Текст книги "Патогенез и биологическое лечение алкоголизма: пособие для врачей"

Противорецидивное лечение алкоголизма

Трудности лечения алкоголизма заключаются в том, что специфический, стержневой синдром алкоголизма – первичное патологическое влечение к алкоголю плохо поддается терапии (Энтин Г. М., 1990). Как отмечает Вим ван ден Бринк (1999), в последние годы стало очевидным, что предлагаемая дорогостоящая стационарная медицинская помощь недостаточно эффективна, в то время как амбулаторное и более дешевое вмешательство применяется достаточно редко.

Терапия больного алкоголизмом строится на основе многомерной диагностики. При такой диагностике следует рассмотреть следующие аспекты: продолжительность и тяжесть зависимости, предыдущее лечение, особенности мотивации, социальное окружение, соматическое состояние пациента и психические расстройства. После диагностики В. Бринк рекомендует определить цель вмешательства. При этом различаются:

• вмешательства, цель которых – осознать болезнь и сформировать мотивацию к лечению;

• вмешательства, направленные исключительно или в первую очередь на уменьшение либо на полное прекращение потребления алкоголя;

• применить формы комплексной терапии, направленные на то, чтобы наряду с изменением привычки к потреблению алкоголя достичь перемен в других сферах жизни (отношения с партнером, улучшение положения на работе, повышение чувства самоуважнения или лечение соматических и психических нарушений).

При лечении наркомании и алкоголизма проводится различия между 1) мотивацией к лечению; 2) детоксикацией и 3) профилактикой рецидива. Хорошая мотивация предопределяет успех лечения. Трансформация личности и создание мотивации на терапию является целью и задачами психотерапии. Биологическая терапия направлена на снижение или купирование болезненного влечения к алкоголю. Г. М. Энтин (1990) сформулировал четыре основных требования к средствам и методам активной противоалкогольной терапии: 1) купировать или по крайней мере смягчать первичное патологическое влечение к алкоголю; 2) давать выраженный и также достаточно стойкий эффект отвращения (аверсии) к спиртным напиткам, причем отвращение как психологического, так и физического (тошнотно – рвотная, вегетативная, оборонительная реакция); 3) обеспечивать достаточно стойкую, пролонгированную сенсибилизацию к алкоголю (непереносимость, делающая невозможность употребление спиртных напитков); 4) обусловливать в связи с этим стойкую дезактуализацию влечения к алкоголю.

Ведущей мишенью терапии алкоголизма является купирование первичного патологического влечения к алкоголю. Благодаря киндлинг – модели алкоголизма J. Ballenger & R. Post (1978–1984) наиболее эффективными современными препаратами для лечения первичного патологического влечения к алкоголю являются антиконвульсанты, среди которых ведущее место занимает Карбамазепин (Финлепсин®). Патологическое первичное влечение к алкоголю состоит из аффективных «фасадных» тревожно – депрессивных нарушений, вегетативных стигм («алкогольные» сновидения, нарушения сна, мимические, вазомоторные и секреторные реакции); поведенческого компонента (стремление прервать лечение, уклонение от лечения, просьбы о дополнительном лечении, недовольство режимом лечебного учреждения, конфликтность, враждебность к тем, кто предлагает придерживаться трезвого образа жизни, смакование алкогольных сюжетов, попытки выпить спиртное, взбудораженность, суетливость); идеаторной составляющей патологического влечения к алкоголю (суждения в пользу потребления спиртного, игнорирование очевидных фактов и последствий пьянства, мнение о ненужности и вреде лечения, сомнения в будущей трезвости). В работе С. Л. Кравченко, Н. В. Чередниченко (1995) показано убедительное снижение всех составляющих патологического влечения к алкоголю в результате лечения Финлепсином. Финлепсин лучше действует на аффективную, вегетативную и идеаторную составляющие патологического влечения к алкоголю, и, в меньшей степени, на тяжелые поведенческие нарушения, связанные с более глубокими личностными расстройствами. Резистентность к терапии Финлепсином, требующая присоединения других психотропных препаратов (нейролептиков и антидепрессантов), указывает на латентно текущие пограничные или аффективные психические расстройства, как это показано А. И. Майским и др. (1982,1995) в исследованиях с применением HLA – антигенов в качестве генетических маркеров.

