Текст книги "Патогенез и биологическое лечение алкоголизма: пособие для врачей"

Нейропептиды

Изучение применения нейропептидов для лечения синдрома отмены является наиболее перспективным. Эти вещества нормализуют патологический дисбаланс катехоламиновой нейромедиации, возникающий при злоупотреблении психоактивными веществами.

Холецистокинин (панкреозимин) является классическим представителем этого класса веществ. По своему фармакологическому действию холецистокинин регулирует некоторые моторные и секреторные функции желудочно – кишечного тракта.

Терапию холецистокинином начинают при наличии ранних проявлений абстинентного синдрома. Используется внутривенный медленный путь введения препарата. Количество препарата расчитывается на кг массы тела пациента. Используется ампулированная лекарственная форма препарата. Через 20 мин после введения холецистокинина большинство пациентов отмечает выраженное улучшение состояния: исчезает чувство общего дискомфорта, разбитости, тяжести в голове. Эффект от однократного введения препарата длится от 5 до 10 часов. Обычно в сутки требуется 2–3 инъекции холецистокинина. Длительность лечения составляет от 2 до 6 дней в зависимости от тяжести синдрома отмены. Наиболее быстро и эффективно купируются вегетативные нарушения и соматические нарушения, медленнее психические и неврологические проявления. Целесообразно применять нейропептиды вместе с психотропными веществами.

Перспективные методы детоксикации (Воронин К. Э.,2000).

ПВДС – пептид, вызывающий дельта – сон.

ПВДС вводится внутривенно в дозе 25 нМ/кг 4–6 раз в день на протяжении недели. В 97 % случаев отмечается исчезновение клинических проявлений синдрома отмены ха исключением тревоги.

Динорфин

Динорфин применяется в дозе 60 мг/кг и 125 мг/кг двумя последовательными инъекциями. Симптомы абстинентного синдрома достоверно купировались.

Медикаментозная терапия синдрома отмены

В настоящее время для лечения синдрома отмены предпочтение отдается следующим препаратам: бензодиазепины, антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты, бета – блокаторы, клонидин, нейролептики, ноотропы и некоторые другие препараты.

С учетом патогенеза алкогольного абстинентного синдрома основными симптомами – мишенями являются сниженный судорожный порог и повышенная возбудимость центральной нервной системы. Достоверно изучено, что норадренергически – дофаминергическая симпатико – тоническая и ГАМК – литическая реактивность клинически выражается в виде психопатологической составляющей синдрома отмены.

M. A. Schuckit & V. Hesselbrock (1994) в обзоре литературы, посвященном связи между алкоголизмом и тревожными расстройствами отмечают наличие сложного соотношения между потреблением алкоголя и анксиотическими нарушениями. Риск злоупотребления алкоголем у тревожных больных может быть особенно высок, поскольку: 1) больные с тревожными расстройствами часто лечат себя алкоголем; 2) рекуррентная тревога весьма распространена среди лиц, злоупотребляющих лекарственными средствами и алкоголем; 3) для алкогольной абстиненции характерна тревожная симптоматика. Острый синдром отмены включает сильное чувство беспокойства, приступы паники и фобическое поведение. Применение бензодиазепинов ограничено из‑за угрозы развития толерантности, перекрестной толерантности и зависимости. В отечественной практике, с учетом эффективности и экономических затрат, хорошо зарекомендовал себя бензодиазепиновый препарат – феназепам. Отрицательными свойствами препарата являются продолжительный (до 60 часов) период полувыведения препарата из крови и отсутствие активности в отношении нарушенного дельта – сна (3–4 стадии медленного сна). Кумулируется в организме и обладает отчетливым эффектом последействия.

Транксен® – дикалий клоразепат, бензодиазепин длительного действия с выраженным анксиолитическим эффектом. Оказывает также седативное, снотворное, противосудорожное и центральное миорелаксирующее действие. Период полувыведения препарата составляет 30–35 часов. Назначается при алкогольном абстинентом синдроме с тревогой и беспокойством для профилактики делирия. Капсула содержит 5 или 10 мг дикалия клоразепата.

