Текст книги "У каждого пациента своя история"

Часть вторая
Легкое касание

Глава 3
Исчезающее искусство

Следующую историю я не так давно прочитала в New England Journal of Medicine.

Мужчина, 50 лет, был доставлен в отделение скорой помощи с острой болью в груди. Интерну поручили измерить ему давление на обеих руках. Он проверил ту руку, которая находилась с удобной стороны, и назвал цифры давления. Потому перешел на другую сторону, но там измерить давление почему-то не удавалось. Обеспокоенный тем, что это могут приписать его неопытности, а не счесть за медицинский показатель, интерн ничего не сказал. Никто не обратил на это внимания. Ночью пациента срочно доставили в операционную с разрывом аорты – сосуда, транспортирующего кровь из сердца дальше в организм. Мужчина умер на операционном столе.

Разница в давлении на правой и левой руках, а также отсутствие давления в одной руке – это характерный признак такого разрыва, известного как расслаивающаяся аневризма аорты. Нежелание интерна признать, что он не смог измерить давление на одной руке пациента, помешало вовремя выявить данный признак.

А вот еще одна история – на этот раз рассказанная коллегой.

Женщину средних лет доставили в больницу с лихорадкой и затрудненным дыханием. Неделей раньше ей поставили диагноз «пневмония». В больнице ей начали внутривенно вводить сильные антибиотики. На следующий день она пожаловалась на боли в спине и слабость в ногах. У нее и прежде болела спина, поэтому врач дал ей обезболивающее. Ее не стали обследовать, но когда температура резко повысилась, а также поднялся уровень белых кровяных телец, ей сделали КТ грудной клетки, чтобы выяснить, что в ее легких могло привести к усилению воспаления. В результате у пациентки обнаружили абсцесс позвоночного столба и срочно перевели в хирургию.

Если бы женщину обследовали вовремя, то выявили бы снижение чувствительности и рефлексов, что сразу указало бы на абсцесс.

А эту историю недавно представили на большом собрании – еженедельном мероприятии для практикующих врачей в Йеле.

Мужчину с инфарктом доставили в госпиталь, где заблокированной коронарной артерии была возвращена проходимость. В палате интенсивной терапии у него начало падать давление; пациент жаловался на то, что мерзнет, и на тошноту. Врачи назначили внутривенное введение жидкостей, чтобы поднять давление, но дополнительно обследовать его не стали. Давление продолжало падать, и пришлось повторно вызвать кардиолога. Когда врач осмотрела его, то заметила, что сердце бьется учащенно, но почти не прослушивается. Вены на шее вздулись. Она поняла, что это симптомы кровотечения в сердечную сумку – так называемая тампонада. Тампонада – распространенное осложнение процедуры, которую она выполнила несколькими часами ранее. Пациента вернули в операционную и начали откачивать кровь, которая к тому времени наполнила сумку, мешая сердцу сокращаться. Несмотря на усилия врачей, мужчина скончался на операционном столе. Если бы в интенсивной терапии его сразу обследовали, не полагаясь лишь на данные приборов, отслеживающих жизненные показатели, осложнение можно было бы предотвратить.

Истории подобного рода врачи рассказывают друг другу в коридорах и на лестничных клетках в качестве предупреждения – они вычитывают их в журналах, слышат о них на еженедельных больших собраниях или на конференциях по смертности, где обычно обсуждают врачебные ошибки. Это трагические истории пациентов, которым становится хуже и которые порой умирают, потому что симптомы, которые врачи могли – и должны были – заметить при физическом осмотре, были упущены или проигнорированы. Мы пересказываем их друг другу, чтобы учиться на чужих ошибках. И делаем это с сочувствием, потому что каждый из нас мог оказаться на месте того доктора, того ординатора, того интерна.

Эти свидетельства подтверждают истину, с которой смирилось большинство врачей: физический осмотр – некогда самый надежный инструмент в диагностике – умер.

