Текст книги "Энциклопедия клинических глазных болезней"

2. Вирусные кератиты

Герпетический кератит (herpes corneae)

С каждым годом это заболевание глаз становится все более распространенным во всем мире. Повсеместно отмечаются также более тяжелое его течение и преимущественное поражение детей и молодых людей. Среди всех воспалительных процессов роговицы на долю герпетического кератита приходится 70 %. Такая частота, а также тяжелое течение этой болезни связаны с широким применением кортикостероидов. Учащение герпетических заболеваний глаз можно еще объяснить и тем, что в последние годы чаще возникают эпидемии гриппа, активизирующие латентные инфекции, в том числе и вызываемые вирусом герпеса.

Вирус простого герпеса (herpessimplex) относится к числу фильтрующихся нейродермотропных вирусов, которые присутствуют в организме человека с раннего детства, попадая, очевидно, контактно-бытовым и воздушно-капельным путями. Об инфицированности вирусом герпеса можно судить по высокому титру специфических антител. Обычно большинство детей рождаются с такими антителами благодаря высокому содержанию их у матерей. Но в течение первого полугодия жизни ребенка они исчезают, вследствие чего возникает наибольшая чувствительность к вирусу. Установлено, что более половины всех детей инфицируются вирусом простого герпеса в возрасте до 5 лет. Почти все взрослые люди остаются здоровыми носителями вируса и постоянно являются источниками заражения. Специфические антитела к наиболее распространенным штаммам вируса герпеса обнаруживаются почти у каждого шестого здорового ребенка.

Вирус не вызывает заболевания, пока не усилится его вирулентность. Активация вируса и снижение сопротивляемости организма происходят под влиянием таких факторов, как лихорадочное состояние при различных инфекциях, охлаждение, эмоциональные стрессы, вакцинации, перегревание, ультрафиолетовое облучение, нейроэндокринные сдвиги и т. д. В таких условиях даже небольшие травмы глаза (микротравмы) с эрозией эпителия дают вирусу возможность внедриться в роговицу из конъюнктивального мешка. Заболевание нередко имеет характер системного поражения (кожи, слизистой оболочки, центральной и периферической нервной системы, печени, глаз).

Клинически заболевание может проявляться в виде двух форм: первичного герпеса, при котором в организме нет к данному вирусу антител, и послепервичного герпеса роговицы (чаще), когда инфицирование уже произошло и образовалось некоторое количество антител.

В тех случаях, когда у ребенка имеются роговичный синдром, перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока, тщательному осмотру в первую очередь подлежит роговая оболочка. Иногда при боковом освещении в поверхностных слоях роговицы видны инфильтраты округлой формы; эпителий над ними может быть приподнят в виде пузырьков, на месте отдельных лопнувших пузырьков обнаруживают поверхностные эрозии, которые хорошо окрашиваются флюоресцеином. В свете щелевой лампы видно, что помутнения расположены субэпителиально, сосудов в роговице нет. Чувствительность оказывается сниженной. Изменений в передней камере и радужной оболочке нет. Эта клиническая картина характерна для герпетического пузырькового кератита (herpescorneaesimplex).

В отдельных случаях наблюдают поверхностные инфильтраты, соединенные между собой трещинами эпителия в виде ветви дерева (соответственно ходу нервных волокон в роговице). При этом иногда бывает изменен цвет радужки, стушеван ее рисунок, зрачок сужен; имеются спайки радужки с передней поверхностью хрусталика и небольшая гипотония глаза, что указывает на вовлечение в процесс сосудистого тракта. Проба с флюоресцеином особенно четко выявляет дефект эпителия в области инфильтратов, чувствительность роговицы значительно снижена. Этот симптомокомплекс характеризует древовидный герпетический кератит (keratitis discifomis). Нередко соответственно этому помутнению отмечаются складки десцеметовой оболочки и отложения преципитатов. Поверхность роговицы представляется истыканной, но флюоресцеином не окрашивается. Чувствительность ее снижена. Цвет радужки изменен, зрачок узковат.

Для всех перечисленных форм кератитов характерен незначительный корнеальный синдром, свидетельствующий о нейрогенном характере поражения, на что указывают снижение чувствительности роговицы, морфологические изменения эпителиального покрова и нервов роговицы, отсутствие или небольшая васкуляризация роговицы.

