Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности"

Задача усиления паттернов диалектического поведения у пациентов с ПРЛ – тема, определяющая подход ДПТ ко всем другим типам целевого поведения. Данная цель отличается от прочих по трем аспектам. Во-первых, она остается приоритетной целью во всех формах терапии. Внимание, уделяемое другим поведенческим целям, меняется в зависимости от формы терапии; но если дело касается паттернов диалектического поведения, им уделяется первоочередное внимание во всех формах ДПТ. Все терапевты пытаются как моделировать, так и подкреплять диалектический стиль мышления и решения проблем, а также показывать неэффективность недиалектического стиля, как упоминалось в главе 5.

Во-вторых, в отличие от других терапевтических целей, усиление паттернов диалектического поведения в качестве конкретной цели терапии редко обсуждается с пациентом, т. е. пациент не обязуется работать над повышением своей диалектичности. Основная причина этого в том, что при разработке ДПТ я считала понятие диалектичности слишком абстрактным и опасалась, что объяснения и инструкции могут только затруднить обучение. Кроме того, я считала, что само отсутствие диалектического мышления у пациентов помешает им стремиться к его достижению. Если, например, индивид полагает, что действительность определяется неким всеобщим порядком, за которым стоит познаваемая абсолютная истина, ему будет нелегко отказаться от таких представлений. Однако мое нежелание эксплицитно обучать пациентов диалектическим принципам может быть неоправданным и вызываться чрезмерной осторожностью. Некоторые когнитивные терапевты (например, А. Бек и его соавторы (Beck et al., 1990)) сосредоточивают терапию непосредственно на изменении когнитивного стиля, добиваясь хороших результатов. При обучении навыкам, описанным в главе 5, можно, как минимум, поддерживать направленность на сбалансированное мышление и действия (противоположности дихотомического мышления и экстремальных действий).

Третье различие между паттернами диалектического поведения и другими целями заключается в том, что диалектическое поведение не входит в иерархический список целей, который будет обсуждаться ниже, из-за того, что выступает аспектом каждой из них.

Семь остальных первичных поведенческих целей, упомянутых в главе 5, могут быть расположены в иерархическом порядке, по степени важности. Иерархия терапии в общих чертах представлена в табл. 6.1; она отражает тот порядок, который использовался при обсуждении этих целей в предыдущей главе. Расположение целей отражает также приоритетность целей в амбулаторной индивидуальной психотерапии. Что касается других форм терапии, расположение целей будет в некоторой степени меняться, о чем мы поговорим позже в этой главе. Хотя иерархия целей была разработана специально для пациентов с ПРЛ, легко заметить, что данный список может быть применен при терапии индивидов с различными дисфункциями – по крайней мере, на первом этапе терапии.

Таблица 6.1. Иерархия первичных целей в ДПТ

Цели подготовительного этапа

Ориентирование пациента и соглашение по терапевтическим задачам.

Цели первого этапа

1. Ослабление суицидального поведения.

2. Ослабление препятствующего терапии поведения.

3. Ослабление поведения, ухудшающего качество жизни.

4. Усиление поведенческих навыков:

а) «основные» навыки психической вовлеченности;

б) межличностная эффективность;

в) эмоциональная регуляция;

г) перенесение дистресса;

д) самоуправление.

Цели второго этапа 1. Ослабление посттравматического стресса.

Цели третьего этапа

1. Повышение самоуважения.

2. Достижение индивидуальных целей.

Хотя важность каждой цели на протяжении терапии не меняется, ее значимость может претерпевать изменения. Значимость определяется текущим повседневным поведением пациента, а также его поведением во время психотерапевтических сеансов. Проблемы, которые не проявляются в поведении пациента в данное время, считаются временно незначимыми. Именно от значимости и важности зависит, чему терапевт будет уделять преимущественное внимание при взаимодействии с пациентом. Основная идея здесь в том, что терапевт применяет стратегии и техники ДПТ (которые будут обсуждаться в главах 7–15) к наиболее приоритетным и значимым на данный момент терапевтическим задачам. Если поставленная задача, определяемая терапевтической целью, была достигнута или если целевая сфера не порождала проблем для пациента, либо подобные проблемы не проявляются в его нынешнем поведении, или ими уже занимались на предыдущем сеансе, тогда принципиальным направлением терапии становятся следующие по списку цели.

