Текст книги "Дочки-матери. Любовь-Ненависть"

П: На кого можно надеяться в этой ситуации?

К: Только на себя.

П: Какие главные из ваших ценностей попраны? Что важного предано и утеряно?

К: Пропало доверие. Мне трудно полагаться на того, кто предал меня, ведь это может повториться вновь. Я потеряла уверенность в муже.

П: Что Вы можете сказать про третью карту вашего подвала?

К: На ней я и моя мама (карта 8). Когда я была маленькой, ее никогда не было «эмоционально» рядом, особенно в трудную минуту. Вот и сейчас я обратилась к ней за поддержкой, а она сказала, что это мои проблемы, и у нее нет ни сил, ни желания в них вмешиваться.

П: О чем эта карта?

К: Карта про отсутствие между нами близости. Мать не вмешивается в мою жизнь, но и не поддерживает меня.

П: Кто стоит рядом с коляской?

К: Это мой сын, по отношению к которому, как и ко мне, мать была холодна.

П: А что лежит в коляске?

К: Мои амбиции и желания достичь большего.

П: Правильно ли я поняла, что главной, утерянной в результате измены ценностью, является доверие?

К: Да, но помимо доверия пропала вера в возможность установления близких отношений с матерью, с близкими людьми, в том числе с мужем. Утеряна чистота и интимность семейного пространства.

П: Какая из этих ценностей для вас самая главная? Что в первую очередь будем возвращать в ваши отношения?

К: Главная потеря – это утрата ощущения чистоты и интимности пространства семьи.

П: Что будем делать для ее обретения?

К: Буду восстанавливать интимность и близость в отношениях с мужем.

П: Откройте последнюю карту вашего подвала (9). Расскажите о ней.

К: На ней изображена буря – ураган, надвигающийся на наш дом. Кажется, что его может снести даже ветром. Чего же ожидать от сильного удара волны? Я думаю, что это про утрату чувства безопасности, надежности дома и семьи. Семья перестала быть крепостью, защищать. В ней я не чувствую опоры и спокойствия.

П: Третий уровень – комнаты – внешнее проявления переживаемого вами страха и его причины. Давайте откроем первую карту. Постарайтесь вспомнить эпизод(ы) из вашей жизни, в которых проявлялись бы ценности, которые вы транслировали в семье, и связанные с ними чувства.

К: Я несу в дом заработанные мною деньги (карта 10). Они – основа жизни семьи и почва для роста ценностей.

П: Какие чувства появляются при взгляде на эту карту?

К: Человек на карте выглядит утомленным. Эти деньги явно давят на него, ему тяжело. Однако это еще один способ сохранить семью и ее ценности. Чувствую усталость и печаль.

П: Обратимся к следующей карте (11).

К: Тут какие-то яркие краски, кисти, карандаши. Они связаны с творчеством в организации семейных торжеств. Я старалась устраивать небольшие праздники даже по незначительным поводам. Любое достижение, событие отмечалось вниманием, делала всем подарки в стиле «hand made», пыталась объединить семью, создать чувство сплоченности.

П: Что вы видите, чувствуете и ощущаете по этому поводу?

К: Радость и гордость за семью. Ведь таких праздников было много.

К: На следующей карте (12) изображено окно дома, из которого струится теплый свет. Я всегда старалась поддерживать уют, несмотря на занятость на работе. Готовила вкусную еду, в доме были порядок и чистота.

П: Какие чувства вызывает карта?

К: Чувство соучастия, сопричастности, единения. Хотелось создать хорошую крепкую семью.

П: Перейдем к следующему уровню. Можем ли мы выглянуть из окна и увидеть там людей, которые ничуть бы не удивились, скажи я им, что Вы – носитель таких принципов? Что они могли бы рассказать о Вас? В каких ситуациях они Вас видели, чтобы подтвердить, что эти принципы действительно важны для Вас?

К: Да. Это мои мать и отец. На этой карте (13) изображены висящие на стене фото из семейного альбома. Это моя мать, фотография которой, как и в жизни, больше и выше всех. Ее лицо надменное и холодное. Она всегда отстранялась от семьи. Больше всего на свете ее интересовала какая-то тайная, скрытая сторона ее жизни, о которой мы только догадывались. Казалось, что она присутствует с нами формально. Тело ее бродило по квартире как тень отца Гамлета, а душа и мысли были где-то далеко. Ниже изображен мой отец, которого она постоянно шпыняла и третировала. Вот говорю вам об этом и становится страшно. До чего же я, оказывается, на нее похожа! Даже семейный альбом на этой карте (у нас был примерно такой же) начинался с написанного ею вступления и комментариев к каждой фотографии, как будто без нее мы не знаем, что в этом альбоме и как им нужно пользоваться.