У детей 1—1,5 лет, а иногда и в более старшем возрасте заболевание может протекать по типу первичного герпеса, который, как и предыдущие формы, также часто начинается после лихорадочного состояния ребенка. Иногда этому предшествуют герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках. Процесс протекает остро, с болевым синдромом и блефароспазмом. Помутнения в роговице могут быть диффузного характера с выраженной инфильтрацией не только поверхностных и средних, но и глубоких слоев роговицы. Эпителий, как правило, слущен на большом протяжении. Уже в раннем периоде заболевания в свете щелевой лампы отмечается большое количество новообразованных поверхностных и глубоких сосудов в роговице. Динамическое наблюдение показывает, что процесс, начинаясь в одном сегменте, постоянно, несмотря на лечение, распространяется по всей роговице. Чувствительность ее снижена не только на больном, но и на здоровом глазу. Отмечается поражение сосудистого тракта. Течение длительное, в исходе остаются значительные рубцовые изменения роговицы.

Кроме клинической картины и анамнеза, диагноз может быть подтвержден данными серологических исследований (отсутствие или очень низкий титр специфических антител в крови, на что указывает реакция нейтрализации вируса), а также результатами кожной пробы с герпетическим полиантигеном. Отрицательные ее показатели при типичной клинической картине помогают поставить диагноз первичного герпеса роговицы.

Послепервичный герпес глаза встречается чаще у детей после 3 лет жизни, а у взрослых – на фоне слабого противогерпетического иммунитета, что накладывает отпечаток на клиническую картину процесса. Послепервичный герпетический кератит имеет подострое течение. Инфильтраты преимущественно древовидные или метагерпетические. Корнеальный синдром выражен незначительно, отделяемое чаще серозно-слизистое и скудное. Течение процесса более благоприятное и менее длительное (2—3 недели). Возможны рецидивы, но ремиссии продолжаются до года.

При всех видах послепервичного герпетического кератита кожная проба с полиантигеном бывает положительной.

Везикулезный кератит

Везикулезный кератит характерен тем, что на роговице в любом ее отделе из-за отслоения эпителия серозной жидкостью появляются единичные или множественные проминирующие серые пузырьки. Они лопаются, образуются язвочки. Чувствительность роговицы понижается. Регенерация эпителия идет медленно в связи с нарушением трофики. Чаще заболевание одностороннее, но склонно к рецидивам. Почти всегда после кератита остается помутнение роговицы.

Древовидный кератит

Древовидный кератит проявляется тем, что возникшие герпетические пузырьки сливаются, изъязвляются и образуют серые борозды – трещины в эпителии, напоминающие ветви дерева. Такая картина обусловлена распространением процесса по ходу нервных веточек. Эта форма заболевания встречается более чем в 50 % случаев по отношению к другим видам герпеса, течет длительно, вяло, сопровождается иритом или иридоциклитом. Инфильтраты могут распространяться сравнительно глубоко, и тогда остаются значительные помутнения роговицы, снижающие зрение.

Метагерпетический кератит

Метагерпетический кератит отличается от первых двух поверхностных процессов тем, что воспалительные инфильтраты залегают в основном глубоко в строме роговицы и на большой ее площади – это глубокая форма герпеса. Чаще он возникает на почве древовидного кератита. Роговица представляет собой массивную эрозированную, мутно-серую поверхность. На этом фоне определяются отдельные древовидные очертания и белесоватые рубцовые изменения. Очень часто поражается сосудистая оболочка в виде иридоциклита (переднего увеита), а иногда и заднего увеита с изменениями на глазном дне (отек сетчатки, папиллит). Васкуляризации роговицы не отмечается или она минимальна. Имеются светобоязнь, блефароспазм и боль в области ресничного тела. Резко снижено зрение. Исходом заболевания являются всегда грубые помутнения роговицы.

Дисковидный кератит

Дисковидный кератит характеризуется образованием глубокой инфильтрации в виде диска, располагающейся в центре роговицы. Вокруг инфильтрата имеется зона отека. Инфильтрат обычно не изъязвляется, но замещается соединительной тканью. Резко снижается зрение. Бывают рецидивы.