Ответственность за достижение конкретных терапевтических целей распределяется между различными формами ДПТ (индивидуальная психотерапия для развития поведенческих навыков, группы поддержки, телефонные консультации). Приоритетность той или иной терапевтической цели, объем внимания, получаемый каждой из них, и характер этого внимания варьируются в зависимости от формы терапии. Таким образом, как уже упоминалось выше, каждая форма терапии отличается уникальным иерархическим порядком терапевтических целей. Индивидуальный терапевт руководствуется одним порядком целей; ведущий индивидуального тренинга навыков – другим; ведущий групповых занятий – третьим; особый порядок целей определяют телефонные консультации. В некоторых контекстах персонал среднего звена и руководитель отделения или клиники могут быть частью терапевтического коллектива ДПТ; в этом случае у них есть свои списки целевых приоритетов. Если в ходе терапии добавляются другие ее формы, для каждой из них составляются особые списки приоритетных задач. В принципе, нагрузка может распределяться самыми разными способами, которые отражают различные условия и формы терапии. Возможности распределения будут обсуждаться позже в этой же главе.

Самое главное, о чем здесь необходимо сказать, – то, что все диалектико-поведенческие терапевты в определенных условиях должны ясно понять свою собственную иерархию целей по отношению к каждому пациенту и ее место в общей иерархии поведенческих целей ДПТ. Как правило, цели и их приоритетность привязаны к каждой конкретной форме терапии. Таким образом, если специалист применяет несколько форм терапии (например, индивидуальный терапевт также ведет групповые занятия или занимается телефонными консультациями), он должен помнить порядок целей, характерный для каждой формы терапии, и при переходе к каждой из них должен быть способен к плавному переключению от одной иерархии к другой.

В каждом отделении есть терапевт, который закрепляется за определенным пациентом. В нашем амбулаторном отделении, как и в индивидуальной клинической практике, этот специалист становится индивидуальным терапевтом для данного пациента. Этот основной терапевт отвечает за планирование лечения, работу с пациентом для продвижения ко всем целям и содействие пациенту в интеграции (а порой и отказу от) того, что приобретается с помощью других форм терапии. Мой опыт показывает, что если основной терапевт не помогает пациенту интегрировать и закрепить то, чему последний обучается в других формах терапии, такое обучение часто неэффективно. Все терапевты в обычных условиях могут принимать участие в планировании терапии, вносить свой вклад в определение того, каким видам поведения следует уделять внимание в рамках каждой категории целей, вместе распределять ответственность за достижение целей между разными формами терапии и специалистами. Однако именно основной терапевт должен помочь пациенту помнить и принимать во внимание, образно выражаясь, «общую картину». Как я подчеркиваю при обсуждении стратегий консультирования пациента в главе 13, основной терапевт советуется со своим пациентом по поводу эффективного взаимодействия с другими членами терапевтического коллектива и профессионального сообщества. (И наоборот, другие терапевты консультируются с пациентом по поводу взаимодействия с основным терапевтом.)

Мой опыт показывает, что продвижение к терапевтическим целям можно разделить на этапы. Хотя я расположила этапы терапии в хронологическом порядке (в эвристических целях), развитие терапевтического процесса обычно носит циркулярный характер. Поэтому, несмотря на то что ориентирование пациента на терапию и направленность на вероятные ожидаемые результаты терапии обычно характерно для первых нескольких сеансов, эти вопросы, вероятнее всего, сохранят актуальность на протяжении всей терапии. Первый этап работы включает поведенческий анализ и лечение суицидального поведения, препятствующего терапии поведения и поведенческих паттернов, которые серьезно ухудшают качество жизни, а также дефицита навыков. Однако для некоторых пациентов проблемы в упомянутых сферах могут сохранять приоритетность на протяжении всей терапии. Второй этап терапии, ориентированный на ослабление посттравматического стресса, иногда требует внимания с самого начала терапии; более того, подобный стресс вряд ли можно полностью устранить. Последний этап нацелен на выполнение таких задач, как самоуважение, генерализация навыков, интеграция и завершение. Однако этими проблемами также занимаются с самого начала работы в целом, и на протяжении всей терапии они время от времени выходят на первый план.

Насущной проблемой при работе с пограничными и парасуицидальными индивидами остается возможность преждевременного оставления терапии значительным процентом пациентов. Несколько экспериментов (Parloff, Waskow, & Wolfe, 1978) предоставили эмпирические доказательства того, что проведение подготовительных, с целью ориентации, сеансов коррелирует с сокращением процента пациентов, преждевременно прекращающих терапию. Поэтому первые несколько сеансов индивидуальной психотерапии посвящаются подготовке к работе. Задачи этого этапа терапии двояки. Во-первых, пациент и терапевт пытаются прийти к обоюдному информированному решению о совместной работе, которая будет способствовать достижению пациентом изменений, которых он хочет добиться в себе и своей жизни. Во-вторых, терапевт пытается изменить любые дисфункциональные представления или ожидания пациента относительно терапии, которые могут повлиять на терапевтический процесс и/или вызвать решение о преждевременном прекращении терапии.