Учитывая высокую частоту сочетания тревоги и депрессии в клинике алкогольного абстинентного синдрома из бензодиазепиновых препаратов лучше использовать Альпразалам (Ксанакс®, Кассадан®), который оказывает умеренное тимоаналептическое действие и дает оптимальный эффект при тревожно – фобических состояниях, особенно панических атаках и кардиофобиях, нередких в клинической картине алкогольного синдрома отмены. Вместе с тем, в ряде исследований предостерегаю о возможном влиянии эйфорического эффекта и усилении влечения к алкоголю (Shader R. I., 1994). Кассадан выпускается в таблетках по 0,25, 0,5 или 1 мг альпразалама германской фирмой “ASTA MEDICA”.

Другим препаратом, применяемым для купирования тревожных расстройств при алкогольном абстинентном синдроме является Буспирон (буспар). Буспирон – производное азаспиродеканедиона, селективно блокирует пресинаптические С-1–серотониновые рецепторы типа А, которые преимущественно расположены в гипокампе. В спектре психотропной активности доминируют анксиолитические свойства без седативного компонента. Симптомом – мишенью препарата является недифференцированная тревога, как психическая, так и соматическая. Препарат обладает также слабым антидепрессивным действием. Средние терапевтические дозы составляют 20–30 мг/сут (до 60 мг/сут.). Период полувыведения от 2 до 11 часов. Буспирон не взаимодействует с алкоголем и не вызывает явлений привыкания.

Нитразепам (Радедорм®), как ГАМК – миметическое средство, усиливает через специфические бензодиазепиновые рецепторы ГАМК – ергическую трансмиссию, что влечет за собой снижение уровня норадреналина и дофамина. Обладает выраженным снотворным действием, влияя, в основном, на глубину и длительность сна. Снотворное действие наступает через 30–60 мин после приема препарата и продолжается в среднем 8 часов.

Многочисленные исследования и наблюдения свидетельствуют об участии «эпилептических механизмов» в клинических проявлениях алкоголизма. Это касается не только абстинентных состояний, но и обострений патологического влечения к алкоголю в период ремиссий (Альтшуллер В. Б.,1995).

В 1978–1984 годах J. Ballenger & R. Post предложили модель киндлинга, суть которой заключается в том, что во время повторных абстинентных состояний систематически повторяется стимуляция лимбических структур, в результате которой происходит процесс киндлинга – усиливается реакция этих структур, утяжеляется и усложняется симптоматика абстинентного синдрома, возникает и постепенно стабилизируется эпилептиформная активность с фокусом в гиппокампе и миндалинах, распространяющаяся на другие отделы мозга и сохраняющаяся вне абстинентных состояний. С учетом экспериментальных и клинических наблюдений об эпилептической природе абстинентного синдрома, а также патологического влечения к алкоголю, проявляющегося импульсивностью, применение противоэпилептических препаратов патогенетически обосновано. В работе Н. Д. Пензева (2000) показано, что эпилептиформные и эпилептические расстройства при хронической алкогольной интоксикации представляет собой алкогольную эпилептиформную реакцию или алкогольный эпилептиформный синдром. Среди разновидностей пароксизмов выявляются тонико – клонические, тонические, клонические, атонические, простые парциальные с психическими эмоциональными аффективными расстройствами (дисфории), простые парциальные с психическими иллюзорными расстройствами (психосенсорные) и сложные парциальные с автоматизмами (сумеречные расстройства сознания). Характерными их чертами являются аритмичность проявления стереотипных форм с непосредственной связью с алкогольными эксцессами, преобладание генерализованных судорожных припадков с вегетативно – висцеральным компонентом, тенденция к серийности и отсутствие в периоды ремиссии алкоголизма. Распространенность полиморфных эпилептиформных расстройств при алкоголизме составляла 12,4 %. С учетом указаний на локализацию очага алкогольной эпилептиформной активности в области лимбических структур мозга предпочтительными являются те противосудорожные препараты, которые воздействуют преимущественно на данные структуры. К таким препаратам относится, в первую очередь, карбамазепин (Финлепсин®). Эффективность карбамазепина при алкогольной эпилепсии убедительно представлена в работе Н. Д. Пензева (2000). Следует заметить, что карбамазепин обладает комплексным эффектом действия ГАМК – ергического агониста, в том числе и на аминергические трансмиссионные процессы, то есть, оказывает угнетающее действие на дофаминергическую систему, подавляя, в том числе и феномен киндлинга.

