Текст книги "Патогенез и биологическое лечение алкоголизма: пособие для врачей"

О. Г. Сыропятов, Н. А. Дзеружинская
Патогенез и биологическое лечение алкоголизма

Патогенез алкоголизма

Выделяют две причины для употребления психоактивных веществ. Первая – это поиск удовольствия, эйфории, вторая – терапевтическая, попытка избавиться от гнетущего состояния или депрессии. Психоактивные вещества (алкоголь и наркотики) оказывают токсическое действие на весь организм: во – первых, на все органы и системы, особенно на паренхиматозные ткани, мозг, печень, сердце, почки; во – вторых, на специфические структуры мозга, чем собственно и вызван психотропный эффект; в – третьих, на потомство, вызывая предрасположенность к алкоголизму или наркомании.

Нейрофизиологическими механизмами формирования зависимости от психоактивных веществ считаются эмоционально – позитивные реакции, возникающие в ответ на химическое действие наркотика на стволовой отдел мозга, называющийся «системой подкрепления» (Анохина И. П., Коган Б. М. с соавт., 1990). Эта система функционирует при участии нейромедиаторов из группы катехоламинов и в первую очередь дофамина.

Теоретические построения относительно значения медиации нервного импульса имеют конкретное практическое значение, прежде всего в области создания лекарственных средств. Развивается новое направление фармакологии – фармакология веществ, действующих в области синаптических окончаний («синаптотропные вещества»). Однако с развитием учения о нейромедиации стало очевидным, что селективность действия синаптотропных веществ условна, поскольку в реализации механизма действия того или иного препарата, как правило, участвует не только один тип рецепторов. В организме сосуществуют механизмы, усиливающие, дублирующие или ослабляющие какие‑либо физиологические эффекты. Это обеспечивает надежность и защищенность организма.

Медиация, или химический механизм передачи нервного импульса от нервного окончания на другую клетку, к настоящему времени достаточно хорошо исследована. Сформировались устойчивые представления о медиаторах как об эндогенных субстанциях, выполняющих функцию химического посредника в процессе передачи нервного импульса от нейрона к другой клетке. Такую функцию выполняют ацетилхолин, норадреналин, адреналин, дофамин, серотонин, гистамин, ГАМК, глутаминовая кислота, аспарагиновая кислота, глицин, субстанция Р и некоторые другие вещества, в том числе пептиды. Сам процесс медиации сложен и включает следующие звенья: 1) выделение медиатора из пресинаптического депо в синаптическую щель; 2) прохождение его по синаптической щели; 3) взаимодействие с рецептором постсинаптической мембраны. Кроме того, важны такие механизмы, как обратное поглощение медиатора из синаптической щели, взаимодействие его с ферментами, катаболизирущими трансмиттер, механизмы синтеза, аксонального транспорта, депонирования и лабилизация в пресинаптическом депо.

Классическими медиаторами являются две группы веществ: одна из них относится к аминам (адреналин, норадреналин, дофамин, серотонин, гистамин), другая – к аминокислотам (ГАМК, глутаминовая и аспарагиновая кислоты, глицин). Третью группу составляют пуриновые нуклеотиды. Нейропептиды составляют четвертую группу медиаторов, или скорее, нейромодуляторов, поскольку они регулируют действие других медиаторов.

По современным представлениям в индивидуальном нейроне синтезируется более одного медиатора, при этом каждое пресинаптическое окончание способно высвобождать несколько медиаторов, сочетание которых может быть неодинаковым для разных синапсов одного и того же нейрона.

В последние годы расширились представления и о химической медиации сигналов в нервной системе. В системах с «химическим» адресом специфичность передачи сигнала обусловлена не локальной анатомической связью пре– и постсинаптической структуры, а наличием специализированных рецепторов к данному медиатору только на клетках – мишенях, причем такой тип передачи сигнала может быть медленным, диффузным. Именно в передаче такого типа участвуют многие нейропептиды с некоторыми классическими нейромедиаторами, в частности моноаминами, которые тоже могут высвобождаться дистантно по отношению к клетке – мишени.

