Текст книги "Лечебное питание. Полный справочник"

2 глава
Физиологическая потребность в энергиии и пищевых веществах

При организации питания (включая и лечебное) различных групп населения учитывают разработанные Институтом питания РАМН и утвержденные Министерством здравоохранения официальные рекомендации. В них приняты во внимание пол, возраст, характер трудовой деятельности.

В зависимости от интенсивности труда среди населения выделено 5 групп.

1 – я группа – работники преимущественно умственного труда: руководители предприятий и организаций, ИТР (труд которых не требует существенной физической активности), медицинские работники (кроме хирургов, медсестер и санитарок), педагоги, воспитатели (кроме спортивных), работники науки, литературы, печати, культурно-просветительных учреждений, планирования и учета, пультов управления, диспетчеры, секретари и делопроизводители.

2 – я – лица, занятые легким физическим трудом: ИТР (труд которых связан с некоторыми физическими усилиями), работники, занятые на автоматизированных процессах радиоэлектронной и часовой промышленности, связи и телеграфа, сферы обслуживания, швейники, агрономы, зоотехники, ветеринарные работники, медсестры и санитарки, продавцы промтоварных магазинов, преподаватели, инструкторы физкультуры и спорта, тренеры.

3 – я – люди, занятые средним по тяжести трудом: станочники (металло– и деревообработка), слесари, наладчики, настройщики, врачи-хирурги, химики, текстильщики, обувщики, водители транспорта, работники пищевой промышленности, коммунально-бытового обслуживания, общественного питания, продавцы продовольственных магазинов, железнодорожники, водники, работники авто– и электротранспорта, машинисты подъемно-транспортных механизмов, полиграфисты, бригадиры тракторных и полеводческих бригад.

4 – я – люди тяжелого физического труда: основная масса сельскохозяйственных рабочих и механизаторов, строители, горнорабочие, занятые на поверхностных работах, работники нефтяной и газовой, целлюлозно-бумажной и деревообрабатывающей промышленности, строительных материалов (кроме лиц, отнесенных к 5-й группе), металлурги, литейщики (кроме лиц, отнесенных к 5-й группе), такелажники, дерево-обработчики, стропальщики, плотники.

5 – я – лица, занятые особо тяжелым физическим трудом: горнорабочие подземных работ, сталевары, вальщики леса и рабочие, разделывающие древесину, каменщики, бетонщики, землекопы, грузчики (труд которых не механизирован), занятые в производстве строительных материалов (труд которых не механизирован).

Величины потребности в питании определены для каждой группы с дифференциацией по 3 возрастным категориям: 18–29, 30–39 и 40–59 лет: за среднюю массу тела для мужчин принято 70 кг, для женщин – 60 кг. Потребность женщин в энергии в среднем на 15 % меньше, чем мужчин. Энергетическая ценность питания согласуется также с климатическими условиями (в северных районах она на 10–15 % больше, чем в центральных, и на 5 % меньше, чем в южных). Организуя лечебное питание, следует принимать во внимание характеристику диеты, а также приведенные ниже рекомендуемые величины физиологической потребности в энергии и пищевых веществах (табл. 1, 2).

Однако эти величины, безусловно, являются лишь приближенными ориентирами. Для разработки диеты конкретного человека необходимо учитывать его массу тела (вес), особенности обмена веществ, привычки в отношении питания, а также возможность аллергических реакций на тот или иной продукт.

Кстати, мы не случайно используем здесь понятие «рекомендуемые величины физиологической потребности в энергии и пищевых веществах», а не устаревшее понятие «физиологические нормы питания». Некоторые специалисты-диетологи чересчур буквально, неправильно истолковывают термин «норма».

Фактическое питание всегда полезно сопоставлять с рекомендуемыми величинами физиологической потребности в нем. Особенно важно не превышать их, и в первую очередь тем, кто страдает склонностью к избыточному весу, а тем более тучностью.

Еще раз подчеркнем: приведенные цифры физиологических потребностей представляют собой усредненные показатели.

Их удобно использовать, когда речь идет о питании коллектива, однородного по указанным параметрам (пол, возраст, энерготраты) – например, при планировании питания военнослужащих.

