Текст книги "Фобии. Терапия древних страхов современного человека"

Глава 2. Тревога и страх

Первым, кто заговорил о разнице между объективным и невротическим страхом, был Фрейд. Повторюсь, что страх всегда направлен на что-то, то есть имеет конкретный объект, на чем-то сфокусирован. Не имея возможности сфокусироваться, страх порождает тревогу, таким образом превращаясь в невротический страх. Этому процессу неизбежно сопутствует состояние, когда из области реального страха происходит смещение к смыслам и образам, которые этот страх порождают. Эти смыслы и образы чаще всего и ускользают от понимания. Об этом хорошо написала Карен Хорни: «Как страх, так и тревога являются адекватными реакциями на опасность, но в случае страха опасность очевидна, объективна, а в случае тревоги она скрыта и субъективна. ‹…› Попытка убедить невротика, что его тревога необоснованна, – метод убеждения – является бесполезной. Его тревога связана не с той ситуацией, которая имеет место в реальности, а с тем, как она представляется ему. Поэтому терапевтической задачей может быть лишь выявление того смысла, который имеет для него определенная ситуация»[3]3
  Тревога и тревожность. Хрестоматия / Сост. и общая редакция В. М. Астапова. М.: ПЕР СЭ, 2008. С. 163.


[Закрыть]. Именно на выявлении смысла фобической тревоги так или иначе основаны предлагаемые в книге практики.

«Что же ты тревожишься? В этом нет ничего страшного. Взгляни: ничего реально пугающего не происходит». Думаю, многим из нас доводилось слышать, а часто и произносить подобные фразы. Однако те, кто так или иначе соприкасался с собственной тревогой или разговаривал с тревожными людьми, знают, что рациональные аргументы на чувство тревоги воздействуют крайне слабо. Ведь тревога является вызовом, сигналом, взывающим к тому, чтобы мы обратили внимание на что-то, до сих пор ускользающее от внимания.

Кроме того, в отличие от страха, тревога имеет экзистенциальный компонент. Об этом написано немало хороших книг, которые может без труда найти заинтересованный читатель. Они смогут стать не только инструментами для понимания тревоги, но и маяками, указывающими путь в плавании по морю собственного бессознательного и лучшего понимания себя. Тем не менее, сколь бы хороши ни были описания, они дают лишь некоторую вероятность того, что мы сможем отыскать источник собственной экзистенциальной тревоги. Опыт показывает, что в тревожности часто переплетаются как детские травмы, так и отголоски страхов, имеющих основание в реальности: тяжелая болезнь близких, возможный разрыв с партнером. Об этом хорошо знают психотерапевты, особенно те, кто работает в парадигме глубинной терапии.

Тревога, помимо субъективных, а потому сложновыразимых факторов, опознается по чувству напряжения, усталости или изнеможения. Так, один из моих клиентов, испытывающий прилив парализующей слабости и изнеможения едва ли не каждый раз, когда выходил на работу (к счастью, это была не основная работа, а редкие дежурства по договору), рассказывал, что не испытывал усталости, выполняя сложную физическую работу на дачном участке или занимаясь трудоемким домашним ремонтом. Но одна только мысль о дежурстве заставляла его чувствовать себя абсолютно обесточенным. Очень часто эпизодическая или хроническая усталость связаны с плохо сознаваемым тревожным фоном, становящимся для человека привычной частью жизни. Обнаружить такой фон оказывается весьма непросто.

Несмотря на то что феноменологии тревоги и страха посвящено немало как теоретических, так и практических работ, мы часто оказываемся бессильны, столкнувшись с тревогой непосредственно. Как это ни печально сознавать, за 20 с лишним веков технического прогресса в понимании феномена тревожности человечество продвинулось не так далеко. Пару лет назад, перечитывая студенческие конспекты, я наткнулась на мысль Цицерона о тревожности, зафиксированную в 73 г. до н. э. (не правда ли, дата впечатляет!). В своем Tuscuearum Disputationum он писал, что тревожность как черта отличается от состояния тревожности в том смысле, что тот, кто иногда испытывает страх, не обязательно всегда встревожен, а тот, кто всегда тревожен, не обязательно во всех ситуациях испытывает страх. И далее приводит весьма пространные описания природы тревожности. Увы, нельзя сказать, что со времен Цицерона в этом описании произошли кардинальные изменения.