Таким образом, медиаторные вещества условно можно разделить на две большие группы: нейромедиаторы, которые осуществляют передачу сигнала в синапсе, и нейромодуляторы, которые регулируют передачу сигнала (Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000).

По предложенному определению, нейромедиатор – это вещество, которое синтезируется в нейроне, содержится в пресинаптических окончаниях, высвобождается в синаптическую щель в ответ на нервный импульс и действует на специализированные рецепторные участки постсинаптической клетки, вызывая изменения мембранного потенциала и/или метаболизма клетки.

Отличительными характеристиками нейромодуляторов, согласно исследованию М. А. Каменской (1996), являются следующие: 1) не обладая самостоятельным физиологическим действием, нейромодуляторы модифицируют эффект нейромедиаторов; 2) действие нейромодуляторов имеет медленное развитие и большую продолжительность; 3) нейромодуляторы могут освобождаться не только из синапсов, но, например, из глии; 4) действие нейромодуляторов не сопряжено во времени с эффектом нейромедиатора и не обязательно инициируется нервными импульсами; 5) мишенью нейромодуляторов может быть не только постсинаптическая мембрана и не только мембранные рецепторы; 6) нейромодулятор действует на разные участки нейронов, причем его действие может быть и внутриклеточным.

В отличие от нейромедиаторов, вызывающих кратковременные изменения синаптических процессов, модулирующее воздействие пептидных регуляторов проявляется как длительно текущее детерминирование уровней нейрональной возбудимости. За счет своего экстрасинаптического высвобождения пептидные регуляторы могут осуществлять более широкие связи и, помимо регуляции собственно синаптических процессов, модулировать поступление сенсорной информации на разных уровнях афферентных систем, изменять уровень бодрствования, эффективность подкрепляющих систем, регулировать аффективные состояния и процессы обучения и консолидации памяти (Шабанов П. Д., 1999).

Этанол СН3 СН2 ОН – небольшая амфифильная органическая молекула без изомерных атомов углерода. Отсутствие изомерии и малые размеры молекулы снижают вероятность того, что этанол активирует специфические молекулярные мишени. Амфифильность этанола позволяет ему растворяться в воде и жирах и, таким образом, взаимодействовать с липидами мембран нервных клеток. Специфические белки – рецепторы, ионные каналы, ферменты неодинаково чувствительны к этанолу. Нарушение этих белковых систем является причиной интоксикации этанолом.

Наиболее изученным рецептивным элементом является рецептор γ—аминомасляной кислоты (ГАМК) – хлорный канал. ГАМК является основным тормозным нейромедиатором в ЦНС, который вызывает аллостерическое изменение ГАМК – рецептора после связывания. Это изменение индуцирует повышенное выделение хлорида, который гиперполяризует клетки. Эффективность бензодиазепинов и барбитуратов при лечении синдрома отмены алкоголизма предполагает, что алкоголь может перекрестно реагировать с ГАМК – чувствительными рецепторами.

Согласно психогенетической теории алкоголизма K. Blum и V. Trachtenberg (1988), выделяется три типа алкогольного поведения: 1) с преобладанием факторов генетической предрасположенности; 2) провоцируемое стрессовыми ситуациями; 3) связанное с токсическим действием алкоголя. Д. Мак – Дональд и соавт. (2000) приводит следующие генетические нарушения, связанные с алкоголизмом. 1). Алкоген – ген, ответственный за развитие алкоголизма. Выявлена тесная связь между А1–аллелью дофамина 2–рецепторного (D2DP) гена и тяжелым алкоголизмом. А1–аллель связана с общим уменьшением количества D2–рецепторов. Низкое количество D2–рецепторов коррелирует с числом поступков, связанных с получением удовольствия. В1–аллель также связана с развитием тяжелого алкоголизма. 2). Дефицит серотонина. Более низкое соотношение в крови триптофана (предшественник серотонина) к другим аминокислотам чаще встречается в случаях семейного, рано начинающегося алкоголизма, чем в случаях ненаследственного, поздно начинающегося алкоголизма. Серотониновой теорией объясняется также двухфазный эффект алкоголя, связанный с первоначальным увеличением, а затем подавлением серотониннергической активности. Ингибиторы обратного захвата серотонина, эффективные при лечении алкоголизма также свидетельствуют в пользу серотониновой теории алкоголизма. 3). Недостаточная способность мозга алкоголиков окислять альдегиды объясняет больший токсикоз у них, нежели у тех, кто не склонен к злоупотреблению спиртным.