К: На следующей карте (14) изображена любовница мужа. Город в облаках – это наш семейный очаг, и она уже близко подошла к нему. Город легкий, сказочный, он ее манит. Но вместе с этой легкостью ощущается его неустойчивость, зыбкость. Нет никаких орудий защиты, границ. Он открыт для любого посягательства. Вот она этим и воспользовалась. А виновата в этом я. Долгие годы она была моей приятельницей. Когда я осознала свою ошибку, было поздно.

П: Что Вы сделали в тот момент?

К: Я попыталась ее отдалить, думая, что она уйдет из нашей семьи, но этого не произошло. Она сблизилась с моим мужем. Я была в шоке.

П: Обратимся к последнему уровню – крыше. Она поможет взглянуть на ситуацию с другого ракурса. Взгляните на карту и ответьте на вопрос: как именно вы собираетесь воплощать вашу главную (утерянную в результате измены) ценность в Вашей жизни? Какой будете Вы и Ваша жизнь, если в ней будет то, что для Вас наиболее значимо?

К: Карта (15) изображает две руки и дирижерскую палочку. Руки легкие и изящные. Они парят в воздухе. Как мне не хватает ощущения такого «парения»! Я была слишком тяжеловесной в семейных отношениях. Нужны перемены и мягкость в отношениях с мужем. Надо дать ему свободу. Пусть будет тем, кем хочет. А я наконец-то стану девочкой. Жизнь наполнится любовью и взаимопониманием, не будет поводов для давления. Вместо того, чтобы решать все силой, я смогу дирижировать мужем с легкостью и грациозностью. Пора будить заснувшую женскую энергию.

П: «Войдите» в эту карту (15) и взгляните «с крыши на фундамент» – на самый нижний ряд карт. Изменился ли ваш взгляд на ситуацию теперь? Не поменялось ли ваше восприятие ситуации?

К: Какое странное ощущение! Я вижу все другими глазами! если раньше я все искала ответ на вопрос «почему так случилось и в чем я виновата?», то теперь я поняла, что, в общем, ничего страшного не произошло. Муж сходил на выполнение «второй биологической программы». Я читала статью про то, что женщины моногамны и запрограммированы природой на одну биологическую программу и жизнь в одной семье, а мужчины полигамны, поэтому могут реализовать свои сексуальные потребности с другими женщинами. Буду относиться к этому проще. С другой стороны, мне теперь стало так хорошо от того, что я поняла, что с мужем или без мужа (лучше конечно бы с ним), я смогу стать счастливой.

Начну строить отношения заново. Буду учиться доверять ему. Ведь когда ты доверяешь, тебе не нужно быть сильной и контролировать мужа, пытаясь что-то ему доказать. Буду радоваться тому, что он рядом. Буря прошла, мы ее пережили.

П: И тогда вы и ваши отношения станут какими?

К: Я повернусь лицом в сторону доверия и любви.

П: Что поможет вам в этом? В чем Ваш ресурс? Куда Вы пойдете и где достанете живительную влагу цветка женской энергии, о которой Вы говорили?

К: Надо принять ситуацию. Муж имеет право быть таким, каким хочет – любимым и свободными во всем. Я буду искать ресурс в отношениях, в любви к мужу, к сыну, к матери, стану гармоничной женщиной, в которой девочка больше не будет бороться с родителем (моей матерью) за власть. Эта девочка больше не будет сидеть на крыше и ждать манны небесной. Ведь бесплатный сыр бывает только в мышеловке. За все надо платить, и за внимание мужа в том числе. Пора слезать с крыши и идти дальше.

П: Какие карты были для вас самыми важными?

К: Главная – девочка на крыше. Вторая по важности – руки, организовывающие новую жизнь. Эта карта очень волнует. Пластичность и грациозность, чуждые мне, поразили меня. Я ощутила то состояние, к которому хочу прийти в отношениях с мужем – воздушное, парящее, свободное.