Смерь его не была внезапной или неожиданной. Отмирание физического осмотра регулярно и подробно обсуждалось в больничных коридорах, в аудиториях, на страницах медицинских журналов более 20 лет. В статьях и исследованиях ставились еще недавно немыслимые вопросы вроде: «Физический осмотр в 1990-х – искусство или артефакт?», или «Медицина переросла физическую диагностику?», или «Должен ли врач осматривать пациента?» И вот наконец, в 2006 году, короткое объявление о давно предрекаемой смерти появилось на страницах The New England Journal of Medicine. В «Отказе от физического осмотра» Сандип Джохар рассказал историю того неопытного интерна – а им был он сам! – который не сумел измерить давление у пациента с болью в груди и расслоением аорты, и в итоге пациент скончался. Привлекающий внимание эпизод в начале некролога – некролога не пациента, а некогда важной составляющей врачебной профессии.

Физический осмотр долгое время был основным инструментом диагностики. История пациента и тщательный осмотр обычно приводили к предполагаемому диагнозу, а уж затем – по возможности – назначались анализы, чтобы его подтвердить. В наше время, принимая больного, врач может вообще пропустить стадию физического осмотра, сразу направив пациента на обследование или анализ. Вместо удочки он закидывает сеть, считая, что рентгенологические и лабораторные методы выявят заболевание быстрее, чем он сам путем осмотра. Если осмотр и имеет место, то зачастую в сокращенном варианте; вместо этого врач торопится получить результаты обследований в надежде, что они подскажут ему диагноз.

Многих врачей и ученых такие перемены сильно тревожат. Они недовольны излишней опорой на высокотехнологические методы обследований и сожалеют об утрате навыков, необходимых для проведения квалифицированного физического осмотра. Однако, несмотря на это недовольство, врачи и даже пациенты все чаще предпочитают кажущуюся надежность высокотехнологических методов старомодному физическому осмотру.

В начале 1990-х Сальватор Манджоне, врач и исследователь Медицинского центра Университета Джефферсона в Филадельфии, занялся изучением того, как врачи распознают и истолковывают распространенные симптомы, выявляемые в ходе одной из фундаментальных составляющих физического осмотра пациента – при прослушивании сердца. В исследовании приняло участие 250 студентов-медиков, ординаторов и специалистов-кардиологов с девяти разных образовательных программ. За час они должны были прослушать двенадцать разных звуков сердца и ответить на вопросы о том, что услышали.

Результаты оказались пугающими и неожиданными. Большинство студентов смогло правильно распознать только два из двенадцати звуков. Остальные десять звуков узнали лишь единицы. Как ни странно, ординаторы справились не лучше. Несмотря на больший опыт и практику, они правильно узнавали только те же два звука. И, пожалуй, самое тревожное: большинство прктикующих кардиологов 6 из 12 звуков также не распознали.

На схожем исследовании, посвященном выслушиванию легких, Манджоне выяснил, что студенты и ординаторы и здесь не могут распознать многие характерные и важные симптомы. Если бы им пришлось сдавать экзамен, лишь несколько человек могли бы претендовать на оценку выше единицы.

За годы, прошедшие с момента опубликования результатов исследований Манджоне, врачи в своих лекциях и статьях неоднократно возмущались такой утратой важного навыка и предупреждали, что если для устранения проблемы ничего не предпринять, мы придем к тому, что студентов будут учить профессора, которые сами ничего не знают – слепые станут поводырями слепых. Нынешние исследователи утверждают, что этот день уже настал. Ясминка Вуканович-Крайли, врач и преподаватель Стэнфорда, сравнила навыки выслушивания сердца у практикующих врачей и студентов-медиков (а также ординаторов). Студенты первого курса правильно ответили лишь на половину вопросов. Выпускники справились немногим лучше – у них количество правильных ответов составляло 60 %. Но после выпуска профессиональный рост как будто совсем прекращался – ординаторы, их наставники-терапевты и врачи, практиковавшие в данной местности, отвечали не лучше выпускников.

