Текст книги "Избранные статьи в двух томах. Том II. Современная психопатология"

Алан Жибо

Но прежде хотел бы провести одну аналогию. В недавней статье об агрессивности мне уже приходилось упоминать высказывание моего французского коллеги Алана Жибо по поводу того, что если бы люди, задумавшие совершить преступление, вначале приходили к нам (к психологам или психотерапевтам), преступность могла бы быть намного ниже. Но, к сожалению, это можно оценить лишь как благое пожелание. Влечение к агрессии является столь сильным и, позволю себе подчеркнуть, в такой степени подчинено принципу удовольствия, что лишь в единичных случаях и лишь у высокоинтеллектуальных личностей оно становится предметом психотерапевтического исследования вместо того, чтобы стать основой преступного действия. Мной уже описывались такие (редкие) варианты коррекции агрессивных влечений, но их количество не превышает и тысячной доли процента от реализуемых агрессивных и преступных действий. Ключевой в этих случаях являлась лишь одна (свойственная немногочисленным интеллектуалам) «деталь»: те, кто обращался за психологической помощью, испытывали дискомфорт от своего состояния и/или от осознания своих агрессивных влечений. В отличие от этого, те, кто реализуют свое влечение к агрессии, не испытывают никакого дискомфорта. Наоборот – они наслаждаются не только реализацией своей агрессии, но даже самим предчувствием ее осуществления и ощущениями, сопровождающими фантазии на тему своих только планируемых агрессивных действий и своего мнимого могущества. Я далек от мысли, что посетителей порносайтов следует приравнять к преступникам. Это было бы примитивно. То, что хотелось бы подчеркнуть этим кратким отступлением: введенный Фрейдом принцип удовольствия, особенно когда он находится за пределами публичности, всегда торжествует. Вне нашей публичной жизни мы позволяем себе гораздо большую приверженность этому принципу и далеко не всегда склонны обсуждать это предоставляемое самим себе «послабление» культуральных запретов. Выражаясь психоаналитическим языком, Я демонстрирует значительно большую подчиненность Оно, а Сверх-Я, когда за ним никто не наблюдает, «помалкивает». Но чувство вины все равно присутствует.

Храмы Каджурахо. Часть фасада храмового комплекса

По заключению сексологов, число «порнофиликов» за последние десять лет выросло в 15 раз. Западные коллеги ставят порнографию в один ряд с другими зависимостями – алкоголизмом и наркоманией, и считают, что в настоящее время мы имеем дело со своеобразной эпидемией. В 2008 году ВВС опросил 43 британских сексолога, и 80 % из них признали гигантский рост порнозависимости среди мужчин. При этом в запущенных случаях люди теряют работу и семью, проводя на порносайтах по 7–8, а иногда и по 12 часов ежедневно. Думаю, что в нашей стране порно-зависимых не меньше. Но что существенно: на запрос в Интернете «помощь порнозависимым» выскакивает несколько ссылок, которые предлагают помощь психологов или религиозных организаций, преимущественно запугивающего содержания. В одном месте попалась почти «законодательная» инициатива «лечить порно-зависимых принудительно». Не могу не привести ответ какого-то респондента на этот тезис: «От просмотра фотографий восемнадцатилетней блондинки с третьим размером бюста еще не умер ни один человек!». Следует полностью согласиться с этим тезисом, но, кроме восхищенно-оптимистического отношения к эротике и женской красоте, у нас – терапевтов, есть еще и клинический опыт, и он свидетельствует, что порнография – это немного или даже совсем другое.

