Текст книги "На ошибках учатся. Как не попасть в ловушку медицинских мифов"

Такие характеристики подойдут практически каждому. И астрологи работают именно по этой схеме, используя общие лестные описания и выуживая из человека остальную информацию.

Есть и другие когнитивные искажения, я привела лишь несколько. Помните, что ваше восприятие может сыграть с вами злую шутку и привести к неблагоприятным исходам.

К сожалению, когнитивным искажениям подвержены и врачи, что, порой, приводит к негативным последствиям для пациента.

Именно поэтому, за редким исключением, научный подход в любой сфере жизни является более эффективным, нежели личный опыт, который может быть просто цепочкой когнитивных искажений и поводом для манипуляций.

Пришел сдать анализ крови «НА ВСЁ»

Глава 4. «Проверяем организм», или Как сдать много ненужных анализов

Медицинская консультация, особенно когда она проходит онлайн, начинается с длинного – или не очень – списка анализов. Это необходимо либо для постановки/уточнения диагноза, либо – якобы – с целью проверки состояния организма.

В первом варианте вопросов нет: порою нам действительно требуется ряд лабораторных исследований для подтверждения или опровержения диагноза, особенно в тех случаях, когда пациент консультируется онлайн и его нельзя осмотреть. Вы должны понимать, когда решаетесь на консультацию в интернете, что она имеет ряд ограничений. Для наиболее эффективной диагностики и лечения требуется очный осмотр с применением таких методов, как пальпация, перкуссия, аускультация. Переводя с медицинского на русский, пациента надо как следует пощупать, иногда по нему постучать, «послушать» легкие. Во время осмотра мы оцениваем множество параметров, начиная от походки пациента и заканчивая цветом склер – белковых оболочек глаз. Скажем, желтизна склер может говорить о проблемах с печенью, а их бледность – об анемии. И лабораторные методы диагностики – это лишь дополнение к сбору анамнеза и осмотру. Зачастую анализы вообще не требуются.

Кроме того, важно помнить, что врач должен объяснять, если вы этого хотите, конечно, для чего требуется то или иное исследование и как оно повлияет на тактику лечения.

Во втором случае, когда врач хочет «проверить организм», возникает куча вопросов.

Многие люди очень любят сдавать анализы. Им кажется, что тем самым они на сто процентов подтверждают диагноз и исключают возможность врачебной ошибки. Проверяют таким образом врача.

Но это не совсем так.

Организм – это не идеально функционирующая машина, в которой можно проверить работу каждого процесса и, в случае выявления неполадок, немедленно устранить нарушение.

Даже если бы вы прошли все существующие в мире лабораторные исследования, это бы не смогло выявить и исправить все неполадки.

Организм – это не идеально функционирующая машина, в которой можно проверить работу каждого механизма и, в случае выявления неполадок, немедленно устранить нарушение.

Потому, как я уже писала выше, мы прежде всего ориентируемся на жалобы пациента и данные осмотра. И только потом принимаем решение о том, что и где искать.

Конечно, есть и так называемый скрининг, когда врач рекомендует пройти определенный спектр обследований человеку, которого вообще ничего не беспокоит. Но выбор при этом основывается на научных данных! Мы задаем три важных вопроса:

– Что мы сможем сделать, если выявится нарушение?

– Как это повлияет на качество и продолжительность жизни? Сколько жизней мы сможем сохранить, если будем рекомендовать это обследование всем?

– Целесообразно ли оно с экономической точки зрения?

Приведу пример. Когда мы рекомендуем делать маммографию каждые 2 года всем женщинам после 40 лет, то понимаем, что это помогает выявить рак молочной железы на ранних стадиях, сохранить определенное количество жизней, увеличить вероятность полного излечения. А если мы рекомендуем делать фиброгастродуоденоскопию (ФГДС, исследование, в котором при помощи камеры проверяется желудок) всем людям без каких-либо жалоб, начиная с 20 лет, – для выявления рака желудка, то выявление единичных случаев рака не оправдывает ни необходимость неприятной процедуры, ни финансовые затраты на нее.

Какие анализы обычно рекомендуют сделать при попытке «проверить организм»?