Как такое могло случиться? Как могло вырасти поколение врачей, прошедших через ординатуру и иногда даже программы специального образования, не умея толком проводить физический осмотр? Маджоне изучил программы подготовки студентов-медиков и обнаружил, что отработка базовых навыков физического осмотра входила лишь в четыре из них. Наблюдение за тем, как студенты проводят физический осмотр, имело место крайне редко. Возможно, как предположил Маджоне, врачи не учатся потому, что это не предусмотрено программой.

Исторически программы ординатуры и специальной подготовки редко включали в себя отдельные занятия по физическому осмотру, поскольку обучение ему шло в неформальной форме, в процессе лечения пациентов. Одно время начинающий врач фактически жил в госпитале, так что учился лечебному делу методом погружения, как иностранному языку. В процессе такого обучения он перенимал навыки физического осмотра у более опытных врачей, следуя за ними из палаты в палату и наблюдая за их работой.

После каждого ночного дежурства консультанты обсуждали вновь поступивших пациентов с ординаторами, интернами и студентами, описывали их симптомы, а затем проводили осмотр, указывая на важные моменты, отмеченные (или упущенные) командой. Кроме того, три раза в неделю консультант встречался с ординаторами и интернами для полуторачасовой образовательной сессии. На таких занятиях врачи и передавали учащимся навыки физического осмотра – в процессе лечения пациентов.

Не имеющие жесткой структуры, неформальные учебные сессии, базирующиеся на патологиях пациентов, являлись основным методом обучения физическому осмотру наряду с другими аспектами лечебного дела.

Но эту традицию подорвали несколько факторов, в том числе и не связанных с образованием. Во-первых, возросшая цена госпитализации заставила больницы сокращать время пребывания пациента в госпитале. Больные с заметными шумами в сердце, на которых лучше всего учиться, выписывались буквально в считанные дни. Если в 1980-х годах средняя продолжительность госпитализации в США составляла больше недели, то в 2004 году – около трех дней. Соответственно снизились и возможности для обучения в процессе лечения – триумф экономии в медицине, достигнутой, как выяснилось позднее, в ущерб образованию врачей. Пациенты уходят из больницы слишком быстро, чтобы будущие врачи успевали научиться на их случаях.

Сами ординаторы, лечащие пациентов, также не задерживаются в больнице надолго. По указу Совета по медицинскому образованию – организации, наблюдающей за ситуацией в данной сфере, – утвержденному в 2004 году, будущие врачи могут работать не более восьмидесяти часов в неделю; это означает, что время, которое им разрешается проводить в госпитале, ограничено. Кому-то такая рабочая неделя может показаться весьма длинной, но в нее приходится вмещать массу задач; объем работы постоянно растет, а вот время, отведенное на ее выполнение, ныне ограничено. В результате ординаторы проводят меньше времени с пациентами. А интерны, по данным последних исследований, проведенных в Йеле, тратят на каждого своего пациента не более десяти минут в день.

Во времена интернатуры я приходила в больницу заранее и посвящала два часа работе с пациентами, прежде чем представить их случаи ординатору и консультанту. Благодаря этому у меня было достаточно времени, чтобы поговорить с больными, как следует их осмотреть, проверить результаты анализов. При восьмидесятичасовой рабочей неделе интерны на нашей программе не могут являться в больницу более чем за час до начала обхода. А поскольку они должны не только лечить пациентов, но и учиться – собственно, в этом состоит цель программы, – чем-то приходится жертвовать. К сожалению, пока что мы жертвуем временем, которое они могли бы провести с пациентами.

Успехи медицинских технологий также сыграли здесь свою роль. Многие болезни удается отследить на ранних стадиях, пока симптомы не проявились в полную силу. В 1990-х, когда я училась, мне попадалось гораздо меньше пациентов с шумами в сердце, чем врачам предыдущего поколения. Ревматическая болезнь сердца некогда была широко распространена; при ней стрептококки, размножающиеся в горле или на коже, провоцируют иммунную систему атаковать собственное сердце больного, разрушая его клапаны. Связь между неприятной, но не смертельной ангиной и потенциально смертельным разрушением сердечных клапанов удалось выявить только в начале ХХ века. Ныне врачи обязательно проверяют на стрептококки всех пациентов, которые жалуются на жар и боль в горле. Тех, у кого результат оказывается положительным, лечат антибиотиками. Они не особенно укорачивают продолжительность ангины или снимают боль, но предотвращают развитие ревматической болезни сердца.