«Пан занимается сексом с козой». Геркуланум, 1752

Данный опыт показывает, что обычно это начинается, как и при других зависимостях, с простого любопытства. У некоторых этим все и ограничивается, когда любопытство удовлетворено. Но так же точно, как и при других зависимостях, никто не знает, будет ли это случаем или несколькими случаями, или приведет к реальной патологии. По рассказам моих зарубежных коллег, по мере формирования зависимости интерес и вкус становятся все более изощренными и «взыскательными» – на смену обычным женщинам приходят различные варианты физических отклонений, карлики, трансвеститы, животные, а также сцены насилия и жестокости, в том числе над малолетними. Зависимые уже не столько что-то рассматривают, сколько ищут что-то необычное, вплоть до отталкивающего и омерзительного (например, наблюдения актов дефекации). Постепенно это приводит к реальному нарушению нормального психического функционирования на всех уровнях. Такие увлечения чаще всего скрываются, такими впечатлениями уже ни с кем не делятся, разве что с такими же несчастными. Но при этом неизбежно возникает чувство вины, а психопатологи знают, что именно вина является одним из триггерных механизмов психопатологии. Добавим, что у каждого человека есть три основных сферы самореализации: труд, общение и секс, которые действуют как своеобразные «сообщающиеся сосуды». И если что-то происходит в одной из сфер, это тут же сказывается на двух других. Именно поэтому начинают распадаться семьи, обрываются дружеские связи, притупляются чувства и утрачивается интерес к деятельности.

Считается (хотя точных данных ни у кого нет), что порнозависимостью страдают преимущественно мужчины. При этом зависимые субъекты всегда получают еще одну нарциссическую травму. Благодаря возможностям современной техники большинство порносайтов демонстрируют фаллосы необычайных размеров. Такие, конечно, встречаются, но крайне редко, так же как огромные уши или нос. Но юный или даже зрелый посетитель сайта, естественно, сравнивает это с собой и вольно или невольно ощущает свою ущербность. В терапевтической практике мне не раз приходилось объяснять «коллегам по полу», что удовольствие от секса, получаемое обоими партнерами, ни в коей мере не зависит от размеров мужских или женских гениталий.

В начале XX века Фрейд неоднократно высказывал предположение, что по мере развития культуры сексуальность и агрессивность людей будут снижаться. В отношении агрессивности Фрейд явно ошибался, а что касается сексуальности, то, возможно, появление и широкое распространение порнозависимостей является одним из самых демонстративных подтверждений этой идеи.

В целом, надо признать, что, кроме некоторой неловкости, обсуждение этой темы даже в профессиональной аудитории вызывает определенную растерянность. Этот феномен еще не отрефлексирован. Это еще только предстоит сделать – и не только с точки зрения психического здоровья отдельных индивидов, а всего современного социума. Пока все внимание специалистов сосредоточилось на генитально-сексуальной (поверхностной) сути вопроса, но он явно гораздо глубже. Здесь стоило бы подумать о мотивах ухода от реальности и от ответственности, своеобразных вариантах защитного поведения и попытках решать какие-то проблемы, не разрешимые другими способами.

8. Психология выживших в катастрофе

Проблема выживших в условиях катастроф до последнего времени рассматривалась в большей степени как сугубо психологическая или гуманитарная. Изучались вопросы социально-психологической поддержки этих категорий населения, их реабилитации и реадаптации. Имеющая не так много исторических аналогов катастрофа на Саяно-Шушенской ГЭС настоятельно требует пересмотра этих традиционных подходов[13]13
  Доклад на конференции МЧС РФ, посвященный анализу современных техногенных аварий и катастроф.


[Закрыть][14]14
  Так же, как и погибшие составляют неотъемлемую часть их повседневности на всю оставшуюся жизнь.


[Закрыть].

Возможно, излагаемая позиция кому-то покажется недостаточно деликатной, так как в моем кратком сообщении речь пойдет о той потенциальной угрозе, которую представляют не только выжившие в катастрофе, но и те сотрудники руководящего состава и специалисты обеспечения ГЭС, которые в этот день были вне объекта и даже вне данного региона.

Вначале упомяну о чрезвычайно значимой специфике ситуации. В отличие от авиационных, железнодорожных или иных катастроф, весь персонал ГЭС является не разрозненной группой людей, случайно оказавшихся вместе «в нехорошем месте в недобрый час», а составляет неотъемлемую часть погибших [13]13
  Доклад на конференции МЧС РФ, посвященный анализу современных техногенных аварий и катастроф.