И. П. Анохина (2000), предлагает следующий патогенез развития алкоголизма: 1) Длительный прием алкоголя (наркотика) вызывает истощение запасов нейромедиатора (дофамина) – употребление алкоголя компенсирует дефицит – возникает клиническая картина психической зависимости. 2) Происходит срыв компенсации нейромедиаторов на фоне усиленного синтеза (усиленный синтез – усиленный распад) – возникает клиническая картина физической зависимости. Повышение уровня дофамина в значительной степени обусловливает основные симптомы абстинентного синдрома – беспокойство, бессонница, возбуждение, вегетативные расстройства, подъем артериального давления. Уровень дофамина определяет тяжесть абстинентного синдрома. При уровне дофамина в крови до 300 % развивается алкогольный психоз (делирий). При ремиссии в течение нескольких месяцев происходит нормализация уровня дофамина.

Согласно теории эндогенные опиоиды модулируют активность нейронных ансамблей, обеспечивающих механизмы подкрепления, и действуют как анальгетики. При употреблении алкоголя в организме происходит конденсация некоторых продуктов метаболизма алкоголя и дофамина, в результате чего образуются морфиноподобные вещества тетрагидроизохинолины (ТГИХ). Интимные механизмы участия пептидов в обеспечении психической деятельности неясны.

П. Д. Шабанов и О. Ю. Штакельберг (2000) предлагают следующий патогенез алкоголизма. При нормальном физиологическом состоянии, характеризующемся состоянием «опиоидной достаточности», отмечается баланс между синтезом, высвобождением, связыванием с рецептором и обратным захватом нейромедиатора, результатом которого является чувство внутреннего комфорта. При состоянии опиоидного дефицита, вызывающего влечение к алкоголю, и дистресса уменьшается синтез энкефалинов и других нейромедиаторов, прежде всего моноаминов, вследствие генетических различий, вторичного изменения уровня опиоидных пептидов в головном мозгу или токсических эффектов алкоголя. Следовательно, в синаптическую щель высвобождается уменьшенное количество нейромедиаторов, и часть постсинаптических рецепторов остаются незанятыми. Это состояние сопровождается чувством влечения к алкоголю, депрессией, страхом, дисфорией.

При ремиссии происходит изменение эффективности синтеза опиоидов, однако, длительно сохраняется повышенная чувствительность постсинаптических рецепторов к действию ТГИХ. Синтез энкефалинов восстанавливается значительно медленнее. Однако использование энкефалиназ ускоряет выздоровление.

Алкоголь метаболизируется на 90–98 % в печени, превращаясь в диоксид углерода и воду. Два основных фермента катализируют процесс окисления алкоголя: алкогольдегидрогеназа (АДГ), присутствующая главным образом в печени и желудке, и альдегиддегидрогеназа (АлДГ), относительно равномерно распределенная в организме.

Микросомальная система оксидаз (НАДФН – цитохром Р-450–редуктаза) смешанной функции гепатоцитов превращает алкоголь в ацетальдегид. У людей с нормальной функцией печени алкоголь метаболизируется со скоростью около 120 мг/кг/час.