Таблица 2

Величины физиологических потребностей в энергии для взрослого населения в день

Примечание. В таблице приведены данные, утвержденные главным государственным санитарным врачом в 1991 г. Здесь и в табл. 3 женщины в 5-ю группу не включены.

Таблица 3

Рекомендуемая потребность в белках, жирах и углеводах (г в день)

3 глава
Как происходит пищеварение

Полость рта

Система пищеварения начинается с полости рта. У человека 32 зуба. Коренными зубами мы дробим и размельчаем пищу, пережевывая ее. Измельчение пищи в полости рта облегчает ее переваривание, поэтому в процессе еды необходимо тщательно прожевывать пищу. Пережевывая пищу, мы передвигаем ее в полости рта с помощью языка, в котором располагается значительная часть рецепторов, благодаря которым мы ощущаем вкус еды. Во рту пища смачивается слюной, выделяемой тремя парами слюнных желез и многочисленными мелкими железками, расположенными в слизистой оболочке полости рта. Под действием слюны начинаются процессы расщепления пищевых веществ. Затем пища попадает в глотку, пищевод, а далее в желудок.

Желудок

В желудке – самой большой полости системы органов пищеварения – продолжается начавшееся в полости рта расщепление пищевых веществ. Желудок расположен в подложечной области. Он имеет развитые мышечные стенки, образующие особые валики (жомы) у входа и выхода из желудка, удерживающие в нем пищу. При переходе пищи в кишечник жом у выхода из желудка открывается, мышцы желудка выталкивают часть пищи в кишку.

Желудок выстлан изнутри слизистой оболочкой, в которой расположены многочисленные мелкие железы, выделяющие желудочный сок. Перевариваемая пища подвергается его действию в течение нескольких часов. Затем она отдельными порциями переходит из желудка в тонкую кишку, образующую в брюшной полости много петель.

Двенадцатиперстная кишка

Из желудка пища поступает в первую петлю тонкой кишки, которая называется двенадцатиперстной. Это название ей дано в связи с тем, что ее длина невелика – обычно она равна ширине двенадцати пальцев. В двенадцатиперстную кишку открываются протоки двух крупных желез – печени и поджелудочной железы. Первая из них выделяет желчь, а вторая – поджелудочный сок. В двенадцатиперстной кишке под действием сока поджелудочной железы происходят дальнейшие процессы расщепления пищевых веществ.

Тонкая кишка

Часть тонкой кишки, лежащую непосредственно за двенадцатиперстной, называют тощей. Нижнюю часть тонкой кишки называют подвздошной. Обе части тонкой кишки укреплены в брюшной полости подвижно, на длинной брыжейке. Длина тонкой кишки у разных людей различна, чаще она равна 5–6 м. Огромное количество ворсинок (2500 на 1 см²) значительно увеличивает всасывающую поверхность слизистой оболочки тонкой кишки. В ней располагается множество маленьких железок, которые выделяют кишечный сок. В соке тонкой кишки содержатся различные ферменты, принимающие участие в окончательной обработке пищевых веществ; здесь же происходит и всасывание в кровь продуктов их расщепления. Непереварившиеся остатки пищи поступают из тонкой кишки в толстую.

Толстая кишка

У места перехода тонкой кишки в толстую имеется специальный мышечный валик – мышечный жом, регулирующий переход непереваренных остатков пищи в толстую кишку, в которой накапливаются непереваренные остатки пищи, подлежащие выведению из организма. У самого начала толстой кишки расположен червеобразный отросток – аппендикс. Самая нижняя часть толстой кишки называется прямой.

Длина толстой кишки у человека 1,5 м, а ширина – 6–7 см. Начало толстой кишки находится справа в нижней части живота. Толстая кишка сначала идет кверху, к печени, затем – по левой боковой стороне брюшной полости вниз.

Процесс пищеварения

Что такое пищеварение? В «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» (Советская энциклопедия, М., 1983) дается такой ответ: «Пищеварение – совокупность физико-химических процессов, обеспечивающих расщепление поступающих в организм сложных пищевых веществ на простые химические соединения, способные ассимилироваться» (от лат. assimilatio – усвоение).