П: Сфотографируйте эту карту, почаще смотрите на нее и воплощайте свои решения.

П: Как вы теперь себя чувствуете?

К: Прекрасно!

П: Что Вы уносите с собой с сегодняшней встречи?

К: Понимание того, что я веду себя в отношениях с мужем точно так же, как моя мать с отцом. Она была нейтральной и холодной. Ее не трогали его интересы, она лишала его эмоционального тепла и поддержки. К сожалению, я на нее похожа. Постараюсь все изменить, пока не поздно. У меня все получится.

П: А как поживает ваш страх?

К: (Смеется). Сейчас не до него. Побегу готовить мужу праздничный обед. Спасибо Вам!

Комментарии: Использование вышеописанного алгоритма работы со страхом одиночества и техник «Дом моего страха» и «Работа с изменой» позволило выявить наличие у клиентки двух видов конфликта. Первый – конфликт между двумя субличностями (сильным доминирующим внутренним родителем-матерью и слабым внутренним ребенком) [2-6], и второй конфликт между вынужденной и желаемой стратегиями поведения. С одной стороны, клиентка приняла вынужденное решение простить измену мужа из-за страха остаться одной и, неосознанно следуя модели поведения своей матери, использовала психологическую выгоду от депрессии, в которую она периодически погружалась с целью контролировать поведение мужа, получать заботу и внимание. А, с другой стороны, желаемое поведение состояло в стремлении наладить отношения с мужем, проработать травму, вызванную изменой, и избавиться от страха.

Причинами проблемы клиентки явились деструктивный жизненный сценарий [6], негативные материнские предписания [2] и комплекс «мёртвой матери» с «ощущением бессилия выйти из конфликтной ситуации» [7]. Согласно А. Грин, женщины с таким комплексом переживают разочарование, потерю любви и смысла. В детстве они хорошо учились, но не для себя, а для получения похвалы от матери. Отца считали никчемным слабаком. В период взрослости они находятся в поиске чувственного удовольствия, без нежности, без чувств к другому человеку [7].

Парадоксально, но испытываемый клиенткой страх одиночества препятствовал эмоциональному сближению не только с мужем, но и с сыном, и с матерью.

К концу терапии у клиентки сформировался позитивный образ Я, наполненный ресурсами. Отказ от позиции жертвы и организованный нами диалог субличностей нейтрализовал внутриличностный конфликт, привел к интеграции и целостности ее личности. Женщина осознала опасность для отношений доминантной позиции и вторичную выгоду от депрессивности (возможность в ситуации бездействия реализовывать свои потребности), обнаружила ресурсы (любовь к мужу и надежду на возможность стать счастливой, опираясь только на себя), составила план поведения по выходу из ситуации. Принято решение «подращивать» мужские качества в муже посредством проявления в общении с ним женских качеств (женственности, сексуальности, мудрости), демонстрации любви и уважения к нему. Понимание главной ценности – охраны интимности семейного пространства – помогло наметить шаги по оздоровлению отношений с мужем (а в дальнейшем с матерью и сыном).

С помощью модифицированной нами техники «Дом моего страха» удалось создать образ страха в виде пирамиды, выявить неосознаваемые причины страха и его проявления. Клиентка перестала бояться одиночества и скорректировала цели и действия по изменению отношений с близкими людьми.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Абрамова Е. Техника «дом моего страха» с применением МАК [Электронный ресурс] // b17.ru: источник психологической помощи и информации о психологах, 2008. URL: https://www.b17.ru/blog/34897/ (дата обращения 14.12.2016).

2. Гулдинг М., Гулдинг Р. Психотерапия нового решения. Теория и практика. М.: Класс, 1997.-288 с.

3. Дмитриева Н. В., Буравцова Н. В. Ассоциативные карты в работе с трудным случаем. Учебно-практическое руководство. – СПб., Изд-во «ГАЛАРТ+». 2016.-242 с.

4. Дмитриева Н. В., Лагунова А. И., Козырева ТС. Ассоциативные карты в коррекции травматических отношений дочери и отца. Международный научно-практический и методический журнал «Смальта»., 1 (2017). С. 40–45.

5. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., Богачек И. С. Малоизученные психические состояния и нарушения и их коррекция с помощью ассоциативных карт/ Ц. П. Короленко. – СПб., «ГАЛАРТ+», 2017.-296 с.