Алкогольдегидрогеназа ответственна за метаболизм малых и средних доз алкоголя, превращает его в токсичное соединение ацетальдегид. Отмечен более низкий уровень АДГ в желудке у женщин, по сравнению с мужчинами. В результате пониженного окисления алкоголя в желудке у женщин повышается его биодоступность.

Альдегиддегидрогеназа способствует расщеплению токсичного ацетальдегида. Люди азиатской расы имеют в более половине случаев дефицит митохондриальной АлДГ2.

В исследованиях И. П. Ашмарина и соавт. (1996) установлено, что ацетальдегид, взаимодействуя с дофамином, может образовывать в организме сальсолинол, а взаимодействуя с серотонином – метил – тетрагидро—β-карболин, имеющих определенное структурное сходство с морфином.

Терапия алкогольного синдрома отмены

При лечении наркоманий и алкоголизма, как правило, проводятся различия между а) мотивацией к лечению, б) детоксикацией и в) профилактикой рецидива (Герлингс П. Й., с соавт.,1999).

Проведение мотивирующих бесед не является лечением в узком смысле слова, так как речь идет о подготовке к возможной терапии и о мотивировании к ней. Детоксикация предшествует любой терапии, направленной на достижение полного воздержания. Детоксикация представляет собой прекращение потребления алкоголя под наблюдением, при этом принимаются необходимые меры для предупреждения и лечения синдрома отмены (абстинентного синдрома). По современным представлениям важную роль в хрониотоксикозе отводится жировой ткани. На Международной научной конференции «Детоксикация человека», которая состоялась в сентябре 1997 г. в Стокгольме, Швеция были представлены новые экспертно – диагностические подходы к определению степени интоксикации организма по анализу нативного жирового пунктата и разработке эффективных фармакологических и немедикаментозных методов детоксикации, включающей селективную элиминацию наркотических веществ из жировых тканей. Это новые перспективные программы эфферентной терапии, новое научное направление по изысканию средств и методов выведения из организма заблокированных липидов, вступивших в необратимые биохимические реакции с токсическими веществами или высвобождение и выведение их из жировой ткани. Современные программы комплексной детоксикации включают физическую гипертермию, повышенные дозы никотиновой кислоты, а также другие витамины, диету, прием по специальным схемам масел растительного происхождения. Наряду с новыми методами не отрицается возможность применения кратковременных викарных терапевтических интервенций с использованием фармакопейной номенклатуры наркотиков и транквилизаторов.

А) Лечение алкогольного абстинентного синдрома

Синдром отмены, или алкогольный абстинентный синдром, формируется у больных после многолетнего злоупотребления алкоголем и возникает при прекращении проблемного употребления алкоголя. Синдром отмены сопровождаются различными симптомами психического и физического характера, такими как тревога, возбуждение, бессонница, тремор и нарушения со стороны вегетативной нервной системы, которые выражаются в артериальной гипертензии, тахикардии, учащенном дыхании, головокружении, субфебрильной температуре и потливости. В тяжелых случаях (1–3 %) может возникнуть дезориентировка, обманы восприятия и эпилептические припадки. Кроме того, часто встречаются диспепсические нарушения, такие как тошнота и рвота.

Симптомы отмены проявляются в основном в течение первых 48 часов после снижения уровня алкоголя в крови.

Поскольку абстинентный синдром имеет различную степень выраженности, D. H. Barlow (1993) предложил следующие рекомендации по принятию решения о месте оказания детоксикации:

1. Амбулаторно

• Хорошее соматическое состояние

• Легкая или умеренная форма синдрома отмены

• Отсутствие осложняющих факторов

• Желание пациента

• Наличие домашней поддержки

2. Отделение дезинтоксикации в больнице общего профиля

• Неудовлетворительное соматическое состояние

• Чрезмерное потребление алкоголя (тяжелое пьянство)

• Комбинированная зависимость

• Тяжелая форма синдрома отмены

• Перенесенный в прошлом алкогольный делирий

• Судорожные припадки в анамнезе

• Психические расстройства

• Неудачные попытки отвыкания в прошлом

• Отсутствие надлежащих домашних условий

• Желание пациента

2. Психиатрический (наркологический) стационар

• Серьезные проблемы со здоровьем

• Многократные судорожные припадки

• Алкогольный делирий

• Суицидальные тенденции.