1. Анализы, показывающие уровень витаминов и микроэлементов. На самом деле проверять всем подряд (точнее, всем женщинам) надо только уровень железа (вместе с ферритином, общим анализом крови и общей железосвязывающей способностью (ОЖСС)). Остальное требуется далеко не всем и только по определенным показателям. Например, частота дефицита витамина В₁₂, согласно последним данным, менее 1 % в общей популяции, и уровень витамина В₁₂ мы контролируем только вегетарианцам, людям с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (скажем, неспецифическим язвенным колитом) или атрофическим гастритом. А также тем, у кого была выполнена резекция желудка или кто подвергался бариатрической хирургии, то есть уменьшению объема желудка при ожирении. Ну, и при наличии клинической картины дефицита – частым стоматитам, глосситу (воспалению языка), определенным неврологическим нарушениям. Дефицит остальных витаминов (кроме витамина Д) и микроэлементов встречается еще реже. Потому, когда вам назначают список анализов на витамины, задумайтесь, а зачем?

2. Анализы, якобы проверяющие «гормональный фон». Гормоны действительно регулируют все биохимические процессы в организме. Именно поэтому неполадки в этой системе обычно очень ярко проявляются. Кроме уровня ТТГ (гормона, регулирующего работу щитовидной железы), который действительно стоит контролировать и внешне здоровым людям, проверять «на всякий случай» ничего не надо. Хотя бы потому, что при отсутствии жалоб небольшие отклонения в анализах в лечении не нуждаются. Есть расхожая фраза – «лечим не анализы, а пациента», и это совершенно правильно.

3. Анализы, проверяющие микробиом, в первую очередь модный сейчас анализ по Осипову. Об этом мы поговорим отдельно, спойлер – не надо!

Почему еще бесполезно сдавать анализы заранее, на всякий случай?

Если нет симптомов, чаще всего анализы будут в норме или мы увидим совсем небольшие отклонения. Но это не означает, что вы не заболеете завтра или послезавтра. И именно тогда мы увидим проблемы, изменения в результатах лабораторных исследований, сможем выявить недуг и начать его лечить. Более того, не при всех заболеваниях показатели быстро меняются и позволяют «поймать» проблему на ранних стадиях. Вы же не можете сдавать кровь или проводить другие исследования ежедневно, верно?

Есть и еще один немаловажный нюанс. Обычно специалисты, которые назначают огромное количество анализов, делают это не для постановки диагноза, а для того, чтобы потом корректировать те незначительные отклонения, которые в этих анализах выявлены. Мотивируя это тем, что задача врача заключается якобы во влиянии на биохимические процессы, протекающие в организме.

На самом деле организм – это не отлаженный механизм, в котором каждый винтик должен иметь свое место. Есть индивидуальные особенности, которые никак не влияют на развитие каких-то патологических процессов.

И даже если какие-то отклонения есть, не всегда это требует коррекции. Более того, назначая избыточное количество препаратов, мы можем негативно повлиять на другие функции организма.

Иногда мне кажется, что врачи, которые рекомендуют сдавать много анализов и принимать кучу лекарств, просто не знают, что происходит, и «стреляют из пушки по воробьям». Или верят в то, что какой-то из предлагаемых методов лечения поможет. Ведь выбрать всего 1–2 препарата или 1–2 анализа гораздо сложнее, это требует глубоких познаний и понимания, что именно мы хотим увидеть и вылечить.

В случае магнитно-резонансной томографии (МРТ), которую некоторые люди любят делать для того, чтобы «точно знать, что у меня не рак», – возникает та же самая ситуация. Далеко не все опухоли видны на МРТ, когда они совсем маленькие. Делать же МРТ ежедневно мы не можем. Я представляю себе ситуацию, когда человек просыпается утром и бежит сдавать 200 мл крови и делать МРТ и так каждый день. Смешно, верно? Точнее, грустно…

Думаю, вы уже поняли: сдавать анализы важно прицельно, с учетом имеющихся жалоб, с пониманием того, что же мы хотим увидеть. Небольшие отклонения в лечении не нуждаются, а тогда зачем их выявлять? Лучше потратить деньги на что-нибудь более полезное.

Иногда мне кажется, что врачи, которые рекомендуют сдавать много анализов и принимать кучу лекарств, просто не знают, что происходит, и «стреляют из пушки по воробьям».

А у вас что на завтрак?

Глава 5. Про витамины и их влияние на здоровье

«Пейте витамины!»

Лозунг, который вы видите везде.

