Текст книги "Полный курс за 3 дня. Анатомия человека"

1) межключичная связка, которая перекидывается над incisura jugularis рукоятки грудины между грудинными концами ключиц, сдерживает движения ключицы книзу;

2) реберно-ключичная связка, очень прочная, перекидывается от хряща I ребра к impressio ligamentum costoclavicular, тормозит движения ключицы кверху.

Из костей плечевого пояса только ключица соединена своим медиальным концом со скелетом туловища, поэтому кости пояса обладают большой подвижностью: за движениями extremitas acromialis claviculae следует лопатка, экскурсии которой направляет и регулирует ключица, поэтому механическое значение последней очень велико.

Соединения свободной верхней конечности

В эту группу входят соединения костей свободной верхней конечности с поясом верхней конечности (лопаткой), а также друг с другом.

Плечевой сустав

Плечевой сустав образуют caput humeri и cavitas glenodalis scapulae. Суставная поверхность головки плечевой кости по площади составляет треть (или немного более) поверхности шара. Суставная впадина имеет овальную форму, слабо вогнута и по площади составляет лишь четверть поверхности головки. Она дополняется суставной губой, увеличивающей конгруэнтность сочленяющихся поверхностей, которые покрыты гиалиновым хрящом.

Суставная капсула свободна, при опущенной конечности собирается в складки. Она прикрепляется на лопатке по краю суставной губы, а на плечевой кости – вдоль collum anatomicum, при этом оба бугорка остаются вне полости сустава. Перекидываясь в виде мостика над sulcus intertubercularis, синовиальный слой капсулы сустава образует слепо заканчивающийся пальцевидный выворот – межбугорковое синовиальное влагалище. Оно ложится в межбугорковую бороздку, охватывая сухожилие длинной головки, проходящее через полость сустава над головкой плечевой кости.

Синовиальная мембрана также образует второй постоянный выворот – подсухожильную сумку подлопаточной мышцы. Она располагается у основания клювовидного отростка лопатки, под сухожилием подлопаточной мышцы и широко сообщается с полостью сустава.

В подмышечной полости капсула сустава значительно истончается и образует постоянную глубокую складку, в которой располагается подмышечная синовиальная сумка.

Капсула плечевого сустава тонкая, сверху и сзади укрепляется клювовидно-плечевой и суставно-плечевыми связками. Клювовидно-плечевая связка хорошо выражена, начинается от основания клювовидного отростка и вплетается в капсулу с верхней и задней стороны. Суставно-плечевые связки представлены тремя пучками; располагаются сверху и спереди, вплетаясь во внутренний слой фиброзной оболочки суставной капсулы. Они фиксированы на плечевой кости к анатомической шейке и достигают суставной губы.

Капсула сустава, кроме связок, укрепляется волокнами сухожилий соседних мышц. Следовательно, менее всего укреплена нижнемедиальная часть капсулы плечевого сустава.

Плечевой сустав по форме типичный шаровидный, многоосный, самый подвижный из всех прерывных соединений костей человеческого тела, так как сочленяющиеся поверхности сильно отличаются по площади, а капсула очень просторная и эластичная. Движения в плечевом суставе могут совершаться по всем направлениям. В зависимости от характера движений капсула расслабляется, образует складки с одной стороны и напрягается с противоположной.

В плечевом суставе осуществляются следующие движения:

1) вокруг фронтальной оси – сгибание и разгибание;

2) вокруг сагиттальной оси – отведение до горизонтального уровня (далее движению препятствует свод плеча, образуемый посредством двух отростков лопатки с перекинутой между ними ligamentum coracoacromiale) и приведение;

3) вокруг вертикальной оси – вращение плеча внутрь и наружу;

4) при переходе с одной оси на другую – круговое движение.

Движения вокруг фронтальной и сагиттальной осей совершаются в пределах 90°, ротация – несколько меньше. Сгибание, разгибание, отведение руки почти до горизонтальной плоскости, выполняемые в максимальном объеме, осуществляются благодаря подвижности лопатки и дополнительным движениям в грудино-ключичном суставе.

Локтевой сустав

В образовании локтевого сустава принимают участие три кости – плечевая, локтевая и лучевая. Между ними формируются три простых сустава:

1) articulatio humeroulnaris;

2) articulatio humeroradialis;

3) articulatio radioulnaris proximalis.