Предполагаемым патогенетическим механизмом синдрома отмены является гипервозбудимость ЦНС – активация симпатической нервной системы, повышение концентрации катехоламинов в моче и плазме (Мак Дональд Д., и соавт, 2000 и др.) Результаты изучения нейромедиаторов, полученные в 80–е годы, подтверждают нарушения баланса норадренергической, дофаминергической и ГАМК – ергической систем в клинике алкогольного абстинентного синдрома (Morgner J., корпоративная информация ASTA MEDICA). В исследовании Н. Н. Теребилиной (1986) показано, что алкогольный абстинентный синдром характеризуется выраженными нарушениями функционирования опиоидных и нейроэндокринных систем, при этом нарушения β—эндорфина и мет – энкефалина могут иметь патогенетическое значение. В работе А. Г. Селезнева (1998) убедительно доказано, что хроническая алкоголизация, меняя белково – липидные ассоциации в плазматической мембране, нарушает гормонокомпетентность клеток, что влечет за собой дезорганизацию во взаимосвязи нейромедиаторной и эндокринной систем на уровне тканей – мишеней, в балансе процессов синтеза – метаболизма гормонов, в гормональной регуляции обменных процессов всего организма. В работе А. Р. Панас (1999) показано, что изменение скорости Na, K, Cl – котранспорта в эритроцитах больных алкоголизмом является различным. При наличии алкогольных заболеваний печени скорость Na, K, Cl – котранспорта достоверно выше, чем в эритроцитах контрольной группы. Однако, практически у всех больных, у которых алкогольные заболевания печени сочетаются с гипертонической болезнью, скорость указанной транслокации является аномально низкой. Выявлен корригирующий эффект фуразолидона на контраспорт электролитов. Имеются также сведения об участии иммунной системы в патогенезе синдрома отмены. Однако, как отмечают А. Г. Гофман с соавт. (1995), имеющиеся сведения о патогенезе синдрома отмены фрагментарны, но в соответствии с доказанными звеньями патогенеза алкоголизма строится вся терапевтическая стратегия.

Детоксикация

Одним из компонентов купирования алкогольного абстинентного синдрома является проведение детоксикационной терапии. Однако назначение большого количества жидкости может ускорить падение концентрации алкоголя в крови и усугубить тяжесть состояния (Гофман А. Г. с соавт.,1995). Следует помнить, что при алкогольном абстинентном синдроме дегидратация развивается не всегда, напротив, возможна гидратация, требующая введения диуретиков. Поэтому важное значение приобретает оценка потери воды. Д. Сироло с соавт. (1998) предлагает использовать следующие оценочные критерии с учетом алкогольной патологии:

А) К исследованию тургора кожи следует относится осторожно, поскольку при алкоголизме из‑за нарушений питания подкожная клетчатка нередко истончена, что может создавать видимость дегидратации.

Б) Вес тела является информативным показателем, при условии, что имеются результаты предыдущих взвешиваний. Однако похудание может быть признаком, как дегидратации, так и истощения. Приняв вес при поступлении за исходный, с помощью ежедневного взвешивания можно оценивать изменение количества воды в организме. Поэтому взвешивание при алкогольном абстинентном синдроме обязательно. Прибавка в весе не должна превышать 0,5–1,0 кг/сут.

В) Уровень АМК может быть обманчив. Он повышается при почечной недостаточности и при желудочно – кишечном кровотечении. Необычно низкий АМК наблюдается при белковом голодании, а также при печеночной недостаточности, когда нарушен синтез мочевины в печени.

Г) Жажда и сухость слизистых при абстинентном синдроме могут быть следствием учащенного дыхания, а не дегидратации.

