Текст книги "Методология разработки профилактических проектов в сфере здоровья"

Лариса Александровна Цветкова, Наталия Александровна Антонова, Ксения Юрьевна Ерицян
Методология разработки профилактических проектов в сфере здоровья. Учебное пособие

© Л. А. Цветкова, Н. А. Антонова, К. Ю. Ерицян, 2013

© С.-Петербургский государственный университет, 2013

Введение

Здоровое питание, занятия спортом, избегание чрезмерного облучения солнцем при загорании, воздержание от потребления табака и алкоголя, регулярное прохождение медицинских профилактических осмотров (например, маммографии) и пр. – выполнение этих мер людьми оказывается парадоксально труднодостижимым. Парадокс заключается в том, что мы должны прилагать усилия, затрачивать энергию, испытывать определенный дискомфорт, чтобы в отдаленном будущем получить некоторые выгоды. Проблема здоровьесберегающего поведения состоит в том, что награда за него может прийти к человеку не просто спустя годы, но и выразиться в виде «невозникновения» какого-либо расстройства (например, отсутствие рака молочной железы, болезни системы кровообращения). Такой отсроченный эффект очень сложно подкреплять. Не просто отказаться от вкусного куска торта в 20 лет, который гарантирует немедленное удовольствие и лишь отсроченную возможность отсутствия проблем с сердцем из-за неповышения уровня холестерина в крови в отдаленном будущем. Учитывая тот факт, что здоровьесберегающее поведение зачастую имеет отрицательную мотивацию, разработка эффективных превентивных программ в сфере здоровья представляет собой непростую задачу для специалистов.

Сегодня проблематикой изучения здоровья, разработкой и реализацией профилактических программ занимаются специалисты с самой различной базовой подготовкой, что часто затрудняет их взаимопонимание и взаимодействие. Кроме того, одной из основных трудностей при разработке и реализации профилактических программ в сфере здоровья в нашей стране является отсутствие доступной широкому кругу психологов специальной литературы по данной проблематике.

В настоящем пособии мы постарались, опираясь на цикл работ доктора психологических наук, врача-психиатра высшей категории и социолога профессора И. Н. Гурвича, представить относительно новое направление прикладной психологии, связанное с подготовкой, планированием и реализацией современных превентивных программ в области здоровья.

Профессор Иосиф Наумович Гурвич – представитель научной школы, начало которой было положено в конце 1990-х годов, когда в рамках сектора социологии девиантности и социального контроля Социологического Института Российской Академии наук (СИ РАН) и факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета (СПбГУ) была создана рабочая группа по исследованию проблематики поведения, связанного со здоровьем различных групп населения, а также научно-методической разработке антинаркотических, здоровьесберегающих и других превентивных программ.

Зарождение этой научной школы было тесно связано с развитием научной школы социологии девиантности российского социолога и криминолога, доктора юридических наук Я. И. Гилинского, научной школы социальной психологии, основателем которой стал организатор первой лаборатории (1962 г.) и первой кафедры (1968 г.) социальной психологии в России профессор Е. С. Кузьмин (1923–1993 гг.), научной школы клинической и социальной психиатрии профессора Ф. И. Случевского, в рамках которой была разработана концепция предболезненных состояний доктора медицинских наук С. Б. Семичева (1987).

Монография И. Н. Гурвича «Социальная психология здоровья» (1999) до настоящего времени остается единственным в России научным трудом по заявленной проблематике, в котором подробно изложены как теоретические основы социальной психологии здоровья, так и научно-методические основы социального проектирования.

Основой настоящего учебного пособия являются лекционные материалы, разработанные авторами для студентов факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета и, в частности, курс лекций «Современные превентивные технологии в области здоровья (с практикумом)». Кроме того, мы постарались учесть опыт наших коллег по факультету психологии СПбГУ, работающих в данном направлении (проф. Л. В. Куликов, проф. Г. С. Никифоров, проф. О. Ю. Щелкова, доц. А. В. Шаболтас, доц. Г. Л. Исурина, доц. О. Н. Боголюбова и др.). Однако мы не ставили перед собой задачу рассмотреть все вопросы, связанные с разработкой и реализацией профилактических программ. За рубежом существует ряд учебников и руководств по созданию социальных проектов, в том числе и в сфере здоровья, в которых подробно изложены общие и специальные проблемы (см., например, Health behavior… 2008). В нашу задачу входило представление современных концепций психологии здоровья и принципов разработки и реализации превентивных программ в сфере здоровья.