Такая стратегия оказалась весьма эффективной. В 1940-х годах в Америке ревматическая болезнь сердца считалась одним из самых распространенных заболеваний. В 1950-е от нее скончалось около 15 000 пациентов, а в 2004 году это число упало до 3 200. Снижение значительное, но полностью уничтожить данное заболевание нам пока не удалось, поэтому врач обязан уметь его распознавать. Вот только пациентов, на которых этому можно научиться, сейчас крайне мало – неожиданное последствие улучшения качества здравоохранения.

Многие болезни ныне лечат на ранних стадиях, зачастую до того, как пациенту приходится лечь в больницу. Это большой успех медицины и большая удача для больных, но проблема для образования, основанного на лечении пациентов в госпитале. Старая система неформального обучения, базировавшаяся на учебе непосредственно в процессе, больше не работает. А разработка других методов, которые позволят будущим врачам получать важные навыки, в том числе физического осмотра, ведется крайне медленно.

С потерей навыков физического осмотра мы утратили и веру в его необходимость. Официально в медицине провозглашается, что физический осмотр очень важен. Но каждому будущему врачу быстро становится ясно, что в неписаном медицинском кодексе ему не придается значения – физический осмотр считается, по сути, пустой тратой времени. На обходе в больнице студент или интерн может с гордостью объявить, что заметил у пациента шум в сердце, но ему быстро становится ясно, что в расчет принимаются только показания «эхо» (эхокардиографии, или ультразвукового обследования сердца). Поскольку его находку не оценили, в следующий раз он будет указывать на то, что точно привлечет внимание. Что показали результаты новейшего метода обследования? Каковы последние данные исследований по упомянутому препарату? Профессора предпочитают задавать именно такие вопросы, а не более традиционные, как, например «Что вы заметили при осмотре пациента?», «Что прощупали?», «Что услышали?»

Эти структурные изменения в современной медицине – когда и врачи, и пациенты меньше времени проводят в больнице, а перед глазами студентов стремительно мелькают случаи разных заболеваний – на практическом уровне находят отражение в том самом неписаном кодексе. Но я подозреваю, что есть еще одна причина, по которой физический осмотр утратил свое некогда лидирующее положение в оценке состояния пациента. По контрасту с безличными ответами, которые предоставляют нам высокие технологии, он кажется слишком интимным. Пускай пациент готов к осмотру и даже хочет его – данная процедура может пугать врача. Это я узнала еще в самом начале обучения.

– Хочешь узнать рак на ощупь, пока мне его не удалили? – спросила меня Джоан зимним вечером, когда мы пили кофе у нее на кухне. – Ты же учишься на врача. Наверное, тебе полагается знать, на что он похож, да?

Дело было в феврале 1993 года, мы с мужем навещали его старшую сестру. На медицинском факультете Йеля начались каникулы; я тогда училась на первом курсе. За неделю до этого Джоан сделали обычную ежегодную маммографию. Когда она одевалась после обследования, рентгенолог, старая приятельница, вбежала в кабинет.

– По одному ее взгляду я поняла, что что-то не так, – рассказывала Джоан.

Рентгенолог немедленно направила ее к онкологу, а тот, в свою очередь, к хирургу, на биопсию. Мы приехали к ней до того, как стали известны результаты, но сама Джоан уже смирилась с тем, что у нее, судя по всему, рак.

Она вздохнула и заправила за ухо светлую вьющуюся прядь.

– Тебе же это будет полезно, правда? Как ты думаешь? – настаивала она.

По проколу от биопсии она отыскала у себя в груди крошечный шарик, который должен был вот-вот изменить ее жизнь, и теперь постоянно нащупывала его, как другие трогают болезненную язву или раз за разом проигрывают в голове мучительный разговор, словно напоминая себе, откуда исходит постоянный дискомфорт.