Д) Если ранее у больного была анемия, то при дегидратации гематокрит будет нормальным из‑за гемоконцентрации.

Е) Анализ мочи информативен только в отсутствие почечной недостаточности. Признаки дегидратации: удельный вес мочи выше 1,025, концентрация Na ниже 10 мэкв/л.

Если дегидратация не очень выражена, то больному просто разрешают пить и есть по его желанию. Пациентам, которые не могут есть и пить, жидкость вводят внутривенно. Если данные обследования свидетельствуют о дегидратации, то количество вводимой жидкости должно не только покрывать естественные потери воды, но и восполнять ее дефицит. Инфузионную терапию следует проводить очень осторожно, особенно при циррозе печени и нарушении обмена натрия.

Для детоксикации при алкоголизме успешно применяются методы эфферентной терапии (Сосин И. К., Мысько Г. Н., Гуревич Я. Л., 1986). Выделяются следующие основные модификации сорбционной терапии: аппликационная сорбционная детоксикация; гастроэнтеросорбционная детоксикация; сорбционная экстракорпоральная детоксикация гуморальных внутренних сред организма (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, ликворосорбция).

Общими для всех этих модификаций является использование в качестве детоксикатора нефармакологических веществ – активированных углей или ионообменных смол, обладающих избирательными, по отношению к токсическим веществам, поглотительными, сорбционными свойствами. Основное различие между ними заключается в месте приложения детоксикатора. Существенное значение придается экономической целесообразности применения того или иного метода детоксикации. Гемосорбция является наиболее дорогостоящим методом лечения. И. К. Сосин (1982) указывает на целесообразность применения метода гемосорбции в наркологической практике при следующих состояниях: тяжелые формы алкогольного абстинентного синдрома при угрозе прехода его в алкогольный делирий; выраженный алкогольный делирий; выраженные стадии алкоголизма, «алкогольный патоморфоз личности» с соматическими последствиями алкогольной интоксикации – значительное нарушение детоксикационной функции печени, цирроз, панкреатит и др.

И. К. Сосиным и соавт.(1986) разработан и применяется модифицированный вариант гемосорбции, названный «малой гемосорбцией». Техника «малой гемосорбции» следующая: пунктируются две кубитальные вены. В одну из них вводится 400 мл изотонического раствора хлорида натрия, из другой в то же время забирают 400 мл крови во флакон с 1,0 мл гепарина, 20,0–50,0 мл изотонического раствора хлорида натрия. По окончании забора крови флакон от системы однократного переливания крови отсоединяют и подключают к предварительно гепаринизированной колонке – детоксикатору (2,0 мл гепарина с 40,0 мл изотонического раствора хлорида натрия), а выходное колено колонки подключают к вене, в которую был введен изотонический раствор хлорида натрия. Скорость перфузии регулируется устройством, имеющимся в системе переливания крови (от 30 до 125 капель /20,0–50,0 мл в мин). Интравенозное вливание крови, прошедшей через колонку – детоксикатор, сопровождается параллельным повторным забором крови во второй флакон из другой вены и т. д. При повышенном артериальном давлении предварительного введения изотонического раствора хлорида натрия не проводят.

В Украинском НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии успешно разрабатываются эти методы. В. Я. Пишель и соавт. (1995–2000) применяют методику дискретного плазмофереза с эксфузией крови в пластиковые контейнеры или флаконы. Извлекали 600–800 мл плазмы с последующим замещением ее коллоидными и кристалоидными растворами. Процедуру осуществляли, как правило, трижды. После 3–го сеанса плазмофореза наблюдалась отчетливая редукция соматовегетативных проявлений абстинентного синдрома, сопровождающаяся коррекцией основных биохимических показателей, нормализацией состояния свертывающей системы крови, восстановлением водно – электролитного баланса. Применение плазмофореза способствовало снижению резистентности к психотропным препаратам, что позволяло использовать их в меньших дозах, а также повышало эффективность лечения в целом.