Назначение Конвулекса (Вольпраат натрия, Депакин®). Конвулекс является одним из наиболее эффективных средств лечения эпилепсии, включая как судорожные, так и бессудорожные ее формы. Препарат устраняет также тревогу, дисфорию, тремор, аффективные расстройства. Это является основанием для использования его в качестве средства подавления первичного патологического влечения к алкоголю.

Назначение Конвулекса, как и Финлепсина, показано при признаках обострения патологического влечения к алкоголю после проведения детоксикации. Положительный эффект наблюдается чаще всего при преобладании в структуре влечения подавленности, тревоги, неустойчивого настроения, психического дискомфорта, раздражительности и демонстративности. Депакин – хроно® по 300 мг назначается дважды в день, начиная с 150 мг/сут и постепенно увеличивая дозу препарата. Лечебный эффект развивается, как правило, ко 2–3 дню приема препарата. После редукции основных проявлений патологического влечения к алкоголю, нормализации сна, аппетита и других витальных функций, доза Депакина – хроно постепенно снижается до 300 мг в сутки за два приема.

Таким образом, некоторые из антиконвульсантов могут эффективно использоваться при лечении больных алкоголизмом. Для достижения устойчивых положительных результатов необходимо систематическое наблюдение за пациентом с динамической коррекцией дозы и состава применяющихся препаратов. Современная стратегия терапии алкоголизма психофармакологическими средствами строится на приоритете безопасности.

Согласно нейробиологическим моделям, описывающим механизмы формирования зависимости и неконтролируемого потребления алкоголя, а также экспериментальные и клинические испытания показали, что некоторые трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) дают определенный положительный эффект. Однако применение андидепрессантов при алкоголизме также чревато развитием осложнений. Это особенно касается применения трициклических андидепрессантов при алкогольной депрессии на фоне алкогольной миокардиодистрофии. Поэтому рекомендуется применение низких и средних доз психотропных средств, не вызывающих токсический эффект. Однако применение низких и средних доз может быть недостаточно для устранения психопатологических расстройств при алкоголизме. Поэтому заслуживает внимание применение адъювантных средств, обладающих адаптогенным действием. Таким средством является упомянутый выше Карбамазепин (Финлепсин®), обладающий сочетанием различных психотропных и соматотропных свойств. В работе В. Н. Краснова (1995) показано, что Финлепсин можно рассматривать в качестве эффективного адьювантного средства. Полученные в исследовании результаты позволяют говорить о вгетостабилизирующем и вегеторегулирующем действии Финлепсина, что обеспечивает переносимость основного терапевтического средства. Присоединение Финлепсина к основной терапии положительно сказывается на частоте и выраженности вегетативных пароксизмов, нарушений терморегуляции и потоотделения, субъективной тяжести алгий и парестезий, позволяет уменьшить дозы анксиолитических и гипнотических средств, избежать явлений гиперстимуляции при применении ноотропов. Финлепсин стабилизирует и потенцирует терапевтический эффект таких средств как антидепрессанты, транквилизаторы и церебропротекторы. Чем длительнее применение Финлепсина, чем легче и надежнее оказывается как редукция перманентных вегетативных нарушений, так и предупреждение и купирование вегетативных кризов и компульсивных расстройств в клинике алкоголизма.

Сенсибилизирующая терапия

• «Скрытая сенсибилизация» — это эффективная форма аверсионной терапии, которая не сопровождается серьезными побочными эффектами. Ее цель – выработать у пациента условную реакцию, когда уже сама мысль об употреблении алкогольных напитков вызывает отвращение.

