Текст книги "Методология разработки профилактических проектов в сфере здоровья"

3.3. Обоснование выбора стратегии вмешательства

Принцип К. Левина гласит: «никакого исследования без действия, никакого действия без исследования». Курт Левин был убежден, что «нет ничего более полезного, чем хорошая теория» (Lewin, 1935). Что это означает применительно к рассматриваемой проблематике? Любая конкретная профилактическая программа должна основываться на результатах предварительных психологических и социальных исследований, т. е. плану вмешательства должен предшествовать анализ, подобно тому, как медицинский диагноз предшествует лечению. Давно и хорошо известно, что разработка психологических концепций является необходимым исходным этапом при создании научно обоснованных профилактических программ. Именно в этом залог грамотного психологического анализа достигаемых изменений, своевременной коррекции профилактического вмешательства. Однако это положение на сегодняшний день представляется разработчикам программ отнюдь не очевидным, поскольку для многих профилактических программ вполне достаточным обоснованием кажутся результаты «здравого смысла».

Хотя противопоставление теории и практики пронизывает западную научную мысль, начиная с Аристотеля, на наш взгляд, теория и практика находятся на одном континууме, по которому опытный профессионал должен с легкостью уметь перемещаться. Теория и практика обогащают друг друга посредством динамического взаимодействия. Такая профессиональная область, как здравоохранение, идеальна для «отражения» данного принципа.

Основная задача здесь – понимание принципов формирования поведения человека в отношении здоровья и трансформация этого знания в эффективные стратегии в области сохранения и укрепления здоровья. Хороший практик, вооруженный теорией, не просто следует некому рецепту при реализации профилактической программы, но постоянно сам создает рецепт заново, ориентируясь на обстоятельства, особенности целевой аудитории, ресурсы, ограничения и пр.

Что такое теория или теоретическая модель на практике?

Теоретическая модель какого-либо явления – это основные категории, которые мы привлекаем для его описания, и гипотеза об отношениях между ними.

Согласно обзору K. Glanz с колл. (Health behavior…, 2008), существует ряд определений теории, сформулированных еще в 1970–1980-х годах, но на которые авторы более поздних работ ссылаются без существенных поправок (табл. 1).

Теоретические модели могут быть использованы на различных этапах планирования, реализации и оценки эффективности профилактических программ в сфере здоровья. Иными словами, теоретические модели позволяют понять, почему люди не доверяют системе здравоохранения, не следуют медицинским предписаниям или вообще не заботятся о своем здоровье. Они позволяют определить, что нужно знать еще перед разработкой и планированием профилактической программы, а также определить, какие переменные следует учитывать (контролировать) и измерять при оценке эффективности программы.

Таблица 1. Определения теории

Теоретические модели, описывающие детерминацию человеческого поведения в сфере здоровья, предназначены для определения факторов, которые предположительно поддаются целенаправленному влиянию (факториальные переменные), а следовательно, должны становиться предметом профилактических программ.

Главным свойством теоретической модели является валидность. Валидность теоретической модели заключается в том, что́ именно она предсказывает и насколько хорошо она это делает, т. е. валидность обусловливает практическую пригодность теоретической модели. Таким образом, теоретические модели должны быть верифицированы.

Сегодня не может быть спланировано и проведено исследование, охватывающее все потенциальные факторы риска какого-либо заболевания и лишенное методических недостатков. Следовательно, единственным возможным путем развития психологии здоровья как науки остается накопление надежных результатов эмпирических исследований и поиск среди них совпадающих и не противоречащих друг другу. В этом процессе вполне прагматичную функцию выполняют и теоретические модели. Совпадение конфигурации (паттерна) результатов с тем, который предсказывается теоретической моделью, позволяет распространять полученные результаты на другие области и популяции без ущерба для внутренней валидности исследований.