Энтеросорбция с использованием активированного угля предложена еще И. В. Стрельчуком (1966). В последующем методики лечения модифицировались. В. Г. Николаев (1984) и др. предложил следующую методику лечения: активированный уголь назначают для приема внутрь в дозе 20–30 г. три раза в сутки за три часа до/ или после еды. И. К. Сосин с соавт. предложил следующую схему лечения алкогольного абстинентного синдрома: очищение тонкого и толстого кишечника с помощью клизмы – назначение 40,0 мл крупнопористого активированного угля, предварительно уравновешенного с 40 % этиловым спиртом – внутривенное введение диазепама – продолжение энтеросорбции по 30,0 мл три раза в сутки в течение трех суток. Наши исследования, проведенные совместно с Т. Н. Пушкаревой (1995), и практический опыт свидетельствуют об эффективности энтеросорбции с помощью кремнеорганического селективного сорбента энтеросгель в условиях комплексного лечения синдрома отмены. Выявлено благотворное влияние энтеросорбции с помощью сорбента энтеросгель на систему биогенных аминов – адреналина, норадреналина, серотонина и дофамина, имеющих важное значение в патогенезе синдрома отмены. Кроме того, энтеросгель благотворно влияет на функциональное состояние печени и ее ферментного спектра.

У больных алкоголизмом, даже при отсутствии поражения печени, отмечается дефицит калия, признаками которого являются депрессия, мышечная слабость, нарушение ритма сердца и утомляемость. Алкогольный абстинентный синдром часто сопровождается гипервентиляцией и респираторным алкалозом, что приводит к входу калия в клетку без изменений его общего содержания в организме. В норме в организме содержится содержится 3000–3500 мэкв калия, из них в сыворотке находится лишь 1 %. При нормокалиемии восполнения дефицита калия можно производить постепенно с пищей. Гипокалиемия в отсутствие алкалоза – это почти всегда признак общего дефицита калия. Максимальная скорость введения калия – 30–40 мэкв/ч, средняя суточная доза – 100–140 мэкв. По возможности препараты калия дают внутрь.

Обмен магния сходен с обменом калия. У большинства больных алкоголизмом имеется дефицит магния, независимо от уровня этого катиона в сыворотке. Симптомы дефицита магния – сонливость, общая слабость, снижение порога судорожной готовности и нарушение ритма сердца. Предпочтителен прием магния внутрь.

Для алкогольного абстинентного синдрома характерна гипофасфатемия. Дефицит фосфатов лучше восполнять с помощью пищевых продуктов.

А. Г. Гофман и соавт, (1995) предлагает следующие терапевтические рекомендации: внутривенно капельно вводятся полиионные растворы и 4 % раствор гидрокарбоната натрия (до 500 мл). Используются 5 % раствор глюкозы и 0,9 % раствор натрия хлорида, которые вводятся внутривенно капельно (до 500 мл). Из гипертонических растворов используется 40 % раствор глюкозы по 10–20 мл внутривенно, 30 % раствор мочевины, который вводится внутривенно капельно на 10 % растворе глюкозы. Мочевина повышает осмотическое давление крови, в результате чего жидкость поступает в сосуды из тканей. С этой же целью используется маннитол, вызывающий выделение воды и натрия и практически не влияющий на выведение калия. Маннитол вводится в виде 20 % раствора внутривенно, капельно. Также в качестве гипертонического раствора применяется сульфат магния (катион магния обладает легким седативным, противосудорожным и гипотензивным эффектом). Выявлена прямая корреляция гипомагниемии и тяжести синдрома отмены. Магнезия вводится внутримышечно по 5–10 мл 25 % раствора. Из плазмозаменяющих растворов используется гемодез, содержащий ионы калия, кальция, магния, натрия, хлора. Вводится капельно до 50 капель в мин – 500,0 мл в сутки. Реополиглюкин вводится капельно внутривенно в дозе 400,0–1000,0 мл.