Все три сочленения имеют общую капсулу и одну суставную полость, поэтому с анатомической и хирургической точек зрения объединяются в один (сложный) сустав. Все суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом.

Плечелоктевой сустав образован сочленением trochlea humeri и incisura trochlearis ulnae. Блок плечевой кости представляет собой цилиндр с выемкой, имеющей винтовой ход. Ось trochlea humeri проходит под epicondyli humeri, пересекаясь с продольной осью плечевой кости – медиальный конец оси стоит ниже. Форма incisura trochlearis ulnae соответствует блоку плечевой кости. В сагиттальном сечении она представляет приблизительно половину окружности круга. Сустав по форме винтообразный, или улитковый, одноосный.

Плечелучевой сустав представляет собой сочленение головки мыщелка плечевой кости с суставной ямкой головки лучевой кости. Capitulum humeri можно рассматривать как сегмент шара. Ямка на caput radii соответствует форме capitulum humeri, но по величине она в два раза меньше. Сустав имеет шаровидную форму.

Проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis, является цилиндрическим суставом и образован сочленением circumferentia articularis radii и incisura radialis ulnae.

Все три сустава охвачены одной общей суставной капсулой. На плечевой кости капсула прикрепляется далеко от края суставного хряща: спереди – на 2 см выше уровня надмыщелков, так что fossa coronoidea и fossa radialis лежат в полости сустава, сзади – ниже верхнего края fossa olecrani. С боков капсула фиксируется почти точно вдоль границы суставной поверхности trochlea и capitulum humeri, оставляя надмыщелки свободными. Капсула прикрепляется к шейке лучевой кости и по краю суставного хряща локтевой кости. Окружая circumferentia articuiaris radii, она утолщается и образует кольцевую связку, которая удерживает проксимальный конец лучевой кости. Спереди и сзади капсула тонкая, особенно в области fossa olecrani и у шейки лучевой кости. В этом месте часть капсулы, выступающая из-под ligamentum anulare radii, образует мешковидное выпячивание, recessus sacciformis.

В боковых отделах капсула сустава подкреплена прочными коллатеральными связками. Локтевая коллатеральная связка начинается от основания epicondylus medialis humeri, веерообразно расходится и прикрепляется по краю incisura trochlearis ulnae. Лучевая коллатеральная связка, ligamentum collaterals radiate, начинаясь от epicondylus lateralis humeri, направляется вниз и, не прикрепляясь к лучевой кости, делится на два пучка. Последние, огибая caput radii спереди и сзади, заканчиваются на краях incisura radialis ulnae. Поверхностные пучки этой связки тесно сплетены с сухожилиями разгибателей, глубокие переходят в кольцевую связку лучевой кости, которая, образуя четыре пятых окружности круга, охватывает головку лучевой кости с трех сторон (спереди, сзади и с латеральной стороны) и прикрепляется к краям incisura radialis ulnae.

Находящиеся в полости сустава поверхности костей, не покрытые хрящом, выстланы синовиальной мембраной, которая образует складки. Под синовиальной мембраной располагаются значительные скопления жировой ткани.

Плечелучевой сустав по форме является шаровидным, но фактически в нем могут быть использованы только две оси движения. Первая ось идет по длине лучевой кости, совпадая с вертикальной осью типичного цилиндрического сустава. Движение вокруг этой оси совершает лучевая кость вместе с кистью. Вторая ось совпадает с осью блока (фронтальная ось), и движения вокруг нее (сгибание и разгибание) лучевая кость совершает совместно с локтевой костью. Таким образом, articulatio humeroradialis комбинируется с articulatio humeroulnaris. Последний функционирует как винтообразный сустав (разновидность блоковидного сустава). Боковые движения в плечелучевом суставе совершенно отсутствуют, т. е. сагиттальная ось в суставе не может быть реализована вследствие наличия между костями предплечья межкостной мембраны, membrana interossea antebrachii, и нерастяжимых коллатеральных связок. Объем движений равняется приблизительно 140°. При самом сильном сгибании processus coronoideus заходит в fossa coronoidea, предплечье образует с плечом острый угол (30–40°); при максимальном разгибании плечевая кость и кости предплечья лежат почти на одной прямой, при этом olecranon упирается в одноименную ямку плечевой кости.

