Текст книги "Чумовой психиатр. Пугающая и забавная история психиатрии"

Пинель (согласно легенде, понятное дело) восхитился – и вскоре для Бисетра уже вовсю шилась одёжка в полном соответствии с последними веяниями местной моды.

Но то легенда, хотя и она имеет право на существование: напомню, что тогда интернета не было и новые тренды не везде успевали быстро распространиться. А вообще уже в 1772 году ирландский доктор Дэвид Макбрайд писал в своей A Methodical Introduction to the Theory and Practice of Physic:

«Немалая доля ухода за психически больными состоит в том, чтобы помешать им причинить вред самим себе или другим людям. Иногда их заковывают в цепи и бьют, но это жестоко и абсурдно, так как существующее приспособление, называемое „смирительная рубашка“, отвечает всем целям ограничения пациентов без причинения им вреда.

Эти рубашки делаются из тика или какой-нибудь другой такой же прочной ткани. Они запахиваются назад и шнуруются сзади наподобие корсета. Рукава делаются прочными и такой длины, чтобы закрыть пальцы, а на концах стягиваются тесёмкой, как кошелёк. Благодаря такому хитроумному приспособлению у больного нет возможности пользоваться пальцами.

Когда его укладывают на спину на кровать, руки кладут поперёк груди и фиксируют в этом положении, завязывая тесёмки, идущие от рукавов, вокруг пояса, чтобы он не мог ничего сделать руками. Затем поперёк груди накладывают широкий ремень и пристёгивают его к раме кровати, в результате чего больной оказывается зафиксированным на спине, а если он окажется настолько буйным, что потребуется ещё более надёжное удержание, ноги привязывают к ножкам кровати с помощью верёвок».

То есть уже больше двадцати лет как в ходу был фасончик. Но если посмотреть с другой стороны – где помнят того Дэвида Макбрайда? Разве что на самом Изумрудном острове. А Пинель мало того что сам мировую известность обрёл, так и смирительной рубашке выдал пропуск на психиатрическую кухню. Да надолго. Практически до настоящего времени, несмотря на вопли правозащитников и пламенных борцов с призраком карательной психиатрии.

Хочу обратить ваше внимание: на момент, так сказать, внедрения смирительная рубашка рассматривается не только как средство ограничения подвижности буйного пациента, но и как вполне себе самостоятельный лечебный метод воздействия. Надел – и человек volēns nōlēns ведёт себя потише, а заодно прикидывает: за какие такие заслуги перед дурдомом был этой чести удостоен. А там, глядишь, и рефлекс, прямо по Декарту, выработается, в сторону правильного поведения.

Так, например, лечили одного механика из Парижа. Уж больно жаждала его мятущаяся душа кровопролитиев, кровопролитиев. При этом умом-то он понимал, что сейчас может случиться страшное – но ничего не мог поделать со своими вспышками ярости и буйства. Разве что, находясь дома и хватаясь за нож или топор, честно кричал жене, чтобы бежала-спасалась. Иэхх, держите меня семеро! Ух, гробы подорожают!

Даже в Бисетре, куда его в конце концов упрятали, он сумел раздобыть сапожный нож, который тут же воткнул себе в бок, да поглубже, чтобы кровищи было… Ничего, нарядили берсерка в новенькую смирительную рубашку да закрыли в одиночной палате – и спустя некоторое время (несильно быстро, но и не через годы) куда только жажда крови подевалась.

Не только связывать, но и воспитывать

Если присмотреться к другим методам, если можно так сказать, лечебного воздействия, которые Филипп стал применять в Бисетре и Сальпетриере, то можно проследить одну их общую черту: воспитательный характер. Иными словами, что такое хорошо и что такое больно. Или неудобно. Или неприятно. Зато доходчиво, без излишней (по меркам тех времён) жестокости и хорошо запоминается. Не зря же он и пишет об этих способах именно как об укрощении. Низводить и укрощать – наше всё. Вот, к примеру, обливание.

