Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности"

При применении экспозиционных процедур для терапевта существенно важно блокировать эмоциональные тенденции действия, ассоциирующиеся с проблемными эмоциями. В определенном смысле вся ДПТ представляет собой пример такой стратегии. ДПТ сосредоточивается на изменении эмоционально значимого поведения перед изменением эмоций, которые контролируются этим поведением. Основная идея состоит в том, чтобы последовать совету Д. Барлоу (Barlow, 1988) и попытаться заставить пациента «действием ввести себя» в другое эмоциональное состояние.

Реакция, которая подлежит блокированию в первую очередь, – избегание. Бегство и избегание – фундаментальные тенденции действия в реакциях, связанных со страхом. Пациенты с ПРЛ (как и многие другие категории пациентов) постоянно пытаются избежать ситуаций, которые вызывают отрицательные эмоции. Во время психотерапевтических сеансов они сопротивляются поведенческому анализу и обсуждению ситуаций, провоцирующих эмоции. Даже участвуя в поведенческом анализе и обсуждении, пациенты постоянно переводят разговор на более удобные темы. При применении процедур, связанных с работой воображения, пациенты начинают думать о чем-то другом. Большинство пациентов избегают самостоятельной работы и не хотят заниматься ролевой игрой во время психотерапевтических сеансов. Порой избегание проявляется в эмоциональной цепочке так рано, что пациенты даже не успевают испытать отрицательные эмоции. Фундаментальная тенденция действия, связанная со стыдом, – утаивание. Утаивание во время терапии означает, что пациент не раскрывает важную информацию, не заполняет дневниковые карточки или не приносит их с собой, замыкается в себе, не приходит на психотерапевтические сеансы или преждевременно прекращает терапию. Важные тенденции действия, ассоциирующиеся с чувством вины, – попытки искупления или самонаказания. Типичными реакциями в этом случае будут неадекватное раскаяние и извинения, подарки, пространные письма с мольбами о прощении, одолжения и услуги «обиженному» человеку, уничижительные и чересчур критичные суждения о себе, а также парасуицидальные либо суицидальные действия.

Задача терапевта – заблокировать избегание страха, утаивание стыда и искупление вины. Цель – терапевтическая экспозиция пациенту эмоционально-значимой ситуации, не позволяя ему при этом изменить данную ситуацию путем избегания, утаивания или искупления. Лучший для этого способ – конечно, вовлечение пациента в сотрудничество. Часто добиться этого можно за счет должной ориентации пациента на принципы терапевтической экспозиции; иногда возникает потребность в многократной переориентации пациента в рамках одного психотерапевтического сеанса. Порой реакции избегания требуют одностороннего блокирования, когда терапевт с помощью вербальных средств снова и снова возвращает внимание пациента к определенным сигналам. Чтобы добиться успеха в этой ситуации, терапевт должен проявить настойчивость, поддерживать пациента, а также не допустить собственной деморализации.

Что касается гнева, здесь требуются особые комментарии. Избегание порождающих эмоции ситуаций фактически направлено против тенденции действия эмоции гнева – в отличие от страха, стыда и чувства вины. Гнев порождает естественную реакцию агрессии, включая приближение и нападение, исправление или преодоление ситуации, и т. д. Обратные тенденции – временный выход из ситуации (и отвлечение мыслей) или смена темы. Если гнев – обусловленная эмоция, которую терапевт и пациент пытаются ослабить, то реакции, подлежащие сдерживанию, являют пример враждебного отношения или нападения. Прежде всего, конечно, терапевту необходимо блокировать фактическую агрессию, включая самодеструктивное поведение, которое нередко сопровождает направленный на себя гнев. Кроме того, терапевту необходимо блокировать или сдерживать тенденцию индивида отвечать явной или скрытой вербальной агрессией (враждебными выпадами, резкими обличениями и обвинениями, криками, агрессивными угрозами и саркастическими замечаниями). Вербальная агрессия, скрытая или явная, обычно включает критический, односторонний, склонный к эскалации словесный или мысленный обзор имевших место негативных событий и их воображаемых последствий. Иногда скрытая агрессия принимает форму воображаемой словесной атаки объекта гнева. Можно поощрять индивида к замене этих враждебных реакций некритическими, снимающими драматизм реакциями. Однако их замена мыслями или разговорами на посторонние темы (отвлечение) может быть столь же эффективной. Одно из упражнений по отработке психической вовлеченности, которое заключается в выработке эмпатического отношения к своим врагам, также способствует изменению естественных реакций гнева. Существуют довольно веские доказательства того, что катарсис скорее усиливает гнев, чем ослабляет его.