Пища, съеденная нами, – кусок мяса, салат, хлеб – в полости рта хорошо пережевывается и смачивается слюной, т. е. происходит не только механическое измельчение, но и химическая обработка пищи. Начинается расщепление углеводов (крахмала) на более простые составные части – сахаристые вещества – под действием фермента амилазы, содержащейся в слюне.

Слизистое вещество слюны (муцин) способствует обволакиванию частиц пищи и их перемещению через пищевод в желудок. Выделение слюны может начинаться еще и до еды, при виде и запахе пищи (так называемое рефлекторное слюноотделение). Оно усиливается при раздражении пищей рецепторов, находящихся на языке, и слизистой оболочки рта.

Проглоченная пища постепенно пропитывается желудочным соком. В желудке очень сложные белковые молекулы пищи расщепляются на более простые под влиянием фермента пепсина. Пепсин расщепляет белки только в определенных условиях: при температуре тела и в кислой среде. Такую среду в желудке создает соляная кислота, содержащаяся в желудочном соке; она также вырабатывается желудочными железами еще до того, как пища поступает в желудок.

В части пищевого комка, не пропитавшейся еще желудочным соком, сохраняется слабощелочная реакция и в течение 20–30 мин продолжается расщепление крахмала ферментами слюны. По истечении этого времени кислый желудочный сок пропитывает пищу целиком, при этом действие ферментов слюны прекращается.

Расщепление белков под влиянием пепсина продолжается в течение всего времени, пока пища находится в желудке.

В желудке пища задерживается на 3–8 ч. Особенно медленно переваривается жирная пища. Пища, состоящая из белков и углеводов, переваривается и покидает желудок значительно быстрее. Особенно быстро уходит из желудка вода.

В течение всего времени, пока в желудке находится переваривающаяся пища, его железы выделяют желудочный сок. Его выделение, как и слюны, может начинаться еще до принятия пищи – при виде пищи и ощущении ее запаха. Активизирует пищеварение и привлекательная сервировка стола, красивое оформление блюд, благоприятная эмоциональная обстановка за обеденным столом. Все это имеет важное значение для пищеварения: пища попадает в желудок, когда в нем уже имеется сок, который сразу же начинает расщеплять пищевые вещества. Происходит рефлекторное сокоотделение под влиянием нервной системы. И. П. Павлов называл сок, выделяющийся в желудке на вид и запах пищи, аппетитным.

Сокоотделение в желудке зависит и от биоритмов пищеварительных желез, и от того времени дня, в которое привык питаться данный человек. При попадании в желудок химические вещества пищи непосредственно воздействуют на слизистую оболочку желудка, его нервные окончания. Таким образом, выработка пищеварительных соков еще более активизируется.

При некоторых заболеваниях, например при хроническом гастрите с пониженной кислотностью желудочного содержимого, в желудочном соке содержится недостаточное количество соляной кислоты. Поэтому врачи могут рекомендовать в этих случаях принимать перед едой слабый раствор соляной кислоты, приготовленный в аптеке, или же назначают препараты желудочного сока, содержащего в своем составе как ферменты, так и соляную кислоту.

Желудочная секреция во многом зависит от состава употребляемой нами пищи. Так, значительное количество сока выделяется при употреблении таких блюд, как рассольник, щи из свежей и кислой капусты, тушеное мясо. Меньше соков выделяется при употреблении первых и вторых блюд из риса или манной крупы (супов, каш, пудингов).

Некоторая часть веществ, образующихся в желудке при расщеплении белков, всасывается в кровь через слизистую оболочку желудка. Образовавшаяся в нем полужидкая пищевая кашица, пройдя необходимую обработку, медленно передвигается в суженную его выходную часть благодаря сокращениям мышечного слоя. Пищевая кашица отдельными порциями выталкивается в начальный отдел тонкой кишки – двенадцатиперстную кишку. В нее впадают выводные протоки печени и поджелудочной железы. Пищеварение происходит здесь под влиянием сока поджелудочной железы, желчи печени, а также кишечного сока, выделяющегося из желез, находящихся в стенке двенадцатиперстной кишки.