Я не знала, что ответить. Я понятия не имела, какова раковая опухоль на ощупь, и она была права – мне полагалось это знать. Кроме того, меня одолевало любопытство.

Но внезапно я поняла, что не могу этого сделать. Дотронуться до груди невестки было для меня немыслимо. Джоан уже воображала меня в роли врача – представителя профессии, которой позволяется нарушать личные границы, если есть такая необходимость. Но я не была к этому готова. На тот момент мне еще никого не приходилось осматривать. Я даже не предполагала, насколько странно и неестественно для меня будет это вторжение в интимное пространство другого человека. Я не могла прикоснуться к груди моей невестки. Собственно говоря, я не могла прикоснуться вообще ни к кому.

Акт прикосновения к телу другого человека – это своего рода отличительный знак врача. И хотя с виду тут нет ничего сложного, в действительности с ним связаны немалые затруднения. Кого мы в обычной жизни можем потрогать? Наших возлюбленных – безусловно; наших детей – разумеется. Ну и, пожалуй, родителей – иногда. И больше никого. Конечно, я не учитываю здесь объятия и поцелуи, которыми мы обмениваемся при встрече, похлопывания по плечу или по спине. Эти просто форма коммуникации – выражение дружеских чувств, поддержки или озабоченности. Такого типа физические контакты находятся в пределах вежливого общения. Они всегда короткие и без признака интимности. Объятие или прикосновение, которое продлилось чуть дольше или было чуть теснее, немедленно вызывает чувство тревоги, потому что мы привыкли соблюдать правила взаимодействия в обществе.

В медицине – у постели больного или на смотровой кушетке – мы прикасаемся к тем, кого лечим, но это совсем другое прикосновение и другой вид взаимодействия. Вторжение в личное пространство здесь происходит с соблюдением эмоциональной и интеллектуальной отстраненности. Вы не ждете, что друг или любимый будет осматривать вас беспристрастным и оценивающим взором. Им мы позволяем вторгаться в свое личное пространство и физически, и эмоционально, потому что понимаем – они смотрят на нас сквозь призму любви.

Интимность физического осмотра нисколько не похожа на соприкосновения с друзьями и семьей. При физическом осмотре «призма любви» отсутствует. Врач и пациент – чужие друг другу люди. Это может доставлять дискомфорт – как пациенту, так и, зачастую, врачу. В основе этой неловкой интимности, этих вынужденно доверительных отношений, лежит негласная сделка: пациент позволяет врачу смотреть и прикасаться, а врач в ответ делится своими знаниями, во благо пациента. Когда Джоан заболела раком, я знала, что не в состоянии выполнить свою часть сделки. Мне нечего было ей предложить: я хорошо знала анатомию, немного – клеточную биологию, неплохо – генетику, но совсем ничего из медицины. Момент был неподходящий.

Более того, я не представляла, как проводится осмотр. В буквальном смысле. Никто нас этому не учил. Этот предмет начинался на втором году. И, что еще более важно, я пока не умела при нарушении чужих личных границ сохранять ту интеллектуальную отстраненность, которая отличает прикосновения врача. Об этом тоже нигде не пишут; в университетах не читают лекции на данную тему (по крайней мере в моем – нет), но невозможно стать врачом, если не научиться заходить на эту глубоко личную территорию. Медицина – если все-таки считать ее наукой – это наука, опирающаяся на чувства; наука, в которой мы собираем данные о пациенте через прикосновения и другие сенсорные каналы, чтобы поставить правильный диагноз. Большинство пациентов не против того, чтобы врач дотрагивался до них. Они этого ждут. Я знала, что мне придется прикасаться к пациентам. Но, как стало ясно тем вечером на кухне у моей невестки, сначала я должна была этому научиться.

На медицинском факультете, начиная с занятий по анатомии, будущих докторов учат ориентироваться в функционировании организма, разбирая его на составляющие. В результате вы, как минимум, привыкаете отстраненно смотреть даже на самые интимные части тела. Кому-то этот взгляд может показаться признаком неуважения, но для врача клинический объективный взгляд, скажем, на женскую грудь – это возможность увидеть ее лишенной всех внешних, в том числе сексуальных, подтекстов. Нас учат рассматривать грудь как отдельный объект.