Выделяют два основных класса теоретических моделей в сфере здоровья. Объяснительные модели (an explanatory theory, a theory of the problem) помогают описать и объяснить, почему существует некая проблема, определить детерминацию того или иного поведения. Данные модели используют для формулировки предмета и выдвижения исследовательских гипотез. Действительно, маловероятно добиться успеха в изменении поведения, например, в отношении увеличения частоты использования средств контрацепции среди молодежи, не зная о детерминантах рискованного сексуального поведения. Информирование молодежи о средствах контрацепции лишь незначительно способно изменить их поведение в сторону здоровьесберегающего, если мы не будем формировать у них навыки правильного использования презервативов, ассертивного поведения (возможность настоять на использовании презерватива партнером), повышать доступность презервативов в их окружении и т. п.

Модели изменений (сhange theories, theories of action) являются основанием для планирования профилактических интервенций, превентивного вмешательства и коррекции. К данному классу теоретических моделей относят и модели внедрения (implementation theories), которые увязывают теорию с конкретной проблемой, целевой группой и социальным контекстом. Несмотря на то, что эти два класса теоретических моделей имеют различный фокус, они, в известной степени, являются комплиментарными, т. е. дополняющими друг друга.

Современная психология располагает целым рядом теоретических моделей, объясняющих поведение человека и предлагающих возможности его изменения в сфере здоровья. Преимущественно в США накоплен обширный практический опыт, свидетельствующий о продуктивности превентивных программ, в основе которых лежат идеи бихевиоризма и социально-когнитивного подхода в психологии (Michie et al., 2005). В настоящее время существует порядка 30 психологических теорий изменения поведения. В России сегодня остро ощущается недостаток теоретических наработок, опыта апробации и научно-обоснованной оценки эффективности различных превентивных программ в сфере здоровья.

В данном пособии мы остановимся лишь на трех зарубежных социально-психологических теоретических моделях, предназначенных для разработки программ вмешательств и организации потенциально успешной деятельности по их осуществлению, которые широко используются в современной науке.

1) Модель убеждений в отношении здоровья (Health Belief Model (HBM); Rosenstock, 1974);

2) Транстеоретическая модель, или Модель стадий изменения поведения (Te Transtheoretical model (TTM) or Te stages of change (SOC); Prochaska J. O., DiClemente R. et al.; конец 1970-х годов);

3) Теория социальной диффузии (Rogers E., 1995).

Модель убеждений в отношении здоровья. Эта модель – одна из самых первых моделей объяснения индивидуального поведения людей в процессе обращения за медицинской помощью и лечения и попыток предсказания поведения в сфере здоровья. Модель была предложена в начале 1950-х годов специалистами Службы Общественного здоровья США Rosenstock, Hochbaum и Kegels в результате изучения нежелания людей участвовать в бесплатных скрининговых программах диагностики туберкулеза. Первоначально модель объясняла медицинское поведение у острых и хронических больных, но впоследствии модель была адаптирована I. M. Rosenstock и M. H. Becker для объяснения широкого круга видов поведения в сфере здоровья.

Модель убеждений в отношении здоровья разрабатывалась в рамках традиционной социальной психологии. Основой для разработки модели стали теория стимул-реакции и когнитивная теория.

В содержательном плане модель включает в себя четыре основных конструкта (рис. 2).

– Восприятие и осознание угрозы. Данный конструкт состоит из комбинации следующих компонентов.

• Восприятие и осознание личной уязвимости к заболеванию. Человек должен осознать, что существует угроза для его здоровья или он находится в так называемой группе «риска» по возникновению и развитию определенного заболевания. Например, неиспользование презерватива может привести к возникновению незапланированной беременности, а также развитию ИППП и ВИЧ-инфекции.

• Восприятие тяжести заболевания и последствий, как медицинских (смерть, инвалидность, боль и пр.), так и социально-психологических (в сфере социальных отношений, в рабочем «контексте» и пр.).

