Текст книги "У каждого пациента своя история"

В случае с Гейл Делакруа и лихорадкой Западного Нила физический осмотр привел напрямую к экстраординарному диагнозу. Но в большинстве случаев физический осмотр дает не диагноз, а важные подсказки, позволяющие провести необходимые обследования – то есть указывает самый короткий путь к верному ответу. Назначив пациенту все мыслимые тесты, мы тоже можем получить этот ответ, но если тот находится в критическом состоянии, на это просто нет времени. Зачастую тщательный осмотр позволяет сузить набор вариантов и помогает врачу быстрее отыскать причину проблемы. Естественно, в первую очередь это относится к острым случаям. Но даже в их отношении физический осмотр в последнее время воспринимается как такой же пережиток, что и докторский черный саквояж.

Чем острее состояние пациента, тем больше искушение пропустить базовые шаги – в частности, физический осмотр – и положиться в поисках диагноза на технологии. Иногда такое искушение может привести к фатальным результатам, в чем едва не убедился на собственном примере Чарли Джексон.

Большую часть своей взрослой жизни Чарли Джексон не обращался к врачам. Но все изменилось после того, как в 62 года он перенес инсульт. У него практически парализовало правую руку и ногу, лицо перекосилось, а речь стала невнятной. Однако его прекрасная застенчивая улыбка и галантные манеры – он частенько являлся на прием с корзинкой персиков или мешочком орехов пекан, которые присылали ему с родины, из Каролины – сделали его всеобщим любимцем в моей приемной. Дела у него шли прекрасно, поэтому я была потрясена, когда мне позвонили и сообщили, что Чарли умирает.

Он явился для планового осмотра к нашей старшей медсестре, Сью. Как только она его увидела, то сразу поняла, что ему очень плохо. После инсульта он и без того ходил с трудом, теперь же едва мог передвигаться. Всем своим худым телом он повис на ходунках, словно не мог держаться вертикально.

– Что случилось, Чарли? – заторопилась она навстречу к нему.

– Я… не могу ходить.

Он давился словами. Голос звучал странно – точно в замедленной сьемке. Сью взяла его за руку и пощупала пульс. Он был медленный. Совсем медленный. Настолько, что его едва хватало, чтобы поддерживать жизнь в этом исхудавшем теле. Дальше осматривать пациента она не стала. Было совершенно ясно, что его надо везти в больницу.

Санитары отделения скорой помощи бегом вкатили каталку с Чарли в переполненный зал ожидания. Медсестра направила их прямиком в бокс, едва услышав первичные данные: мужчина, 64 года, перенес инсульт, жалобы на слабость и боль в животе. Сердцебиение замедленное, давление такое низкое, что не поддается измерению. Монитор показал, что пульс у него не выше 20 ударов – при норме больше 60. Доктор Ральф Уорнер быстро оценил ситуацию.

– Ампулу атропина, – скомандовал он. Атропин в медицине используется для ускорения сердечного ритма.

Введя лекарство, врач посмотрел на экран монитора, по которому по-прежнему бежала ровная желтая линия, изредка прерываемая пиками, означающими удары сердца. Очень медленно пульс и давление начали подниматься.

В привычном хаосе, царящем в отделении скорой помощи, Уорнер нашел время для того, чтобы сесть и выслушать, как Чарли описывает свои симптомы. Все началось прошлой ночью. Он почувствовал слабость, едва мог двигаться, рассказывал пациент странно замедленным голосом. Утром начал болеть живот.

– Боли в груди? – перебил его Уорнер. – Одышка? Жар или озноб? Рвота?

Пациент отрицательно помотал головой. Он принимал лекарства от повышенного давления и холестерина. После инсульта не курил и не употреблял алкоголь. Осматривая его, Уорнер заметил последствия инсульта, но больше почти ничего.

Почему же сердце бьется так медленно, гадал врач. Может, он принял слишком много лекарств? Или перенес инфаркт, отчего и нарушился сердечный ритм? Но ЭКГ, хотя и показала отклонения, не выявила признаков инфаркта. Уорнер вызвал кардиолога, который должен был поставить пациенту временный кардиостимулятор. Чарли начали готовить к операции, чтобы спасти ему жизнь, когда из лаборатории поступил звонок, отчасти объяснивший его состояние.

Анализы, взятые в скорой помощи, показали, что у пациента не работают почки. И уровень калия – важнейшего элемента нашей внутренней химии, регулируемого почками, – опасно высок. Калий отвечает за скорость реакции клеток на команды организма. Слишком мало калия – и клетки избыточно реагируют на любую стимуляцию, слишком много – и организм затормаживается. Пациенту ввели лекарство, позволяющее изгнать избыток калия из организма, и перевели в палату интенсивной терапии для наблюдения.