Несмотря на многообразие разновидностей герпеса глаза, их объединяет ряд характерных признаков, имеющих решающее значение в дифференциальной диагностике с другими кератитами.

Клинико-лабораторная диагностика предполагает взятие соскоба эпителия конъюнктивы и роговицы, где может быть выделен вирус простого герпеса. Кожные пробы с герпетическим полиантигеном положи–тельны при послепервичном и отрицательны при первичном герпесе.

Первая врачебная помощь, как и при других кератитах, направлена на снятие корнеального синдрома (новокаин, димексид), блокирование воспаления (микродозы кортикостероидов, амидопирин, сульфаниламиды), улучшение трофики (витамины, дибазол и др.).

Лечение в условиях стационара направлено в основном на задержку развития возбудителя, повышение местного и общего иммунитета, улучшение трофики и регенерацию роговицы. Используют прежде всего противовирусные средства в виде форсированных инстилляций (через каждые 5—10 мин): отдельно или в комбинации друг с другом растворы идоксуридина (керецид), 0,1%-ный раствор дезоксирибонуклеазы в 0,03%-ном растворе сульфата магния. В дальнейшем по мере стихания острых явлений частоту инстилляций уменьшают до 6—8 раз в день.

Интерферон в каплях применяют 4—5 раз в день (150—200 ЕД), 2—3 раза в день назначают 0,25—0,5%-ную флореналевую, 0,5%-ную теброфеновую или 0,25%-ную оксолиновую мази. Если в течение 7—10 дней улучшения не наступает, то противовирусный препарат меняют. Полезно лечение иммуномодуляторами: пирогенал в виде глазных капель (100—300 МПД/мл) и инъекций под конъюнктиву, 3—4 раза в день инстилляции полиакриламида и полудана.

Назначают мидриатические средства, а в случае присоединения вторичной инфекции – антибиотики (1%-ная тетрациклиновая или эритромициновая мазь) и сульфаниламидные препараты (30%-ный раствор сульфацил-натрия, 10%-ный раствор сульфапиридазина). Обязательно назначают витамины А, С, группы В и никотиновую кислоту, применяют новокаин, дибазол, салицилаты, супрастин, димедрол, тавегил и др. Эффективны также аутогемотерапия, γ-глобулин (вводят внутримышечно и под конъюнктиву), герпетический полиантиген.

Для предупреждения распространения процесса соскабливают эпителий и прижигают эфиром, спиртом или йодом, выполняют электрокоагуляцию, невротомию (трепаном или ножом), частичную послойную кератопластику, назначают лечение лучами Букки, а в последнее время и лазерокоагуляцию (Краснов М. М., 1977 г.).

Осуществляют комплекс воздействий, способствующих рассасыванию помутнений: электро(фоно)форез гидрохлорида этилморфина, хлорида кальция, лидазы, цистеина, амидопирина, йодида калия, лекозима, алоэ, стекловидного тела; кислородную терапию и др.

3. Туберкулезные кератиты

Кератиты туберкулезные имеют метастатическое происхождение. В роговицу процесс может перейти следующими путями: из ресничного тела через венозный синус склеры, из радужки при образовании передних спаек, из водянистой влаги передней камеры, из роговичных преципитатов, со слизистой оболочки или с кожи век.

Различают три формы туберкулезного метастатического кератита:

1) глубокий диффузный;

2) глубокий ограниченный;

3) склерозирующий.

Основные клинические признаки начинающегося туберкулезного кератита характеризуются перикорнеальной инъекцией сосудов глазного яблока, незначительной светобоязнью и слезотечением. Роговица выглядит диффузно или полиморфно мутной. В глубине этих помутнений видны отдельные серовато-желтые инфильтраты разных размеров. С области наружного и внутреннего лимба к этим инфильтратам в глубине тянутся сосуды. Вблизи инфильтратов сосуды дихотомически ветвятся и охватывают их. При этом создается впечатление, что инфильтраты находятся в корзиночках. Эти инфильтраты со стороны эндотелия и глубоких слоев могут распространяться на средние и поверхностные слои, сопровождаясь изъязвлением.