Ограниченный объем настоящего пособия побудил авторов отказаться от идеи подробного анализа конкретных профилактических программ, реализуемых в России и за рубежом. Основной акцент в работе сделан на процедурной, методической стороне разработки профилактических проектов в сфере здоровья.

В целом следует отметить, что мы стоим на позициях так называемой доказательной профилактики. На наш взгляд, единственным способом обеспечения эффективности профилактического воздействия в сфере здоровья является надежное выделение контингентов риска и определение стратегий вмешательства на основе всесторонней эмпирической оценки ситуации. Иными словами, разработке любой профилактической программы должен предшествовать исследовательский этап, позволяющий определить цели и задачи таким образом, чтобы программа дала максимальный эффект в отношении сохранения и укрепления здоровья. Программы не должны разрабатываться исключительно на интуитивном уровне. Кроме того, необходимо проводить оценку эффективности реализуемых профилактических программ с целью обеспечения своевременной корректировки превентивных воздействий в случае их недостаточной эффективности, повышения конечной эффективности программ, а также научно-обоснованной репликации разработанных превентивных воздействий, доказавших свою эффективность. Проведенный нами ранее анализ показывает, что, к сожалению, проводимые в России профилактические программы только в редких случаях включают в себя методически корректную формализованную оценку эффективности (Махаматова и др., 2013). На наш взгляд, необходимо проводить систематизацию и анализ существующих профилактических программ, которые могут быть полезны не только для профессионалов, непосредственно занимающихся планированием и разработкой профилактических проектов в сфере здоровья, но могут также послужить основой для дальнейших поисков в направлении создания и развития теоретических моделей здоровьесберегающего поведения.

Авторы приносят глубокую благодарность профессору кафедры социальной психологии СПбГУ И. Н. Гурвичу за внимание к развитию социальной психологии здоровья в России, а также кандидатам психологических наук Г. Л. Исуриной и О. И. Колпаковой за критические замечания, высказанные в процессе работы над данным пособием, и полезные советы.

Глава 1
Теоретические основы психологии здоровья

Психология здоровья – динамично развивающаяся область знаний. Одной из причин ее активного развития в последние десятилетия стал изменившийся тип заболеваемости населения в развитых странах. На смену преимущественно острым заболеваниям, часто вызываемым инфекционным агентом, пришли заболевания с затяжным течением, или хронические, где не удавалось выделить какого-либо одного четко очерченного причинного фактора. Скорее, их возникновение можно было связать с образом жизни, т. е. с целостным воздействием всех многообразных факторов современной цивилизации на человека (Гурвич, 1999). Поскольку поведение самого индивида является одним из источников развития заболеваний, для устранения и профилактики которых требуется вмешательство на индивидуальном уровне, привлечение психологии как системы наук о детерминантах поведения было вполне естественным решением.

Психология здоровья особенно активно развивалась на протяжении последних четырех десятилетий. Журнал по психологии здоровья в 2006 г. имел наибольшее количество подписчиков по сравнению с остальными журналами по прикладной психологии. Согласно оценке Н. Адлер, каждая третья статья в основных англоязычных психологических журналах посвящена тем или иным проблемам психологии здоровья. Это составляет не менее тысячи статей в год, причем лидирующее значение принадлежит по-прежнему тематике психического здоровья, которой посвящено более 80 % публикаций.

Свое стремительное становление в качестве самостоятельной научной области знаний психология здоровья получила в результате назревшей необходимости пересмотра господствовавшей «биомедицинской» или просто «медицинской» традиционной модели здоровья болезни и развития «биопсихосоциальной» модели. Однако серьезные противоречия между пониманием болезни и здоровья в медицине и психологии до сих пор не преодолены.