И сразу приводится масса аргументов. Начиная с того, что современные продукты, в том числе фрукты и овощи, уже не содержат нужного количества витаминов и микроэлементов. И заканчивая тем, что без ежегодного курса витаминов осенью и весной вы и ваши дети непременно будете чаще болеть.

Давайте начнем с горькой правды.

Выстраивать свой рацион, заботиться о том, чтобы получать необходимые витамины и микроэлементы, – сложно. Люди по своей природе довольно ленивы, любят искать самые простые и не всегда самые правильные пути и не очень любят заботиться о себе. Потому некоторый дефицит витаминов действительно может иметь место у тех, кто живет в развитых странах и при этом не является истинным сторонником здорового образа жизни.

Почему я говорю «истинным сторонником»? Оттого, что ЗОЖ нынче моден, но быть его приверженцем и делать вид, что ты ведешь ЗОЖ, – разные вещи.

Гораздо проще есть все подряд, не анализируя свой рацион, и принимать несколько «волшебных» таблеток, создавая иллюзию полноценного питания.

Вдобавок к этому мы должны помнить, что действительно существуют группы людей, которые по тем или иным причинам не могут получать достаточное количество витаминов и микроэлементов. Это пожилые люди, вегетарианцы, люди с мальабсорбцией (нарушением всасывания в кишечнике, например, из-за его воспалительных заболеваний), алкоголики, те, кто подвергались бариатрической хирургии, живущие на гемодиализе при проблемах с почками – то, что называют «искусственная почка», или парентеральном питании. Последнее означает, что человек не может получать пищу обычным способом, через рот или даже через зонд, и ему приходится вводить специальные жидкости с необходимыми калориями и питательными веществами внутривенно. Конечно, в ситуациях, когда пациент физически не может получать полноценный рацион или витамины и микроэлементы не могут попадать в организм в полном объеме, тогда их надо принимать в виде добавок.

А остальным? Казалось бы, нет ничего проще, чем просто принимать витамины и микроэлементы в виде добавок – всего одна или две таблетки, и их суточная потребность обеспечена. Зачем так напрягаться, поглощая невкусную здоровую пищу (на самом деле, она вкусная, вопрос в умении готовить и в привычке), если можно ни в чем себя не ограничивать и есть, что хочешь?

Существует и, якобы, более эффективный, продвинутый и современный способ, о котором мы говорили выше, – регулярно проверять уровень витаминов в крови, чтобы осуществить любимый всеми «индивидуальный подход»: узнать, чего не хватает, подобрать дозировку и принимать, ориентируясь на результаты анализов, 10 или 20 разных добавок, тем самым обеспечивая истинную потребность в полезных элементах.

Это же действительно звучит логично и аргументированно!

А теперь давайте обсудим истинное положение вещей.

Во-первых, до сих пор, несмотря на активно проводимые исследования, никто не знает точно, каким способом правильно измерять уровень большинства витаминов в крови, как определяемый уровень коррелирует с реальным содержанием их в организме, какие оптимальные цифры необходимы для нормального функционирования организма человека, как это помогает предупреждать болезни.

Во-вторых, по сей день нет доказательств того, что даже среди людей с дефицитом витаминов прием добавок предупреждает болезни или улучшает состояние здоровья. «Нет доказательств» в данном случае вовсе не означает «исследования не проводились». На самом деле их было довольно много, просто ни одно не дало однозначного ответа, такого, как «пейте этот витамин, и у вас снизится вероятность заболеваний сердца». Ряд исследований показывает обратный результат. А большинство говорит что-то вроде «прием витамина С не показал положительного влияния на частоту заболеваний сердца и сосудов».

Это вовсе не означает, что витамины никогда не надо принимать и что сдавать анализы тоже никогда не надо. Скажем, всем детям требуется витамин Д в виде добавок. А вегетарианцам важно контролировать уровень витамина В₁₂, потому что довольно часто у людей, которые исключили из рациона мясо, развивается В₁₂-дефицитная анемия.