«Проблема тревожности – узловой пункт, в котором сходятся самые различные и самые важные вопросы, тайна, решение которой должно пролить яркий свет на всю нашу душевную жизнь»[4]4
  Фрейд З. Введение в психоанализ. М.: Наука, 1989. С. 456.


[Закрыть]. Написав это в 1933 году, Фрейд отчасти предвидел наступление эры тревожности. Но только с 1949 года, когда в США прошла научная конференция, посвященная проблемам тревожности, по сути, началось ее глубокое изучение.

В отечественной психиатрии вплоть до начала 1990-х об особенностях различных видов тревоги писали довольно редко. Внимание фокусировалось в основном на отличиях невроза навязчивых состояний от реактивных состояний и депрессий. Неудивительно поэтому, что специалисты старой школы больше говорят о неврозах, чем собственно о тревоге. Патологическая тревога до недавнего времени разделялась на фобическую и обсессивную. Отталкиваясь от этого понимания, мы можем непосредственно перейти к теме фобий. К характерным чертам фобической тревоги относят прежде всего усвоенные реакции избегания. Чего же избегает охваченный тревогой человек? Попробуем разобраться.

Тревожиться – это нормально… Не знаю, выборка ли это моего внимания или реальное засилье подобных высказываний на популярных психологических ресурсах вот уже несколько лет как оказывается в моем фокусе. Но фраза, в целом довольно безобидная и призванная успокоить мечущегося в сомнениях человека, при некотором осмыслении оказывается, мягко говоря, странной. Попробуем разобраться.

Начнем с того, что тревога подразделяется на нормальную и патологическую. Нормальную тревогу называют еще адаптивной. У нее есть несколько признаков. Во-первых, она связана с окружающей ситуацией. Тревожиться по поводу реальных угроз – последствий аварий или стихийных бедствий, – испытывать тревогу перед значимыми событиями не только нормально, но часто необходимо как для благополучия, так и для элементарного выживания. Во-вторых, нормальная тревога усиливается при недостатке информации. Это довольно прозрачный механизм. Тревога перед неопределенностью часто выполняет мобилизующую функцию, стимулируя поиск информации. В-третьих, у нормальной тревоги есть свойство, в соответствии с которым она усиливается при нехватке времени и ускоряется при принятии решений. Вполне себе жизненный и весьма ценный механизм, не правда ли? В-четвертых, нормальная тревога возрастает в условиях значимого выбора. Думаю, это настолько очевидно, что говорить о том, что тревога позволяет собраться, сконцентрироваться для выбора оптимального варианта, излишне. Ну, и в-пятых – и это видится крайне важным, – нормальная адаптивная тревога может контролироваться и произвольно подавляться. Именно в этом смысле тревожиться вполне нормально, и даже полезно!

Но есть и другая тревога. И с ней – патологической или, как ее иногда называют, дезадаптивной – всё значительно сложнее. И, увы, болезненнее. Такая тревога доставляет немало страданий. Во-первых, несмотря на то что она может провоцироваться внешними обстоятельствами, по большей части патологическая тревога обусловлена причинами внутренними. Во-вторых, она блокирует принятие конструктивного решения. Такую тревогу нередко описывают как состояние ступора, невозможности сделать выбор. Одна моя клиентка описывала подобное состояние как «паралич, когда внутри бушует пламя». В-третьих, такая тревога, доминируя в сознании, не поддается субъективному контролю. То есть ее невозможно ослабить по собственному желанию. И, наконец, в-четвертых, она имеет конкретные проявления в виде выраженных клинических симптомов. Конечно же, подобные симптомы могут проявляться и при нормальной тревоге, но их масштаб несопоставим с тем, как это происходит при тревоге патологической.

Разобраться в том, какую именно тревогу мы испытываем, крайне важно. На деле это бывает непросто, ведь симптомы тревоги множественны. В последнее время появляется всё больше информации о гормональных компонентах, связанных с изменением уровня кортизола и окситоцина. Тревога влияет на иммунный статус, ожидаемо понижая иммунитет. В свою очередь, вегетососудистые изменения сказываются на перестройке работы внутренних органов. Это в той или иной мере подтверждает расхожую фразу о том, что все болезни от нервов: тревога запускает цепочки непредсказуемых реакций в организме.