Медицинская модель болезни «центрирована» не на поведении индивида, а на факторах среды как внешних причинах болезни. Медицинская модель включает в себя три основных положения:

• механистическая концепция, согласно которой человек – это прежде всего тело (машина), а болезнь – поломка какой-то его части. Развитию механистической концепции способствовали огромные успехи медицины в XIX–XX вв. по лечению и профилактике широкого круга заболеваний, углубленному описанию анатомо-физиологического субстрата болезней, особенно впечатляющие в отношении инфекционной патологии: открытие клеточной теории Р. Вирхова, микробной природы возбудителей болезни Л. Пастера, эпидемиологических путей болезни (инфекционный агент, чувствительный организм, путь передачи);

• концепция специфичности, которая предполагает наличие специфических причин (болезнетворных агентов) для каждого вида повреждения/болезни;

• отсутствие операционализации здоровья, т. е. здоровье рассматривается просто как отсутствие болезни.

Биопсихосоциальная модель здоровья и болезни (BPS) была предложена психиатром George Engel в конце 1970-х годов в США (1977). Модель представляет собой приложение системного подхода к функционированию индивида не только на биологическом, но и на личностно-психологическом уровне, а также на уровне социально-психологическом, где реализуются социальные связи с людьми, входящими в непосредственное социальное окружение, и на уровне социальном – через включение индивида в различные институты общества в целом. Биопсихосоциальная модель утверждает, что биологические, психологические и социальные факторы – это важные детерминанты здоровья и болезни, и при оценке здоровья следует всегда учитывать их динамическое единство. Таким образом, с изменением представлений о причинности в медицинской науке происходит переход от биоредукционизма к холистическому подходу. В настоящее время холистический принцип разрабатывается в общей теории систем (General System Teory – GST), первоначально предложенной Ludwig von Bertalanfy (1932; 1969) в 1930-е годы и популяризированной Arthur Koestler в 1960-е годы. Кроме того, следует отметить большой вклад в развитие холистической концепции в медицине швейцарского психиатра Adolf Meyer, который являлся влиятельной фигурой в западной психиатрии в первой половине XX в. А. Meyer настаивал на активном изучении влияния факторов среды на психическое здоровье, что впоследствии нашло отражение в развитии «социальной психиатрии» – междисциплинарной области знаний, в которую вовлечены психиатры, психологи и социологи. Научные взгляды американского психоаналитика и врача Franz Alexander, одного из основателей психосоматической медицины, работавшего в рамках GST, также оказали непосредственное влияние на развитие идей G. Engel.

Таким образом, биопсихосоциальная модель подразумевает следующие ответы на центральные вопросы проблематики здоровья и болезни (по: Никифоров, Гурвич, 2005, с. 16–17).

Что вызывает болезнь? Человек – сложная система, и болезнь может быть вызвана множеством факторов: биологическими (например, вирусы, бактерии, наследственность); психологическими (представления, эмоции, поведение); социальными (нормы поведения, семья, референтные группы, работа, принадлежность к социальному классу и др.). Речь идет о многофакторной этиологии, т. е. в этиологии любого заболевания можно установить действие не только биологических, но и психологических, социально-психологических и поведенческих факторов.

Кто ответственен за болезнь? Человек не рассматривается как пассивная жертва. Осознание, например, роли поведения в возникновении болезни означает, что человек принимает на себя ответственность за свое здоровье и болезнь.

Как лечить болезнь? Лечение должно быть целостным, а не касаться только отдельных биологических изменений, которые возникли при заболевании. Оно может заключаться в изменении поведения, коррекции представлений, формировании стратегии согласия с медицинскими рекомендациями (так называемое медицинское поведение).

Кто ответственен за лечение? Ответственность разделяют врач и сам пациент, поскольку лечится целостный индивид, а не только конкретные заболевания его организма, поскольку пациент тоже несет часть ответственности за свое излечение, изменение собственных представлений и поведения.