В связи с тем, что ось trochlea humeri проходит косо по отношению к длиннику плеча, при сгибании дистальный отдел предплечья несколько отклоняется в медиальную сторону (кисть ложится не на плечевой сустав, а на грудь).

Соединения костей предплечья

Эпифизы локтевой и лучевой костей соединены между собой проксимальным и дистальным лучелоктевыми суставами. Между margo interosseus этих костей натянута фиброзная мембрана (синдесмоз), более прочная в своем среднем отделе. Она соединяет обе кости предплечья, не препятствуя однако движениям в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах; от нее начинается часть глубоких мышц предплечья. Книзу от проксимального лучелоктевого сустава над верхним краем межкостной мембраны между обеими костями предплечья натянут фиброзный пучок, получивший название косой хорды, chorda obliqua.

Между нижним краем локтевой вырезки лучевой кости и processus styloideus ulnae располагается фиброзный хрящ – discus articularis, который имеет вид треугольной пластинки со слабо вогнутыми поверхностями. Он отделяет дистальный лучелоктевой сустав от лучезапястного сустава и представляет собой своеобразную суставную ямку для головки локтевой кости. Капсула articulatio radioulnaris distalis – свободная, прочная, прикрепляется по краям суставных поверхностей и суставного диска. В промежутке между обеими костями полость дистального лучелоктевого сустава образует мешковидное выпячивание, recessus sacciformis.

Проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы – анатомически самостоятельные, совершенно друг от друга обособленные, но функционируют всегда вместе, образуя комбинированный вращательный сустав. Его ось при разогнутом положении руки является продолжением вертикальной оси плечевого сустава, составляя вместе с ней так называемую конструкционную ось верхней конечности. Эта ось проходит через центры caput humeri, capitulum humeri, caput radii и caput ulnae. Вокруг нее совершает движение лучевая кость: ее верхний эпифиз вращается на месте в двух суставах (в articulatio radioulnaris proximalis и articulatio humeroradialis), нижний эпифиз описывает дугу в articulatio radioulnaris distalis вокруг головки локтевой кости. При этом локтевая кость остается неподвижной. Вращение лучевой кости происходит одновременно с кистью. Разновидностями этого движения являются: вращение наружу – супинация и вращение внутрь – пронация. Исходя из анатомической стойки при супинации кисть поворачивается ладонью кпереди, большой палец располагается латерально; при пронации ладонь поворачивается назад, большой палец ориентирован медиально.

Объем вращения в лучелоктевых суставах составляет около 180°. Если одновременно с этим совершают экскурсию плечо и лопатка, то кисть может повернуться почти на 360°. Вращение лучевой кости беспрепятственно совершается при любом положении локтевой кости: от разогнутого состояния до полного сгибания.

Лучезапястный сустав

Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpea, образуют запястная суставная поверхность лучевой кости, дополненная с медиальной стороны суставным диском, и суставные поверхности проксимального ряда костей запястья. Названные кости запястья прочно соединены друг с другом межкостными связками, поэтому составляют единую суставную поверхность. Данная поверхность имеет эллипсоидную форму и по площади значительно больше, чем запястная суставная поверхность лучевой кости.

Суставной диск имеет треугольную форму, фиксирован к incisura ulnari, radii, отграничивает головку локтевой кости от проксимального ряда костей запястья. В связи с этим локтевая кость не участвует в образовании лучезапястного сустава. Капсула сустава прикрепляется по краю суставных поверхностей. Она тонкая, особенно сзади, но почти со всех сторон дополняется связками. С латеральной стороны располагается лучевая коллатеральная связка запястья, которая начинается от processus styloideus radii и прикрепляется к os scaphoideum, отчасти к о trapezium. С медиальной стороны находится локтевая коллатеральная связка запястья, идущая от processus styloideus ulnae к os triquetrum и к os pisiforme. На ладонной и тыльной поверхностях лучезапястного сустава имеются соответственно ладонная и тыльная лучезапястные связки. Ладонная связка толще и прочнее тыльной. Она начинается от корня processus styloideus radii и от края facies articularis carpea radi, спускается вниз и медиально прикрепляется к костям первого ряда запястья и к os capitatum. Ligamentum radiocarpeum dorsale идет от дорсальной поверхности дистального эпифиза лучевой кости вниз и медиально к костям первого ряда запястья, преимущественно к os triquetrum.