«При этом поступают так: напоминают больной о каком-нибудь её проступке или упущении, а затем из крана льют ей на голову струю холодной воды; такое сильное внезапное впечатление часто устраняет болезненные мысли. Если больная продолжает упорствовать, обливание повторяется; при этом не должно быть никаких грубостей и оскорблений, а напротив, надо всеми мерами убедить человека, что это делается для его пользы; иногда можно пустить в ход лёгкую насмешку, но в благоразумных пределах. Как только больная успокоится, обливание прекращают, и тогда немедленно нужно вернуться к тону полного дружелюбия и сочувствия. Иногда бывает полезно воздействовать при помощи страха».

Или такая вот инсценировка для пациента, который упорно отказывался от еды и уже начал страдать от истощения:

«К дверям его помещения явился вечером смотритель Пюссен с повелительным взглядом, с громовыми раскатами голоса, окружённый толпой служителей, у которых в руках были цепи, производившие шум и звон. После этого около больного поставили тарелку супа и отдали ему приказание съесть его за ночь, если он хочет избегнуть самого жестокого обращения. Все удаляются, и душевнобольной остаётся в состоянии мучительного колебания между мыслями о грозящем ему наказании, с одной стороны, и страхом мучения на том свете – с другой (он отказывался от пищи по религиозным мотивам). После внутренней борьбы, продолжавшейся несколько часов, первая мысль одерживает верх над второй, и он съедает оставленную ему пищу».

От кровопусканий Пинель категорически отказался: дескать, пробовал, не понравилось. Пользы мало, а навредить легко, если увлечься. Приём ван Гельмонта (тот самый, который предлагал топить больных в воде, ожидая экстренного просветления в мозгу) он вообще и близко не рассматривал как возможный к применению. «Нужно краснеть, – пишет он, – упоминая о таком медицинском бреде».

Не жаловал ледяной душ, зато рекомендовал ванны с водой умеренной температуры и холод на голову. Изоляция – да, это сколько угодно, если надо дать человеку остыть, прийти в себя и не смущать своим безумным видом душевный покой прочих обитателей психиатрической лечебницы. Мягкое, но без потакания обращение – это непременно. И время. Торопиться нада нету. Пусть вон гарсон-вошебой спешит, ему по роду занятий положено. Нужно, говорил он, чтобы природа сама оказала своё спасительное и целебное воздействие.

Использовались и другие интересные приёмы, которые потом войдут в копилку психотерапии. Об одном таком упоминает Семелень, психиатр и историк от психиатрии:

«Однажды трое сумасшедших, каждый из которых мнил себя государем и присваивал себе титул Людовика XVI, начинают оспаривать друг у друга право называться королём и доказывают его в весьма энергической форме. Смотрительница приближается к одному из них и, отводя его в сторонку, говорит: „Для чего спорите вы с этими людьми? Ведь они явно не в своём уме. Разве мы не знаем, что именно вас должно признать Людовиком XVI?“ Польщённый этим признанием своих прав, сумасшедший немедленно удаляется прочь, смерив двух других надменно-презрительным взором. Та же уловка удаётся и со вторым сумасшедшим. И в единый миг от жаркого спора не остаётся и следа».

Ах да, и о труде не стоит забывать. Его Пинель почитал мощным лечебным фактором, особенно если это целенаправленный, полезный и подобранный строго для конкретного человека труд. Примерно в середине XVIII в. у всех на устах было имя одного фермера с севера Шотландии; прославился он искусством излечивать маниакальные состояния. Пинель мимоходом упоминает, что «сложения этот Грегори был геркулесового; метод его состоял в том, что на умалишённых он взваливал самые тяжкие сельскохозяйственные работы, одних использовал как вьючных животных, других – в качестве слуг и, в конце концов, обрушивая на них целый град ударов за малейшую попытку ослушания, приводил к полному повиновению».

То есть, ещё раз напоминаю, не стоит рисовать себе Пинеля этаким прекраснодушным добряком. Умным, прагматичным и довольно гуманным для той эпохи – да, вполне.

Наш опыт с несомненностью доказывает, что самым верным и почти единственным ручательством для сохранения здорового настроения, известной нравственной высоты и порядка в приютах и лечебницах служат настойчивые занятия механическим трудом…

Трудотерапию с тех пор не раз предавали то забвению, то анафеме – и столько же раз открывали заново; но пример того, кто одним из первых ввёл её системно и массово, перед вами.