Если калий поднялся из-за почечной недостаточности, то что же стало причиной для нее самой? Доктор Питер Сэндз, интерн, дежуривший в интенсивной терапии, задался этим вопросом, изучив карту мужчины и внимательно его осмотрев. Причина не могла быть в передозировке лекарств: он видел таблетницу пациента, и все лекарства лежали в нужном порядке. Вероятность инфаркта опроверг анализ крови. Сэндз решил, что ответ может дать результат анализов мочи. Но почему-то их никто не отправил в лабораторию. Может, почки настолько повреждены, что не выделяют мочу? Это важно было узнать.

Смит попросил сестру попытаться взять мочу у пациента. Она вернулась с пустыми руками. Сам мочиться пациент не мог еще с предыдущего вечера, и ей не удалось поставить ему катетер Фоли – резиновую трубку, которую через уретру вводят в мочевой пузырь, чтобы взять анализ. Что же могло перекрывать уретру? Врач-уролог смог ввести катетер пациенту, и моча хлынула потоком – больше двух литров за раз. В нормальном состоянии мочевой пузырь может вместить примерно чашку. А у Чарли скопилось почти восемь. Уролог посмотрел на интерна: «Кажется, теперь мы знаем, почему у него не работали почки».

Уретра была перекрыта предстательной железой. Простата окружает уретру, и если она увеличивается, что часто происходит с возрастом, то может перекрывать тонкий просвет, нарушая отток мочи или вообще блокируя его. В результате застоя мочи в мочевом пузыре у пациента и возникла почечная недостаточность. Через несколько часов после устранения обструкции уровень калия начал снижаться, и почки заработали снова. Через четыре часа пульс поднялся до шестидесяти ударов в минуту. На следующее утро боль в животе, вызванная, вероятно, до крайности растянутым мочевым пузырем, утихла. Когда мужчину выписывали из госпиталя три дня спустя, уровень калия и пульс были в норме, и работа почек тоже. Катетер пока стоял у него в мочевом пузыре – пациенту предстояла операция на простате.

За несколько часов, предшествовавших постановке диагноза, с Чарли поговорили как минимум две медсестры и три врача. Он жаловался на боль в животе. Как же так вышло, что никто из них не заметил, что его мочевой пузырь, обычно размером с хоккейную шайбу, раздулся как футбольный мяч? Чарли – худой, ростом под 180 см, и весит всего 63 кг. В норме живот у него совсем плоский. Я сама в тот день его не видела, но могу предположить, что его живот был деформирован и напряжен. Думаю, никто этого не заметил просто потому, что физического осмотра не проводилось.

Никто не осмотрел Чарли Джексона – и едва не стало слишком поздно.

Как практикующий врач я могу понять желание избежать физического осмотра. К вам приходит больной, и вы сосредотачиваетесь в первую очередь на том, что может его убить, не обращая внимания на все остальное. При виде пациента, который может вот-вот умереть, вас охватывает тревога, контролируемая паника, подстегиваемая адреналином. Вы спешно назначаете анализы и обследования. Вызываете консультанта. Везете больного в палату интенсивной терапии. Но вы не осматриваете его. Врачи больше этого не делают – отчасти потому, что просто не умеют.

Привычка пропускать физический осмотр настолько укоренилась – и у докторов, и у студентов, – что они зачастую даже не замечают, когда отсутствие этого, кажущегося устаревшим, навыка делает невозможной постановку диагноза. Я часто посещаю медицинские конференции в надежде найти там новые случаи для своей колонки. На следующий пример я наткнулась на недавней конференции Общества внутренней медицины, где собираются врачи и ученые.

Джуди Римсма, ординатор третьего года, стояла у своего стенда в зале, поделенном на небольшие боксы, в которых интерны и ординаторы представляли разные интересные случаи и результаты исследований. Выступала она весьма уверенно – еще бы: она ведь была и врачом, поставившим правильный диагноз, и пациенткой.

На втором году учебы в медицинском колледже Римсма заболела, и жених, Дэвид ДиСильва, повез ее в отделение неотложной помощи. В тот вечер в отделении дежурил доктор Джек Макфарленд, ординатор и близкий друг Джуди.

Дело было весной 2004 года. Макфарленд, худой, высокий и слегка сутулый, удивился, обнаружив Джуди в палате.

– Что это вы тут делаете? – спросил он. Действительно, видеть ее здесь было довольно странно. Да и сама Джуди была в шоке от того, что находилась в больнице не в привычном хирургическом костюме и белом халате, а в рубашке, которую обычно выдают пациентам.