В отечественной психиатрии, благодаря идеям И. П. Павлова и В. М. Бехтерева, широкое распространение для лечения алкоголизма получили условно – рефлекторные методы. В качестве безусловных раздражителей, вызывающих тошноту и рвоту, сочетаемые с приемом алкоголя, используются, кроме апоморфина, эметин, соли тяжелых металлов, термопсис, баранец, чабрец и др. Подробное описание методов содержится в старых руководствах по лечению алкоголизма (см. Энтин Г. М., 1990).

• Назначение дизульфирама с контролируемым приемом.

Дисульфирам (Тетурам, Антабус, Эспераль®) выпускается в таблетках по 0,15 и 0,25 г. и в порошке. Таблетку Тетурама перед употреблением необходимо растирать или раздавливать в небольшом количестве воды и принимать в растертом виде, запивая минеральной водой. Принятый внутрь Тетурам всасывается из тонкого кишечника, 0,5 г препарата задерживается в организме до 72 ч, частично метаболизируясь в N, N– диэтилдитнокарбаминовую кислоту. Реальная сенсибилизация наступает после нескольких дней приема препарата.

Циркулирующий в организме Тетурам и его метаболиты снижают и даже полностью блокируют ферментные системы, участвующие в биотрансформации не только самого алкоголя, но и катехоламинов и серотонина. В результате ингибиции ферментных систем тетурамом и его метаболитами в организме повышается содержание ацетальдегида, дофамина, ДОФА и серотонина, одновременно снижается содержание норадреналина, адреналина и 5–ОИУК. Наиболее существенно торможение тетурамом и его метаболитами активности ацетальдегидоксидазы, в результате чего окисление алкоголя задерживается на стадии ацетальдегида и ведет к накоплению в организме этого токсичного вещества.

Некоторые исследования свидетельствуют о том, что применение Тетурама без алкогольно – тетурамовых провокаций усиливает первичное патологическое влечение к алкоголю (Ромась Р. С. и соавт, 1985). Поэтому рекомендуется проведение алкогольно – тетурамовых проб: на пятый день после начала терапии пациент получает 15,0 мл напитка, который содержит 40 % алкоголя, разведенного в стакане воды. При правильной дозировке Дисульфирама (125–500 мг) чувство отвращения возникает не позже получаса после того, как пациент выпил. Если этого не произойдет, дозировка увеличивается наполовину, а через пять день снова проводится алкогольно – тетурамовая провокация. Перед проведением алкогольно – тетурамовых провокаций необходимо обеспечить безопасность и усилить мотивацию пациента. Пациент подписывает согласие на проведение процедуры и его предупреждают о возможной опасности употребления алкоголя во время лечения Дисульфирамом. Родственники контролируют прием препарата. При активном противорецидивном лечении в стационаре Дисульфирам при отсутствии противопоказаний назначают в течение трех – четырех недель по 0,15–0,25 г. 1–2 раза в день. Следует учитывать возможность развития побочных эффектов и осложнений в процессе терапии: астении, диспепсических расстройств, аллергических реакций, гепатита, обострение невритов и полиневритов, тромбоза мозговых сосудов при церебральном атеросклерозе.

Серьёзным осложнением при лечении высокими дозами Дисульфирама является «тетурамовый психоз». Клиническая картина тетурамовых психозов полиморфна. Как правило, психоз начинается с нарушения сознания, возбуждения, дезориентировки. Отмечаются выраженные эмоциональные расстройства в виде тревоги, тоски, страха, реже маниакального возбуждения и эйфории. Периодически появляются расстройства восприятия, несистематизированные бредовые идеи преследования и воздействия. Длительность психоза от нескольких дней до нескольких недель. Лечение включает детоксикацию, витаминотерапию, «мягкие» нейролептики. Существуют данные, что классические нейролептики, действующие главным образом на дофаминовые рецепторы, усиливают тягу к алкоголю, в отличие от новых нейролептических средств, которые такого действия не оказывают (например, Тиаприд®).