Для многих пациентов с ПРЛ проблема состоит не в чрезмерно интенсивном переживании и выражении гнева, а скорее в недостаточном выражении; эти пациенты страдают страхом гнева. Парадоксально, но научение сдерживанию гнева при его появлении может быть очень важным для разблокирования переживания и выражения гнева. Многие пациенты боятся, что если они разгневаются, то могут потерять контроль над собой и впасть в ярость. Они также боятся, что враждебное поведение, явное или скрытое, будет причиной их отвержения. Многие действительно имели подобный опыт в прошлом. При работе с такими пациентами клиницист должен сочетать терапевтическую экспозицию гнева и поведения гнева, с одной стороны, и тренинг контроля выражения – с другой. Ослабление страха гнева потребует баланса принятия гнева и его выражения, с одной стороны (чтобы избежать дальнейшего подкрепления боязни стыда и отвержения), и помощи пациенту в сдерживании чрезмерного выражения гнева – с другой (чтобы не подкреплять страха перед утратой самоконтроля).

Как я уже упоминала, изменение эмоционально экспрессивного поведения может быть эффективным средством изменения эмоции, которую переживает индивид. Поэтому полезно инструктировать пациента, чтобы он постарался физически выразить эмоцию, противоположную той, которая вызвана экспозиционными раздражителями, – например, сосредоточиться на релаксации лицевых мышц, затем слегка улыбнуться. Зачастую пациенты сопротивляются этой процедуре, поскольку опасаются, что при релаксации лицевых мышц расплачутся. Большинство пациентов с ПРЛ очень боятся и/или стыдятся собственного плача. Возможно, терапевт должен действовать осторожно и постепенно.

Работа над положениями тела, которые выражают определенные эмоции, также может быть эффективной. Положение головы, плеч, рук, туловища и ног имеет большое значение для выражения эмоций. Очень часто терапевту приходится давать пациенту очень подробные указания относительно того, какие именно изменения ему следует произвести. Терапевт может посоветовать пациенту тренироваться перед зеркалом. Проблемы с образом собственного тела, особенно размерами, всегда были острыми для тех пограничных пациентов, с которыми мне довелось работать; поэтому терапевт должен действовать с особой осторожностью и деликатностью. Как уже упоминалось, важно подчеркнуть разницу между маскировкой и релаксацией/изменением выражения лицевых мышц и положения тела. Обычно при этом терапевту необходимо уделять много внимания ориентированию пациента.

Очень важно понимать, когда нужно инструктировать пациента относительно изменения его эмоционально экспрессивного поведения, а когда нет. Правило достаточно простое. Если в качестве цели изменения была выбрана эмоция, вторичная по отношению к первичной эмоции (например, боязнь страха, стыд гнева), клиницист должен произвести пациенту терапевтическую экспозицию первичных эмоциональных сигналов (страха и гнева соответственно). В этом случае цель – не изменять выражение первичной эмоции, а произвести пациенту экспозицию первичных эмоциональных раздражителей (в том числе соматических), ассоциирующихся с выражением эмоций. При боязни страха нужно блокировать избегание сигналов страха; если пациент стыдится гнева, нужно блокировать утаивание гнева или извинения за гнев. И наоборот, если целью для ослабления выбрана первичная эмоция (например, дисфункциональный первичный страх или гнев), терапевт должен ориентировать пациента на изменение эмоциональной экспрессивности.