Обменявшись парой шуточек с Дэвидом, Макфарленд приступил к оценке состояния Джуди. Внешне она выглядела нормально. Но сердце билось учащенно – монитор показывал 150 ударов в минуту. Кровяное давление было повышенное, но девушка, хоть и казалась встревоженной, на тяжело больную не походила.

И тут она начала говорить. Слова хлынули изо рта рекой: спутанные фразы, бессмысленные предложения, быстрые невнятные замечания. Местами в ее речи проскальзывали осознанные моменты, но они тонули в этом хаотическом потоке. Макфарленд был поражен. Он посмотрел на жениха девушки, и тот ему кивнул. Именно поэтому они и приехали.

Дэвид сказал, что весь день Джуди чувствовала себя нормально. У него был выходной, поэтому большую часть дня они провели вместе. Утром она ходила на лекции. Потом вернулась домой и села заниматься. Они вместе съездили в спортзал, а вечером приготовили ужин. После ужина она поднялась наверх, чтобы еще что-то поучить. Примерно час спустя Джуди пожаловалась на боль в животе. Сказала, что ничего не видит на экране компьютера. Она решила пойти в спальню и прилечь.

Еще через час он услышал, как она упала, бросился наверх и увидел, что Джуди катается по полу, заходясь в рыданиях. Когда она заговорила, у нее изо рта полилась сплошная бессмыслица; Дэвид понял, что она не в себе. Тут ему стало по-настоящему страшно. Она с трудом держалась на ногах, и ему пришлось практически на себе тащить ее до машины.

Пациентке было 27 лет, она занималась спортом и на здоровье не жаловалась. Принимала антидепрессант «Паксил» и еще один, «Элавил», чтобы лучше спать. Но, добавил Дэвид, Джуди не нравилось, как «Элавил» действовал на нее, и она прекратила прием. Она не курила, выпивала очень редко, наркотики никогда не пробовала. Пока Макфарленд и жених Джуди обсуждали эту историю, пациентка беспокойно возилась на кушетке. Временами она пыталась отвечать на вопросы, но речь ее путалась – это была просто словесная мешанина, практически не содержавшая полезной информации. Сама она, казалось, не понимала, что несет чушь.

– Мне надо тебя осмотреть, ты не против? – осторожно спросил пациентку Макфарленд. Она кивнула. Свет в палате был выключен, и когда врач попытался его включить, Джуди вскрикнула и зажмурила глаза.

– А, да, после того, как мы приехали сюда, она стала жаловаться, что ей мешает свет. Собственно, мы его поэтому и выключили, – сказал ее жених.

Макфарленд неохотно приглушил освещение. У нее не было температуры. Во рту пересохло, кожа была теплой, но пота он не заметил. В остальном осмотр отклонений не показал. Он попытался провести полное неврологическое обследование, но пациентка из-за спутанности сознания не могла ему отвечать. ЭКГ была в норме, за исключением учащенного сердечного ритма.

Макфарленд тщательно обдумал случай девушки – хорошей знакомой, а теперь его пациентки. Практически всегда при поступлении пациента с измененным состоянием сознания подозрение в первую очередь падает на наркотики, но применительно к ней это казалось маловероятным. Ей был назначен «Элавил», который может вызывать схожие симптомы, если принимать его в больших дозах. У нее случались эпизоды депрессии, а ее жених в последнее время часто уезжал из города. Что, если она пыталась совершить самоубийство? Или произошла передозировка? Это объясняло бы учащенное сердцебиение и спутанность сознания. Он знал, что высокая доза «Элавила» вначале приводит к скачку давления, но по-настоящему опасной ситуация становится, когда оно затем стремительно падает. У нее же давление было опасно высоким. Возможно, это лишь первая стадия реакции. С другой стороны, Макфарленду трудно было поверить, что у его подруги депрессия такой тяжести. Когда они в последний раз с ней виделись, она держалась совершенно нормально.

Может, у нее не просто депрессия, а биполярное расстройство, и из-за антидепрессанта депрессивная стадия сменилась маниакальной? При этом может возникать спутанность речи, но чем объяснить очень высокое давление? К тому же они были хорошо знакомы – биполярное расстройство он бы точно у нее заметил.

А что, если все дело в гормонах щитовидной железы? Щитовидная железа – органическая версия карбюратора; она регулирует скорость работы нашего организма. Если гормонов слишком мало, эта скорость замедляется. Если много – скорость растет. С избытком гормонов щитовидной железы могли быть связаны тахикардия и повышение давления, а также торопливость речи и спутанность сознания.