Соединения костей кисти

В соответствии с классификацией костей кисти различают следующие основные суставы: между костями проксимального и дистального рядов запястья – среднезапястный сустав; между костями дистального ряда запястья и костями пясти – запястно-пястные суставы; между костями пясти и проксимальными фалангами – пястно-фаланговые суставы; между проксимальными средними, средними и дистальными фалангами – межфаланговые суставы. Названные суставы укреплены многочисленными связками.

Среднезапястный сустав образован дистальными поверхностями костей первого ряда запястья (кроме гороховидной) и проксимальными поверхностями костей второго ряда запястья. Сочленяющиеся поверхности этого сустава имеют сложную конфигурацию, а суставная щель – S-образную форму. В связи с этим в суставе имеются как бы две головки шаровидной формы. Сочленяющиеся суставные поверхности по площади практически равны, поэтому по объему движений этот сустав является малоподвижным. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей, относительно свободная и очень тонкая с тыльной стороны. Капсулу сустава укрепляют добавочные связки. Межкостные связки очень прочно скрепляют кости дистального ряда запястья друг с другом, так что движения между ними ничтожны. Между костями второго ряда запястья остаются щели, сообщающие полость articulatio mediocarpea с articulationes carpometacarpeae.

Межзапястные суставы, articulationes intercarpeae, находятся между отдельными костями проксимального или дистального рядов запястья. Они образованы обращенными друг к другу поверхностями сочленяющихся костей, плоскими по форме. Полости этих суставов узкие, сообщаются со среднезапястным и запястно-пястными суставами.

На ладонной и тыльной поверхностях кисти имеются многочисленные связки, соединяющие между собой кости запястья, а также кости запястья – с основаниями пястных костей. Особенно хорошо они выражены на ладонной поверхности, составляя очень прочный связочный аппарат – лучистую связку запястья. Эта связка начинается от головчатой кости и лучеобразно расходится к соседним костям запястья. Здесь также находятся ладонные межзапястные связки, которые идут от одной кости запястья к другой в поперечном направлении. Комплекс указанных связок выстилает борозду запястья, весьма прочно скрепляет свод, образуемый костями запястья и костями пясти. Этот свод вогнутостью обращен к ладонной поверхности и хорошо выражен только у человека.

Над бороздой запястья между лучевым и локтевым возвышениями запястья находится прочная связка – удерживатель сгибателей, представляющий собой утолщение собственной фасции предплечья. Удерживатель сгибателей в области указанного возвышения отдает к костям запястья соединительнотканные перегородки, в результате чего под ним образуется три отдельных канала: лучевой канал запястья, canalis carpi radialis; канал запястья, canalis carpi; локтевой канал запястья, canalis carpi ulnaris.

Движения кисти по отношению к предплечью совершаются вокруг двух взаимно перпендикулярных осей: фронтальной и сагиттальной. Вокруг фронтальной оси происходят сгибание кисти (около 60–70°) и разгибание (около 45°). Вокруг сагиттальной оси осуществляются приведение (около 35–40°) и отведение (около 20°). Таким образом, объем движений при разгибании значительно меньше объема движений при сгибании, так как разгибание тормозится хорошо выраженными ладонными связками. Боковые движения ограничиваются коллатеральными связками и шиловидными отростками. Кисть также совершает периферические (конические) движения, связанные с переходом с одной оси на другую.

Во всех указанных движениях принимают участие два сустава – articulatio radiocarpea и articulatio mediocarpea, которые функционально составляют один комбинированный сустав – сустав кисти, articulatio manus. Проксимальный ряд костей запястья в этом суставе играет роль костного диска.

Совершенно обособленно от прочих сочленений запястных костей находится сустав гороховидной кости, articulatio ossis pisiformis. Он редко сообщается с полостью articulatio radiocarpea. Свободная капсула этого сустава делает возможными экскурсии os pisiforme. Кость смещается в дистально-проксимальном направлении.

Запястно-пястные суставы – это соединения костей дистального ряда запястья с основаниями пяти пястных костей. При этом сустав большого пальца обособлен, а остальные четыре имеют общую суставную полость и капсулу. Суставная капсула туго натянута, с тыльной и ладонной сторон укреплена запястно-пястными связками. Полость сустава имеет щелевидную форму, расположенную в поперечном направлении.