Когда вы прощупываете грудь, под мягким слоем жира ваши пальцы начинают ощущать правильно структурированные плотные слои железистой ткани. Под кожей, на которую испытующе надавливают наши руки, грудь организована гораздо более упорядоченно, чем может показаться снаружи. Пальпировать женскую грудь нас учили в середине второго курса. Пациентка-инструктор, специально обученная техникам такого осмотра, прошла со мной и еще тремя студентами из моей группы от начала до конца этого процесса – используя свою грудь как тренажер, на котором мы практиковались.

В начале занятия я испытала тот же дискомфорт, что на кухне у Джоан. Нас было четверо – студентов-медиков в отглаженных белых халатах, с блестящими именными табличками на лацканах и новенькими стетоскопами, торчащими из карманов, – и все мы пытались сохранять невозмутимый вид, сидя полукругом перед обнаженной до пояса женщиной средних лет. Она сама удобно уселась на кушетке. Больничную рубашку, которая была на ней надета, когда мы вошли в кабинет, она спустила до талии, чтобы изучаемый предмет – молочные железы – оказался на виду. Я постаралась расслабить лицо, чтобы хотя бы внешне выглядеть спокойной. Я не знала, куда девать глаза. Пришлось вытащить тетрадь и записывать все, что она говорила, рассказывая о процедуре осмотра. Я чувствовала напряженние, исходящее от остальных студентов в аудитории. Никто из них ничего не говорил. Грег, веселый и раскованный парень из нью-йоркского Вест-Сайда, рассматривал свои ботинки. Лилиан, вечная заводила у нас в группе, теребила пряди волос. Никто не решался встретиться глазами с инструктором или с остальными. Мы четверо изо всех сил пытались как-то преодолеть внутренний дискомфорт. Я знала, что это тоже один из навыков, на получение которого и направлены наши занятия.

– Сначала визуальный осмотр, – сказала инструктор. – Грудь должна быть симметричной.

Она подняла руки над головой, и ее груди тоже приподнялись. Потом она опустила руки на талию и развела в стороны локти, чтобы хорошо были видны и молочные железы, и грудная клетка.

– Смотрите, не нарушена ли форма груди или поверхность кожи, так вы сможете обнаружить отклонения.

По мере того как продолжалась лекция, напряжение в комнате начало спадать. Она говорила очень предметно, вполне вжившись в свою роль пациентки и оставляя нам нам наши роли врачей. Позже я поняла, что она учила нас не только основам физического осмотра, но и показывала, как вести себя во время приема, чтобы привнести естественность в неловкую ситуацию вынужденной интимности между врачом и пациентом.

– Я покажу вам, как осматривать грудь, а затем каждый из вас попробует.

Мы подошли ближе к кушетке, а она легла, заложив одну руку за голову, а второй демонстрируя приемы осмотра.

– Начинайте от грудины. Используйте подушечки пальцев. Слегка нажмите в одну точку, опишите круг. Пальцы лучше держать на месте и двигать ткани вместе с кожей, чтобы быть уверенным, что вы остаетесь в нужной точке. Так повторяете трижды, каждый раз немного усиливая давление, чтобы прощупать все структуры.

Мы с интересом наблюдали за тем, как ее рука продвигалась по груди перекрывающимися кругами, от грудины до подмышечной впадины.

– А теперь ваша очередь.

Я сделала шаг вперед и сразу почувствовала, как возвращается прежняя неловкость. Потерла друг о друга ставшие вдруг ледяными ладони, пытаясь их согреть, потом приложила к ее груди свои пальцы. Кожа инструктора была теплой, до меня долетал легкий запах мыла или дезодоранта, которым она пользовалась с утра. Ее профессиональный, но в то же время спокойный тон помогал сосредоточиться на медицинской стороне процесса, а не на том, что обе мы нарушили личностные границы друг друга.