Он задал еще несколько вопросов жениху Джуди. Не замечал ли он у нее признаков мании? Она страдала бессонницей, а отсутствие сна – один из признаков и мании, и гиперфункции щитовидной железы. Не было ли нарушений сна? Нет, последовал ответ, до этого вечера она вела себя нормально. Она страдала депрессией, но все прошло после начала приема «Паксила» – а начала она его принимать еще несколько месяцев назад. С тех пор ситуация со сном наладилась.

Дэвид замолчал. Он вспомнил еще кое-что: после ужина он тоже почувствовал себя как-то странно. Ему не было так плохо, как Джуди, но сердце страшно колотилось и немного подташнивало. Теперь, правда, все уже прошло. В тот вечер они ели салат из своего сада. Может, их симптомы как-то с ним связаны? При этих словах доктор сразу вспомнил пациента, которого лечил незадолго до того: тот поел зараженных пестицидами овощей со своей грядки и едва не умер. Но его состояние было куда тяжелее. Да и симптомы были обратными: пульс замедлился, а давление едва поддавалось измерению. Вскоре после прибытия в больницу он впал в кому – пришлось его интубировать, потому что легкие мужчины оказались заполнены жидкостью. В общем, клиническая картина не совпадала.

В некоторой растерянности, врач назначил стандартные анализы крови, чтобы выявить возможные инфекции или нарушения химического баланса. Проверил щитовидную железу. Назначил анализ мочи на наркотики и «Элавил» – препарат, который ей выписали от бессонницы.

Пока он дожидался результатов, пациентка демонстрировала все большее возбуждение. Она пыталась встать с кровати и выйти в переполненный зал ожидания. Один раз надела резиновые перчатки и схватила чью-то карту, словно находилась на работе. Медсестрам неоднократно приходилось уговаривать ее вернуться обратно в бокс. Лежа на кушетке, она говорила с людьми, которых не было рядом, указывала на каких-то существ и отбивалась от них. Временами она затихала и что-то бормотала себе под нос.

Результаты начали поступать, но никакой ясности не принесли. Гормоны щитовидной железы в норме. Тест на наркотики отрицательный. Никаких следов «Элавила». Так что же происходит?

К рассвету давление пациентки начало падать, но пульс оставался учащенным. Сознание немного прояснилось, но до нормы было еще далеко. Может, так проявлялись симптомы какой-то скрытой болезни? Ей сделали МРТ мозга, чтобы выявить возможный инсульт, и КТ грудной клетки в поисках микротромбов. Все результаты были в норме. Через четыре дня она полностью поправилась и выписалась из больницы. Диагноза ей так и не поставили.

Дома Джуди задумалась об этом внезапном эпизоде безумия. Ее мучило то, что разгадку так и не удалось обнаружить.

После обеда она вышла в сад, чтобы немного прополоть грядки, и обратила внимание на незваного гостя, выросшего среди кочанов салата. Среди зеленых и фиолетовых листьев латука, который посадили они с Дэвидом, распустились очень красивые белые цветы, которых раньше там не было и которые она совершенно точно не сажала. Что, если она приняла их побеги за салат и съела на ужин? Она осторожно выкопала три ростка вместе с корнями, положила в мешок и поехала в ближайший садовый питомник.

Когда девушка вытащила растения из мешка, сотрудница питомника охнула:

– Не прикасайтесь к ним! Они очень ядовитые. Это дурман.

Известный также как ведьмина трава, дурман может вызывать эпизоды временного помешательства у людей и животных, объяснила ей женщина. Симптомы, провоцируемые веществом, которое содержится в этом растении, в медицинских школах заучивают наизусть, в виде считалки: безумный как шляпник, слепой как летучая мышь, сухой как кость, красный как свекла, подвижный как заяц.

По сути, у пациентки были все классические симптомы: токсин, содержащийся в дурмане, ослепляет, поскольку из-за него расширяются зрачки. (Это же вещество используется в офтальмологии, именно с этой целью.) И, по словам жениха, лицо у нее сильно покраснело. Макфарленд в отделении скорой помощи пропустил оба симптома, потому что согласился приглушить свет, чтобы не доставлять подруге дискомфорт. У нее действительно пересохло во рту, кожа тоже была сухой, а помешательство замечалось невооруженным глазом, но для постановки диагноза этого было недостаточно. К тому времени, как ее осмотрели другие врачи, большинство характерных симптомов уже пропало.

Я спросила Макфарленда, почему, на его взгляд, он упустил столь явные проявления хорошо известного синдрома.

– Я и сам об этом думал. И немало. Думаю, из-за дружбы с Джуди мне не удалось до конца вжиться в роль врача. Я так и не смог воспринимать ее просто как пациентку.