Витамины очень важны, и их нехватка может приводить к нарушению ряда биохимических процессов. Например, если в рационе недостаточно продуктов, которые содержат фолиевую кислоту, может повышаться уровень гомоцистеина. А это ассоциируется с повышением вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и некоторых других патологий. Казалось бы, узнав об этом, у человека должно возникать непреодолимое желание немедленно купить фолиевую кислоту и начать ее пить. Однако есть один небольшой нюанс: исследования показали, что если не устранять основные факторы риска – такие, как курение, высокий уровень холестерина, артериальную гипертензию, – то снижение уровня гомоцистеина риск заболеваний сердца и сосудов нисколько не снижает. Да и в целом, когда люди с высоким уровнем гомоцистеина получали фолиевую кислоту, витамин В₁₂, витамин В₆, у них не уменьшались риски получить инсульт или инфаркт по сравнению с теми, у кого уровень гомоцистеина был высоким, а добавки они не получали, даже когда уровень снижался на фоне лечения.

То есть вот какая интересная ситуация складывается: если мы не съедали достаточного количества продуктов, содержащих фолиевую кислоту и витамин В₁₂ и допустили повышение гомоцистеина в крови, то даже несмотря на то, что его уровень снижался на фоне приема добавок, риск инфаркта оставался неизменным. Это еще один аргумент в пользу необходимости выстраивания правильного рациона с самого детства.

Зато у тех, кто придерживается принципов здорового питания, риски сердечно-сосудистых заболеваний и их плохих исходов действительно снижаются. А еще исследования показывают, что рацион, богатый фруктами, овощами и содержащий молочные продукты с низким содержанием жира, способствует снижению уровня гомоцистеина в крови.

Помимо витаминов и микроэлементов, есть и другие компоненты пищи, не менее важные для здоровья, например, клетчатка.

У здоровых (или относительно здоровых) людей витамины и микроэлементы лучше усваиваются из пищи, а не из добавок.

И самое неприятное – ряд исследований показал, что прием некоторых витаминов, если их дефицита нет, может ухудшать состояние здоровья и даже повышать риск развития некоторых видов рака. В первую очередь это относится к витамину А и Е, потому стоит хорошо подумать, прежде чем принимать их в виде добавок.

Кроме того, на иммунную систему детей и их способность ходить в детский сад прием витаминов никоим образом не влияет.

Но кому все-таки надо пить витамины и какие?

Фолиевая кислота

Ученые убеждены, что все женщины детородного возраста без исключения должны получать фолиевую кислоту Все женщины, которые потенциально могут забеременеть. Почему все? Почему не те, у кого беременность уже наступила, или не те, кто ее планирует?

Проблема заключается в том, что фолиевая кислота очень важна для профилактики тяжелого порока развития у детей – дефекта нервной трубки. И важна именно в первые три недели беременности. Мы с вами взрослые люди и понимаем, что огромное число беременностей, если не сказать, большинство, является незапланированными. Соответственно, в те самые наиболее важные первые три недели женщина просто может не знать, что она в положении. Конечно, идеальным вариантом является обогащение наиболее популярных продуктов, например, круп, фолиевой кислотой на промышленном уровне. То есть просто взять и добавить фолиевую кислоту в некоторые продукты. Так, что вы едите кашу, например, каждое утро, а в ней уже есть та самая фолиевая кислота. И так поступает ряд развитых стран. Но, к сожалению, это не всегда возможно, и не везде так делают, хотя, думаю, со временем к этому придут все. По этой причине, если женщина в принципе способна забеременеть, есть смысл получать фолиевую кислоту на постоянной основе.

Витамин Д

Еще один витамин, заслуживающий внимания, – витамин Д. Его должны получать все дети без исключения. И для профилактики рахита, и для нормального функционирования костной системы. К взрослым, которые тоже всегда нуждаются в приеме витамина Д, относятся пожилые люди, пациенты с ожирением, те, у кого есть воспалительные заболевания кишечника, и те, у кого смуглая кожа. Уровень витамина Д мы можем адекватно оценить при помощи специального анализа, измерив концентрацию 250HD в сыворотке крови. Всем подряд это делать не стоит, несмотря на моду на этот анализ, ведь солнечному витамину приписывают волшебные свойства, которых у него нет. Стоит разумно относиться к этому вопросу и проверять его уровень, когда есть показания.

Хорошо бы выстраивать правильный рацион, с детства приучать детей есть овощи и фрукты, не принимать витамины без надобности, сдавать анализы только по показаниям и только те, которые подтвердили свою клиническую эффективность.

Давайте подробнее поговорим о витамине Д.

Что мы должны о нем знать?