Что касается первой задачи, пациент должен как можно больше узнать о межличностном стиле терапевта, профессиональной компетентности, терапевтических задачах и намерениях относительно проведения терапии. Терапевт обязан оказать пациенту содействие, чтобы тот смог принять информированное решение об участии в терапии, а также должен собрать достаточно информации о пациенте, чтобы решить, сможет ли он с ним работать. На этом этапе следует проводить диагностическое и оценочное интервью, а также составлять историю пациента. Что касается представлений и ожиданий пациента, связанных с лечением, специалист описывает программу работы, темп и масштабы изменений, которых можно ожидать в контексте терапии; выясняет и обсуждает представления пациента о терапевтах и психотерапии вообще; а также пытается провести «рефрейминг» психотерапии как процесса научения. Эти ориентационные сеансы подробнее описываются в главах 9 и 14.

Как уже упоминалось, первый этап терапии сосредоточен на суицидальном поведении, препятствующем терапии поведении, важнейших типах поведения, ухудшающего качество жизни, а также на дефиците навыков. Чтобы добиться контроля над первыми двумя целями, при терапии пациентов с высокой дисфункциональностью и суицидальностью может понадобиться год или больше. Прогресс при работе над поведением, ухудшающим качество жизни, в некоторой степени зависит от того, что представляет собой это поведение. Что касается аддиктивного поведения, много времени может потребоваться только для того, чтобы добиться от пациента обязательства работать над этим поведением. Однажды у меня была пациентка с серьезной алкогольной зависимостью, которой потребовалось больше двух лет на то, чтобы решить наконец взяться за себя и приступить к работе над изменением проблемного поведения. И даже после этого пациентку арестовали за вождение в состоянии опьянения, заставили проходить принудительное двухлетнее лечение, и мне пришлось предоставить ей «отпуск от терапии», чтобы убедить ее взять на себя обязательство участвовать в терапии (стратегия «отпуска от терапии» обсуждается в главе 10).

Как правило, к концу первого года терапии пациент должен обладать практическими знаниями и основными поведенческими навыками, которым обучают в ДПТ. Хотя применение этих навыков к различным целевым проблемным сферам остается долговременной терапевтической задачей, такого большого объема времени, который затрачивается на приобретение навыков на первом этапе, на дальнейших этапах терапии уже не требуется – за исключением тех случаев, когда основной терапевт не оказывает пациенту достаточной помощи для интеграции приобретаемых навыков. Опять-таки, мой опыт показывает, что если основной терапевт не ценит навыков, которым обучается пациент, и не помогает ему интегрировать эти навыки в повседневную жизнь, пациент зачастую забывает то, чему научился.

Второй этап терапии, который начинается только тогда, когда предыдущее целевое поведение находится под контролем, включает непосредственную работу над посттравматическим стрессом. Некоторые могут оспаривать статус посттравматического стресса как цели второго этапа. Те, кто считает ПРЛ особой разновидностью посттравматического стрессового расстройства, могут предположить, что лечение ранней травмы, особенно вследствие сексуального насилия, должно быть высшим приоритетом терапии – как только эта проблема разрешается, все остальные проблемы также становятся разрешимыми. Хотя я отношусь к этой точке зрения с некоторым пониманием, я считаю, что ввиду результирующего хаоса в жизни пациента и высокого суицидального риска для лечения посттравматического стресса следует очень тщательно выбирать время.

Мой опыт показывает, что в тех случаях, когда терапевты начинали работу со «вскрытия», когда терапия с самого начала была направлена на обсуждение детских травм (включая сексуальное, физическое насилие, эмоциональные травмы или заброшенность), многие из пациентов просто не могли перенести повторное возвращение к травматическим событиям. Наоборот, такой подход часто приводил к высокой суицидальности, парасуицидальным действиям, близким к летальным, навязчивому членовредительству или к (возобновлению) госпитализации. Поэтому ДПТ не сосредоточивается на травматическом стрессе до тех пор, пока пациент не будет обладать необходимыми способностями и «подпорками» (как в контексте терапии, так и вне его), которые позволят успешно излечить травму. Удовлетворительный прогресс на первом этапе терапии подготавливает пациента для последующей работы над травматическим опытом. Выражаясь терминами психодинамики, пациент должен обладать необходимой силой Эго для прохождения терапии.

