основанию возраста, социального положения, социального статуса или иных характеристик).

Наиболее распространены следующие источники данных для оценки ситуации.

• Данные государственной статистики

Данный метод позволяет получить достоверную информацию о временных трендах и территориальной специфике в распространенности и структуре явления; является относительно незатратным и позитивно воспринимается лицами, принимающими решения. Однако существуют значительные ограничения при использовании данного метода: он подвержен значительному числу искажений, поскольку фиксирует только учтенную распространенность феномена и охватывает лишь основные его характеристики. Наиболее существенным недостатком данного источника является то, что он не позволяет оценивать латентные феномены, а также те, которые не представляют собой объект формализованного социального контроля. Так, например, такие феномены, как домашнее насилие, нехимические аддикции (например, интернет-зависимость или гэмблинг), неправильное питание, фактически никак не отражены в данных статистики.

• Данные специальных исследований

Специальные выборочные исследования призваны компенсировать недостатки данных государственной статистики. В различных странах данные в таких проблемных областях, как наркопотребление, курение, сексуальное поведение и пр., собираются раз в несколько лет среди репрезентативной выборки всего населения или какой-либо его подгруппы, например студенческой молодежи или школьников[1]1
  См. напр.: URL: http://www.espad.org/, http://www.monitoringthefuture.org/


[Закрыть]. В исследованиях в основном используется опросный метод, реже они сопровождаются биометрическими замерами, например тестированием образцов крови. Данные исследования весьма дорогостоящи и чаще всего проводятся по тем тематикам, которые уже признаны профессиональным сообществом крайне актуальными. В России, однако, подобные исследования проводятся нерегулярно и по очень ограниченному кругу тематических областей.

• Экспертные оценки

В наименее разработанных областях, количественные данные в которых недоступны, большое значение приобретают данные экспертных оценок. При этом экспертами могут выступать как специалисты различного профиля, сталкивающиеся с интересующей проблематикой, так и лица, сами практикующие проблемное поведение или их социальное окружение.

Вышеперечисленные методы представляют собой минимальный стандарт для оценки ситуации. В том случае, когда планируемое вмешательство является инновационным и/или масштабным, перед детальным планированием проекта проводится специальное формативное (в другом переводе – формирующее) исследование («formative assessment»).

Формативное исследование – исследование, направленное на оценку возможностей применения профилактического воздействия в конкретных социально-временных условиях. В таком случае разработка (коррекция) методов профилактики и их планирование производятся только после получения результатов формативного исследования. Объектом исследования оказывается не только и не столько распространенность явления, сколько его существенные характеристики, формальные и неформальные социальные нормы, имеющиеся возможности и препятствия для реализации программы.

Например, рассматривая подростковое курение, мы бы выясняли: какие именно сигареты курят подростки, где – в компаниях или поодиночке, где они покупают сигареты, за счет каких средств, хотят ли прекратить курение, насколько осведомлены о курении подростков их родители и учителя, какие методы они используют для профилактики курения, есть ли какие-то нормы, регламентирующие курение в школах и других местах, как относятся учащиеся, их родители и администрация учебного учреждения к возможности реализации антитабачной профилактической программы и т. п.

Для формативного исследования может использоваться широкий перечень методов, в том числе:

1) анализ документов (законов, статистики, релевантного интернет-контента и пр.);

2) качественные интервью и фокус-группы;

3) наблюдение.

К исследованию должны быть привлечены все заинтересованные лица: не только специалисты и лица, принимающие решения, но и представители целевой группы и их социального окружения. Такой подход называется «привлечение к участию», и сейчас он является золотым стандартом планирования профилактических программ, ведь фактически успех того или иного подхода к профилактике напрямую зависит от того, как он воспринимается целевой аудиторией.

3.2. Постановка целей/задач проекта

Следующим после определения проблемной области и ее ключевых характеристик идет этап постановки цели и задач проекта. Постановка цели является ключевым этапом проектирования, поскольку полностью подчиняет себе содержание всех остальных частей проекта.

Зачастую на практике специалисты, принимаясь работать над какой-либо тематикой, начинают планирование проекта с выбора и описания его методов, при этом выбор методов может определяться предыдущим опытом и/или предпочтениями специалиста, а не характеристиками проблемной ситуации, научным обоснованием и целями проекта. Данный подход принципиально неверен.