То, что клиницист блокирует избегание, не означает, что пациент не может остановить терапевтическую экспозицию. Наоборот – приобретение чувства контроля над негативными событиями, по всей видимости, имеет большое значение для восстановления контроля над эмоциями. Поэтому, пока избегание блокируется, пациента также следует обучать тому, как контролировать событие. Иногда терапевтический эффект может достигаться за счет оставления ситуации и остановки экспозиции. Как уже упоминалось, главное, чтобы пациент заканчивал терапевтическую экспозицию сознательно, т. е. контролировал ее окончание, чтобы экспозиция не прерывалась автоматическими или импульсивными реакциями, которые не поддаются контролю пациента. Структура ДПТ в целом рассчитана на то, чтобы усилить контроль индивида как над своим окружением, так и над собой. Такой повышенный контроль вместе с терапевтической экспозицией эмоционально значимых условий будет, вероятно, усиливать регуляцию эмоций и противодействовать ослабляющим эмоциям.

Поскольку множество видов обычного терапевтического взаимодействия можно считать формами экспозиции, важно осознать, что упомянутый принцип обусловливает необходимость предоставления пациенту некоторого контроля над распределением времени психотерапевтического сеанса. Пациенту нужно давать возможность приостанавливать или прекращать терапевтическую экспозицию, когда он не может переносить возникающих эмоций. Соответственно, клиницист и пациент совместными усилиями должны разработать позитивные и адаптивные способы прекращения терапевтической экспозиции, насколько это возможно, избегая негативного и дисфункционального окончания. Например, истерика или суицидальные угрозы при конфронтации со стороны терапевта или проведении поведенческого анализа для разбора суицидального поведения – не те виды контролирующего поведения, которые следует поощрять. Совместное определение интенсивности или объема экспозиции во время психотерапевтических сеансов (особенно в тех случаях, когда пациент уязвим больше обычного), составление повестки дня, которая включает обсуждение других тем параллельно с поведенческим анализом, а также другие подобные тактики относятся к поведению, которое подлежит поощрению. В частности, что касается поведенческого анализа, нередко я совместно с пациентом обсуждаю как отведенное на него количество времени, так и очередность анализа среди других видов деятельности во время сеанса (в начале, в середине, в конце). Наконец, если само поведение клинициста представляет собой терапевтическую экспозицию, пациенту следует предоставлять некоторый контроль над тем, что и как делает специалист. Терапевт должен быть открыт воздействию.

Хотя многие стратегии ДПТ усиливают терапевтическую экспозицию, работа с травмами, вызванными сексуальным насилием, требует более формального применения экспозиционных процедур. Другие травматические события – смерть близкого родственника, транспортная катастрофа – также могут требовать структурированного подхода. Эти цели выходят на первый план на втором этапе терапии, когда терапевт сочетает ДПТ с более организованным подходом к экспозиции. На этом этапе почти каждый сеанс должен быть посвящен применению терапевтической экспозиции, обычно с помощью мысленной реконструкции травматических сигналов, ассоциирующихся с пережитым насилием. Чтобы поддержать внимание и сохранить ориентацию пациента, терапевт обычно просит его подробно и последовательно описать травматическое событие (включая зрительные, моторные, слуховые, обонятельные и соматические сигналы, а также последовательность мыслей и действий пациента). Сеансы терапевтической экспозиции могут записываться на пленку. Пациентам следует практиковаться в терапевтической экспозиции в промежутках между сеансами. Даже при применении контролируемых доз эта терапевтическая процедура создает такой сильный и подчас непредсказуемый стресс, что откладывается до тех пор, пока не достигается устойчивый контроль над целями первого этапа. При определенных обстоятельствах для начальной экспозиции пациента полезна госпитализация. Формальные экспозиционные процедуры были разработаны Э. Фоу (Foa & Kozak, 1986; Foa, Steketee, & Grayson, 1985) и М. Горовицем (Horowitz, 1986) и вполне могут быть адаптированы ко второму этапу терапии.