Благодаря этим сокам пищевые вещества – белки, жиры, углеводы – превращаются в более простые вещества, которые усваиваются организмом. Особо важную роль в дуоденальном пищеварении играет сок поджелудочной железы, который содержит ферменты, расщепляющие белки (трипсин, хемотрипсин), жиры (липаза), углеводы (амилаза, мальтаза).

Желчь, поступающая в двенадцатиперстную кишку из печени, эмульгирует жиры, способствуя их расщеплению, и активизирует липазу.

Печень – жизненно важный орган, расположенный в правой верхней части живота. Это самая крупная железа нашего организма. В ней вырабатывается желчь, которая по желчному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку. На нижней поверхности печени расположен желчный пузырь, в котором накапливается желчь в период, когда в кишечнике нет пищи. За сутки вырабатывается примерно 500–700 мл желчи. После еды она поступает в двенадцатиперстную кишку.

Желчь не расщепляет пищевых веществ, но благодаря ее действию облегчается обработка жиров. Под влиянием желчи они распадаются на мельчайшие капельки (эмульгирование жиров), которые легче расщепляются ферментами пищеварительных соков, выделяемых поджелудочной железой и мелкими железками тонкой кишки.

Поджелудочная железа выделяет поджелудочный сок в двенадцатиперстную кишку. Она расположена ниже желудка, сзади него. Часть поджелудочной железы плотно прикреплена к двенадцатиперстной кишке.

Пищеварение в двенадцатиперстной кишке происходит прежде всего под действием сока поджелудочной железы, который содержит ферменты, воздействующие на все пищевые вещества. Так, под влиянием протеиназы сока (трипсина) в основном завершается начавшееся в желудке расщепление белков до образования растворимых в воде аминокислот.

Под действием другого фермента – липазы – происходит расщепление жиров на глицерин и жирные кислоты. В присутствии фермента поджелудочной железы – амилазы – крахмал, не подвергшийся пищеварительному действию слюны, расщепляется на молекулы глюкозы.

Ферменты сока поджелудочной железы действуют только в щелочной среде, создаваемой желчью, и только при температуре тела.

Часть тонкой кишки, лежащей за двенадцатиперстной, называют, как уже известно, тощей. Нижнюю половину тонкой кишки именуют подвздошной. По длине тонкая кишка в 3–4 раза превышает рост человека и может составлять 5–6 м.

В слизистой оболочке тонкой кишки находится огромное количество маленьких железок, выделяющих кишечный сок. В соке тонкой кишки содержатся различные ферменты, при воздействии которых завершается расщепление белков, жиров, углеводов, не успевших перевариться в предыдущих отделах пищеварительного тракта.

В кишечнике происходит интенсивное перемешивание пищевой кашицы посредством непрерывного движения мышц, расположенных в стенке кишки. В тонкой кишке идет всасывание и усвоение пищевых веществ: растворимых в воде аминокислот, жирных кислот, глюкозы. Глюкоза и аминокислоты, растворенные в воде, всасываются непосредственно в кровеносные капилляры ворсинок тонкой кишки; жирные кислоты проникают в клетки эпителия ворсинок, а затем в виде мельчайших капелек поступают в лимфатические сосуды и вместе с лимфой в кровь.

Таким образом, в тонкой кишке пищевые вещества окончательно расщепляются под влиянием сока поджелудочной железы и ферментов, которые выделяются железами стенки тонкой кишки. Тонкая кишка – это основной участок системы пищеварения, где происходит всасывание пищевых веществ (частично оно начинается уже в желудке). Именно поэтому при заболеваниях, связанных с нарушениями функций тонкой кишки, некоторых формах энтеритов нарушается всасывание этих веществ, что приводит к белковой и витаминной недостаточности и похуданию.

Некоторые вещества могут всасываться в желудке, например спирт, и даже во рту, например лекарственные препараты валидол, нитроглицерин. Однако основным органом всасывания пищевых веществ – продуктов расщепления белков, жиров и углеводов – является тонкая кишка.