– Воспринимаемые выгоды превентивного поведения. Для изменения поведения необходимым условием является осознание выгод превентивного поведения, например: финансовые выгоды от прекращения курения или спокойствие членов семьи благодаря своевременному прохождению маммограммы.

– Воспринимаемые барьеры превентивного поведения. Это восприятие и осознание потенциальных преград, затрат и негативных последствий от реализации превентивного поведения, например: дороговизна средств контрацепции, негативные побочные эффекты лечения, неприятные эмоции, неудобства или временные затраты и пр. Таким образом, человеку для изменения поведения необходимо сформировать убеждение относительно желательности потенциальных личных выгод и «приемлемости той цены», которую он заплатит за изменение своего поведения.

– Восприятие само-эффективности. Данный конструкт был заимствован из социально-когнитивной теории А. Бандуры и добавлен в модель авторами в конце 1980-х годов. Само-эффективность – вера в эффективность собственных действий, убеждение человека в том, что он сможет изменить свое поведение. А. Бандура различал ожидание эффективности (efcacy expectation) и ожидание результатов (outcome expectation). Ожидание результатов он определял как оценку человеком того, что определенное поведение приведет к определенным результатам. Ожидание эффективности означает оценку того, в какой степени индивид в состоянии вести себя так, как это необходимо, чтобы получить некоторый результат. Различие состоит в том, что индивид может полагать, что некоторое поведение может привести или наверняка приведет к желательному результату (ожидание результатов), но не верить в то, что он сам в состоянии совершить это поведение. Согласно модели убеждений в отношении здоровья человек должен чувствовать собственную компетентность (самоэффективность) в преодолении воспринятых барьеров.

Таким образом, механизмом изменения поведения становятся убеждения человека относительно личного риска и ожидаемых последствий, обусловливающие готовность к действиям. Для того чтобы добиться изменения поведения, необходимо изменить систему убеждений. Убеждения и оценки предполагаемой угрозы для здоровья опосредуются совокупностью так называемых медиаторных переменных — совокупностью внешних и внутренних факторов.

Среди внешних (объективных) факторов («ключи к действию») следует выделить происходящие события: сообщения в прессе, случаи заболевания определенной болезнью кого-то из знакомых, даже простое чихание рядом сидящего человека и т. п.

Среди субъективных (внутренних) факторов выделяются социально-демографические и психологические характеристики человека. Это возраст, пол, этническая принадлежность, особенности личности, знания, опыт и т. п.

Рис. 2. Модель убеждений в сфере здоровья

Данная теоретическая модель применялась в различных исследованиях в области психологии здоровья. В целом зарубежные исследования показали, что эта модель приложима к поведению, имеющему отношение к снижению риска, когда осознание угрозы, ожидаемые результаты действий и факторы, способствующие желаемому поведению, реализуются в стремлении индивида предпринять шаги к снижению личного риска.

Транстеоретическая модель, или Модель стадий изменения поведения (Te Transtheoretical model (TTM) or Te stages of change (SOC); J. O. Prochaska, R. DiClemente et al.; конец 1970-х годов).

Транстеоретическая модель была разработана как попытка исчерпывающего описания процессов изменения, которые происходят в разных поведенческих областях. Модель базируется на обобщении данных собственных исследований, реализованных О. Прохазка с коллегами (в качестве исследуемых переменных использовались курение, контроль веса и психологический дистресс), и сравнительном анализе более чем 300 систем психотерапий (Health behavior…, 2008). В целом модель основывается на общем подходе к психологическому дистрессу A. Marlatt, в котором дисстресс рассматривается как фактор поддержания различных форм аддиктивного поведения (Теоретические модели…, 2006).

Модель включает в себя 4 основных конструкта: «стадии изменения», «процессы изменения», «баланс решений», «само-эффективность».