Дефицит может развиться в любом регионе России, если вы живете в Сочи, это не значит, что у вас точно будет оптимальный уровень.

Дефицитом витамина Д мы считаем уровень его в крови ниже 20 нг/мл, недостаточность – от 20–30 нг/мл, оптимальные значения – от 30 до 60 нг/мл, норма – от 30 до 150. Не 70, не 80, как любят говорить специалисты интегративной медицины. И 31, и 59 являются одинаково нормальными значениями. Более того, в европейских рекомендациях уже начали рассматривать 25 нг/мл как нижнюю границу нормы, а верхнюю границу нормы – 85, а не 150, как в российских рекомендациях. Нет ни одного доказательства, что при коррекции дефицитов мы должны стремиться к верхним границам нормы – у меня всегда возникает мысль, а не придумано ли это для того, чтобы иметь возможность лечить и тех, кто вполне себе здоров? Даже адекватные врачи начали корректировать норму у пациентов и стремиться к верхним границам референса – нормы, указанной в бланке анализа, что на самом деле грустно.

При приеме витамина Д у беременных в профилактических дозах было отмечено среднее увеличение массы тела ребенка при рождении, снижение вероятности развития бронхиальной обструкции в первые 2–3 года жизни, но при этом не было отмечено положительного эффекта на здоровье беременных в целом.

Были опровергнуты или не подтвердились данные о том, что витамин Д в добавках каким-либо образом влияет на риск развития онкологических заболеваний и заболеваний сердца, как в отрицательную, так и в положительную сторону. При этом есть несколько любопытных исследований, показывающих, что нормальный уровень витамина Д в крови (не вызванный приемом добавок) может положительно влиять на развитие рака легких (положительно – значит, снижает вероятность его развития).

Любопытно, что риск рака молочной железы у женщин в пременопаузе никак не был связан с витамином Д, а вот у женщин в постменопаузе был значимо ниже у тех, у кого его уровень находился в диапазоне от 27 до 34. У тех, у кого уровень 35 и выше, и у тех, у кого цифры низкие, риски были примерно равны (привет, желающие поднять цифры до верхних референсов!).

Витамин Д не снижает риск развития астмы и не влияет на течение этой болезни. Но снижает, как мы уже говорили, риск повторяющихся обструкций у младенцев первых трех лет жизни.

Солнечный витамин может снижать частоту вирусных инфекций только у пациентов с его дефицитом, причем только со значениями ниже 10. У остальных разница в частоте инфекций незначительная. Не было разницы в эффективности как при приеме у детей 400 МЕ витамина Д, так и 2000 МЕ.

На что еще влияет/не влияет витамин Д?

Есть некоторые данные, что прием этого витамина в раннем детстве может снизить вероятность развития сахарного диабета 2 типа.

Другие исследования показывают положительное влияние витамина Д на депрессию, деменцию и психические нарушения и возможную связь низкого уровня витамина (ниже 20) с этими проблемами. При этом применение добавок витамина Д не оказывало влияния на симптомы депрессии, особенно у людей пожилого возраста. Поэтому остается неизвестным, действительно ли низкий витамин Д влияет на развитие этих заболеваний, или же у этой группы пациентов низкий уровень витамина Д из-за того, что у них возникает проблема с прогулками, пребыванием на свежем воздухе и так далее. В любом случае, эти взаимосвязи требуют дополнительного изучения.

Есть некоторые данные, что витамин Д может положительно влиять на когнитивные (мыслительные) функции, но пока это тоже нельзя утверждать однозначно. Другими словами, не факт, что кто-то станет умнее, начав принимать витамин Д или подняв его уровень. Но предполагается, что при дефиците витамина Д мыслительные функции могут снижаться по сравнению с тем, что было до дефицита.

При беременности витамин Д может снизить вероятность преждевременных родов и преэклампсии, но стоит обратить внимание на исследование, которое показало: если мы получаем только витамин Д, то эффект положительный, а если витамин Д и добавки с кальцием, то это увеличивает риск преждевременных родов! Все-таки медицина – удивительная наука.

Некоторые другие исследования показали, что витамин Д может положительно влиять на общую смертность, снижая ее. И смертность может быть выше в группах, где витамин Д ниже 17, а, особенно, 11. Но при этом часть исследований продемонстрировала отсутствие эффекта, поэтому – наша любимая фраза – требуются дополнительные изыскания. В любом случае речь идет о группах с дефицитом или выраженным дефицитом, а не с недостаточностью.