Связи между когнитивной обработкой, эмоциями и действиями характеризуются сложностью и многовекторностью. Клиническая статистика включает многочисленные свидетельства того, что у индивидов с ПРЛ происходит когнитивное искажение событий; обычно за счет избирательного внимания, преувеличения событий, абсолютизации выводов и дихотомического (черно-белого) восприятия мира. Суицидальные и пограничные пациенты также склонны к когнитивной жесткости, которая усугубляет все другие присутствующие когнитивные проблемы. Когнитивные теории эмоций и эмоциональных расстройств (например, Arnold, 1960, 1970; Beck et al., 1979; Beck et al., 1990; Lazarus, 1966; Mandler, 1975; Schachter & Singer, 1962; Lang, 1984) предполагают, что когнитивная оценка событий индивидом выступает первичной детерминантой эмоциональных реакций. Дж. Янг (Young, 1987; Young & Swift, 1988) предположил, что в основе расстройств личности лежат ранние неадаптивные схемы; как начальное восприятие раздражителя, так и когнитивное развитие этого восприятия считаются очень важными. Многочисленные эксперименты и теоретические изыскания показывают, что когнитивные ожидания и правила, или имплицитные и эксплицитные представления относительно причинно-следственных факторов, выступают столь же важными детерминантами действия (обзор литературы по этой теме см. в: Hayes et al., 1989). Различные виды когнитивной терапии, основанные на когнитивных теориях эмоций, нацелены на изменения типичной оценки, правил и когнитивного стиля индивидов в качестве первого шага в устранении эмоциональных и поведенческих трудностей.

ДПТ отличается от когнитивных и многих когнитивно-поведенческих видов психотерапии в том, какая роль отводится когнитивной модификации. Как я уже неоднократно упоминала, первоочередная задача ДПТ – нахождение и подкрепление действенных и функциональных представлений, ожиданий, правил и интерпретаций пограничного индивида. Цель заключается в валидации аспектов характерного когнитивного содержания индивида и его когнитивного стиля. Но как только эта цель достигнута, терапевту зачастую приходится работать с пациентом, который, хотя в некоторых случаях и приходит к правильным заключениям, в то же время демонстрирует дисфункциональные выбор, запоминание и обработку информации во многих других случаях. Это приводит к возникновению новых проблем вместо решения уже имеющихся.

Ради простоты изложения и восприятия я использую термин «когнитивное содержание», ссылаясь на предположения, убеждения, ожидания, правила, автоматические мысли, разговор с собой и схемы. Содержание относится и к тому, о чем индивид думает, и к тому, что индивид запоминает. «Мышление», в том смысле, в каком о нем говорится выше, относится к вербальной или пропозициональной когнитивной обработке и может быть как осознанным, так и бессознательным (обзор этого положения: Williams, in press). «Когнитивный стиль», о котором я говорю, относится к характерным особенностям обработки информации – когнитивной жесткости или гибкости, дивергентному и конвергентному мышлению, дихотомическому мышлению, концентрации внимания, особенностям абстрагирования и дефициту внимания. Различия не настолько очевидны, как я их изображаю, но такая контрастность помогает при рассмотрении направленности когнитивных процедур. Процедуры когнитивной модификации в ДПТ помогают пациенту оценивать и изменять когнитивное содержание и модифицировать когнитивные стили. Однако, подобно терапевтической экспозиции, когнитивная модификация носит скорее неформальный характер, чем формальный. ДПТ не содержит отдельного модуля, включающего структурированные виды деятельности, направленные на когнитивные изменения. В отличие от различных видов когнитивной терапии расстройств личности, принципиальная задача лечения не состоит в том, чтобы выявить и изменить основные схемы, которые должны стоять за пограничными паттернами. Тем не менее когнитивные процессы в ДПТ не игнорируются. Важная задача оценки – точно установить роль когнитивного содержания и роль когнитивного стиля в появлении и поддержании целевого поведения, включая эмоции. Процедуры когнитивной модификации включены во все аспекты и этапы ДПТ.