В рамках проектного менеджмента представлено несколько подходов к постановке целей и задач проекта. Наиболее часто для этого используются элементы логико-структурного подхода (logical framework approach – LFA)[2]2
  Следует отметить, что в российской науке и практике используемая в данном пособии терминология еще не устоялась. LFA может быть также переведен и как логический рамочный подход и логический подход структуры, поэтому мы предлагаем студентам ориентироваться на английские термины.


[Закрыть], который позволяет формализовать данный процесс.

Оценка ситуации, полученная на первом этапе, позволяет сформулировать проблемное поле, на которое будет направлено воздействие в рамках проекта. Так, на первом этапе применения логико-структурного подхода рабочая группа формулирует все возможные максимально конкретные аспекты проблемы. Например, при рассмотрении проблемы подростковой алкоголизации среди конкретных аспектов могут быть перечислены: злоупотребление подростков алкоголем, высокая частота алкогольных отравлений и правонарушений, обусловленных употреблением алкоголя, высокая доступность алкогольных напитков для подростков, толерантность родителей и социального окружения к алкоголизации подростков и др.

На втором этапе все выявленные проблемные области упорядочиваются в зависимости от причинно-следственных связей между ними и дополняются. В результате появляется наглядная схема проблемы, в которой выделены:

1) центральная проблемная область (например, высокий уровень потребления алкоголя подростками);

2) факторы (причины) появления или усугубления проблемы (например, высокая фактическая доступность алкоголя для подростков, высокая толерантность родителей и иного социального окружения к употреблению алкоголя подростками, неразвитые навыки противостояния социальному влиянию у подростков и пр.);

3) следствия выявленной центральной проблемной области (например, высокая частота алкогольных отравлений и правонарушений, совершенных в состоянии алкогольного опьянения у подростков, высокая частота сексуальных контактов у подростков в состоянии алкогольного опьянения).

При этом как факторы, так и следствия могут быть первого, второго и далее уровней: факторы факторов и следствия следствий. Полученная логическая схема представляет собой так называемое дерево проблем.

Пример визуального оформления дерева проблем представлен в Приложении.

Следует отметить, что в сфере разработки программ, ориентированных на изменение ситуации в сфере здоровья, при построении данного дерева проблем должны быть учтены научно-обоснованные данные о причинно-следственных и корреляционных связях между проблемными областями. Фактически в сложных проектах обязательной частью разработки проекта будет являться обзор научной литературы по выбранной проблематике, в котором особый акцент будет делаться на факторы возникновения и пути решения выбранной проблемы.

В зависимости от интересов лидеров проекта данная структура может выглядеть различным образом, а само «дерево» смещаться вниз и вверх. Так, центральной проблемной областью могут стать и высокая частота сексуальных контактов у подростков в состоянии алкогольного опьянения (представленная в приведенной выше схеме как следствие), и неспособность подростков противостоять социальному влиянию (представленная как причина), для каждой из которых будет зафиксирован свой перечень факторов и следствий.

На следующем этапе данное дерево проблем, фактически не меняясь, превращается в дерево целей: утверждения, прежде сформулированные как проблемы, переформулируются в желаемые позитивные утверждения – цели.

Так, целью проекта в представленном выше примере становится снижение уровня потребления алкоголя подростками. При этом данная цель может быть разбита на несколько более конкретных составляющих: снижение частоты употребления, дозы употребления и крепости употребляемых напитков.

Позитивно переформулированные следствия наглядным образом покажут, какие результаты проект может принести в случае его успешной реализации. Схожим образом переформулируются и факторы (причины) проблемы – они-то и составляют перечень задач, которые следует решить, чтобы проблема разрешилась, например: снижение доступности алкогольных напитков для несовершеннолетних, развитие навыков противостояния социальному влиянию у подростков и пр.