Существуют исследования, которые говорят о влиянии витамина Д на старение, но не на все факторы. И вновь требуется дальнейшее изучение этого вопроса.

К низкому уровню витамина Д может быть генетическая предрасположенность. И взаимосвязь уровня витамина и влияния на здоровье тоже может быть обоснована генетическими факторами. Это одна из причин, почему у некоторых людей низкий уровень витамина Д сохраняется даже при приеме добавок, и требуются дозы выше, и труднее лечить дефицит. А у других нет дефицита, даже когда они не пьют добавки. И это и есть настоящий персонализированный подход и настоящая профилактическая медицина: не назначать всем подряд высокие дозы, рассказывая про низкие уровни у всех, а учитывать все факторы, влияющие на конкретного человека, основываясь на научных данных, факторах риска и так далее.

Какие факторы способствуют дефициту витамина Д?

• Использование солнцезащитных кремов. При этом оно важно, так как способствует снижению риска рака кожи. Уж лучше восполнить витамин Д другими способами, нежели прекращать применять крем.

• Диета с ограничением молочных продуктов. Например, при строгом вегетарианстве или по причине аллергии. Опять же, сейчас модно отказываться от молока, а это приводит к дефицитам.

• Ожирение. И тут складывается интересная ситуация: дефицит витамина Д якобы приводит к инсулинорезистентности, когда инсулин – гормон поджелудочной железы – вырабатывается в нормальном объеме, но при этом клетки в организме становятся к нему невосприимчивы, точнее, восприимчивость низкая, в результате обмен глюкозы может нарушаться. На самом деле, ожирение приводит к инсулинорезистентности, а у лиц с ожирением есть часто дефицит витамина Д, возможно, из-за большого количества жировой ткани, в которой он откладывается и перестает поступать в кровоток. И устранение дефицита витамина Д, к сожалению, не устраняет ни ожирение, ни инсулинорезистентность, потому что причинно-следственная связь обратная. А вот устранение ожирения улучшает ситуацию с витамином Д и инсулинорезистентностью.

• Нарушение всасывания витамина Д, проблемы с кишечником, воспалительные заболевания кишечника, мальабсорбция.

• Пожилой возраст.

• Смуглая кожа: витамин Д синтезируется в ней гораздо хуже.

• Беременность, кормление грудью.

• Хронические заболевания почек и печени.

• Туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз.

Важно понимать, что наличие дефицита витамина Д при определенных заболеваниях не означает наличия причинно-следственной связи с этим заболеванием, как и было показано выше на примере ожирения.

Кому все-таки стоит сдавать анализ на витамин Д?

Это пациенты, которых характеризуют следующие факторы:

• ожирение;

• беременность (но не всегда, только если есть и другие факторы риска);

• подготовка к беременности (опять же, не всегда);

• пожилой возраст;

• смуглая кожа;

• хронические заболевания печени, почек, туберкулез, саркоидоз и т. д.;

• хронические воспалительные заболевания кишечника;

• заболевания костей (остеопороз, остеомаляция, гиперпаратиреоз).

Кому еще можно сдать анализы?

• Людям, у которых частые инфекции, особенно респираторные.

• Тем, кто хочет проверить свой уровень витамина Д. На самом деле скрининг всем без исключения не рекомендуется в первую очередь из-за высокой стоимости, но при желании можете проверить, вреда не будет.

Еще раз повторюсь: наличие дефицита витамина Д при определенных заболеваниях не означает наличия причинно-следственной связи с этим заболеванием!

Какие методы исследования уровня витамина Д существуют?

Золотым стандартом считается масс-спектрометрия, но на данный момент самый используемый метод в нашей стране – люминесцентный иммуноанализ.

Еще 7–8 лет назад действительно была разница между этими методами. Причем некоторые исследования показывают, что в сторону завышения, а не наоборот, потому даже предлагают пересмотреть те исследования, где выявлена корреляция между дефицитом и рядом заболеваний.

В настоящее время, благодаря улучшению качества оборудования, калибровке, разница довольно незначительная, потому не обязательно стремиться к масс-спектрометрии.

В любом случае разница между этими методами однозначно не в несколько раз, как пишут поклонники превентивной медицины. Сейчас в основном говорят о 4–5 единицах.