Соматические противопоказания к лечению дисульфирамом: атеросклероз церебральных или коронарных сосудов, ИБС, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, туберкулез легких, легочная недостаточность, гепатит, цирроз печени, панкреатит, язвенная болезнь, заболевания почек, глаукома, беременность, невриты и полиневриты. Лечение дисульфирамом противопоказано также при эндогенных психических заболеваниях, эпилепсии, органических заболеваниях ЦНС.

Эспираль®(Радотер®) представляет собой стерильный дисульфирам для имплантации в мышечные ткани. Эспираль применяется при резистентности больных алкоголизмом к другим методам лечения. Препарат выпускается в запаянных ампулах, содержащих 10 таблеток по 0,1 дисульфирама. Имплантацию следует проводить больным I‑II стадиями алкоголизма с достаточной мотивацией к лечению после проведения детоксикации. Пациент и его родственники предупреждаются о возможных осложнениях и опасности при употреблении спиртных напитков и у них берется письменное согласие на лечение.

Техника имплантации Эспераля следующая. После обработки операционного поля в области верхненаружного квадранта ягодицы, подреберья или подвздошной области проводят инфильтрационную послойную анестезию 0,5 % раствором Новокаина. Делают линейный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2,0 см. В глубине раны ножницами рассекают мышечную фасцию, мышцы раздвигают тупо. В образовавшийся карман укладывают 8–10 таблеток препарата. Производят гемостаз. Линию шва обрабатывают раствором йода после операции, а затем каждые 2–3 дня антисептическим раствором. Накладывают асептическую повязку. Швы снимают через 7–8 дней. Возможно асептическое воспаление. В этом случае место имплантации смазывают 10 % раствором перманганата калия.

По мнению Н. Н. Иванца (2000) эффект Эспираля психотерапевтический – «эффект терапевтической новизны», однако допускается его применение у определенного контингента больных при должном качестве процедуры терапии.

Метранидазол (Трихопол®, Флагил®) вызывает менее выраженную реакцию на алкоголь, чем дисульфирам. При активном противоалкогольном лечении препарат применяется по 1,0–2,0 г в день в течение 15–25 дней из расчета 30–40 г. на курс лечения. Препарат противопоказан больным с нарушениями функции кроветворения, особенно склонным к лейкопении.

Фуразолидон назначают по 0,1–0,2 г х 3 раза в день в течение 10 дней.

Никотиновая кислота назначается по 0,1–0,2 г в день в течение 20–30 дней.

Карбимид кальция тоже вызывает реакцию на алкоголь, но более мягкую, кратковременную и быстрее развивающуюся, чем дисульфирам. Карбимид кальция реже вызывает побочные эффекты и не влияет на метаболизм других препаратов.

Перспективные препараты для лечения алкоголизма

Высокая частота соматических осложнений при алкоголизме и нередкое взаимодействие с лекарственными препаратами стимулировали поиск методов и способов лечения алкоголизма в нетрадиционной медицине.

Фитотерапия

Сенсибилизирующим свойством к алкоголю обладают некоторые грибы, например, Серый навозник (Копринус), относящийся к съедобным грибам. У человека, съевшего определенное количество этих грибов, возникает непереносимость алкоголя – через некоторое время после употребления спиртных напитков появляются тошнота, рвота, сердцебиение.

Средством для подавления влечения к спиртному является Лимон, плоды которого содержат значительное количество лимонной кислоты, сахара, а также витаминов A, B, C, D и микроэлементов. Г. М. Энтин (1979) опубликовал метод польского врача Яна, который рекомендовал выпивать ежедневно сок 4–5 лимонов, смешанный с сахаром и разбавленный водой. Б. Ф. Шило (1961) предложил курс лечения, продолжающийся 29 дней и начинающийся с употребления сока 1 лимона с ежедневным увеличением дозы на 1 лимон в день до 15 лимонов. Всего на курс 231 лимон средних размеров.