Стадии изменения. Изменение поведения – это циклически развивающийся стадийный процесс. Авторы выделили шесть стадий, ведущих к формированию или изменению поведения, структурированные таким образом, чтобы представить континуум процессов изменения от неизменного состояния до готовности к изменению разной степени мотивированности и собственного поведения (табл. 2). Модель учитывает то обстоятельство, что в процессе формирования поведенческих изменений возможны возвраты на предыдущие стадии, т. е. завершающая стадия для того или иного вида нездорового поведения может выглядеть как идеальная, но очень трудно достижимая. Стадии характеризуются специфичными мыслительными операциями (когнитивные признаки) и имеют выраженные поведенческие признаки, т. е. каждую стадию можно диагностировать, выяснив, о чем человек думает и что он при этом делает. Тем не менее модель подчеркивает первичность когнитивных процессов.

Процессы изменения – те виды активности, которые используются человеком (с разной степенью осознания) с целью передвижения по стадиям. Авторы модели выделили 10 процессов, получивших наибольшую эмпирическую поддержку в исследованиях (табл. 2).

Баланс решений — конструкт, отражающий процесс взвешивания человеком относительных плюсов и минусов изменения собственного поведения. Опираясь на восьмифакторную модель принятия решений Janis и Mann (1977), Прохазка с соавт. по результатам собственных исследований предложили двухфакторную структуру конструкта: взвешивание аргументов «за» и «против».

Само-эффективность – ситуационно специфическая уверенность человека в собственном успехе совладания с ситуациями высокого риска без вероятности рецидива к прежним практикам рискованного поведения. Данный конструкт был интегрирован из теории самоэффективности А. Бандуры.

Соотношение процессов и стадий изменений в рамках Транстеоретической модели отражена в табл. 3. (Prochaska, DiClemente, and Norcross, 1992). На первых стадиях изменения поведения человек использует преимущественно когнитивные, аффективные и оценочные процессы с целью перемещения на последующую стадию. На более «поздних» стадиях изменения поведения более эффективно работают такие процессы, как противопоставление, социальная поддержка, принятие социальной ответственности, обязательств, реструктуризации окружающей среды.

Таблица 2. Конструкты транстеоретической модели

Таблица 3. Транстеоретическая модель: соотношение процессов и стадий изменений

Примечание. Авторы не включили конструкт «социальное освобождение» в интегрированную модель по причине неясности его расположения относительно стадий изменения.

Таким образом, Транстеоретическая модель предлагает широкий спектр целевых поведенческих результатов и предполагает, что при планировании интервенции необходимо принимать во внимание статус индивида на каждом этапе процесса изменения. Таким образом, теория дает возможность разрабатывать интервенцию, или профилактическую программу, специально ориентированную на индивидуальную готовность личности к изменению. Интервенционные стратегии, ориентированные на определенную стадию изменений, помогают человеку продвинуться на следующую стадию изменений, и так до тех пор, пока не достигается стадия уверенного сохранения и поддержания желаемого поведения.

Модель диффузии инноваций / Difusion of innovations (Rogers E., 1995). Распространение эффективных превентивных практик – большая проблема для общественного здоровья. Успешные и доказавшие свою эффективность превентивные стратегии в сфере здоровья нуждаются в распространении в обществе, в противном случае они не реализуют свой потенциал изменения ситуации в улучшении здоровья населения.

Под инновациями подразумевают некие новшества, в данном случае в сфере здоровья: промышленные продукты, технологии, идеи, поведенческие нормы.

Диффузия инновации – это процесс распространения новшеств в обществе среди потенциальных потребителей (пользователей) с момента их появления. Свое название модель получила по аналогии с диффузией в физике – процессом взаимного проникновения (перемешивания) молекул одного вещества и молекул другого. Теория диффузии инноваций была предложена социологом Эверетта Роджерса (Everett М. Rogers, 1995) в начале 1960-х годов. Данная теория основана на предложенной французским социологом Г. Тардом (G. Tarde) (1890) S-образной кривой социальных процессов и дает представление о том, как в обществе распространяются инновации. Первоначально модель была широко распространена в маркетинге, получила свое подтверждение в многочисленных исследованиях в области промышленности и сельского хозяйства. В последнее время большое подтверждение данный подход находит в исследованиях и профилактических программах в области общественного здоровья.