[Закрыть], с которыми они были связаны многолетними профессиональными, дружескими и родственными узами.

Вторая специфика. Учитывая сложность этого технического объекта, квалификацию сотрудников и ряд дополнительных экономических составляющих, нет никакой возможности одномоментной замены всех тех, кто по счастливой случайности в этот день не был задействован, и все эти люди продолжают функционировать в качестве операторов различного уровня, включая высшее звено, на том же техническом объекте повышенной опасности.

А полученные психические травмы развиваются по стандартному сценарию. Я не думаю, что есть необходимость напоминать уже ставшие классическими и выдержавшие проверку временем научные положения о психических травмах. Они хорошо известны, но нередко весьма значимыми аспектами этиологии и патогенеза посттравматических расстройств в силу тех или иных причин пренебрегают. В частности, мной имеется в виду то, что психотравмирующее воздействие «может оказать любое событие, которое вызывает мучительное чувство ужаса, страха, стыда, душевной боли…»[15]15
  Фрейд 3. Исследования истерии ⁄ Пер. с нем. С. Панкова; науч, ред. М. Решетникова и В. Мазина // Фрейд 3. Собр. соч. в 26 томах. – Том 1. – Санкт-Петербург: Восточно-европейский институт психоанализа, 2005. – С. 20.


[Закрыть]. Однако мне хотелось бы особенно подчеркнуть, что именно чувства вины и стыда являются самыми патогенными, особенно для тех, кто выжил или избежал опасности. К типичным проявлениям посттравматического расстройства при этом добавляется ощущение, что эта «вторая», доставшаяся по некоему счастливому жребию жизнь, не так уж ценна, что проявляется в пренебрежении к состоянию психического и физического здоровья, в склонности к депрессиям, алкоголизации, наркомании, экстремальному поведению и т. д. А любые негативные высказывания в адрес погибших (включая признание, что именно их ошибки стали причиной трагедии) могут провоцировать ярко выраженные эксплозивные реакции (проявляющиеся в индивидуальном или групповом варианте).

Реакция на психическую травму имеет очень широкий диапазон отреагирования: от немедленного развития яркой психопатологии до ее стертых и вялотекущих форм, включая варианты отставленного эффекта, «вдруг» проявляющегося через многие годы и даже десятилетия в форме тяжелых психических расстройств.

Приведу одно из описаний реакций на психическую травму, когда у человека нет никаких повреждений, и он мог быть только свидетелем, а не участником тех или иных трагических событий. Это описание дал один из классиков современной психиатрии Эмиль Крепелин еще в 1900 году[16]16
  Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику ⁄ Пер. с нем. – Москва: Народный комиссариат здравоохранения, 1923. – 458 с.


[Закрыть].

«За последние десятилетия выяснилось, что не только после тяжелых, но и после совсем незначительных несчастных случаев, иногда даже без того, чтобы имело место ранение, могут остаться постоянные, даже с течением времени усиливающиеся расстройства, которые в общем, представляют из себя смесь подавленности, плаксивости и слабоволия с неприятными ощущениями, болями и расстройством движений. Головные боли, чувство головокружения, слабость, дрожание, напряженность мышц, неуверенность движений., расстройства походки, необычные неприятные ощущения и боли всякого рода мешают ему [больному] постоянно. Настроение подавленное, плаксивое или угрюмое, раздраженное. К сильному напряжению воли больные не способны, очень быстро устают при всяком задании, и малодушно прекращают свои попытки после безуспешных усилий».

Вряд ли уместно повторять известные положения о периодах «собственной работы горя», так же как и описывать клинику и стадии развития посттравматического психического расстройства[17]17
  См. Решетников М.М. Психическая травма. – Санкт-Петербург: Восточно-европейский институт психоанализа, 2006. – 322 с.