Обычно инфильтраты не склонны к слиянию и проходят самостоятельный цикл развития. Биомикроскопически могут обнаруживаться преципитаты на заднем эпителии роговицы, а также воспалительные изменения радужки. Течение заболевания длительное, с ремиссиями. Помутнения роговицы склонны к частичному просветлению. Но у ослабленных детей они могут некротизироваться с образованием язв, после чего остаются грубые бельма. Зрение резко понижено. Диагноз туберкулезно-метастатического кератита ставят на основе клинико-лабораторных данных и предшествующих заболеваний. Поражается, как правило, один глаз.

Первая врачебная помощь при туберкулезных кератитах, как и при язвах роговицы, состоит в форсированных инстилляциях антибиотиков и сульфаниламидов с предварительным закапыванием растворов новокаина и димексида, а также 2—3 раза в день мидриатических средств. Лечение в стационаре проводит офтальмолог совме–стно с фтизиатром; оно включает общее и местное приме–нение специфических антибактериальных и гипосенсибилизирующих препаратов в сочетании с комплексом витаминов группы В. Кроме того, назначают соответствующую диету с высокой энергетической ценностью, ограничением угле–водов и солей. Широко используют препараты кальция: 5—10%-ный раствор хлорида кальция внутрь и внутривенно, 0,25%-ный раствор внутримышечно и внутрь – глюконат кальция в дозах, соответствующих возрасту. Местно применяют 3—10%-ный раствор парааминосалицилата натрия, 5%-ный раствор салюзида под конъюнктиву по 0,3—0,5 мл через день, 0,5—1%-ную суспензию кортизона (гидрокортизона, адрезона), стрептомицинхлоркальциевый комплекс в каплях (10 000—20 000 ЕД в 1 мл дистиллированной воды), 0,25%-ный раствор скополамина и др. Наряду с этим рекомендуются инстилляции 2%-го раствора амидопирина, 20—30%-ных растворов сульфацил-натрия. Рано присоединяют рассасывающую терапию (1—8%-ные растворы гидрохлорида этилморфина в инстилляциях, каплях и электрофорезе, 3%-ный раствор йодида калия, лидазу, лекозим, кислород и др.). Лечение занимает 2 месяца в условиях стационара. Вопрос о продолжении общего лечения после клинического излечения кератита решает фтизиатр. Переболевшие подлежат диспансеризации.

4. Сифилитический кератит

Сифилитический кератит может быть как врожденным, так и приобретенным. Воспаление возникает в задних слоях роговицы, в ее строме (паренхиме). Обычно заболевают дети в возрасте 5 лет и старше. Кератит нередко является одним из признаков триады Гетчинсона.

Предполагают, что кератит при врожденном сифилисе (люэсе) вызывается не самими трепонемами, а продуктами их распада. Эти метаболиты сенсибилизируют ткань рого–вицы и при соответствующих условиях в случае попадания на роговицу продуктов жизнедеятельности или распада трепонем может возникнуть кератит, что подтверждает его аллер–гическую природу.

Согласно другой точке зрения паренхиматозный кератит при сифилисе возникает метастатическим путем, т. е. вследствие попадания самих трепонем из крови в роговицу. Это в известной мере подтверждается характерной локализацией воспалительного процесса в задних слоях роговицы, а также обнаружением в ней возбудителей.

В течении паренхиматозного кератита различают 3 периода: прогрессивный, васкулярный и регрессивный.

Кератит возникает с появления в лимбе инфильтратов, расположенных в средних и задних слоях. Появляется перикорнеальная и смешанная гиперемия глаза.

Инфильтраты постепенно увеличиваются и распростра–няются на роговицу; отдельные инфильтраты сливаются между собой, постепенно помутнение достигает центра, и наконец вся роговица становится мутной, как матовое стекло. Поверхность роговицы над помутнением шероховатая. Явления раздражения сначала выражены слабо, однако по мере увеличения инфильтрации появляются светобоязнь, блефароспазм, слезотечение и боль. В процесс вовлекается сосудистая оболочка, и через 3—4 недели возникает иридоциклит.