Ничего не хотите спросить, читая эти строки? Подскажу этот вопрос. Пинель пишет об улучшении состояния пациентов, о приёмах, благодаря которым они успокаивались и приходили в разум. Даже об излечении кое-где идёт речь. Вопрос: как же так? Зачем тогда все эти современные антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, нормотимики и прочий богатый арсенал, который хранит психиатрия в своём волшебном чемоданчике? Зачем, если достаточно вернуть смирительные рубашки, одиночные палаты, правильно обучить персонал и чуть более творчески взглянуть на трудотерапию?

Поясню. Описанные Пинелем случаи – это не его выдумка и не его желание приукрасить действительность. Действительно, речь идёт о наступлении либо временного частичного улучшения, либо так называемой спонтанной ремиссии – полной или до следующего обострения. Есть два важных момента. Первый – время. Напомню: Пинель им располагал. Он никуда не торопился и мог держать пациента в Бисетре или Сальпетриере хоть до второго пришествия Наполеона. Ибо, настаивал он, нечего сумасшедшему делать дома.

Не подлежит сомнению, что больному приятно быть в своей семье, окружённым уходом, заботливостью и утешениями, а потому я с трудом решаюсь высказать горькую истину, основанную, однако, на продолжительном опыте, а именно о полной необходимости поручать душевнобольных попечению посторонних людей, удаляя их таким образом из обычной обстановки.

Он и держал. Месяцами и годами. Многих так и вовсе до конца их дней. Не потому, что злой: просто обострение или бурное непрерывное течение хронической болезни может именно столько времени и длиться. И только два века спустя, с открытием первых нейролептиков и антидепрессантов, у пациентов появится шанс сократить своё пребывание в больнице и почаще бывать дома. А некоторым так и вовсе ограничить своё лечение амбулаторными условиями.

Второй момент – это влияние, которое оказывает на личность человека и его психику в целом долгое пребывание как в обострении (а без медикаментов оно объективно длилось дольше), так и в стенах дурдома. Не буду грузить вас подробностями, просто поверьте: влияние не полезное, о чём ещё Ларошфуко писал. И чем оно короче, тем личность сохраннее и психика целее.

Тем не менее уже то, чего смог добиться Пинель, по тем временам было круче, чем французская революция. Я имею в виду, в масштабах психиатрии. Неслыханное дело: пациентов Бисетра и Сальпетриера стали отпускать домой! Далеко не всех и лишь иногда – но стали же! И это тех, которые по меркам Отель-Дьё считались неизлечимыми!

Классификация и причины душевных болезней по Пинелю

В 1794 году Пинель становится профессором и, помимо больничной работы, заведует и читает лекции на кафедре внутренних болезней в Эколь-де-Санте. Любопытно, что даже в его теоретических выкладках виден взгляд практика и прагматика. В пику Буасье де Соважу его собственная классификация психических болезней лаконична и проста, как прямой в челюсть.

Он делил все болезни души на пять категорий:

1) мания,

2) мания без бреда,

3) меланхолия,

4) слабоумие,

5) идиотизм.

И довольно на том. Всё прочее – резонёрство, неуёмная схоластика и мастдай. Мало, дескать, ориентируемся мы в потёмках человеческой души, чтобы говорить о подробностях, так что нечего плодить сущности.

Зато список причин душевных болезней Пинель смог сформулировать довольно дельный и полный по тем временам. Причём разделил их на предрасполагающие и непосредственно производящие, дающие, что называется, решающий толчок.

Интересно, что именно у Пинеля, если не раньше, то уж точно чётче, чем у других докторов, прозвучала тема наследственности душевных болезней. И не только умозрительно, но и с живыми примерами:

«Трудно не признать наследственной передачи мании, когда видишь всюду, в нескольких последовательных поколениях, целые семейства, пораженные этой болезнью. Наследственное помешательство бывает непрерывным и перемежающимся.