Ф. С. Ромась (1967) в качестве средства, способствующего выработке аверсии на спиртные напитки, предлагает использовать настойку Китайского лимонника. Для этого ее назначают по 20–25 капель 3 раза в день в период проведения условно – рефлекторной терапии.

Могалова Е. И (Изобретение RU 2142289, А61R35/78,99 34) предложила тонизирующее средство Наркотон, для лечения алкогольной зависимости при следующих соотношениях компонентов (вес в граммах):

Трава чебреца 0,03 – 0,06

Трава и соцветия лютика желтого 0,03–0,06

Корневище левзеи сафроловидной 0,01–0,04

Трава толокнянки 0,01–0,04

Трава золототысячника 0,01–0,04

Соцветия пижмы 0,01–0,04

Трава копытняка европейского 0,01–0,04

Трава полыни 0,01–0,04

Трава зверобоя 0,92–1,24

Лист сенны 0,01–0,04

Гомеопатия

Для лечения алкогольной зависимости активно предлагаются и гомеопатические средства:

Изобретение: Гомеопатическое средство для лечения алкогольной зависимости (2151610, А61 К 35/78, Из, ПЖ 20, № 18,30) при следующем соотношении компонентов:

Acidum sulfuricum C6

Strychnos gaultheriana C6

Nux Vomica C6

Asarum europeum C3

Artemisia absinhium C6

Cinchona officinalis C3

Passiflora incarnata C6

Комплексные гомеопатические препараты, составленные по показаниям, удобны для применения практическими врачами, которые не имеют глубоких знаний гомеопатических патогенезов. К таким препаратам относятся следующие:

EDAS-121 (для лечения алкогольной зависимости)

Nux vomica С6

Moschus C6

Arsenicum album C6

Lachesis C12

Quecus C3

Принимается внутрь за час до или после еды по 5–6 капель 3–4 раза в день. Перед употреблением взбалтывать не менее 10 раз.

При неврозоподобных психических расстройствах у больных алкоголизмом можно назначить комплексный гомеопатический препарат EDAS-111:

Coffea C6

Ignatia C6

Passiflora C3

Принимать внутрь за час до или после еды по 8–10 капель 3–4 раза в день. Перед употреблением взбалтывать не менее 10 раз.

Более сбалансированным и эффективным средством для лечения психических расстройств при алкоголизме является препарат германской фирмы HEEL Nervoheel®. Спектр психотропной активности этого препарата, описанный в соответствии с патогенезами входящих в его состав гомеопатических средств, описан в нашей работе (Сыропятов О. Г., Дзеружинская Н. А., 1999).

Показано также применение комплексного гомеопатического препарата фирмы HEEL Cerebrum compositum®. В диссертации С. Е. Фурсова (1999) показана эффективность Cerebrum compositum и Placenta compositum в клинике пограничной психиатрии. Выявлено, что эти препараты обеспечивают активацию катехоламинергических систем и холинергическую нейромедиацию, а также улучшают мозговой кровоток.

Поскольку целью биологической терапии в понимании Г. – Г. Реккевега является регрессивная викариация, характеризующаяся восстановлением блокированных ферментных функций, К. Кюстерман (1996) предлагает применять для лечения нейродегенеративных заболеваний, кроме Cerebrum compositum, такие препараты, как Coenzyme compositum® и Ubichinon compositum®.

Анализ препарата Coenzym compositum позволяет считать его средством выбора для стимуляции и оптимизации комплекса биохимических механизмов, облегчающих клеточный метаболизм. Этот препарат рассматривается как антигомотоксический витамин, восстанавливающий функции клеток через их дезинтоксикацию, то есть процесс, который необходим тканям при любых нарушениях.