В общей популяции людей можно выделить 5 подгрупп, различающихся по степени «открытости» новому опыту (рис. 3). Это:

1) новаторы (innovators, 2,5 %);

2) ранние последователи (early adopters, 13,5 %);

3) раннее большинство (early majority, 34 %);

4) позднее большинство (late majority, 34 %);

5) опоздавшие (laggards, 16 %).

Рис. 3. Кривая диффузии инноваций

Наиболее сильно различаются полярные группы – новаторы, т. е. те, кто в первую очередь усваивает новое и стремится к этому, и консерваторы – активно сопротивляющиеся всему новому и непривычному. Большинство людей в популяции находятся в промежуточном состоянии. Процесс диффузии инноваций в обществе начинается с новаторов, затем захватывает большинство, в конце концов принимается консерваторами, когда, по сути дела, инновация перестает быть таковой и становится нормой. Новаторы, а также члены общества, пользующиеся большим авторитетом и влиянием (лидеры общественного мнения), играют важную роль в скорейшем распространении любых новшеств, будь то рискованные формы поведения либо, напротив, здоровьесберегающие.

S-образная кривая отражает три фазы внедрения новых продуктов: первая – вовлечение первых потребителей (медленный рост), вторая – резкий рост, третья – насыщение (замедление роста). Скорость течения этого процесса по Э. Роджерсу зависит от пяти основных факторов инновации (нового продукта), которые потенциальные потребители оценивают при принятии решения – использовать инновацию или нет.

1. Относительные преимущества (relative advantage) – степень превосходства, которой располагает инновация перед другими (часто аналогичными) видами продукции (процессами); зачастую выражается в экономических, социальных, поведенческих категориях (прибыльность, экономичность, повышение социального статуса, снижение уровня загрязнения, шума и т. п.).

2. Совместимость (compatibility) – степень соответствия инновации существующей системе ценностей (определяется культурными нормами, прошлым опытом и пр.), техническому развитию общества. Например, если человек выступает против жестокого обращения с животными, то медицинский препарат, тестируемый на животных, будет несовместим с его системой убеждений, или профилактическая информация, распространяемая посредством Интернет, будет не совместима для представителей целевой группы, не имеющих доступа в Интернет.

3. Сложность (complexity) – степень простоты и легкости восприятия, удобства использования или приспособления к инновации; предполагается, что сложность инновации негативно связана с ее диффузией. Например, если схема приема лекарств проста, то приверженность медикаментозной терапии произойдет быстрее.

4. Возможность апробации/модификации (trialability) – возможность апробации инновации в ограниченных масштабах или ее модификации. Иногда эту характеристику инновации отождествляют с этапностью, делимостью инновации (divisibility) на отдельные части.

5. Видимость (observability) – степень, в которой результаты инновации «видимы» для других людей. «Видимость» инновации провоцирует обсуждение с представителями целевой группы, способствуя диффузии инновации.

В заключение данного раздела заметим, что на практике реализации программ по профилактике наркомании, ВИЧ-инфекций и других негативных явлений в области общественного здоровья возможно использование положений разных теоретических подходов. Превентивные программы могут, таким образом, делать упор на восприятии угрозы (модель убеждений в отношении здоровья), на мотивированности и готовности к изменениям (транстеоретическая модель), на лидерах общественного мнения (теория диффузии инноваций) и т. д. Зачастую в практике при разработке превентивных программ в сфере здоровья значению теоретической модели уделяется недостаточно внимания. Однако многочисленные исследования эффективности профилактических программ показывают, что наличие теоретической модели в основе программы статистически значимо повышает вероятность ее эффективности.