Каково взаимодействие между здоровьем и болезнью? Понятия «здоровье» и «болезнь» следует рассматривать как полюсы континуума, в котором их соотношение представлено в разной степени (так называемая континуальная модель). На полюсе благополучия доминирующим состоянием является здоровье. На противоположном полюсе преобладает болезнь, которая может закончиться летальным исходом. Приближение к этому полюсу сопровождается нарастанием деструктивных процессов, которые порождают характерные признаки, симптомы и синдромы. Люди «перемещаются» по этому континууму от здоровья к болезни и наоборот.

Какова связь между психикой и телом? Психика и тело взаимодействуют. Психология здоровья рассматривает психологические составляющие не только как возможные последствия болезни, но и как вносящие вклад в ее этиологию.

Биопсихосоциальная модель включает в себя некоторую общую теоретическую модель этиологии болезней, получившую название модели «стресс-диатез». Все факторы внешнего социального окружения операционализируются в этой модели под рубрикой стресса. Само воздействие стресса очень редко выступает собственно причинным (этиологическим) фактором конкретной болезни или группы болезней. Для проявления патогенного эффекта стресса необходимо соответствующее состояние индивида – так называемый «диатез». Факторы, повышающие чувствительность личности к болезни, подразделяют на факторы предиспозиции и преципитации. Состояние диатеза может быть длительным, устойчивым, сформировавшимся под влиянием конституционально-генетических факторов или прошлого негативного эмоционального опыта, и тогда обозначается как предрасположенность (предиспозиция). Пример: личностный тип А по М. Фридману и Р. Розенману является фактором предиспозиции к сердечнососудистым заболеваниям. Состояние, способствующее видимому проявлению (экзацербации) патогенного эффекта стресса, может быть и кратковременным, обусловленным характером сложившейся стрессогенной ситуации, или актуальным психологическим либо физическим состоянием индивида (например, усталостью, астенизацией). Тогда оно обозначается как фактор преципитации (разрешающий) или триггерный фактор патологического эффекта стресса.

При определении психологии здоровья как науки возникает естественное стремление дать определение здоровью и болезни. До сих пор нельзя дать теоретически строгого и методологически непротиворечивого определения здоровья (как и болезни). Кроме того, встает проблема определения здоровья вообще, физического (соматического) здоровья и психического здоровья. Разделение здоровья на физическое и психическое пришло из психиатрии, поскольку первые социальные исследования здоровья во второй половине XIX в., как в России, так и за рубежом, были проведены психиатрами. Оно восходит к философской традиции, выделяющей у человека тело (сому) и душу (псюше). Естественно, это разделение условно, поскольку у человека есть только одно здоровье, однако применительно к общественному здоровью оно приобретает особое исследовательское наполнение, непосредственно влияющее на методологию эмпирического исследования.

Уже на раннем этапе становления психологии здоровья как науки стала очевидной недостаточность медицинского определения здоровья как отсутствия (диагностируемой) болезни (так называемое негативное определение). Поиск позитивных критериев здоровья в значительной мере опирался на взгляды сторонников психодинамического направления и гуманистической ориентации в психологии и нашел наиболее яркое проявление в концепции позитивного психического здоровья Мэри Ягоды (M. Jahoda), сформулированной в конце 1950-х годов. Здоровье определялось по следующим 6 критериям, три из которых отражают Я-концепцию, и три – отношение к реальности. Это: (1) аттитьюд к «Я», (2) рост, развитие и самоактуализация, (3) личностная интеграция, (4) автономия, (5) восприятие реальности, (6) мастерство и компетентность в отношении окружения (М. Jahoda, 1958). Несмотря на широкое теоретическое принятие такого понимания позитивного психического здоровья, оно не нашло соответствующего приложения в психологии здоровья из-за трудностей операционализации и ценностной «нагруженности», т. е. привязанности к ценностной системе американского общества середины XX в.

S. Kasl предложил 4 группы индикаторов психического здоровья:

1) отражающие социологическую ориентацию – выполнение социальной роли (отсутствие госпитализации, оставления работы или супруги (супруга) и пр.);

2) отражающие психологическое благополучие – позитивный Я-образ и устойчивая Я-концепция;

3) отражающие гуманистическую ориентацию – компетентность или самоактуализация в реальной деятельности;

4) отсутствие патологии.