Опыт применения карбамазепина в клинической практике позволяет рекомендовать его в качестве эффективного средства купирования, как абстинентных расстройств, так и обострений патологического влечения к алкоголю. Особенно эффективен карбамазепин при лечении алкоголизма с выраженными аффективными расстройствами, являющимися фасадом патологического влечения к алкоголю, вегетативных расстройств в клинике синдрома отмены и поведенческих (психопатоподобных) проявлений.

В корпоративной информации J. Morgner показано, что во время абстинентного синдрома на норадрено – дофамино – симпатикотоническую ГАМК – ергическую реактивность можно эффективно воздействовать карбамазепином как ГАМК – ергическим агонистом и нитразепамом как ГАМК – миметическим средством. Сочетанная терапия нитразепамом и карбамазепином представляет собой надежную альтернативу существовавшим до сих пор способам лечения абстинентного алкогольного синдрома. Побочные явления при лечении Финлепсином® и Радедормом® рекомендуемыми (маленькими) дозами незначительны. Финлепсин назначается при легком (2 х 1 табл. 400 мг 3 дня) и среднем (4 х 1 табл. 800 мг 5 дней) абстинентном синдроме. Финлепсин (3 х 2 табл. 1200 мг 7 дней) в сочетании Радедормом (3 х 1 табл. 15 мг начиная с 4–го дня постепенно) при тяжелом алкогольном абстинентном синдроме. Предделирий требует больших дозировок – Финлепсин (до 4 х 2 табл. 1600 мг 7 дней), Радедорм (4 х 2 табл. 40 мг начиная с 4–го дня постепенно). Финлепсин и Радедорм выпускается германской фирмой “ASTA MEDICA”.

Конвулекс (вальпроат натрия, депакин®) является одним из наиболее эффективным средством для лечения судорожных и бессудорожных форм эпилепсии. Показан также при тревоге, дисфории, треморе, аффективных растройствах, что указывает на его способность устранять киндлинг – феномен. При применении Депакина уменьшается выраженность дисфорий и состояний расстроенного сознания, нивелируется продуктивная психотическая симптоматика, улучшаются когнитивные функции, улучшается настроение и коммуникабельность больных. Рекомендуемые дозы для взрослых 2—30 мг/кг, 1200–1800 (до 2000) мг/кг в день. Для пожилых больных – 15–30 мг/кг. Депакин продленного действия – Депакин – Хроно-500 и Депакин – Хроно-500 делимый имеет ряд преимуществ: это лекарственная форма с управляемым выделением действующего вещества; лучше переносится пациентами при двукратном приеме и при комбинированном лечении; отмечается меньшая частота побочных эффектов; возможен однократный суточный прием препарата. Показания к применению при синдроме отмены такие же, как и у Финлепсина. Возможно сочетанное применение Финлепсина и Депакина.

Клофелин (Гемитон®) – агонист α2 – адренорецепторов ЦНС, активирующий их постсинаптическую активность в области «голубоватого пятна». Выявлено, что клофелин эффективен в отношении соматовегетативных расстройств при синдроме отмены. Препарат назначается в дозах 0,2 внутрь 3 раза в день в течение 3–5 дней. Противопоказан при артериальной гипотонии.

Анаприлин (Обзидан®) – β—адреноблокатор купирует вегетативные проявления алкогольного абстинентного синдрома. Вводится внутривенно капельно (10 мг анаприлина на 500 мл физиологического раствора).

Бромкриптин (Парлодел®) является алколоидом спорыньи, антагонист дофаминовых рецепторов. Бромкриптин снижает повышенный уровень дофамина, подавляет влечение к алкоголю, обладает седативным эффектом. Назначается в дозе 1,25 мг один раз в день.

Пирроксан – периферический адреноблокатор. Устраняет гиперемию кожных покровов, сосудистую гипертензию, нистагм, мидриаз. Обладает седативным действием. Уменьшает поведенческие признаки алкоголизма. Применяется в дозах 1–2 мл 1% раствора внутримышечно или внутрь по 0,03 г. 3 раза в день.

Бутироксан – α—адреноблокатор. Назначается по 2 мл 1% раствора внутримышечно в течение 2–3 суток, или внутрь по 0,02 г. 3 раза в день.