Это, конечно же, совсем не означает, что на первом этапе терапии травма игнорируется, если пациент обращает внимание терапевта на эту проблему. Однако действия терапевта в подобной ситуации зависят от связи травматического опыта с другими видами целевого поведения. Если последействия травмы (воспоминания, самообвинение, эмоциональные реакции на ассоциирующиеся с травматическим опытом раздражители и т. д.) функционально связаны, например, с последующим суицидальным поведением, тогда им уделяется такое же внимание, как и любым другим факторам суицидального поведения, т. е. направленностью терапии становится связь последствий травмы с последующим суицидальным поведением. В любом случае болезненные последствия травмы, если они проявляются во время терапии, рассматриваются как проблемы, требующие разрешения (т. е. как поведение, ухудшающее качество жизни). Одной из составляющих терапии обычно выступает формирование навыков перенесения дистресса и навыков психической вовлеченности (подробнее об этом можно прочитать в главе 5), которые необходимы для устранения посттравматического стресса. Терапевт очень гибко подходит к лечению дисфункциональных видов поведения и эмоциональных паттернов (подход «здесь и сейчас»). Хотя связь между нынешним поведением пациента и предыдущими травматическими событиями, включая ранний травматический опыт, может изучаться и фиксироваться, терапия имеет выраженную направленность на анализ взаимосвязей между мыслями, чувствами и видами поведения пациента в настоящее время, а также на принятие и изменение нынешних паттернов реагирования. Переориентация основных видов терапевтической деятельности на полученную ранее травму – это то, чего терапевт не делает на первом этапе терапии. Опять-таки, основное правило здесь – не заниматься травмой до тех пор, пока пациент не сможет справиться с последствиями вскрытия этой травмы.

Поскольку ослабление реакций посттравматического стресса относится к среднему этапу терапии, эта деятельность часто начинается, приостанавливается, а затем начинается заново. Многим пациентам приходится работать над этой проблемой всю жизнь, то оставляя ее, то возобновляя свои усилия. Некоторые индивиды могут начинать лечение, будучи готовыми ко второму этапу: они не вовлечены в активное суицидальное поведение, могут работать над терапевтическими задачами, обладают необходимыми ресурсами и стабильностью. И наоборот, некоторые пациенты, которые кажутся готовыми для работы над задачами второго этапа терапии, на самом деле могут быть на это неспособны. Их воспринимаемая компетентность может ввести в заблуждение и терапевтов, и их самих. Иногда терапевт даже не подозревает о том, что пациент соответствует диагностическим критериям ПРЛ, пока попытки разрешения ранних травм не вызовут чрезмерных реакций, характерных для первого этапа. Это особенно вероятно, если терапевт не провел всесторонней клинической оценки в начале терапии. Как я уже упоминала, в контексте поддерживающих и обучающих отношений и при слабом или нулевом межличностном стрессе у индивидов с ПРЛ иногда наблюдается вполне нормальное функционирование. Хотя пациент может испытывать чрезвычайные внутренние страдания, терапевт порой не замечает дистресса пациента до тех пор, пока не произойдет повторная экспозиция ассоциирующихся с травмой раздражителей.

Однако на втором этапе терапии терапевтическая экспозиция необходима (подробное описание экспозиционных техник можно найти в главе 11). Дело в том, что другого способа работы над стрессовыми реакциями на такие раздражителями просто не существует. Для некоторых пациентов терапевтическая экспозиция должна быть постепенной и медленной, для других второй этап терапии может проходить довольно быстро. Продолжительность и темп терапии на втором этапе будут зависеть от тяжести полученной травмы и поведенческих и социальных ресурсов терапевта, позволяющих или не позволяющих пациенту справиться с терапевтическим процессом. Иногда терапевту и пациенту может быть полезно на некоторое время прервать терапию. Например, одной из моих пациенток потребовалось несколько лет для того, чтобы пройти первый этап терапии. Когда она наконец была готова сосредоточиться на тяжелом опыте сексуального насилия, которому подвергалась с девяти до тринадцати лет, я планировала двухмесячную поездку за рубеж. Страх пациентки по поводу того, что она останется наедине со своим кризисом как раз в то время, когда я буду в отъезде, был настолько велик, что она не смогла в полную силу работать над задачами второго этапа. Мы договорились, что пациентка будет посещать меня раз в месяц, пока я не уеду, а ко второму этапу терапии мы приступим после моего возвращения. Пациентка продолжала посещать поддерживающую групповую терапию. Другая пациентка оставила терапию после почти полного завершения первого этапа лечения. Во время «отпуска» она прошла программу лечения от алкогольной зависимости. Затем мы возобновили терапевтическую работу над исправлением последствий травматических отношений с ее родителями.

Очень важно, чтобы терапевт не путал успешное завершение первого этапа терапии (адекватное совладание с реакциями посттравматического стресса) и успешное окончание терапии. Хотя после удовлетворительного завершения первого этапа лечения пациент обладает стабильностью, необходимой для налаживания полноценной жизни, сами паттерны посттравматического стресса (которые рассматриваются в главе 5) остаются источником значительной эмоциональной боли и страданий. Хотя некоторые индивиды могут быть способны переносить длительные периоды сильной боли и страданий, другие пациенты в конце концов вернутся к поведению первого этапа, чтобы облегчить боль или добиться помощи. Таким образом, достижения первого этапа терапии могут быть утрачены, если второй этап не будет пройден надлежащим образом.