В многочисленных работах упоминается о применении тиоловых препаратов, действие которых основано на активности сулфгидрильных групп, связывающих токсические продукты. Тиосульфат натрия, способствующий восстановлению активности ферментных систем, вводится внутривенно по 10 мл 30 % раствора. Унитиол вводится внутримышечно по 5–10 мл 5% раствора.

Витаминотерапия

При алкоголизме всегда имеется явный или бессимптомный гиповитаминоз. Неврологические симптомы – нистагм, мозжечковая атаксия, когнитивные расстройства указывают на недостаток тиамина (вит. В1). Имеется прямая зависимость между тяжестью алкогольного абстинентного синдрома и степенью недостаточности тиамина. При введении тиамина редуцируются психосоматические и неврологические расстройства. Тиамин вводят сразу после поступления на лечение в дозе 100–300 мг/сут. Мегалобластная анемия, похудание, ломкость ногтей, полиневритические нарушения характерны для дефицита фолиевой кислоты. Фолиевая кислота назначается в дозе 0,005 г/сут до нормализации эритроцитарных индексов и уровня фолата в сыворотке. Витамин В6 (пиридоксин) улучшает функцию печени и желудочно – кишечного тракта и, таким образом, устраняет последствия алкогольной интоксикации. Пиридоксин вводится парентерально в дозе 20–100 мг/сут. Витамин В12 (цианкобаламин) участвует в гемопоэзе, синтезе аминокислот. Назначается внутримышечно в дозах 200–500 мкг. При синдроме отмены содержание аскорбиновой кислоты в крови и ликворе снижено в два раза, и лишь через две недели возвращается к норме. Витамин С (аскорбиновая кислота) вводится внутривенно в дозах 50–400 мг/сут. Удлинение протромбинового времени указывает на дефицит витамина К. Гиповитаминоз при алкоголизме диктует необходимость применения почти всех витаминов, которые лучше назначать в виде поливитаминных комплексов.

Из общеукрепляющих средств, применяются аминокислоты для восстановления нарушенного алкоголем белкового обмена. Глутаминовая кислота, выводящая аммиак, назначается по 2–3 г/сут. Глицин, обладающий транквилизирующим действием, назначается в дозах 0,2–0,4 г/сут. Метионин, обладающий липотропным и антитоксическим действием, назначается в дозах 1,5–4,5 г/сут.

Апоморфин, будучи антагонистом дофамина, применяется в качестве патогенетической терапии алкогольной абстиненции по предложению O. Martensen‑Larsen (1976) и нашедший свое дальнейшее развитие в клинике алкоголизма ГНЦСиСП РФ им. В. П. Сербского (Морозов Г. В., 1980; Анохина И. П., 2000). Апоморфин применяется в желатиновых капсулах по 10, 20, 40, и 60 мг. В капсулу добавляют аскорбиновую кислоту, которая облегчает абсорбцию апоморфина. Пациенты применяют препарат через каждые 2 ч. (7–8 раз в сутки). Длительность курса лечения 5–7 сут. В начале лечения подбирается оптимальная терапевтическая доза. В первый раз дают 10 мг Апоморфина, затем каждые 2 ч дозу увеличивают на 10 мг, пока у пациента не появляется ощущение тошноты. После этого количество препарата уменьшают на 10 мг, и в такой «субрвотной» дозе Апоморфин назначают на весь курс лечения. Оптимальная терапевтическая доза составляет от 20 до 160 мг. Апоморфин в капсулах переносится больными достаточно хорошо. Изредка наблюдается тяжесть в голове, головная боль, сонливость, аллергия. Лечение Апоморфином противопоказано при язвенной болезни и сердечно – сосудистой декомпенсации. После назначения Апоморфина заметно редуцируются вегетативные и аффективные расстройства в структуре абстиненции, а также патологическое влечение к алкоголю.