Так, например, в Сальпетриере содержится больная, у которой мать была слабоумна, и она сама страдает затяжной манией; другая, напротив, уже в течение нескольких лет зиму проводит у себя дома, а летние месяцы в больнице: ее маниакальное состояние носит перемежающийся характер.

Наследственная болезнь вовсе не обязательно проявляется в ранние годы, но может развиться и в более позднем возрасте, и в таких случаях наследственное предрасположение обнаруживается под влиянием какого-нибудь случайного жизненного толчка».

И раз уж он упомянул о предрасполагающих факторах, то, как человек практики, напоминает другим докторам: интересуйтесь, коллеги, каков был человек до начала заболевания. Каков по складу и мощи ума? Каков по характеру? Что из себя как личность представлял? Иными словами – какова была его конституция? И пояснял, что это не дань природному любопытству:

«Почти у всех душевнобольных, бывших на моем попечении, умственные способности и преобладающие влечения уже до заболевания, а иногда с самого детства обнаруживали некоторые дефекты. Одни были слишком горды, другие очень раздражительны, иные печальны, иные чрезмерно веселы».

Оба предположения в полной мере будут оценены много-много позже, но какова прозорливость и наблюдательность!

Я бы обратил ваше внимание ещё на два качества Филиппа: это его способность договариваться с власть имущими и умение заразить своими идеями коллег, не настроив ни тех, ни других против себя. Изменения условий содержания и присмотра за душевнобольными, в результате, не только появились на бумаге проектами и декретами, но и нашли конкретное и осязаемое воплощение в больницах и приютах. И главное, так и закрепились там даже после смерти Пинеля. Умер он, кстати, на рабочем месте – 26 октября 1826 года, в Сальпетриере, от воспаления лёгких.

Туманный Альбион

Дефо, Свифт и не только

Давайте же теперь отправимся на ту сторону Ла Манша и поинтересуемся: а как обстоят дела у психиатров Туманного Альбиона? Среди их французских коллег того времени бытовало мнение, будто эти англичане вообще там через одного на всю голову больные… пардон, будто распространённость душевных болезней на Острове в среднем заметно выше, нежели на континенте. Так это или нет, сейчас уже и не скажешь, но то, что востребованы были и врачи с соответствующими знаниями и умениями, и учреждения нужного профиля – это факт.

Опять же, в 1736 году парламент отменил все законы, по которым можно было более или менее болезненным способом расстаться с жизнью за колдовство, чёрную магию, вызов демонов и тесное с ними общение. А раз так – предстояло как-то иначе переосмысливать статус бывших ведьм и малефиков, вдруг в одночасье ставших не арестантами, а пациентами.

Кстати, примерно в это же время, где-то чуть позже, где-то чуть раньше, в присутственных местах Англии стало модно говорить, помимо непременной погоды, ещё и про душевные болезни. Про безумие (madness) в целом, например. Или же про истинно английскую, по искреннему и глубокому мнению собеседников, болезнь – spleen. Что значит – интернациональное явление? Нет, джентльмены, вот и сэр Пушкин подчёркивает, что у этих русских – русская хандра, а у нас – чисто английский сплин, и давайте уже не будем путать понятия.

На эту тему пишет в 1711 году свой «Трактат об ипохондрии и истерии» философ и сатирик Бернард да Мандевиль; её же подхватывает в 1725 году в «Трактате о сплине и ипохондрии» Ричард Блэкмор (не поэт и не гитарист); а в 1733 году году издаётся «Английская болезнь» шотландца Джорджа Чейни, где отведено немало места неврастении и ипохондрии.

Помните автора одного из первых романов о выживальцах «Робинзон Крузо»? Между прочим, Даниель Дефо (не иначе как проникшись теми самыми настроениями) высказывал идею о создании fool house (дурдома, то бишь) – лицензированного, не частного, да чтобы деньги на его содержание шли «с помощью налога на учёность, выплачиваемого авторам книг, и никто не должен быть помещён в сумасшедший дом без достаточных оснований, обследования и гласного заключения».