6. Макаров В. В., Макарова Г. А. Сценарии персонального будущего. – М.: Академический проект; Гаудеамус, 2008.-383 с.

7. Травкова М. Метафорические карты «Проститься, чтобы жить». Метафора переживания горя и утраты. – М.: Генезис, 2017.-40 с.

8. Грин Андре. Мёртвая мать (С. 333-361) // Французская психоаналитическая школа. Под ред. А. Жибо, А. В. Россохина. – СПб: Питер, 2005.-576 с.

2.5. Убивающая мать. Дочь, склонна к агрессии и психическим нарушениям

 
Эй, не стой на пути,
Видишь, иду в ад
По трупам, чтобы найти
Дорогу назад.
 

В. Павлова

Примером матери, «убивающей» свою дочь, являются женщины, страдающие описанным нами ранее (Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2014) синдромом Мюнхгаузена прокси. Яркий, убедительный и наглядный пример этого синдрома мы недавно обнаружили в интернете (https://meduza.io/feature/2016/12/27/riga-balsam).

«В маленьком городе в американском штате Миссури жила семья, состоящая из сердобольной матери Ди Ди Бланчард и ее тяжело больной дочери Джипси, страдавшей сразу несколькими тяжелыми заболеваниями одновременно. Их отец и прочие родственники относились к ним скверно, поэтому вскоре после урагана Катрина Ди Ди и Джипси переехали из родной Луизианы в Миссури, где жили в доме, построенном для них благотворительной организацией. Они хорошо общались с соседями; их неоднократно показывали на местном телевидении. А потом Ди Ди обнаружили в собственном доме убитой. А потом выяснилось, что убил ее бойфренд Джипси. А потом выяснилось, что у Джипси никогда не было проблем со здоровьем – ее мать просто их придумывала и тем самым полностью подчинила себе жизнь дочери, сумев обмануть даже подавляющее большинство врачей (когда кто-то что-то начинал подозревать, Бланчард просто переезжала). Вся история болезни дочери была выдумкой матери.

История феноменального обмана, который не перестает казаться невероятным, даже когда узнаешь, что у всего этого есть медицинское обоснование – делегированный синдром Мюнхгаузена, психологическое расстройство, при котором человек воображают у других проблемы со здоровьем и готовы пойти на самые вопиющие фальсификации, чтобы им поверили. Сейчас Джипси в тюрьме – но говорит, что чувствует там себя свободнее, чем когда жила с матерью».

Серьезность нарушения подтверждают следующие данные. Согласно Shreier et al. (1993), описания случаев преднамеренно вызываемого заболевания появились в медицинской литературе еще в 1800 г.

Термин «синдром Мюнхаузена» впервые использовался доктором Asher в 1951 году в качестве диагноза умышленно вызванного у себя взрослыми индивидуумами заболевания, с целью привлечь внимание медицинского персонала. Подробное описание термина «синдром Мюнхаузена прокси» появилось в 1976 году.

По данным Abdulhamid (2008), синдром Мюнхаузена прокси (СМП) или факсисиозное заболевание прокси как одна из форм психической патологии был впервые описан под этим термином Meadow в 1977 году. Автор зарегистрировал два случая искусственно вызванных матерями симптомов болезненных расстройств у их детей. У одного из заболевших устанавливалась гинернатриемия, у другого в течение длительного времени периодически обнаруживалась кровь в моче. Гипернатриемия ребенка была вызвана матерью, добавляющей в пищу большое количество поваренной соли. В 1994 Meadow сообщил, что после гибели ребенка мать призналась в совершении этого преступления психиатру (Abdulhamid, 2008).

Второй случай заболевания, возникшего в результате вызванного матерью воспалительного процесса в почках, закончился выздоровлением ребенка после распознавания причины и лечения матери в психиатрической клинике.

В 1994 году СМП был введен в DSM-IV для описания факцисиозного нарушения прокси у индивидуума, умышленно вызывающего заболевание у своей жертвы.

В 1976 году Rogers et al. опубликовали статью об умышленном отравлении ребенка, в которой ссылались на сделанное годом раньше описание Meadow случая умышленного отравления ребенка матерью, зарегистрированного в больничных условиях.