[Закрыть]. Они хорошо известны специалистам.

Но, возвращаясь к недавним событиям, мне представляется целесообразным напомнить, что речь идет не о нескольких счастливцах, выживших в условиях катастрофы, а обо всем персонале ГЭС. Относится ли сказанное к каждому из них? Безусловно, нет. Мы знаем, что вероятность развития ПТСР у перенесших психическую травму, по данным различных авторов, составляет от 10 до 50 %. При этом у 40 % от последней группы обычно наблюдается прогредиентное (то есть «инкурабельное»[18]18
  То есть не поддающееся лечению.


[Закрыть]) течение ПТСР. Еще от 10 до 20 % посттравматических пациентов составляют лица с интермитирующим течением и отсроченным началом. Добавим к этому, что, кроме мучительных для личности симптомов (пролонгированного душевного страдания), ПТСР сопровождается существенным снижением уровня интеллектуальных и сенсомоторных функций, объема и качества внимания и памяти (по всем упомянутым показателям – на 40–60 %). Все это приводит к резкому падению эффективности любой деятельности, росту ошибочных реакций и аварийности (в среднем в 2–3 раза).

Саяно-Шушенская ГЭС, авария

Безусловно, это предполагает необходимость усиленного внимания к состоянию психологической сферы и систематического контроля за уровнем профессиональной пригодности всех участников подобных событий. Применительно к рассматриваемой ситуации, нет сомнений, что собственные психологические службы всех ГЭС и АЭС озадачены и озабочены этой проблемой. Только при этом вряд ли учитывается, что и сами сотрудники этих психологических служб также принадлежат к категории лиц, перенесших тяжелейшую психическую травму, и связаны самыми тесными корпоративными (в прямом смысле – кровными) узами с теми, кого они по долгу службы должны обследовать, наблюдать и выявлять как непригодных. Здесь даже нет смысла упоминать о таких «малозначимых» (для обыденной жизни) факторах, как всегда существовавшая высокая уязвимость объективности таких психологических служб, особенно относительно руководителей высшего звена, которым они подчинены и от которых зависят.

Говоря об этих руководителях, целесообразно еще раз подчеркнуть их особую роль и чрезвычайно важную специфику: именно они несут самый значительный груз ответственности, в том числе окрашенный виной за то, что они не смогли предвидеть или предотвратить катастрофу[19]19
  Второй блок ГЭС, как известно, «трясло» уже около 10 лет. Вне сомнения, персонал и сотрудники знали об этом и ежедневно испытывали обоснованный страх. Об этих страхах психологическая служба ГЭС, безусловно, докладывала руководству, которое традиционно считало главным «не снижать показатели», что в итоге стоило 75 жизней и более 60 млрд непредвиденных расходов из бюджета страны.


[Закрыть]; от них гораздо более, чем от всех остальных, зависит эффективность и слаженность работ по ликвидации аварии; они так же, как и все остальные, относятся к категории лиц, перенесших психическую травму с высокой вероятностью развития посттравматической психопатологии; они же традиционно оставались и остаются вне какого-либо психологического контроля и сопровождения.

Вывод, который напрашивается, достаточно ясен. Для всех подобных технических и энергетических систем повышенной опасности требуется внешняя психологическая служба. С единым руководством и прямым подчинением головному центру, никак не связанному с теми структурами, где действуют подразделения этой психологической службы. За последние десятилетия в стране сформировались десятки новых психологических служб: МЧС РФ, МО РФ, МВД РФ, ГУИН, Федеральной таможенной службы, множество разрозненных служб ГЭС и АЭС и т. д. Количество действующих в стране психологов на сегодняшний день сравнимо с общим объемом персонала в системе здравоохранения. Но по-прежнему нет их единого центра, нет единого методического руководства, нет стандартов подготовки и переподготовки специалистов, нет единого инструментария и каких-либо унифицированных критериев оценки состояния и профессиональной пригодности тех людей, безопасность деятельности которых (для себя и для других, иногда – десятков тысяч других) эти психологи призваны обеспечивать. А кроме того, нет адекватного контакта с психиатрами, которые, в отличие от психологов, имеют право на установление диагноза и обоснование противопоказаний к занятиям теми или иными видами деятельности.