Для смягчения признаков алкогольной энцефалопатии и улучшения когнитивных процессов при алкоголизме применяются следующие ноотропные препараты. Механизм ноотропного действия связан с активацией синтеза фосфолипидов, стабилизацией клеточной мембраны, взаимодействием с различными нейромедиаторными системами, главным образом с ГАМК.

Можно выделить следующие радикалы фармакологического действия ноотропов:

1) психостимулирующий; 2) антиастенический; 3) транквилизирующий; 4) антидепрессивный; 5) повышающий уровень бодрствования; 6) антипароксизмальный; 7) ноотропный; 8) ноотропный; 8) мнемотропный; 9) адаптогенный; 10) вазовегетативный; 11) антипаркинсонический; 12) антидискенитический.

Фенибут – дериват ГАМК. Фенибут увеличивает продолжительность фаз «медленного» и «быстрого» сна, а в структуре «медленного» сна проявляет активность и в отношении «Δ—сна». Препарат обладает легким транквилизирующим и анксиолитическим эффектом и потенцирует действие других анксиолитиков. Назначается в дозе от 0,5 до 1,75 в три приема в зависимости от тяжести абстинентного синдрома.

Ноотропил (Пирацетам®) является циклическим производным ГАМК. При алкогольном абстинентном синдроме снижает выраженность головокружения, головных болей, астенических проявлений, истощаемости, сосудистых проявлений. Назначается в первой половине дня в дозах от 0,8 до 3,2 г или внутримышечно по 5,0 мл 20 % раствора.

Пиридитол (Энцефабол®) активирует метаболические процессы в ЦНС. Применяется в дозах 0,4–0,6 г/сут.

Пикамилон – препарат ГАМК, показан при купировании синдрома отмены у пациентов с выраженными алкогольными изменениями личности. Назначается в дозах 100–150 мг/сут.

Пантогам – имеет сходство с ГАМК и пантотеновой кислотой. Препарат улучшает обменные процессы, повышает устойчивость к гипоксии, оказывает противосудорожное действие. Противосудорожное действие Пантогама делает его препаратом выбора среди других ноотропов при эпилептиформных проявлениях алкогольного абстинентного синдрома. Назначается внутрь по 0,5–1,0 г 3 раза в день.

(Стугерон®) – применяется у пожилых больных с алкогольным абстинентным синдромом для улучшения мозгового кровообращения и купирования церебрастенических явлений.

Хлорметиазол (Геминеврин®) – действует опосредованно через ГАМК – ергическую систему на дофаминовую передачу, нормализуя баланс катехоламинов. Препарат обладает кардиоваскулярным, седативным, гипотоническим и противосудорожным эффектами. Выраженный анксиолитический эффект препарата сопровождается слабым действием на физические проявления абстинентного синдрома. Геминеврин назначается в капсулах по 300 мг внутрь 4 раза в сутки на протяжении 3–6 дней. Суточная доза от 1800 до 3900 мг.

Аффективные расстройства нередки при алкогольном абстинентном синдроме. Было отмечено, что 70 % больных хроническим алкоголизмом соответствуют критериям одного из психиатрических синдромов и что у 50 % больных имеются клинические признаки депрессии или аффективных расстройств (Weissmann M. M. et al.,1980). Большая депрессия отмечается у 44 % больных алкоголизмом, малые формы депрессии у 15 %, депрессивные личностные черты у 18 %, депрессивные фазы в рамках биполярного течения аффективного психоза у 6 % пациентов. Детальное изучение соотношения алкоголизма и эндогенных депрессий было предпринято И. А. Ойфе (1990). Это исследование показало, что структура депрессии является наиболее существенным фактором, определяющим основные черты алкоголизации (выраженность влечения к спиртному, возрастание толерантности, длительность и тяжесть запойных периодов и т. п.). Для тоскливой депрессии характерны массивность злоупотребления алкоголем, усиление влечения к нему, преобладание запойных форм пьянства, быстрое повышение толерантности к алкоголю, а для тревожной депрессии более характерно снижение толерантности к алкоголю и прием спиртного в одиночестве или отказ от его употребления. В постинтоксикационном периоде возможно усиление тревожных или тоскливых переживаний и повышение суицидального риска. При апатико – адинамической депрессии нередко происходит уменьшение тяжести и длительности запоев, чаще наблюдается эпизодическое употребление или отказ от потребления спиртного, снижение толерантности и умеренная выраженность влечения к алкоголю, при этом больные в большей степени подвержены влиянию со стороны злоупотребляющих алкоголем окружающих. Потребление спиртного увеличивает тяжесть любой депрессии, что проявляется в углублении гипотимного аффекта, усилении суицидальных тенденций, затягивании депрессивных фаз и формировании терапевтической резистентности (Leger J. M., с соавт. 1987 и др.).