Психологи и психотерапевты, говоря о тревоге, обращают внимание прежде всего на эмоциональный компонент, который включает в себя переживание внутреннего напряжения, неприятные предчувствия, сомнения, неоформленные страхи. Существует у тревоги и еще один фактор – когнитивный. Он может быть связан как с понижением, так и с болезненной активацией внимания, сложностями планирования. Мои тревожные клиенты жаловались на то, что испытывают сложности не только с планированием отпуска, но и с принятием простых бытовых решений. Им бывает сложно выйти в кафе в обеденный перерыв, заказать доставку пиццы, совершить короткую прогулку и т. п.

Обращаясь к нормальной и патологической тревоге, можно заметить, как нормальная тревога переходит в патологическую. Этот процесс можно уподобить истончению защитного барьера. Так слой льда на пруду с приходом весны становится всё тоньше, появляются полыньи, и в какой-то момент ледяная поверхность оборачивается водной гладью. Когда нормальная тревога становится чрезмерной, способность справляться с реальной опасностью у человека резко снижается. Нормальная тревога, переходя в поле внутренних переживаний, трансформируется в тревогу невротическую. Дочитав до этого места, нетерпеливый читатель может задаться вопросом о том, как изложенное выше связано с фобиями. Связано оно самым непосредственным образом. Как я уже писала, в последней версии DSM-5-TR, в отличие от предыдущей редакции, где упоминались фобии, соответствующий раздел озаглавлен как «Расстройства, связанные с тревогой и страхом». В силу этих и других причин, говоря о фобиях и фобической тревоге, мы не сможем избежать хотя бы самого поверхностного упоминания о других тревожных расстройствах. Для того чтобы читателю было проще отличать фобическую тревогу от других видов тревожных расстройств, попытаемся максимально кратко остановиться на их описании. К этому вопросу мы и обратимся в следующей главе.

Глава 3. Виды тревожных расстройств

В этой главе мы коротко остановимся на описании тревожных расстройств, преследуя вполне конкретную цель – получить ориентиры для того, чтобы научиться отличать фобии от иных страданий. И вновь подчеркну, что фобии часто сопровождаются проявлением иных видов тревоги. В таких случаях обращение к квалифицированному психотерапевту может стать наилучшим решением.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

ГТР характеризуется постоянным тревожным фоном, наличием выраженных симптомов тревоги на протяжении нескольких месяцев. Для того чтобы быть уверенным, что речь идет именно о ГТР, симптомы должны проявляться бóльшую часть месяца. Расстройство выражается присутствием фона общих опасений, так называемой свободно плавающей тревоги. То есть такая тревога не имеет конкретного фокуса. Тревожный фон может быть связан со значительным беспокойством, касающимся нежелательных повседневных событий. Кроме того, он часто сопровождается напряжением, двигательным беспокойством, нередко – нарушением концентрации внимания или сна.

Помню, как в ходе первичной консультации обратившаяся ко мне дама сказала, что испытывает «фобию всего». Я уточнила, что она понимает под этим.

– Поводов для тревоги так много, что мое поведение уже давно называют фобическим.

Но, как стало понятно из дальнейшей беседы и проведенных тестов, речь шла именно о ГТР. Общий тревожный фон не сгущался на каких-то конкретных объектах. Собственно фобических проявлений у нее не наблюдалось.

В случае ГТР речь чаще всего идет именно о фоновом беспокойстве. Оно может надевать разные маски. Одним из наиболее явных признаков ГТР является невозможность полностью расслабиться и достаточно быстро переключиться на другой вид деятельности.

Социальное тревожное расстройство

Примечательно, что в последней редакции DSM-5-TR название «социофобия» оказалось изменено на «социальное тревожное расстройство». Это расстройство характеризуется чрезмерным переживанием страха и тревоги, возникающим в ходе социальных взаимодействий или, проще говоря, в контакте с другими людьми. Такая тревога может относиться к выступлениям на публике, посещениям собраний, в целом пребыванию в людных мостах. Существенным в этом тревожном расстройстве является то, что человек беспокоится, что поведет себя как-то не так, тем самым вызвав негативную оценку окружающих. Основанием для утверждения, что речь идет о социальном тревожном расстройстве, является то, что симптомы сохраняются в течение нескольких месяцев, существенно затрудняя возможность общения.