9. Современные тенденции развития психопатологии

Тенденции, о которых будет говориться, привлекли внимание специалистов еще в конце XX века. Поскольку наша статистика по-прежнему ненадежна или недоступна, приведу несколько зарубежных данных. Анализ, проведенный в конце XX века в США, показал, что количество психиатрических клиник за последнее двадцатилетие увеличилось в 3 раза, количество госпитализаций по психиатрическим показаниям – в 1,5 раза, а количество амбулаторных посещений пациентов, имеющих психиатрические диагнозы, возросло в 5 раз. При этом стоимость лечения и содержания психиатрических пациентов росла в 3 раза быстрее, чем в соматической медицине.

По данным ЮНЕСКО (2009), в настоящее время в большинстве европейских стран пациенты с психическими расстройствами занимают коек больше, чем больные раком, туберкулезом и сердечно-сосудистыми заболеваниями вместе взятые. При этом существенно изменилась структура психопатологии. Если в начале XX века преобладающими были невротические расстройства, то уже в конце прошедшего столетия наметился устойчивый рост психотических расстройств.

По данным, представленным Европарламенту в 2011 году, до 1/3 населения Европы (то есть около 160 млн чел.) страдает от клинических и субклинических форм психических расстройств.

Многие авторы считают, что у нас (в России) не меньше. Но мной эти данные воспринимаются как завышенные, и более адекватными представляются расчеты психопатологов, которые определяют потенциальное число наших пациентов в количестве 7 – 15 % от всей популяции. Возьмем среднюю цифру – 10 %. Для России это около 14 млн человек.

Для обоснования последующих выводов будет целесообразным привести еще некоторые цифры. В современной России действуют 614 тыс. практикующих врачей, но у нас имеется всего около 16 тыс. психиатров и психотерапевтов. В сфере психического здоровья действуют также около 24 тыс. дипломированных психологов. Таким образом, получается следующее соотношение: в области соматической медицины мы имеем 600 тыс. практикующих специалистов, а в области психического здоровья населения – максимум около 40 тыс. на 140 миллионов населения.

Для более наглядной демонстрации переведем эти цифры в традиционную статистическую форму. По количеству врачей на 10 тыс. населения Россия занимает пятое место в мире (после Кубы, Греции, Белоруссии и Грузии): 43 врача на 10 тыс. населения. То есть один врач примерно на 230 человек. Но, несмотря на эти «призовые» позиции в мировом рейтинге, люди у нас болеют чаще и дольше, а умирают раньше, чем в большинстве развитых стран. Это, конечно, вопрос качества.

Ситуация в области психического здоровья еще более удручающая. При пересчете на все население России, по той же методике, получается 2,7 специалистов (психиатров, психотерапевтов и психологов) на 10 тыс. населения, то есть 1 специалист в области психического здоровья на 3,5 тысячи человек. Но это в пересчете на все население. А если взять только 10 %, то получится 1 специалист на 350 человек. Но ни один психиатр или психотерапевт не может квалифицированно вести одновременно более 10 пациентов. То есть на квалифицированную психиатрическую и психотерапевтическую помощь могут рассчитывать не более 3 % пациентов. А 97 % ее не получат. Для России – это 13 млн человек.

То есть пока невозможно даже ставить вопрос о профилактической работе, а уж тем более о системе раннего выявления предрасположенности к психопатологии.

Уместно отметить, что лица с такой патологией в 20 раз чаще берутся за оружие при решении своих внутренних проблем.

В дополнение к этому в настоящее время идет системный кризис психиатрии, которому было посвящено несколько крупных международных конференций. Есть много обобщений по этой проблеме, и не буду на них останавливаться подробно, тем более что было бы неверно рассматривать эту проблему только как психиатрическую.