И уж на что Джонатан Свифт был не прочь потроллить Дефо – что в произведениях, что на словах, а и он теме сумасшествия уделял внимания не меньше, а как бы и не больше, нежели Даниель. И неспроста: Свифта всё чаще начинают одолевать меланхолия и мизантропия – не просто так его памфлеты разят почище шпаги. В 1714 году он даже согласен оставить должность декана в соборе Святого Патрика и стать одним из управляющих в Бедламе – но Лондон оказывается не готов, чтобы его главным дурдомом управляла столь одиозная личность.

Позже, к закату своих дней, когда, по его же словам, «смертельная скорбь» становится невыносимой, Свифт завещает изрядную часть своего состояния на строительство сумасшедшего дома. И в 1757 году в Дублине будет построен Госпиталь Святого Патрика для имбецилов. А на надгробном камне в центральном нефе собора Святого Патрика, где он похоронен в 1745 году, высечена написанная им в тексте того самого завещания эпитафия:

«Здесь покоится тело Джонатана Свифта, декана этого собора, и суровое негодование уже не раздирает его сердце. Ступай, путник, и подражай, если можешь, тому, кто мужественно боролся за дело свободы».

Уильям Каллен

Что касается действительно маститых теоретиков, то сразу стоит вспомнить шотландца Уильяма Каллена, профессора медицины (по совместительству – неплохого учёного-химика и фармаколога), который преподавал в Глазго, а потом и в Эдинбурге. Это он, между прочим, первым заметил, что наперстянка, на минуточку, делает сердечные сокращения реже. А если перестараться – то сильно реже. А вы тут её настойки как мочегонное направо и налево прописываете, коллеги. Аккуратнее надо, не стоит множить кресты на личном кладбище. И это его четырёхтомник First Lines of the Practice of Physic, for the use of students переводил на французский язык Пинель, дискутируя с автором в личной переписке.

У Каллена был занятный взгляд на природу человеческих болезней. Очень в духе механистического, стимпанковского, можно сказать, взгляда на все процессы в природе, занимавшего в том веке прочные позиции во многих умах. Вот и Каллен, в лучших традициях своего тёзки и земляка Уильяма Оккама, не собирался множить сущности.

Все болезни, говорил он… да, от нервов. И только сифилис – от удовольствия. Ладно, про сифилис забудьте, не писал такого Уильям. Но про нервы – было. В своём Synopsis Nosologiae Methodicae он пишет: причин две. Спазм и атония. Все болезни вызваны нарушением течения особой нервической жидкости. Эта жидкость, fluidum, складируется в желудочках головного мозга, а оттуда растекается по спинному и по ветвям нервов, по фибрам, как тогда их модно было называть. И если приключается излишнее напряжение нервной системы, спазм, или излишнее её расслабление, или атония – вот тогда и возникает болезнь. Какая? Да любая, всё дело в том, где зажало или расслабило.

С душевными болезнями всё ровно так же. Если фибры души прослабило до атонии – значит, будет меланхолия с унынием. Если фибры напряглись и затрепетали – значит, мания с возбуждением. Чего же тут непонятного? Соответственно, и принципов лечения по-настоящему всего два: напряжённых – расслабить, расслабленных – напрячь. Благо с тониками и спазмалитиками медицина уже была знакома.

Так же лаконично (вот у кого Пинель эту манеру взял!) он поступил и с классификацией душевных болезней. Или везаний, как он их окрестил: ve – как частичка отрицания, указание на обратное (вспомните слово versus), и sania – чистота, в его интерпретации – чистота и ясность разума. Всего везаний, учил Каллем, четыре штуки. Раз – аменция, она же слабоумие; два – мания, или общее помешательство; три – меланхолия (и тут возможны варианты: с галлюцинациями или без, с тоской по родине, с демономаническими идеями – очень многоликая меланхолия, короче); четыре – онейроидия, или сновидное помрачение сознания, от греческого ὄνειρος, что значит сон.

Простота теории, изложенной Калленом, подкупала. Особенно тех, кто успел хлебнуть и немецкой метафизики в тогдашней зубодробительной манере её изложения, и полочек с рюшечками в исполнении Соважа. Неудивительно, что ученик Уильяма Джон Браун ею проникся. И развил – ровно так, как видел устройство человеческого организма и его психики.