Эта система индикаторов зачастую образует рабочее определение психического здоровья.

Для прикладных целей исследования в области психологии здоровья вполне достаточным оказывается так называемое функциональное определение здоровья, основанное на подходе Талькотта Парсонса и восходящее к эволюционной теории представления о дисфункции. Под здоровьем здесь понимается способность индивида полноценно функционировать в основных социальных ролях. Данное определение имеет ряд важных следствий. Во-первых, это относительность здоровья, подразумевающая отсутствие «абсолютного» психического здоровья. Другими словами, нет такого индивида, который мог бы сохранять здоровье в любых социальных ролях или ситуациях. Во-вторых, такой подход ограничен социокультурными нормами того общества или группы, в рамках которых рассматривается здоровье. То, что воспринимается как здоровье в одной культуре, может представать как тяжелая патология в другой. В-третьих, функциональное понимание здоровья не подразумевает полного отсутствия симптоматики психического или соматического расстройства, а только констатирует, что такая симптоматика, если она имеется, не вызывает социальной или поведенческой дисфункции. Парсонс ввел также понятие «роль больного». Общество признает больного только в соответствии с процедурой (необходимо оформление больничного листа), чтобы люди не увиливали от выполнения социальных функций. Таким образом, общество должно позволить человеку быть больным, легитимизируя его статус как больного.

В соответствии с Уставом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, WHO), под здоровьем понимается «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (Устав…, 1948). При этом под физическим здоровьем понимается состояние функциональных возможностей органов и систем организма в настоящее время. Психическое здоровье не является просто отсутствием психического расстройства; оно определяется как состояние благополучия, при котором каждый человек может реализовать свой собственный потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества. Однако так называемое позитивное определение здоровья, данное экспертами ВОЗ, в данной формулировке не раскрывает цель его сохранения и важность для человека, поэтому зачастую подвергается критике.

В настоящее время выделяют следующие основные подходы к определению здоровья.

1. Аксиологический (потребностно-ценностный) подход. Здоровье с позиций данного подхода – высшая ценность любого общества. Потребность в здоровье как в отсутствии болезни рассматривается как базисная для человеческих существ, т. е. выступающая как основное условие формирования и развития всех остальных социальных потребностей, а следовательно, и как абсолютная жизненная ценность. Основной целью социума в процессе его развития в рамках данного подхода является все более полное удовлетворение потребности в здоровье.

2. Адаптационный подход. В рамках этого подхода болезнь рассматривается как опосредованная личностными переменными реакция человека на создаваемые социумом условия существования. В связи с этим здоровье следует понимать как проявление адаптации личности к социальным условиям, поскольку болезнь свидетельствует о социальной дезадаптации.

3. Нормативный (девиантологический) подход. С точки зрения этого подхода болезнь рассматривается как форма девиантного, т. е. нарушающего существующие в данном обществе формальные и неформальные нормы поведения. К подобным нормам относятся и статистические нормы, которые описывают уровень распространенности в обществе отдельных заболеваний и видов поведения, а также юридические и морально-этические нормы. Основной целью общества для достижения здоровья представляется снижение уровня негативных социальных отклонений. 4. Культурно-антропологический подход. С позиций этого подхода здоровье рассматривается как биологический феномен, специфично проявляющийся в определенной культурной среде. В связи с этим здоровье культурно специфично, поскольку характеристики культуры, в том числе и технологические, «окрашивают» проявления болезни и определяют нормативную структуру общества, предоставляемые им возможности профилактики и лечения заболеваний. Здоровье предстает здесь результатом некоей культурной динамики, присущей данному обществу.

Оценка состояния здоровья

Установление и распознавание (диагностика) болезни – прерогатива врачей, прошедших специальное длительное обучение и использующих современные и доступные им диагностические методы и процедуры. Определенная таким образом болезнь получила название «объективной» болезни. Информация об объективной болезни становится доступной для изучения лишь посредством анализа первичной медицинской документации или агрегированных (обобщенных) данных лечебно-профилактических учреждений, т. е. в статистическом (эпидемиологическом) исследовании.