Социальные проблемы, и в частности проблемы в сфере здоровья, как и в приведенном примере, обычно подвергаются воздействию целого комплекса факторов на социально-экономическом, групповом, индивидуальном, а зачастую еще и культурном и политическом уровне. Конечно же, решить все эти задачи в рамках одного проекта не представляется возможным. Лидеры проекта должны сконцентрировать свои усилия на отдельных задачах, которые возможно решить в рамках отдельного проекта, с учетом имеющихся организационно-финансовых и временных ресурсов и компетенции специалистов. Остальные задачи, выделенные в дереве решений, позволяют разработчикам программы полнее осознать ограничения тех воздействий, которые они будут предпринимать в рамках проекта.

Ввиду ограничения задач и основная цель в проекте обычно несколько «приземляется». Лишь только очень крупные комплексные проекты регионального или странового уровня могут претендовать на достижение такой цели, как, например, снижение заболеваемости или смертности от какого-либо явления на какой-либо территории или в социальной группе. В иных случаях снижение заболеваемости (смертности, болезненности/распространенности и пр.) выступает скорее миссией проекта, содействовать которой в долгосрочной перспективе будет его реализация (рис. 1).

Рис. 1. Логико-структурная схема проекта

На этапе постановки цели основными недостатками социальных проектов в целом и профилактических проектов в частности обычно являются логическая несогласованность целей и задач проекта и их некорректная формулировка. Формулируя или рецензируя проект, следует поставить перед собой вопросы: «Действительно ли выполнение данных задач позволит нам достичь целей проекта? Нет ли среди них лишних, факультативных задач? Нет ли, напротив, других способов более эффективного достижения проектных целей?»

Особое внимание следует уделить формулировкам целей и задач. На сегодняшний день критерии SMART, впервые описанные в начале 80-х годов, несмотря на некоторые расхождения в интерпретации критериев, являются наиболее распространенным практическим руководством к оценке поставленных целей. Чаще всего аббревиатура SMART расшифровывается следующим образом:

S (Specifc) – конкретная. Формулировка цели должна быть достаточно детальной, чтобы понять, что именно и для кого мы собираемся сделать, какие именно характеристики и в какой именно целевой группе предполагается изменить.

M (Measurable) – измеримая. В большинстве случаев узнать, достигли мы цели или нет, можно, только количественно измерив, насколько изменился целевой показатель, поэтому цель в своей формулировке должна быть принципиально измеримой.

A (Achievable) – достижимая. Насколько бы социально важной и привлекательной ни была заявленная цель (например, «мир во всем мире» или «ликвидация бедности»), если ее невозможно достигнуть указанными средствами, проектной целью она быть не может[3]3
  Следует отметить, что иногда подобные формулировки все же можно встретить в работе различных, в том числе крупных и авторитетных, международных организаций. Так, например, последняя стратегия Организации ООН по борьбе со СПИДом (ЮНЭЙДС) на период до 2015 г. носит название «В направлении ноль» (ноль новых случаев инфекции, ноль новых смертей от СПИДа). В данном случае эта заведомо недостижимая в указанные сроки задача является не проектной целью на данный период, а стратегическим видением (vision), намечающим вектор всех предпринимаемых усилий.


[Закрыть].

R (Relevant) – релевантная. Поставленная цель должна быть релевантной миссии, т. е. соответствовать высшим ценностям, разделяемым обществом или профессиональной группой. Также она должна соответствовать характеристикам существующей проблемной ситуации, т. е. быть актуальной.

T (Time bound) – определенная во времени. Невозможно проверить, достигнута цель или нет, если не определены предполагаемые сроки ее достижения.

Формулировка проблемы (проблемной ситуации) с обоснованием ее актуальности, цели и задач социального проекта ведет за собой выбор объекта и предмета профилактического проекта. Объект – то, «что несет в себе противоречие и порождает проблемную ситуацию» (Чикер, 2010). Объект профилактического проекта подразумевает выбор целевой группы, т. е. основной совокупности лиц, характеризующейся определенной численностью и характером; это «кто?», подлежащие превентивному воздействию. Объектом социального проекта, как правило, становятся индивид, группы людей, общности. Например, наркологические больные дневного стационара города N. Предмет профилактического воздействия – это те наиболее значимые с теоретической и практической точек зрения свойства объекта, которые наиболее выпукло отражают выявляемые нами противоречия, т. е. те характеристики, которые мы предполагаем изменить в процессе нашей профилактической программы (знания, установки, поведение).