СМП представляет собой особую форму насилия над ребенком, заключающуюся в целенаправленном вызывании у него симптомов медицинской патологии, соответствующих той или иной известной нозологической категории. Meadow назвал СМП «закулисным насилием над ребенком», совершаемым человеком (чаще всего матерью), осуществляющим непосредственную заботу о нем. Автор подчеркивал, что подобная фальсификация матерью медицинских симптомов у своего ребенка ранее не регистрировалась.

Meadow обратил внимание, что такие матери отличались крайне предупредительным, вежливым поведением по отношению к медицинскому персоналу, проводящему диагностику, наблюдение и лечение пострадавших детей. Они демонстрировали постоянную готовность к максимальному сотрудничеству в условиях стационара или другого медицинского учреждения.

В больничных палатах они в буквальном смысле расцветали и вели себя так, как будто больница является для них родным домом, стараясь при этом как можно чаще быть в центре внимания врачей, среднего и младшего медицинского персонала.

Матери, совершавшие насилие над своими детьми, обнаруживали прекрасную осведомленность о клинике и динамике болезни, которую сами вызывали у ребенка.

В случаях улучшения его состояния, они прибегали к разнообразным уловкам и скрытым методам усиления болезненных проявлений, причиняя ребенку дополнительные физические повреждения или вводя ему различные токсические субстанции.

Gray и Bentovim (1996) при описании подобных случаев используют термин «синдром вызванной болезни», указывая на возможность подвержения атакам взрослых, в отличие, например, от Bools et al. (1996), пользующихся термином «факцисиозное заболевание прокси» только в случаях повреждения детей.

СМП обычно имеет хроническое течение, но может возникать и эпизодически, с различными интервалами между эпизодами. Степень тяжести наносимого при СМП вреда также бывает различной. Описаны варианты действий, непосредственно угрожающих жизни, например, такие, как удушение, отравление, кровопускания. Более мягкие формы могут проявляться усилением уже имеющихся болезненных проявлений или фальсификацией симптомов с целью ошибочной диагностики. Возможно целенаправленное прекращение назначенного врачами лечения для ухудшения состояния ребенка.

Ребенок воспринимается матерью или другим лицом с СМП в основном не как личность, а как объект, помогающий установить манипулятивные отношения с медицинским персоналом.

В настоящее время СМП не является, как считалось ранее, редкой формой патологии. Нарастает убежденность, что немногочисленные случаи его диагностики связаны с нераспознаванием патологии, которая до настоящего времени, к сожалению, остается неизвестной для преобладающего числа специалистов.

Рассматриваемый нами феномен может проявляться по-разному. Так, например, Bentovim (2001) анализирует наблюдаемые им случаи СМП различного содержания. Автором выделяются формы умышленно вызванной у детей инактивности в результате целенаправленного голодания; аллергических симптомов; создания впечатления о наличии у детей проблем с дыхательной функцией, в том числе приступов с задержкой дыхания. Приводятся случаи вызванных намеренным употреблением слабительных средств поносов; употребления ненужных и не назначенных врачом лекарств.

Насилие над ребенком при СМП всегда носит тщательно продуманный, детально рассчитанный и ничем не спровоцированный характер. Во многих случаях матери с СМП обладают определенной исходной информацией о проблемах здоровья и патологии, особенно в области, касающейся сферы их непосредственного болезненного интереса. В процессе вызывания болезни у ребенка мать обычно совершенствует свои знания по особенностям патологии, которую сама и вызывает.

Meadow (1988) было установлено, что фальсификации детских болезней совершались также отцами.

Schreier (1996) считает, что СМП может выражаться в ложных утверждениях о совершении сексуального насилия над детьми, с неоднократными обращениями в полицию. Присоединяясь к точке зрения исследователей данной проблемы, автор подчеркивает, что родители, совершающие правонарушения в отношении собственных детей, всегда производят внешне положительное впечатление. Они всячески демонстрируют свою привязанность к детям, заботу о них и воспринимаются как «идеальные» родители, лишенные какого бы то ни было эгоцентризма. Такое поведение родителей приводило к тому, что их действия в течение длительного времени не распознавались специалистами.