Ubichinon compositum – является полезным препаратом в фазе дегенерации и особенно в фазу новообразований. Он состоит из следующих компонентов: витаминов С и группы В, которые катализируют антиоксидантную защиту и клеточную регенерацию; группы гомеопатических агентов, действующих на гуморальные составляющие заболевания и стимулирующие ткани кишечника, почек, слизистых оболочек и в целом соединительную ткань; группы детоксических средств, которые устраняют возможность прогрессирования клеточной импрегнации; минеральных элементов, которые катализируют различные ферментные функции, обычно блокированные в случаях неопластической дегенерации (Manganum phosphoricum, Magnesium gluconicum); элементы цикла Кребса (Natrium oxalaceticum и др.), восстанавливающих цикл лимонной кислоты вместо анаэробного гликолиза; относительно гетерогенной группы веществ, которые нейтрализуют эффекты повреждений, характерные для неопластической клетки (ATP, NAD, Coenzyme A, Histamine, Acetylsalicylic acid); группы хинонов, которые стимулируют метаболизм большинства канцерогенов, накапливающихся в клетках по различным причинам.

Нейротрофические факторы

Нейротоксическое действие алкоголя известно. Многие применяемые препараты для лечения алкоголизма направлены на исправление медиаторного обмена, тогда как страдает вся метаболическая система в организме и особенно нервная система. Из препаратов с нейротрофическим действием следует отметить Церебролизин®, который назначается по 30 мл ежедневно в/в в 100.0 мл физиологического раствора. Исследования показали, что после четырехнедельной терапии статистически значимое улучшение наблюдается у 60 % больных с нейродегенеративными заболеваниями. Однако отмечено, что нейротрофическая стимуляция является зависимой от дозы. В работе B. Knusel & F. Hefti (1994) показано, что нейротрофины действуют через специфические рецепторы нервных клеток. Это комплексный тригерный внутриклеточный механизм.

Аминокислоты

Современная фармакология уделяет большое внимание нейроактивным (медиаторным) аминокислотам, как структурной основе для создания новых психотропных средств, оказывающих влияние на когнитивные функции головного мозга. Одним из представителей этого класса соединений является таурин, способный в эксперименте воздействовать на различные медиаторные системы мозга, подавлять гипервозбуждение в ЦНС, регулировать осмотический и ионный баланс в нервной ткани, в целом оказывать положительное влияние на процессы обучения и памяти. Акампрозат (Campral) – Кальций – ацетилгомотаурин в 1996 г. зарегистрирован в Нидерландах как средство для лечения хронического алкоголизма (Герлингс П. Й с соавт., 1999). Выделение аминокислоты Таурина в головном мозге выступает как компенсаторный механизм для подавления болезненного раздражения нейронов лимбической системы, которое, вероятнее всего, является ведущей причиной возникновения рецидивов при алкоголизме. Препарат назначается по две таблетки по 333 мг х 3 раза в день при массе тела свыше 60 кг и четыре таблетки в день при массе тела не более 60 кг. Побочные эффекты – диарея, запор, зуд. Противопоказан при нарушениях функции почек. Акамрозат может сочетаться в сочетании с бензодиазепинами, антидепрессантами или дисульфирамом. Эффект развивается медленно, через несколько недель приема препарата.

Дегенеративные изменения при алкоголизме часто сочетаются с сосудистыми нарушениями. Л. М. Асанов и И. П. Мамонова (1998) предлагают использовать семакс (пептид, аналог АКТГ, 4 – 10, не обладающий гормональным эффектом) для лечения астенических и церебрастенических расстройств у лиц с органической патологией. Он обладает сосудисто – стабилизирующим действием, что объясняет его антигипоксический эффект. Реографический тест на разовую дозу семакса (разовое интраназальное введение семакса в дозе 0,2 мг с контролем РЭГ через час после введения препарата) является критерием оценки эффективности назначения препарата, и позволяет индивидуализировать терапию.

Таким образом, биологическая терапия алкоголизма тесно связана с представлениями о его патогенезе. Дальнейшие исследования патогенеза алкоголизма позволят разработать стратегию его патогенетической терапии.