Выдающийся советский физиолог академик А. М. Уголев установил, что расщепление пищевых веществ в тонкой кишке происходит не только в полости кишки, но и на ее внутренней поверхности, покрытой ворсинками. Под влиянием пищеварительных ферментов, адсорбированных на микроворсинках слизистой оболочки кишки, происходит ферментативное расщепление ряда пищевых веществ. Такое пищеварение названо пристеночным.

Всасывание пищевых веществ – это очень сложный процесс, осуществляемый клетками ворсинок тонкой кишки.

В толстой кишке, в которую переходит тонкая кишка, идет дальнейшая обработка пищевого комка, интенсивное всасывание воды и оставшихся пищевых веществ.

Важное значение для химических процессов в толстой кишке имеет нормальная кишечная микрофлора. Непереварившиеся в тонкой кишке остатки пищи проходят по толстой кишке примерно за 12 ч. За это время из них в кровь всасывается большая часть воды. Непереваренные остатки пищи образуют фекалии, которые проталкиваются к прямой кишке. В состав фекалий входит большое количество различных бактерий. Многие из них, живущие и размножающиеся в толстой кишке человека, необходимы для организма – они помогают переваривать остатки пищевого комка, снабжают организм некоторыми необходимыми витаминами. Кроме того, эти бактерии мешают развитию в кишечнике болезнетворных микроорганизмов.

Опорожнение кишечника должно происходить 1 раз в сутки. Регулярная деятельность кишечника имеет большое значение для самочувствия и здоровья человека. К замедленной моторике кишечника (запорам) приводит малоподвижный образ жизни, неполноценная структура питания, при которой в повседневном рационе недостает овощей, фруктов, ржаного хлеба, растительного масла. Подробнее об этом расскажем в главе, посвященной питанию при запорах.

4 глава
Продукты питания

Мясо

Пищевая ценность мяса зависит от количества и качества содержащихся в нем белковых веществ и наличия в нем жиров. Все виды мяса объединяет одна характерная черта – богатое содержание полноценного животного белка, в состав которого входят все незаменимые аминокислоты. А вот какой вид мяса включать в рацион – это во многом вопрос вкуса, а также сложившегося в семье и регионе стереотипа питания.

О вкусах вообще не принято спорить, а за обеденным столом – тем более: один предпочитает бифштекс с кровью, другой – отварную телятину, третий – свиную отбивную, четвертый – шашлык из баранины. И те и другие правы. Все виды мяса с точки зрения аминокислотного состава практически равноценны, за одним исключением: аминокислоты лизина больше всего в свинине. Содержание белка в говядине 18,6– 20 %, в свинине 14,3—17, в баранине 15,6—20, в мясе кролика 21,1, кур 18,2—21,2, индеек 18,5—21,7, гусей 15,2—17 %.

Содержание жира в мясе колеблется в широких пределах (от 2 до 50 %) и зависит от вида мяса, возраста животного или птицы, части туши. В некоторых животных жирах, в частности в свином, наряду с насыщенными содержатся и полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая, линоленовая, арахидоновая). Именно поэтому свиной жир разрешено употреблять людям пожилого возраста при преимущественном включении в повседневное питание растительных жиров. В диетическом питании обычно рекомендуется мясо с небольшим количеством жира, например телятина (0,9–2 %), мясо кролика (11 %).

Значительно содержание жира в мясе водоплавающей птицы, например гусей (27,7—39 %), уток (24,2—38 %), что ограничивает его применение в лечебном питании. И напротив, куриное мясо (жирностью 8,2—18,4 %), всегда высоко ценилось диетологами. Куриное белое мясо по своим диетическим свойствам можно поставить в один ряд с телятиной.

Общее количество минеральных веществ в мясе составляет около 1 %, но в нем довольно много калия, фосфора, магния, имеются также соединения железа, особенно много его в свиной и говяжьей печени. Причем железо, содержащееся в мясе, усваивается лучше, чем в составе растительных продуктов, поэтому диетологи советуют включать мясо в рацион питания людей, страдающих малокровием (анемией).

В мясе содержатся витамины группы В. Особенно богаты ими беконная свинина и мясо молодых поросят. Витамина В₂ много в телятине, витамина РР – в баранине, мясе кролика, оленине, телятине. При тепловой обработке витамины частично разрушаются. Так, теряется до 42–45 % витамина В₁ при жаренье и варке и до 30 % при тушении.