Отношения врач – пациент подразумевают определенную дистанцию, и ординатору не удалось выстроить ее в отношениях со своей знакомой.

– Когда лечишь кого-то, кто тебе не чужой, стараешься не копать слишком глубоко. Да, это необходимо, но очень уж неловко.

Но есть тут и еще одна причина. Макфарленд не настоял на том, чтобы оставить свет включенным и как следует осмотреть больную. Но проявил бы он такую же снисходительность, откажись она сдавать кровь и мочу или делать компьютерное сканирование? Почему он все-таки не провел полный осмотр? Может, просто не верил, что данные осмотра помогут поставить диагноз? А такая утрата веры превратилась в самосбывающееся пророчество. Если не рассчитываешь что-то увидеть, стоит ли вообще смотреть?

Из-за того, что врач не настоял на проведении осмотра, он не заметил, что лицо пациентки раскраснелось, а зрачки были расширенные. Согласившись продолжать беседу в полумраке, он сам в нем заплутал. Врач упустил две важные подсказки, которые позволили бы ему разгадать тайну ее болезни.

Прошло больше пятнадцати лет с тех пор, как Сальваторе Манджоне опубликовал свои революционные исследования об утрате врачами навыков физического осмотра. Их результаты вызвали страстные дискуссии, но на практике сказались мало; хотя у новых поколений докторов эти навыки действительно могут отсутствовать, мы до сих пор не знаем, насколько такое отсутствие влияет на способность лечить пациентов. Могут ли новые технологии полностью их заменить? Или их утрата мешает нам вовремя ставить диагнозы? Дальнейших исследований проводилось так мало, что наши представления о вопросе практически не расширились с 1993 года. Однако, судя по информации, передаваемой из уст в уста, мы многого лишились.

Врачи славятся своим консерватизмом. Медицина продолжала пользоваться бумажными картами еще долгое время после того, как практически во всех других областях учет стал компьютерным. Доктора так сильно сопротивляются любым изменениям, что для внедрения в практику методов, эффективность которых научно подтверждена – например, приема аспирина пациентами с инфарктом, – требуется в среднем около семнадцати лет, и даже после этого срока их применяет только половина практикующих врачей. Иными словами, для полноценного внедрения всего-то одной методики необходимо, чтобы сменилось все поколение докторов – только тогда она станет частью медицинской традиции.

В медицинском образовании существенных изменений не происходило с конца XIX века, когда сэр Уильям Ослер разработал систему обучения непосредственно в больнице – интернатуры и ординатуры, – для стандартизации и институционализации передачи врачебных знаний. Законодательно утвержденные перемены (в частности, восьмидесятичасовая рабочая неделя) регулярно игнорируются и нарушаются врачами по всей стране.

И тем не менее врачи, и даже пациенты, охотно уклоняются от физического осмотра, с таким трудом внедренного в медицинскую практику около двух столетий назад, допуская тем самым, чтобы его исчезновение прошло незамеченным. Безусловно, характерный врачебный консерватизм способствует этой утрате. Едва ли не патологическое нежелание менять способы обучения будущих докторов в условиях трансформирующейся социальной среды способствовало в результате одной из самых радикальных перемен в медицине.

Тем не менее в последнее время росло и осознание того, что физический осмотр может внести важный вклад в наш подход к лечению пациента. С этим осознанием возникли и новые вопросы, раньше казавшиеся немыслимыми: какие элементы физического осмотра действительно ценны и достойны сохранения? Какие элементы не нужны, и от них можно избавиться? А когда мы поймем, какие методы нам необходимы и должны остаться, каким образом станем обучать им будущих врачей?

В следующих главах я рассмотрю различные элементы физического осмотра и то, как они помогают нам прийти к правильному диагнозу. Я буду описывать их в том порядке, в каком врачи их выполняют: сначала визуальные, затем тактильные и далее слуховые. Каждый метод непосредственной оценки пациента нашими органами чувств мгновенно дает нам очень важную информацию. У каждого имеются и свои ограничения.

Сможем ли мы, разбив физический осмотр на отдельные составляющие, определить, какие из них полезны и должны сохраниться, а какие не так уж и ценны? Если это получится, если мы сможем сохранить принципиальные моменты и избавиться от побочных, то физический осмотр станет одновременно короче и информативнее. Если нет, и если навык его полностью будет утрачен, то наша система здравоохранения станет гораздо более медлительной, менее эффективной и куда более дорогой – она будет опираться на технологии, а не на органы чувств, и, скорее всего, разочарует как пациентов, так и врачей, которые должны их лечить.