Какие дозы витамина Д надо принимать, согласно современным рекомендациям, если нет дефицита и нет воздействия определенных факторов, о которых мы говорили выше:

• беременным и кормящим – 800-1200 МЕ в сутки;

• здоровым людям от 18 до 50 лет – 600-2000 МЕ в сутки (тем, у кого нет ожирения и других факторов риска);

• пожилым людям – 800-1000 МЕ. Как ни странно, есть исследования, показывающие, что более высокие дозы могут увеличивать риск падений.

• у детей дозировка от 400 до 1500 МЕ в сутки, в зависимости от времени года и региона проживания.

Вы должны понимать, что нет преимуществ в использовании высоких доз. Нет преимуществ в достижении уровня витамина Д выше 60, по сравнению с уровнем от 30 до 60.

На данный момент уровень токсических доз витамина Д не определен. Согласно европейским стандартам, это выше 85, российским – 150-ти. Токсический уровень может привести к нарушению обмена кальция. Согласно этому, оптимально поддерживать уровень витамина Д на уровне 30–60.

Витамин В₁₂

Перейдем к следующему популярному витамину – цианокобаламину, или витамину В₁₂.

Его тоже нужно принимать некоторым людям на постоянной основе. Как мы уже говорили, в первую очередь это вегетарианцы, люди с мальабсорбцией (нарушением всасывания в кишечнике, воспалительными заболеваниями кишечника), иногда – пожилым, у которых развивается атрофия слизистой оболочки желудка. А еще тем, кто страдает алкоголизмом.

Людям из группы риска и тем, у кого в анализе крови выявлена мегалобластная анемия – когда гемоглобин низкий, а средний объем эритроцитов, напротив, высокий, обязательно стоит проверить уровень витамина В₁₂, сдав анализ крови. И, в зависимости от полученных результатов, назначить коррекцию.

Низкий уровень витамина В₁₂ чаще всего обусловлен плохим его всасыванием и недостаточным потреблением продуктов, которые его содержат (например, печени, молока, рыбы, мяса). Нарушение всасывания в первую очередь происходит из-за неспособности высвобождать В₁₂ из пищевых белков, особенно при наличии аутоиммунных антител против внутреннего фактора (фактора Касла) или сниженной секреции желудочной кислоты. Внутренний фактор (фактор Касла) – это белок, связывающий витамин В₁₂ (который поступает с пищей) и переводящий его в усвояемую форму.

У пожилых людей атрофия желудка и низкая кислотность приводят к снижению уровня желудочной кислоты и неэффективному усвоению витамина В₁₂. По понятным причинам, если вы придерживаетесь веганской диеты, то есть не употребляете продукты, которые являются важным источником витамина В₁₂, у вас тоже может развиться дефицит.

К чему же приводит дефицит В₁₂?

В первую очередь, к неврологическим заболеваниям и мегалобластной анемии. Легкий дефицит В₁₂, даже без анемии, связан с деменцией и снижением когнитивных функций. Однако нет никаких доказательств, что прием добавок с витамином В₁₂ предотвращает деменцию! Это и является камнем преткновения: казалось бы, что может быть проще – принимай добавки постоянно, и мозг всегда будет хорошо работать, а деменция тебя не коснется. Но на деле все оказывается не так просто. Потому сбалансированное питание действительно важно, хотя следовать ему гораздо сложнее, чем просто выпить таблетку. Лучше не допускать дефицит, нежели потом его устранять, не имея возможности обратить вспять некоторые процессы. Например, если вы не хотите есть мясо, а в остальном имеете сбалансированный рацион, то для устранения подобных рисков вам достаточно всего лишь принимать добавки с витамином В₁₂.

Дефицит этого витамина также может быть важной причиной гипергомоцистеинемии (высокого уровня гомоцистеина в крови), особенно у пожилых людей, о чем мы уже упоминали выше. Высокий уровень гомоцистеина в свою очередь связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Прием добавок с фолиевой кислотой, витамином В₆ и витамином В₁₂ может снизить уровень гомоцистеина. Но, опять же, в организме все непросто. Когда провели рандомизированные исследования, гипотеза о том, что прием этих витаминов предотвращает развитие сердечно-сосудистых заболеваний, не подтвердилась. Уровень гомоцистеина снижался, а вот риски инфарктов и инсультов – увы, нет.