Между обращенными друг к другу сторонами оснований ossa metacarpalia находятся три узких щелевидных пространства, которые называют межзапястными суставами, articulationes intermetacarpeae. Последние в дистальном направлении сообщаются с запястно-пястными суставами и замыкаются короткими межкостными связками.

Articulationes carpometacarpeae II–V по своей форме и функции относятся к типу плоских малоподвижных суставов. Таким образом, все четыре кости второго ряда запястья и II–V пястные кости весьма прочно соединены между собой и в механическом отношении составляют твердую основу кисти.

В образовании запястно-пястного сустава I пальца принимают участие os trapezium и os metacarpale I, сочленяющиеся поверхности которых имеют ясно выраженную седловидную форму. Капсула сустава свободная, с ладонной и особенно с тыльной стороны укрепляется добавочными фиброзными связками. Сустав анатомически и функционально обособлен, движения в нем совершаются вокруг двух взаимно перпендикулярных осей: сагиттальной, идущей через основание I пястной кости, и фронтальной, проходящей через os trapezium. При этом фронтальная ось расположена под некоторым углом к фронтальной плоскости. Вокруг нее происходят сгибание и разгибание большого пальца вместе с пястной костью. Так как ось вращения проходит под углом к конструкционной оси верхней конечности, большой палец при сгибании смещается в сторону ладони, противопоставляясь остальным пальцам. Обратное движение – разгибание – сочетается с repositio, при этом большой палец возвращается в исходное положение. Вокруг сагиттальной оси совершаются отведение и приведение большого пальца к указательному пальцу. В результате сочетания движений вокруг двух названных осей в суставе возможно круговое движение.

Соединения костей пальцев

Пястно-фаланговые суставы образуются головками пястных костей и ямками оснований проксимальных фаланг. Суставная поверхность головок пястных костей имеет шаровидную форму, но с боков она срезана и распространяется больше на ладонную поверхность. Суставная впадина проксимальных фаланг – эллипсоидная, имеет меньшие размеры. Капсула суставов – свободная, тонкая, особенно на дорсальной поверхности, подкрепляется прочными добавочными связками. С медиальной и латеральной сторон этих суставов располагаются боковые связки, ligamenta collateralia, идущие от ямок на боковых поверхностях головок пястных костей к бугоркам на основаниях проксимальных фаланг. С ладонной поверхности находятся еще более прочные ладонные связки, ligamenta palmaria. Их волокна переплетаются с поперечно идущими пучками глубокой поперечной пястной связки, ligamentum metacarpeum transversum profundum. Последних связок три, они соединяют головки ossa metacarpalia II–V, препятствуя их расхождению в стороны и укрепляя твердую основу кисти.

По форме пястно-фаланговые суставы относятся к шаровидным, кроме пястно-фалангового сустава большого пальца. Вследствие большой разницы в величине суставных поверхностей головок и ямок суставы обладают значительной подвижностью, особенно в ладонном направлении. Вокруг фронтальной оси в них совершаются сгибание и разгибание объемом до 90°, вокруг сагиттальной – отведение пальцев в ту и другую сторону (общий объем движения одного пальца равен 45–50°). В этих суставах также возможны круговые движения. Движения вокруг вертикальной оси в данных суставах не реализуются в связи с отсутствием вращающих мышц.

Пястно-фаланговый сустав большого пальца по форме является блоковидным. Суставная поверхность головки I пястной кости широкая, на ее ладонной поверхности хорошо выражены два бугорка. В ладонную часть капсулы сустава заключены две сесамовидные косточки (латеральная и медиальная), одна поверхность которых обращена в полость сустава и покрыта гиалиновым хрящом.

Межфаланговые суставы кисти находятся между проксимальными и средними, средними и дистальными фалангами II–V пальцев, а также между проксимальной и дистальной фалангами пальца. В образовании межфаланговых суставов участвуют головки проксимальных или средних фаланг, которые имеют вид правильного блока, и основания средних или дистальных фаланг, представленные неглубокими ямками с гребнем посередине. Капсула межфаланговых суставов – обширная, с дорсальной стороны тонкая, с остальных укреплена ладонной и боковыми связками. Боковые связки совершенно исключают возможность боковых движений.

Межфаланговые суставы являются типичными блоковидными. Движения в них осуществляются только вокруг единственной фронтальной оси. При этом происходят сгибание и разгибание фаланг в объеме 50–90°.