Первичный выбор антидепрессанта при лечении депрессий у больных алкоголизмом осуществляется в соответствии с феноменологическим подходом, т. е. при тоскливых, адинамических и астенических депрессиях назначают препараты со стимулирующим или сбалансированным действием (имипрамин, пиразидол, вилоксазин, дезипрамин), а при тревожных депрессиях – препараты с седативными свойствами (амитриптилин, тримипрамин, доксепин, фторацизин, миансерин, азафен и др.) При преобладании тревоги, как это уже описывалось, дополнительно назначаются транквилизаторы и β—адреноблокаторы. В собственной многолетней клинической практике мы при алкогольном синдроме отмены с депрессивной симптоматикой назначаем Азафен в дозе 0,15–0,2 г/сут. и, с соблюдением известных предосторожностей, Амитриптилин — 0,05–0,1 г/сут. В последние годы в качестве средств патогенетической терапии все чаще используются антидепрессанты нового поколения, имеющую большую направленность терапевтического действия и менее выраженные побочные эффекты (Иванец Н. Н., 2000). При выборе антидепрессанта для лечения алкогольного синдрома отмены следует учитывать высокую частоту нарушений сна и соматическое состояние пациента (безопасность лечения). Поэтому выбор может быть ограничен немногими препаратами.

Гептрал – современный и безопасный препарат, применяемый для лечения внутрипеченочного холестаза при прецирротическом и цирротическом состоянии и в психиатрии для лечения различных депрессивных состояний, включая вторичные формы депрессии. Гептрал назначается при сочетании депрессивных расстройств и болезней печени (алкоголизм). Активным компонентом Гептрала является S – аденозил – L-метионин (адеметионин), физиологический субстрат многих биологических реакций. Его молекула включена в большинство биологических реакций и как донор метиловой группы (трансметилирование), и как предшественник физиологических тиоловых соединений (цистеин, таурин, глютатион, СоА и т. д.)(транссульфурирование). Адеметионин эндогенно синтезируется из метионина и аденозина. Препарат показан при депрессиях невротического уровня, протекающих с явлениями соматизации (Смулевич А. Б.,1995). З. И. Кекелидзе (1995) и Н. Н. Иванец с соав. (1995), применявшие Гептрал при алкогольных психозах и алкогольном абстинентом синдроме отметили его эффективность. При назначении Гептрала парентерально в дозе 800 мг в течение 2–х недель выявлено, что терапевтический эффект развивается постепенно: на 2–3 день лечения устранялись тревога, страх, соматовегетативные проявления, на 3–4 день исчезали тремор и гипергидроз, на 7–ой день уменьшалась выраженность депрессивных расстройств. Анализ динамики биохимических изменений позволяет положительно оценить гепатотропный эффект препарата как умеренный (отмечается тенденция к положительной динамике биохимических проб печени и уменьшение ее размеров). При лечение алкогольных психозов выявлено, что действие Гептрала протекает в два этапа: первый – стимулирующий, который длится 2–3 дня, а затем транквилизирующий. Поэтому Гептрал рекомендуется к применению для лечения больных алкогольными психозами в постпсихотический период. “Мишенью” терапии является астенический синдром. Гептрал производится германской фирмой “Knoll”.

Тианептин (Коаксил®) – препарат с недостаточно известным механизмом действия. Предполагается, что он, в отличие от других антисеротонинергических препаратов, облегчает обратный захват серотонина пресинаптической мембраной и практически не оказывает влияния на норадренергическую и дофаминергическую системы. Коаксил является единственным андидепрессантом, который повышает обратный захват серотонина. Коаксил способен повышать уровень возбуждения пирамидальных клеток СА1 гипокампа и подавлять связанную со стрессом гиперактивность гипоталямо – гипофизарно – надпочечниковой системы, защищая гипокамп от прямого и кумулятивного влияния стрессового воздействия.