Вследствие прорастания с лимба в роговицу сосудов наступает васкуляризация. Сосуды располагаются в глубоких слоях, идут прямолинейно, не разветвляются, не анастомозируют и имеют вид щеточек. Количество сосудов может быть иногда так велико, что васкуляризированная роговица напоминает спелую вишню. В среднем этот период длится 6—8 недель.

Регресс кератита характеризуется постепенным уменьшением признаков раздражения и воспаления, рассасыванием помутнений. Периферия роговицы медленно просветляется, позже рассасываются помутнения в центральной части. Уменьшаются боли, светобоязнь, инъекция глаза. Если на высоте заболевания зрение резко ухудшается вплоть до светоощущения, то в этом периоде по мере рассасывания помутнений зрение постепенно восстанавливается. Рассасывание идет очень медленно и может продолжаться больше года.

Как правило, заболевают оба глаза. Однако чаще второй глаз вовлекается в процесс через недели, месяцы, а иногда позже. Могут быть рецидивы болезни, но не ранее чем через год.

Сифилитический кератит может протекать не только в описанной, так называемой лимбальной, но и в центральной форме, когда инфильтраты появляются в центральной части глубоких слоев роговицы, а также в кольцевой и аваскулярной (бессосудистой) форме.

Диагностика сифилитического кератита основывается на том, что при этом поражении бывают положитель–ными специфические серологические реакции (Вассермана, Нонне—Апельта и др.), а также имеются 5 характерных клинических признаков: цикличность, двусторонность, отсутствие изъязвлений роговицы, сопутствующий ирит или иридоциклит, восстановление высокой остроты зрения.

Дифференциальный диагноз сифилитического кератита проводят в основном с туберкулезным метастатическим кератитом. Приобретенный сифилитический кератит бывает чаще односторонним, а течение его более легкое и быстрое.

Прогноз при сифилитическом кератите, как правило, благоприятен. В 70% случаев зрение в той или иной мере восстанавливается, однако иногда на роговице могут оставаться стойкие помутнения (бельма) в оптической зоне.

Первая врачебная помощь при сифилитическом кератите не отличается от таковой при кератитах другой этиологии и включает инстилляции новокаина, димексида, антибиотиков, сульфаниламидов и мидриатических средств. Лечение паренхиматозного кератита осуществляют в кожно-венерологическом диспансере. Следует помнить, что основным заболеванием является врожденный сифилис, и поэтому на первый план выступает специфическая противосифилитическая терапия антибиотиками, а затем препаратами ртути, мышьяка и др.

Местное лечение в основном должно быть направлено на рассасывание инфильтрата и инактивацию ирита и иридоциклита. С этой целью нужна энергичная атропинизация (1%-ный раствор сульфата атропина в каплях, в мази, электрофорез). Если не удается максимально расширить зрачок с помощью атропина, то добавляют 1%-ный раствор гидрохлорида кокаина в каплях и раствор гидрохлорида адреналина (1 : 1000) в виде аппликаций в конъюнктивальный мешок на 10 мин. Показаны пиявки на область виска, сухое тепло на глаз в любом виде (парафин, лампа-соллюкс, грелка).

Особое место занимает раннее назначение кортизона Его субконъюнктивальные инъекции и частые инстилляции во многих случаях сильно ускоряют улучшение состояния роговицы. В ряде случаев применение кортизона вызывает абортивное течение процесса – инфильтрация в роговице быстро исчезает, а сосуды запустевают («спицы в колесе»).

По мере стихания воспалительных явлений можно назначить для рассасывания помутнений фонофорез с гидрохлоридом этилморфина, лидазой, алоэ и др.

5. Малярийные и бруцеллезные кератиты

Малярийные, бруцеллезные и некоторые другие бактериальные кератиты имеют в основном те же симптомы, которые сопутствуют любому воспалению роговицы. В нашей стране они встречаются сравнительно редко, преимущественно в эндемических очагах, в животноводстве и др.

Первая врачебная помощь при этих кератитах состоит в назначении анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, кортикостероидов и нейротрофических, а также рассасывающих препаратов в виде ежечасных инстилляций до госпитализации. В стационаре проводят общее лечение совместно с инфекционистом. Прогноз чаще благоприятный, и зрение большей частью остается сравнительно высоким.