Как я уже упоминала, еще несколько лет назад социальное тревожное расстройство называлось социофобией. Это объясняется тем, что его характерной особенностью являлась реакция избегания. Такое избегание имеет весьма своеобразную специфику. От фобического оно отличается менее выраженными и трудно поддающимися общему описанию реакциями. Коллеги отмечают, что в последнее время появляется всё больше людей, страдающих социальным тревожным расстройством, имеющим слабые и умеренные формы проявления.

Ипохондрия

Ипохондрия характеризуется озабоченностью или страхом по поводу наличия у себя одного или нескольких серьезных заболеваний. Она чаще всего сопровождается повторяющимися и чрезмерными действиями в отношении здоровья. Так, человек может проходить обследование за обследованием в разных центрах и у разных специалистов, активно собирать информацию о своем заболевании. Есть у ипохондрии и другая форма выражения, связанная с избегающим поведением. Она может проявляться в игнорировании медицинских осмотров и вообще любой медицинской диагностики. Достаточно непросто провести грань между ипохондрией и, например, канцерофобией (боязнью заболеть раком). Маркером здесь будет то, что ипохондрические черты, как правило, проявляются в характере с раннего возраста, в то время как специфические, связанные со здоровьем фобии чаще дают о себе знать внезапно. Обычно они бывают вызваны определенными жизненными обстоятельствами. Об отличиях ипохондрии от единичных фобий мы еще поговорим подробно в соответствующей главе. Сейчас же отмечу, что эти отличия весьма важны для понимания природы и лечения фобий.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Я решила включить в свое описание ПТСР в силу того, что некоторые признаки этого расстройства иногда можно принять за фобию. Впрочем, случается и обратное. Ошибка, ставшая следствием неверной диагностики, может привести к обострению ПТСР. Мне известен случай, когда экспозиционный метод (к его описанию мы еще вернемся), применимый к лечению фобий, был использован по отношению к человеку с недиагностированным ПТСР. К счастью, моей коллеге удалось вовремя распознать проблему, тем самым не допустив развития патологического процесса. Говоря проще, прежде чем обратиться к экспозиционным методам лечения фобий, имеет смысл убедиться в том, что речь идет не о ПТСР. Одним из существенных маркеров, который позволяет произвести такое разделение, будет обнаружение стрессора – события, ставшего непереносимым для психики. В отличие от ПТСР, при фобическом страдании обнаружение такого события бывает затруднено.

Итак, ПТСР представляет собой развитие психологических симптомов, следующих после травматического события. О ПТСР впервые заговорили во время Первой мировой войны, когда солдаты испытывали хроническую тревогу, страдали ночными пробуждениями и флешбэками неделями, месяцами и даже годами.

ПТСР может возникнуть у любого человека, если травма выходит за пределы обычного опыта, становится личностно непереносимой. Такие травмы бывают вызваны острым страхом, чувством беспомощности, насилием относительно себя или члена семьи. Основной признак ПТСР – повторное переживание события в одной или нескольких модальностях. Это может быть как навязчивое повторение звуков, визуальных образов, так и мучительные телесные ощущения. Кроме того, ПТСР часто сопровождается мыслями о непрекращающейся повышенной угрозе. Люди, страдающие ПТСР, испытывают быструю смену настроения, часто проявляя себя весьма импульсивно. А потому терапевтическая работа с ПТСР должна проводиться крайне деликатно и непременно специалистом, обладающим соответствующими компетенциями.

Как уже понял читатель, тревога надевает множество масок. Различные виды тревожных расстройств бывает весьма непросто не только опознать, но и отличить от других заболеваний, доставляющих страдания миллионам людей на планете. В свою очередь, неверная диагностика может явиться причиной усугубления этих страданий. В следующих главах я постараюсь не только предложить методы, помогающие избавиться от страданий, но и описать подходы, позволяющие избежать ошибок, связанных с неверной диагностикой и самодиагностикой.