– В направлении ключицы, туда, где она смыкается с грудиной, – посоветовала она мне. Голос ее был терпеливым, успокаивающим и мягким. Я неловко провела пальцами по кругу, ощутив под кожей кость и хрящевую ткань. Сбоку от грудины тонкий слой жира прилегал к гладким плотным мышцам и ребрам. У внешнего края молочной железы он становился толще. Только на втором круге мне удалось нащупать неровно расположенные уплотнения, по форме напоминающие пальцы – собственно железы, сходящиеся к центру, словно спицы в колесе. Продвигаясь вперед, я вспоминала иллюстрации из учебника анатомии, отыскивая знакомые элементы – словно смотрела с самолета на ландшафт, который раньше видела только на карте. Непосредственно под соском пальцы словно провалились в колодец посреди мягких тканей; я представила себе протоки, которые невозможно нащупать, потому что они слишком тонкие. Ниже лежало нечто вроде блюдца или хоккейной шайбы – плотная железистая ткань, в которой не прощупываются отдельные элементы.

По мере того как я шаг за шагом пальпировала грудь, инструктор давала мне рекомендации и подбадривала:

– Можно нажимать немного сильнее, если надо. Мне не больно. Попробуйте придерживать грудь второй рукой.

Двигаясь по часовой стрелке, я старалась прощупать структуры и ткани груди под разными углами. Потом поблагодарила инструктора, отступила от кушетки и дала дорогу следующему студенту. В оставшееся время я наблюдала, как инструктор направляла и ободряла трех моих друзей, помогая им осваивать процедуру осмотра, и заново повторяла ее у себя в голове, наблюдая с безопасного расстояния – со своего стула.

Пару лет назад я переезжала из одного офиса в другой. Пересматривая карты пациентов, которые должны были остаться под моим наблюдением, и перенося их данные в новый компьютер, я обратила внимание на то, что никогда не пропускаю профилактические анализы, а вот физический осмотр провожу гораздо реже. Нас учили, что женщинам надо проходить осмотр груди и малого таза как минимум раз в год. Мужчинам старше пятидесяти следует раз в год делать ректальный осмотр на предмет рака простаты. Но я поняла, что сама не следую этой процедуре. Такое открытие меня удивило, но закрывать на него глаза было нельзя.

Я начала размышлять. Как такое могло случиться? Похоже, проблема в системе учета. В старом офисе у меня не было возможности регулярно отслеживать сроки осмотров. Чтобы найти данные за прошлый год, приходилось переворачивать кучу бумаг, в которых я фиксировала результаты. Однако анализы на уровень холестерина я назначала исправно. Направляла пациентов старше пятидесяти на колоноскопию – или, по крайней мере, напоминала им, что лучше бы ее сделать. Получалось, я пропускала только осмотр груди, органов малого таза и простаты. Внезапно мне стало ясно, что несмотря на годы практики и отличное владение техникой осмотра, я до сих пор испытываю неловкость, когда выполняю его. В каком-то смысле я так и осталась студенткой, которой не хочется прикасаться к интимным зонам других людей.

И я в этом не одинока. Информации по данному вопросу не много, но точно известно, что мы охотнее направляем пациентов на анализы и обследования, чем выполняем физический осмотр. В исследовании, опубликованном в 2002 году, из 1100 женщин, проходивших ежегодную маммографию в медицинском учреждении, только половина указала, что врач – хотя бы раз в жизни! – прощупывал им грудь. Маммография выполняется в наше время все чаще, а вот физический осмотр груди стал редкостью.

Связано ли это с неловкостью, которую врач и пациент испытывают в ходе процедуры? Возможно, нет, – хотя исследования показывают, что и она играет здесь свою роль. Однако развитие новых, более точных технологий – маммографии, ультразвука, МРТ – заставляет врачей сомневаться в том, что могут сообщить им собственные руки. Зачем терпеть неудобства, причинять их пациенту, а потом мучиться с толкованием противоречивых результатов, полученных физическим путем, когда обследование в точности покажет вид организма изнутри?

Действительно, зачем? Несколько ответов на этот крайне важный вопрос я собираюсь рассмотреть в следующей главе.