Очень важный момент, который следует помнить при работе с пограничными пациентами, заключается в том, что в когнитивных процедурах должна содержаться бо́льшая доля валидации, чем модификации. Большинство индивидов с ПРЛ прожили жизнь, выслушивая в свой адрес обвинения в искажении и неправильном восприятии. Слишком часто такая критика отвергала законные притязания пациентов. Самый простой подход к когнитивной терапии – сказать пациенту: «Все это вам только кажется», но именно с таким отношением большинство пациентов уже сталкивались в повседневной жизни. Таким образом, предоставляя обратную связь в том плане, что пациенту действительно пойдет на пользу исследование полезности своего восприятия, своих заключений относительно событий и воспоминаний о событиях, терапевт рискует тем, что пациент может интерпретировать это как очередное «Все это вам только кажется». Особая проблема, которая при этом возникает, – трудность осознания пациентом того, что он может быть «неправым» в одном выводе или убеждении, не будучи при этом «неправым» во всех остальных своих выводах или представлениях. Эту проблему можно понять. Если пациент допускает искажение сейчас, не зная этого, как он может быть уверен в правильности любых других убеждений, воспоминаний и ощущений? Другими словами, какие критерии он может использовать, чтобы знать, когда можно себе доверять, а когда нет? Помощь пациенту в развитии этих критериев – важная часть когнитивной модификации в ДПТ.

Существует два основных типа процедур когнитивной модификации: когнитивная реструктуризация и прояснение причинно-следственных отношений. Когнитивная реструктуризация направлена на изменение общего или привычного содержания либо формы мышления пациента, а также его когнитивного стиля. Прояснение причинно-следственных отношений – особая, частная форма более широкой когнитивной реструктуризации. Она направлена на модификацию дисфункциональных правил или ожиданий по принципу «если… то…», действующих в особых случаях. Можно сказать, что прояснение причинно-следственных отношений так относится к когнитивной реструктуризации, как поведенческий анализ – к инсайту (глава 9). Как при прояснении причинно-следственных отношений, так и при поведенческом анализе в центре внимания находится конкретный случай или событие; используется модель «здесь и сейчас»: конкретные ситуации и причинно-следственные отношения. Как при когнитивной реструктуризации, так и при стратегиях инсайта в центре внимания оказываются паттерны событий, мыслей или правил, которые возникают многократно и распространяются на разные события; подчеркивается общее и привычное.

Прояснение причинно-следственных отношений обсуждается здесь как особая процедура, чтобы привлечь внимание терапевта к ее важности. Мой опыт показывает, что индивиды с ПРЛ зачастую испытывают трудности с научением адекватным поведенческим правилам. Под «правилом» я имею в виду словесное утверждение причинно-следственных отношений между событиями, явных или неявных. Поведенческие правила относятся к причинно-следственным отношениям между видами поведения и их последствиями. Пациенты с ПРЛ, особенно подростки и женщины до 30 лет, иногда кажутся удивительно наивными для своего возраста. Например, хотя они сообщают о чувстве безнадежности, наблюдение за ними показывает, что зачастую они бездумно доверяют людям, ожидая от других позитивной реакции и альтруизма в тех случаях, когда это не представляется реальным. Пациенты с ПРЛ часто хорошо реагируют на очень высокую степень угрозы. И наоборот, они могут не реагировать на обычную информацию о причинно-следственных отношениях, особенно если эта информация поступает в непрямой форме. Иногда только чрезвычайные угрозы могут повлиять на их поведение. Этим пациентам нужно угрожать, чтобы привлечь их внимание или заставить их усвоить определенное правило. (Выражаясь более позитивно, иногда эти пациенты действуют вполне успешно, если набивают шишки.) Трудности при научении причинно-следственным отношениям могут быть вызваны многими факторами, в том числе влиянием настроения на научение и внимание; проблемами внимания как такового; более общими проблемами выбора, выделения и запоминания значимой информации. Прояснение причинно-следственных отношений нацелено на устранение этих трудностей.