Глава 4. Какие бывают фобии

После того как мы немного сориентировались в теме тревожных расстройств, пришло время вплотную поговорить непосредственно о фобиях. И тут возникает непростая проблема, связанная с их многообразием. А ведь фобий действительно великое множество! Причем их много настолько, что никто не решается назвать точную цифру. Специалисты выделяют от 150 до 170. Чтобы сориентироваться в этом многообразии, предлагаю читателю запомнить, что существует три больших группы фобий: агорафобия, социальная фобия и класс простых или специфических фобий.

Я уже писала о том, что в современной классификации социальная фобия потеряла свое первоначальное название. Но, несмотря на это, такого названия до сих пор придерживается большинство специалистов. Отчасти в силу этого, отчасти потому, что мой опыт работы с социофобией не столь велик, тема социального тревожного расстройства (социофобии) останется за пределами этой книги. Фокус нашего внимания будет направлен на агорафобию и класс специфических фобий. Причем на проблему специфических фобий мы будем смотреть через призму канцерофобии.

Начнем с того, что, говоря о диагностике специфических фобий, специалисты рекомендуют исключить проявления агорафобии и социальной фобии. Сделать это не так просто. Случается – и, как показывает мой клинический опыт, довольно часто, – что специфические фобии причудливо переплетаются с другими тревожными расстройствами. Еще одна сложность состоит в том, что проявления любых фобий могут наблюдаться в широком диапазоне, от легких невротических реакций до шизофрении. Кроме того, специфические фобии могут исчезать со временем, постепенно компенсироваться или, напротив, прогрессировать.

Убедительно доказано, что фобии особенно часто возникают у людей в периоды, связанные с физиологическими изменениями в организме – гормональной подростковой бурей, материнством, эмоциональными и интеллектуальными перегрузками. В этих случаях можно предполагать благоприятный прогноз: достаточно высока вероятность того, что они бесследно исчезнут. Но чаще случается, что фобия являет собой вершину айсберга, скрывающего проблемы совершенно другого порядка. Разобраться в этом бывает непросто не только тем, для кого фобия является личным страданием, но и помогающим специалистам. Увы, ошибки здесь – отнюдь не редкость. И всё же почему мы боимся именно того, чего боимся? Чем можно объяснить внезапное появление и порой столь же внезапное исчезновение фобии? И может ли понимание причин возникновения фобии дать ключ к исцелению? К этим вопросам мы непременно вернемся в следующих главах. Но прежде более подробно поговорим о двух классах фобий – агорафобии и специфических фобиях.

Глава 5. Агорафобия

Агорафобия… За этим звучным греческим словом стоит весьма серьезная проблема, связанная с избеганием мест, которые человек не может быстро покинуть. К ним относятся публичные места – такие как магазины, рестораны, торговые центры, замкнутые пространства типа туннелей, мосты и лифты. Агорафобию может вызвать даже парикмахерское кресло. Довольно часто агорафобия проявляется в страхе общественного транспорта, заставляя человека избегать поездов, автобусов и метро. Может она, в числе прочего, проявляться и в боязни находиться дома в одиночестве. То есть наиболее ярким признаком этого расстройства будет избегание одной или нескольких из перечисленных ситуаций. Самым значимым признаком, характеризующим агорафобию, можно считать настоятельную потребность как можно скорее покинуть место, в котором возникают дискомфортные ощущения.

Людям, не испытывавшим приступов агорафобии и не имеющим опыта контакта с теми, кто ею страдает, бывает непросто представить мучения человека с агорафобией. Нередко она проявляется внезапно: человек, годами ездящий в метро, вдруг начинает переживать непреодолимый ужас от одной только мысли о необходимости подойти к вестибюлю. Неожиданный страх перед посещением супермаркета может показаться постороннему пустым капризом. Но только не тому, кто этому страху подвержен! Далеко не всегда близкие или друзья способны проявить сочувствие и понимание. И даже если это происходит, ситуация не всегда меняется к лучшему. Непонимание окружающих способно вызывать дополнительный дискомфорт, еще более усугубляя проблему. Не меньший урон наносит и катастрофизация этого страдания – состояние, когда нам или нашим близким кажется, что фобические реакции угрожают непосредственно существованию. Такая катастрофизация может препятствовать излечению. Случается, впрочем, что по прошествии времени люди привыкают к агорафобии и, смирившись, перестают надеяться на излечение и годами не выходят из дома. Печальная статистика таких случаев поражает воображение.