В настоящее время благодаря опубликованным патографиям лиц, оказавшихся жертвами СМП, синдром получил описание «изнутри». Иллюстрацией может служить автобиография Julie Gregory (2003), прошедшей специализацию по психиатрии в Шеффилдском университете в Англии и написавшей книгу “Sickened”. Автор описывает свое детство в категориях жертвы СМП, проходящее в условиях постоянного наблюдения и лечения в больницах и внебольничных учреждениях. Родители девочки проявляли жесткую нетерпимость к любым попыткам вести себя ассертивно (удовлетворять свои потребности, не нарушая личностных границ окружающих и не причиняя им беспокойства).

Насилие над ребенком в рамках СМП начинается очень рано, буквально с младенческого возраста и первых лет жизни. По данным McClure (1996), средний возраст жертв СМП составлял 20 месяцев.

Дети, ставшие жертвами СМП, предъявляют разнообразные жалобы, наиболее частыми из которых являются боли в области живота, диаррея, приступы удушья. Часто наблюдаются значительная потеря веса, припадки, кровотечения, необъяснимые повышения температуры, постоянная сонливость (Bools et al.,1992).

Симптомы нарушений возникают исключительно в присутствии матери и ослабевают в случае ее отсутствия. Матери (в редких случаях отцы) при появлении признаков вызванного ими заболевания иногда приглашают в качестве свидетелей соседей или знакомых, в некоторых случаях свидетелями оказываются лица с медицинским образованием. Их показания в дальнейшем используются для «объективизации» сообщаемых специалистам данных о болезни ребенка. Встречаются варианты, при которых поведение агрессора отличается от классической модели подчеркнутой заботливости, доброты и кооперации с медицинским персоналом. В ситуациях возможного реального разоблачения такие родители становятся конфликтными и агрессивными, что бывает опасным для здоровья и жизни ребенка. В случаях, когда результаты анализов и данные объективного обследования в амбулатории или в стационаре не подтверждают наличия ожидаемой матерью патологии, она обращается в медицинское учреждение другого района или уезжает в другой город.

Если СМП совершается в условиях полной семьи, другие ее члены, в том числе и отец, зачастую не принимают активного участия в совершении насилия над ребенком. Отец, как правило, отстраняется от непосредственной заботы о ребенке еще до возникновения СМП. В другом варианте пассивная позиция отца проявляется в отсутствии у него подозрений о реально происходящих в семье событиях и полной и всесторонней поддержке матери в ее манипуляциях ребенком. Правильность поведения матери сомнению не подвергается.

При рассмотрении вопроса о том, как относятся к происходящему с ними дети более старшего возраста, способные распознать, что действия матери наносят им вред, следует учитывать, что матери с СМП обладают большой силой убеждения. Ребенку внушается мысль, что он болен некой таинственной болезнью и нуждается именно в том способе «лечения», который осуществляется его/ее матерью. Жертв СМП заставляют подтверждать в контактах с посторонними лицами, и, прежде всего, с медицинскими работниками, именно ту информацию о болезни, которая выгодна матери. Дети в таких случаях боятся противоречить матери по различным мотивам, главным из которых является страх утраты эмоциональных отношений с ней. Дети боятся и того, что другие взрослые скорее поверят матери, чем ребенку, и в дальнейшем мать отомстит им за «предательство».

Если СМП начинается в младенческом периоде и продолжается в дальнейшем, ребенок может приобрести уверенность, что все предпринимаемые по отношению к нему действия матери нормальны и, безусловно, правильны. Мать воспринимается в этом случае как идеальный объект, вне зависимости от того объективного вреда, который она причиняет здоровью ребенка.

Детектив полиции в Орландо, Флорида Artingstall (1995) на основании расследования случаев СМП приходит к заключению, что совершающие агрессию в рамках СМП матери проявляют самые разные реакции при конфронтации с полицией. Они отрицают направленные против них обвинения и утверждают, что болезнь ребенка вызвана какими-то неизвестными причинами. Утяжеление болезненных симптомов часто непосредственно связано с попытками обвиняемых доказать свою правоту в отношении наличия у ребенка болезни.

По данным Rosenberg (1984), от 9 до 31 % детей в случаях СМП погибают от рук агрессора. Этот факт подчеркивает необходимость адекватного планирования и срочных действий по защите таких детей.

Длительный промежуток времени между началом СМП и его распознаванием объясняется рядом факторов, препятствующих его ранней диагностике. К их числу, в частности, относятся:

1 недостаточная информированность специалистов о СМП и отсутствие личного опыта работы с такими пациентками/ пациентами;

2 традиционная доверчивость специалистов к информации, представляемой матерью;

3 убедительное ролевое поведение матери, использующей медицинские знания, касающиеся вызываемой у ребенка патологии;

4 предшествующая вовлеченность в диагностику врачей различных специальностей и учреждений, частично подтверждающих объективность отдельных симптомов.