По спектру психотропной активности Коаксил обладает специфическим анксиолитическим свойством без седации и эффективно воздействует на все проявления депрессии, включая астению, тревогу и широкий круг соматических симптомов, без ущерба для других сфер жизнедеятельности. Эффективен при алкогольной депрессии и тревоге. Снижает алкогольную мотивацию. В отличие от большинства антидепрессантов Коаксил не оказывает влияния на внимание, память, когнитивные функции. Эффективность и переносимость Коаксила позволяет рекомендовать его для лечения алкогольного абстинентного синдрома и противорецидивного лечения алкоголизма. Препарат может назначаться пожилым и соматически ослабленным больным. Выпускается Коаксил в дозировке по 12,5 мг тианептина в 1 таблетке. Препарат принимает по 1 таблетке 3 раза в день перед едой. Производится французской фирмой (лабораторией) “Servier”.

С введением в клиническую практику селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) появились новые возможности лечения алкоголизма, поскольку эти препараты позитивно влияют на сферу влечений и агрессивность. Их применение у больных алкоголизмом показало, что, помимо редукции депрессивной и тревожно – фобической симптоматики, эти препараты уменьшают тягу к алкоголю и вызывают некоторое снижение (на 1/3) потребления спиртных напитков. Обнаружено также их положительное влияние на когнитивные функции больных алкоголизмом и на расстройства, связанные с синдромом отмены. СИОЗС при алкоголизме назначаются в стандартных дозировках как средства для стабилизации ремиссии и профилактики рецидива заболевания. Однако, медленное развитие терапевтического эффекта ограничивает их применение при алкогольном абстинентном синдроме.

Миансерин (Леривон®) – препарат обладает выраженной способностью блокировать α-2–адренорецепторы и при длительном применении вторично увеличивать высвобождение норадреналина (НА). Профиль психотропной активности препарата состоит из тимоаналептического, вегетостабилизирующего и седативного эффектов. По силе своего действия относится к «малым» антидепрессантам, что определяет его применение преимущественно в амбулаторной практике. Под влиянием препарата редуцируются такие симптомы, как тревога, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна. По своей способности купировать нарушения сна и тревогу миансерин может конкурировать с транквилизаторами, но в отличие от последних, не вызывает привыкания и зависимости. Терапевтическое действие миансерина имеет 4 составляющих, которые развиваются постепенно. В первый день терапии проявляется седативное действие и положительное влияние на сон. В течение первой недели развивается противотревожное действие. Затем в первые две недели терапии проявляется антидепрессивное и антиагрессивное (антисуицидальное) действие. В отличие от трициклических антидепрессантов, миансерин не обладает кардиотоксичностью и холинолитическим действием. В сравнительном исследовании Амитриптилина и Леривона, проведенного Н. Н. Иванцом (2000), показано, что Леривон, при сравнимом антидепрессивном эффекте, оказывает более выраженное, чем Амитриптилин, купирующее действие на влечение к алкоголю, снижая его интенсивность уже на 3–й день лечения и более чем в 4 раза на 7 день. Более эффективен Леривон и при воздействии на клинические проявления тревоги и раздражительности, которые нивелировались уже к 3 дню лечения. Нормализация сна у больных, принимавших Леривон, происходила значительно быстрее по сравнению с больными, лечившимися Амитриптилином. Анализ терапевтической динамики соматовегетативных нарушений в состоянии абстинентного синдрома показал более высокую эффективность Леривона, по сравнению с Амитриптилином. Такие симптомы, как тахикардия, тремор, гипергидроз, отсутствие аппетита, к 3 дню лечения Леривоном или полностью купировались, или их интенсивность снижалась более чем в 2 раза. В постабстинентном периоде Леривон также более эффективен для устранения таких симптомов, как патологическое влечение к алкоголю, раздражительность, нарушения сна, аффективные расстройства. Леривон назначается, начиная с 15 мг. Среднеэффективная доза составляет 30–60 мг/сут. Вся суточная доза принимается один раз вечером или на ночь. Леривон (миансерин) выпускается голландской компанией “Organon” в таблетках по 30 мг.