Принципиальным моментом для понимания агорафобии является ее связь с паническими атаками. Не могу не сделать небольшую ремарку, которая, в основном, будет полезна людям помогающих профессий. В последней редакции DSM-5-TR агорафобия определяется как ответ на ситуации, в которых проявлялась паническая атака. Ранее связь между агорафобией и паническими атаками была не столь очевидна.

Агорафобия, возникающая в результате панических атак, проявляет себя как страх потери контроля в присутствии людей. Остановимся на этом более подробно. Определение агорафобии, приведенное в последней версии Руководства по психическим болезням, звучит как «чувство страха с избегающим поведением, формирующегося при пребывании в тех местах, из которых сложно выбраться или получить медицинскую помощь в экстренной ситуации». Нередко именно паническая атака приводит к приступу страха, а страх, в свою очередь, связывается с избеганием ситуаций и мест, в которых может возникнуть этот приступ. Думаю, стоит упомянуть о том, что в новой версии Руководства намечается отход от прежнего операционального (т. е. преимущественно поведенческого) описания состояния человека, подверженного агорафобии. Акцент делается на субъективных переживаниях. Благодаря такому подходу становится возможным использование не только фармакологических методов, но и интегративных психотерапевтических подходов.

Я, впрочем, убеждена в том, что агорафобия находится ближе к паническому расстройству, чем собственно к фобиям. И в этом смысле я склонна рассматривать ее как форму манифестации панических атак – кризиса острой тревоги, закрепляющегося в поведении.

Признаки агорафобии

Начнем с того, что нарисовать картину агорафобии в чистом виде не так просто. Так, страх туннелей или лифтов может не быть фобией, но выглядеть как нелюбовь к ним, ведущая к избеганию. Я, например, тоже не люблю туннели. Помню, как, путешествуя на машине по Греции, въезжая в туннель, испытывала ощутимое напряжение, значительно превышающее обычное. Между тем это не останавливало передвижения, что не позволяет причислить мое беспокойство к фобическим расстройствам. Надо сказать, что нелюбовь к замкнутым пространствам и стремление избежать их в той или иной степени свойственны многим людям. И большинству удается обустроить свою жизнь таким образом, что эта нелюбовь не доходит до уровня фобического расстройства. Например, подниматься по лестнице, вместо того чтобы пользоваться лифтом, или перемещаться на наземных видах транспорта, избегая авиаперелетов. Как я уже упоминала в начале книги, интенсивность проявления фобических расстройств может быть очень разной, и переход избегания в фобию отнюдь не очевиден.

Отличительной особенностью агорафобии является то, что существенную роль в ней играет дискомфорт по поводу того, что другие могут стать ее свидетелями. Этот дискомфорт мало зависит от того, насколько нам в целом важно мнение других людей. Чаще всего беспокойство иррационально или имеет весьма специфическую логику. Вместе с тем преодоление этого беспокойства является одним из основных направлений работы, способствующим излечению.

Упражнение для самостоятельной работы. «Чего я избегаю»

♦ Подготовьте небольшой предмет (чашку, яблоко, камешек или что-то подобное). Пусть он будет под рукой. Подумайте о том, есть ли ситуации, в которых вы чувствуете себя некомфортно и стремитесь их избегать. Представьте себя в такой ситуации. Возьмите в руки предмет, который будет олицетворять тревожащую ситуацию. Положите его на пол перед собой. Какие чувства вы испытываете? Отойдите на комфортное расстояние. Что вы чувствуете? Какие мысли приходят в голову? Попробуйте приблизиться к предмету, а затем от него отдалиться. Как изменились ваши чувства? Развернитесь к предмету спиной, стараясь удерживать его в фокусе внимания. Что поменялось? Как это отразилось на вашем ощущении безопасности? Поднимите предмет с пола и мысленно отделите от него переживание. Насколько это удается сделать? Запишите свои наблюдения. Что вы теперь знаете о том, чего избегаете?