Опросный же метод фиксирует здоровье так, как его воспринимает сам респондент. Если даже в опросе изучается соматическое здоровье, то это не «объективное» здоровье, а его отражение в психике. Такое измерение здоровья получило название «субъективного». Отражение в психике соматического здоровья подчиняется сложным психологическим закономерностям, из-за чего «разрыв» между «объективным» и «субъективным» здоровьем может быть очень велик. Из этого вытекает важное для эмпирического исследования здоровья следствие – какое здоровье мы бы ни изучали, опросным методом мы выявляем состояние психического здоровья. Именно субъективное переживание человеком своего физического состояния представляет собой предмет первичного анализа для психологии, поскольку совершенно очевидно, что именно оно выступает исходным пунктом любого вида поведения, связанного со здоровьем, болезнью и лечением (Гурвич, 1999).

Сегодня существуют сотни определений здоровья. Действительно, болезнь и здоровье являются абстракциями очень высокого порядка, доступными лишь для философского анализа (Цветкова, Гурвич, 2012). В настоящее время в мировой науке используется междисциплинарный подход к изучению здоровья. Исследования человеческого поведения показали всю его сложность, неоднозначность и огромную роль социально-психологических, культуральных, когнитивных факторов. Таким образом, необходимость привлечения психологии как системы наук о детерминантах и внешних характеристиках поведения в рамках изучения здоровья представляется несомненным.

Контроль поведения, связанного со здоровьем

Социальная система структурирует связанное со здоровьем поведение двумя путями: (1) в процессе социального научения; (2) путем социального контроля.

Социальное научение. Когнитивные, эмоциональные и мотивационные детерминанты поведения воспринимаются и заучиваются (интернализуются), а также модифицируются в течение жизненного цикла. Кроме того, связанное со здоровьем поведение управляется и мотивацией здоровья, т. е. связанными со здоровьем потребностями и стремлениями индивида или целями коллективов. Ресурсы здоровья – когнитивные и нормативные элементы, ассоциированные с соответствующим поведением и объединяемые концептом культуры здоровья. Кроме того, ресурсы здоровья ассоциированы и с личностью, и с ближайшим социальным окружением.

Социальный контроль – механизм самоорганизации (саморегуляции) и самосохранения общества путем установления и поддержания в данном обществе нормативного порядка, устранения, нейтрализации или минимизации нормонарушающего (девиантного) поведения. Институты, имеющиеся в любом обществе для предотвращения проявлений девиантного поведения, получили название институтов социального контроля. К ним относят семью, школу, церковь, психиатрические учреждения, тюрьмы и пр. В целом социальный контроль сводится к тому, что общество через свои институты задает ценности и нормы, обеспечивает их трансляцию и социализацию (усвоение, интериоризация индивидами), поощряет за соблюдение норм (конформизм) или их допустимое, с точки зрения общества, реформирование, упрекает (наказывает) за нарушение норм.

В настоящее время существуют две модели социального контроля, которые основываются на принципиально отличных подходах.

Подход «индивидуальной ответственности» и вытекающая из этого подхода стратегия наказания. «Борьба» с девиантностью осуществляется посредством наказаний (репрессий). Например, исключение из школы рассматривается как дисциплинарный инструмент, необходимый для поддержания установленного в школах распорядка.

Правовой подход и вытекающая из этого подхода стратегия превенции и ресоциализации. Социальный контроль над девиантным поведением, и прежде всего над преступностью как наиболее острой его формой, включает профилактику (превенцию).

В целом основные тенденции современной западной политики социального контроля над девиантным поведением состоят в следующем:

• признание несостоятельности репрессий («кризис наказания»);

• изменение стратегии социального контроля от «борьбы» и «войны» к «мирному сосуществованию» (from «war» to «peace», «peacemaking»);

• поиск мер социального контроля, альтернативных репрессивным;

• приоритет превенции (Graham J., Bennett T., 1995).

Таким образом, основные практические усилия ученых и практиков, работающих в области психологии здоровья, прямо или косвенно направлены на приращение знания, релевантного задачам профилактики заболеваний. Современному состоянию теоретических и методологических подходов к профилактике и посвящены следующие главы пособия.