Хорошая переносимость и незначительная выраженность побочных действий делает Леривон препаратом (из числа антидепрессантов) выбора при лечении алкогольного абстинентного синдрома. Его эффективность и спектр терапевтической активности имеет значительные преимущества перед такими препаратами, как Флувоксамин, Коаксил (тианептин), Гептрал, Амитриптилин. Не менее важным фактором является и его меньшая стоимость по сравнению с Флувоксамином, Коаксилом и Гептралом (Иванец Н. Н.,2000). Вместе с тем, гептрал имеет преимущество безопасности и универсальности участия в метаболических процессах.

Миртазапин (Ремерон®) – препарат последнего поколения антидепрессантов. Относится к новому классу НаССА (норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант), улучшающий нейротрансмиссию как в норадренергической, так и в серотонинергической системах. Специфическое серотонинергическое действие выражается в активации только 5–НТ1 рецепторов (антидепрессивный и анксиолитический эффект) и блокировании 5–НТ2 и 5–НТ3 серотониновых рецепторов (противотревожный эффект и улучшение сна, наряду с предотвращением ажитации, беспокойства, сексуальных дисфункций, тошноты, диареи, головной боли). По сведениям, имеющимся в литературе, Ремерон, благодаря своему действию на две системы нейротрансмисии, не уступает в эффективности трициклическим антидепрессантам и превосходит в эффективности СИОЗС. При использовании препарата антидепрессивный эффект начинает проявляться уже к концу первой недели терапии. Спектр психотропной активности Ремерона определяется выраженным тимоаналептическим эффектом и седативным компонентом, поэтому он показан при тревожных депрессиях различного генеза и степени выраженности. Сильный, быстрый и продолжительный эффект Ремерона относит его к препаратам первого выбора для лечения депрессий. Благодаря своему умеренному седативному действию, препарат не актуализирует суицидальные мысли в процессе терапии.

Для лечения алкогольного абстинентного синдрома Ремерон назначается в дозе 15–30 мг один раз в сутки, желательно на ночь. Возможна сонливость в начале терапии, сухость слизистых и увеличение массы тела. Ремерон (миртазапин) выпускается голландской компанией “Organon” в таблетках по 30 и 45 мг.

Для купирования алкогольного синдрома отмены у соматически ослабленных и пожилых больных в комплекс терапии должны быть включены симптоматические средства для поддержания деятельности сердечно – сосудистой системы.

Из аналептических средств назначается Кордиамин п/к по 1,0–2,0 мл, при необходимости в сочетании с Кофеин– бензоатом натрия 10 % р – р п/к по 1,0–2,0 мл.

Для поддержания сердечной деятельности назначаются сердечные гликозиды – Корглюкон, Строфантин, а также спазмолитические средства (Папаверин, Дибазол). При угрозе отека мозга, легочной недостаточности (угроза застойной пневмонии) назначается Эуфиллин — в/м по 1,0–2,0 мл 24 % р – ра или в/в капельно в течение 2–х часов по 5,0–10,0 мл 2,4 % р – ра в 500,0 мл 5% раствора глюкозы. Рекомендуются и другие сердечные средства – АТФ, Кокарбоксилаза, Панангин.

Применение нейролептиков нежелательно из‑за возможности осложнений. При необходимости их введения предпочтение отдается таким «мягким нейролептикам», как Терален, Мелерил (Сонапакс®), Хлорпротиксен.

Метилпромазин (Терален®) наименее токсичный и лучше переносимый препарат из группы нейролептиков. Обладает спазмолитическим, антигистаминным и противосудорожным эффектом. Седативный эффект препарата сопровождается ощущением довольства и благополучия. Обладает легким антидепрессивным эффектом. Терален показан при алкогольном абстинентном синдроме с тревожно – депрессивной симптоматикой и бессонницей. Выпускается в таблетках по 0,005 и каплях (4 % р – р) – в 1 капле – 1 мг. Рекомендуемая доза Тералена составляет 0,005–0,001 г/сут.

Таким образом, учитывая сложный патогенез и клинику алкогольного синдрома отмены, его лечение должно включать нормализацию водно – солевого и витаминного обмена, соматические последствия алкогольной интоксикации, купирование соматовегетативных, неврологических и психических проявлений. Психические проявления синдрома отмены, представленные диссомническими, тревожно – фобическими, аффективными, пароксизмальными и элементарными делириозными расстройствами, требует индивидуального выбора препаратов, и построения индивидуальной стратегии терапии у постели больного. Объем необходимой терапии определяется амбулаторным, стационарным или реанимационным вариантами оказания помощи.