Важная составная часть мяса – экстрактивные вещества, которые придают ему аромат и возбуждают деятельность пищеварительных желез. Они делятся на азотистые (карнозин, креатин, пуриновые основания и др.) и безазотистые.

Экстрактивные вещества обусловливают ценность мясного бульона в лечебном питании. Бульон способствует повышению аппетита и общего тонуса организма не только у здорового человека, но и утех, кто страдает хроническим гастритом с пониженной секрецией желудочного сока, анемией, истощением.

Количество экстрактивных веществ в мясе увеличивается с возрастом животных, поэтому бульон из мяса взрослых животных более ароматный и наваристый. При отваривании мяса экстрактивные вещества переходят в бульон. Вываренное мясо используют в диетическом питании, когда не следует возбуждать и усиливать выделение желудочного сока, а, напротив, необходимо химическое щажение слизистой оболочки желудка, например при обострениях хронического гастрита с повышенной кислотностью желудочного содержимого, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита и других заболеваниях органов пищеварения.

Особого внимания заслуживают пуриновые основания (пурины). Они способствуют образованию мочевой кислоты в организме человека, а при их избыточном поступлении возможны нарушения в обмене веществ и обострение подагры. Экстрактивных веществ, в частности пуриновых оснований, содержится в жареном и тушеном мясе больше, чем в отварном. Поэтому жареное и тушеное мясо, наваристые мясные бульоны ограничивают или даже исключают из рациона людей, страдающих подагрой.

Избыток экстрактивных веществ способствует развитию атеросклероза, неблагоприятно влияет на функции почек и печени при различных заболеваниях. Становится понятным, почему специалисты-диетологи при сочетании атеросклероза с отложением солей, хроническими заболеваниями печени и почек, обменным полиартритом, подагрой рекомендуют людям пожилого возраста ограничить или даже исключить на определенное время из рациона наваристые мясные бульоны, сократить употребление мяса до 2–3 дней в неделю и есть его только в отварном виде.

Безазотистые экстрактивные вещества – это гликоген, глюкоза, молочная кислота. По своей активности они значительно уступают азотистым.

Когда готовят мясной бульон, появляющуюся при кипении пену снимают шумовкой. Жир, всплывающий на поверхность, рекомендуется удалять и использовать для поджаривания лука и кореньев; если жир не снять, то от длительного воздействия тепла он может придать бульону привкус сала.

Чтобы уменьшить количество экстрактивных веществ в рационе питания, следует мясные диетические блюда готовить из нежирной говядины, телятины, кур, индеек, кроликов, мясной свинины.

Полезно готовить так называемый вторичный мясной бульон. Для этого мясо, нарезанное небольшими кусочками (до 100 г), положить в кастрюлю с водой, довести до кипения и варить 5 мин. Полученный первичный бульон слить, мясо залить свежей водой и варить до готовности. Во вторичном бульоне экстрактивных веществ будет меньше. Для получения «слабого» мясного бульона можно сварить обычный бульон, а затем наполовину разбавить его кипяченой водой.

Быстрее и в большем количестве экстрактивные вещества переходят в воду, если варить мясо небольшими кусками.

Ценными продуктами диетического питания являются субпродукты, особенно печень, содержащая в большом количестве белок, витамины А, С, группы В, разнообразные минеральные вещества, в том числе легкоусвояемое железо. Печень и блюда из нее полезно включать в рацион питания при малокровии, истощении. Хорошие кулинарные качества у телячьей, говяжьей, свиной печени. Ее используют для приготовления вторых блюд (печень жареная, по-строгановски) и холодных закусок (например, паштета). Широко применяется в лечебном питании язык; в нем мало соединительной ткани, он хорошо переваривается и усваивается организмом. Сердце содержит много белка, мало жира, богато минеральными солями, есть в нем и железо. В мозгах 11,7 % белка, 8,6 % жира, есть соединения железа, магния, калия, но особенно много в них фосфора. Кроме говяжьих субпродуктов в диетическом питании используют и свиные субпродукты, а также печень птиц.