В процессе диагностики СМП и определения степени его тяжести Meadow (1985, 1990) рекомендует быть осторожным и использовать разнообразные подходы. Автор считает целесообразным соблюдение следующих основных правил:

1 получение и верификация данных медицинского и социального анамнеза;

2 проведение интервью с отцом и/или другими членами семьи при обязательном отсутствии матери для выявления достоверности сообщаемой ею информации;

3 госпитализация ребенка с целью пристального наблюдения за характером интеракций между ним и матерью и выявления временных совпадений между возникновением симптомов и присутствием матери;

4 сепарация ребенка от лица, подозреваемого в СМП, с целью подтверждения факта уменьшения (исчезновения) болезненных симптомов как следствия изоляции.

5 скрытое видео наблюдение за взаимодействиями матери и ребенка в случаях их совместной госпитализации.

При возникновении подозрения на наличие СМП особое значение имеет установление в семье случая (случаев) внезапной смерти, которая могла быть связана с нераскрытым СМП и была ошибочно диагностирована как синдром внезапной смерти.

При угрозе разоблачения мать может попытаться возложить вину на кого-нибудь из членов медицинского персонала. Hanon (1991) описывает редкие случаи действительного вовлечения в СМП педиатров, которые вначале целенаправленно вызывали у ребенка заболевание, а потом добивались быстрого выздоровления, выступая в роли «спасателей». Таким способом они стремились завоевать авторитет у коллег и членов семьи ребенка.

Анализ случаев СМП позволяет выделить три основных стратегии поведения матерей:

1 искусственное усиление уже существующего болезненного нарушения;

2 формирование ложного нарратива, содержанием которого является «история болезни» ребенка;

3 целенаправленное вызывание у ребенка болезни.

Эти три стратегии могут реализоваться одновременно в каждом отдельном случае. В то же время является опасной недооценка наличия серьезной угрозы для здоровья и жизни ребенка варианта использования только одной стратегии, например, искусственного усиления симптомов или формирования ложных нарративов. Последний вариант, как правило, является увертюрой к следующему за ним умышленному вызыванию заранее объявленной болезни.

СМП может проявляться в причинении вреда не только физическому, но и психическому здоровью ребенка. В последнем варианте матери создают у окружающих впечатление о наличии у ребенка психических нарушений. Такой имидж создается постепенно, начиная с раннего детского возраста посредством нарративов, несущих в себе информацию о клинических симптомах психической патологии. Матери, как правило, заранее изучают признаки и динамику выбранного ими варианта психического нарушения по данным специальной литературы, рассказам родственников детей с психической патологией, по результатам анализа личных наблюдений за поведением таких детей. Возможно манипулирование знакомыми или состоящими с ними в родстве специалистами в области психического здоровья детей, и, прежде всего, детскими психиатрами и клиническими психологами.

Нами наблюдались два случая СМП, при которых на начальных этапах его развития у окружающих, родственников, соседей и знакомых формировалось мнение о наличии у ребенка симптомов психического нездоровья. На конечном этапе к процессу подключались психиатры, которым сообщались сведения о неправильном поведении ребенка, его неадекватности, странностях, неуправляемости, агрессивности и др.

Вовлечение специалистов во взаимодействие с ребенком происходило по следующей схеме. Детей 4-5-летнего возраста консультировали во внебольничных психиатрических учреждениях по поводу наличия у них нарушений поведения. Организовывалось получение «объективных» сведений от лиц, ранее информированных матерью об особенностях ребенка в соответствии с нарративом того же содержания, который был предъявлен специалистам.

В дальнейшем, в связи с сообщениями об «обострении ситуации, агрессивности ребенка и/или попыткой совершить самоубийство», осуществлялась госпитализация в психиатрическую больницу, из которой через несколько дней ребенка выписывали с предположительным диагнозом прогредиентного психического заболевания. После выписки из стационара СМП «набирал обороты» с помощью активного распространения матерью прежних сюжетов, обогащенных новыми содержаниями, связанными с госпитализацией в психиатричскую больницу.