Тем не менее отмечу, что примитивно-материалистическая теория психики, так же как и столь же примитивная теория эволюции, породили целый ряд исходно порочных теорий и гипотез, ни одна из которых никогда не была доказана, но которые при этом активно использовались и продолжают использоваться в медицинской практике.

Но сегодня не об этом речь.

Всем хорошо известны случаи массовых расстрелов сослуживцев, одноклассников и ни в чем не повинных людей (Брейвик, Ланза, Виноградов – это просто самые громкие случаи, а на самом деле их в сотни раз больше). И здесь уместно привести выводы, сделанные нашими американскими коллегами.

В частности, о том, что большинство преступлений, в том числе массовых расстрелов ни в чем не повинных людей, а также большинство самоубийств в последнее десятилетие были совершены как раз теми, кто имел психиатрические диагнозы и получал соответствующее лечение с помощью современных препаратов.

Но главный вывод лежит в совершенно иной плоскости. Он состоит в том, что установление психиатрического диагноза и систематическая терапия ни в коей мере не позволяют сделать хоть сколько-нибудь прагматический прогноз относительно асоциального поведения.

В таком случае естественен следующий вопрос: что мы диагностируем и лечим?

В прошлом веке (на заре психиатрии и психологии) в качестве одного из существенных механизмов психопатологии рассматривались моральные девиации. При современном уровне общественной морали об этом как-то даже неприлично упоминать. Но это вовсе не значит, что этот фактор не действует.

Самостоятельной проблемой является повсеместный рост агрессивного и преступного поведения. По результатам исследований Института социологии РАН («20 лет реформ глазами россиян» при поддержке германского Фонда Эберта), рост агрессивности обнаруживается практически во всех регионах и во всех возрастных группах. На прямо поставленный вопрос о желании «перестрелять всех, из-за кого жизнь в стране такова, какова она есть» наличие этого желания в 2011 году подтвердили 34 %. В 1995 году таких было 24 %, в 2008-м – 16 %. А число граждан, которым стрелять ни в кого не хотелось никогда, снизилось с 54 % в 2001-м до 28 % в 2011 году.

Смертность от убийств в России (вы наверняка знаете точнее) в среднем, по одним авторам, в 5 раз, а по другим – в 20 раз выше, чем в европейских странах.

В 2005 году (более поздних данных у меня нет) из 30,85 тысяч убийств и покушений на убийства в России нераскрытыми остались 5,46 тыс. Это (число нераскрытых) больше, чем было убийств в этом году в Японии, Германии, Великобритании, Франции, Испании, Италии, Швеции, Норвегии, Финляндии, Греции, Бельгии, Португалии, Нидерландах, Дании, Австралии, Австрии вместе взятых.

Мы с удовольствием говорим о международном терроризме, но на каждый случай терактов приходятся сотни и тысячи бытовых проявлений агрессивности. Тем не менее и преступность, и терроризм в самом широком смысле обычно характеризуются предельно просто – как результат деятельности преступников и террористов. А что лежит в основе террористического, агрессивного и преступного поведения в целом?

Как представляется, попытки обуздать эту феноменологию только законодательными или полицейскими мерами, не вникая в психологическую суть явления, – это примерно то же самое, что использовать полицию против роста сердечно-сосудистой патологии, параллельно отбросив все остальные варианты изучения инфарктов и инсультов.

Вернусь к названию доклада. Когда можно говорить об эпидемии? Когда заболеваемость населения или распространений той или иной формы патологии на какой-то территории или в какой-то группе населения превышает ее уровень на других территориях или в других группах населения.

Например, для гриппа или ОРЗ критерием начала эпидемии является уровень заболеваемости, который в 1,5 раза превышает средний показатель заболеваемости в предыдущий период или в спокойные предшествующие годы.

По всем упомянутым психопатологическим критериям мы порог в полтора раза давно перешагнули.