Текст книги "Справочник педиатра"

Этиология. Основными причинами развития панкреатита у детей являются: вирусные (эпидемический паротит, вирусный гепатит) и бактериальные инфекции (дизентерия, сепсис), механические травмы живота, тяжелые аллергические реакции, медикаментозная терапия, нарушения питания – обильный прием жирных, острых, кислых блюд и высокоэкстрактивных веществ, эндокринные заболевания (ожирение, сахарный диабет), патология желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания желчных путей.

Заболеваемость панкреатитом в настоящее время увеличивается. Панкреатитом болеют дети любого возраста, хронические его формы встречаются чаще у старших школьников, болеют одинаково часто мальчики и девочки.

Различают острый и хронический панкреатиты. В зависимости от клинической картины выделяют интерстициальный, геморрагический и гнойный панкреатиты. У детей преобладает интерстициальный панкреатит, его отечная форма или отек с начальной очаговой деструкцией.

Острый интерстициальный панкреатит у детей чаще проявляется в форме катарального воспаления с умеренно выраженным отеком. В тяжелых случаях отмечаются кровоизлияния и некроз.

Клиника. Чем младше ребенок, тем менее выражены у него симптомы панкреатита. У детей старшего возраста заболевание начинается с острых болей в верхней половине живота или же боли, разлитой по всему животу, отдает в спину, сопровождается тошнотой, многократной рвотой. Дети младшего возраста не могут указать, в какой части живота у них болит, так как чувствуют боль по всему животу или вокруг пупка. Ребенок лежит, согнувшись, на животе или на левом боку. Температура, как правило, субфебрильная, однако возможны и более высокие цифры. Диспепсический синдром выражен постоянно. Сухость во рту, белый налет на языке. Резко снижается аппетит, иногда появляется отвращение к мясу, сладостям, жирной пище. Живот напряжен. Стул многократный, имеет неприятный запах, серого цвета с сальным блеском. На этом фоне может развиться коллаптоидное состояние.

При осмотре во время болевого приступа глубокая пальпация живота затруднена, определяется отчетливая мышечная защита в эпигастрии. Характерен ряд симптомов: симптом Керте (локальная мышечная резистентность поперечно над пупком), симптом Кача (резкая болезненность у наружного края уплотненной левой прямой мышцы живота на уровне 4–7 см выше пупка), симптом Мейо-Робсона (резкая болезненность в левом реберно-позвоночном углу), положительный френикус-симптом Георгиевского (боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и симптом Воскресенского (при ударе перкуссионным молоточком по позвонкам сверху вниз, начиная от верхних грудных до V поясничного, выявляется болезненность на уровне I–II поясничных позвонков). При уменьшении болей и дефанса выявляются болевые точки Дежардена (на линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной впадины на расстоянии 4–6 см от пупка) и в холедохо-панкреатической зоне Шоффара. Типично нарастание болей после пальпации живота.

Часто присутствуют симптомы поражения других органов и систем (нервной системы, сердечно-сосудистой системы, преходящая нефропатия и др.).

Особенность течения острого панкреатита у детей – большая длительность восстановительного периода после панкреатической атаки (до 5–6 мес.).

Отек поджелудочной железы характеризуется мало-симптомным течением. Чаще наблюдается у детей дошкольного возраста. Приступообразные боли в животе кратковременные, интенсивность их невелика, отчетливых изменений внутренних органов нет. Отмечается небольшое повышение уровня α-амилазы в крови и моче. Выздоровление наступает в течение 10–14 дней, пальпаторная болезненность и небольшие колебания активности амилазы крови и мочи сохраняются еще 1–1,5 мес.

Отек поджелудочной железы с начальным местным некрозом встречается преимущественно у детей школьного возраста, характеризуется значительной тяжестью и продолжительностью болей в животе (до суток), выраженной интоксикацией, гиперферментемией. Клинические признаки заболевания отмечаются до 1–1,5 мес.

Диагноз острого панкреатита подтверждается повышением уровня амилазы в сыворотке крови и в моче в первые дни, липазы и пепсидазы к концу первой недели болезни, а также отечностью тела и головки поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании.

Хронический панкреатит. В поджелудочной железе при хроническом панкреатите отмечаются разрастание соединительной ткани и атрофия паренхимы.

Клиника. У детей выделяют 3 формы заболевания: хронический рецидивирующий панкреатит; хронический панкреатит с постоянными болями; латентный панкреатит, который выявляется на фоне другого соматического заболевания.

Как правило, вне обострений хронический панкреатит у детей ничем себя не проявляет.

При обострении хронического рецидивирующего панкреатита основной жалобой являются боли в верхней половине живота либо возникающие в виде периодических приступов, либо тупые, ноющие. Поражение головки характеризуется болями в правом подреберье, тела – в эпигастрии, хвоста – в левом подреберье. У детей до 8 лет часто отмечаются разлитые боли в верхней половине живота. Болевые приступы обычно повторяются несколько раз в день, связаны с приемом жирной пищи, фруктов, овощей, сладостей, кисломолочных продуктов, а также с физической или эмоциональной перегрузкой. Продолжительность и интенсивность болей различные. Имеется склонность болей к иррадиации в спину, левую лопатку, плечо. Иногда боли имеют опоясывающий характер. Выражены диспепсические расстройства и симптомы астенизации. Вес постепенно снижается. Температура может быть субфебрильной.

Определяются положительные симптомы Кача, Мейо-Робсона, Георгиевского, при значительной длительности заболевания – симптом Гротта (атрофия подкожной клетчатки слева от пупка – проекция тела и хвоста поджелудочной железы). Реже удается пальпировать уплотненную и увеличенную железу.

Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом проявляется постоянными (в течение нескольких месяцев) тупыми болями в верхней половине живота. Амилаза, липаза крови и мочи нормальны или только слегка отклоняются от нормы.

Безболевой (латентный) панкреатит выявляется случайно на фоне другого соматического заболевания и рассматривается как вторичный реактивный панкреатит. Если ведущей патологией является поражение желчных путей, то заболевание определяется как холепанкреатит. Реактивный панкреатит – самый частый вид панкреатита, который развивается у детей. В детском организме практически любой инфекционный процесс приводит к развитию реактивного панкреатита. Симптомы реактивного панкреатита схожи с таковыми при остром панкреатите.

Диагноз. В период обострения повышается активность амилазы в крови и моче, липаземия. В общем анализе крови возможны признаки анемии, воспаления. Данные копрограммы указывают на резкое увеличение содержания жирных кислот, внеклеточного крахмала и измененных мышечных волокон, в тяжелых случаях на стеаторею. Проводятся ультразвуковое и рентгенологическое исследования.

Дифференциальный диагноз острого панкреатита проводят с инвагинацией, нефролитиазом и печеночной коликой, острым гастроэнтеритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым аппендицитом.

Хронический панкреатит дифференцируют от заболеваний гастродуоденальной зоны и патологии желчного пузыря.

Лечение. Принципы лечения острого и хронического панкреатита аналогичны. Показаны госпитализация и строгий постельный режим. Как правило, в первые несколько дней ребенку назначается обильное питье (5 % раствор глюкозы, физиологический раствор, боржоми, парентеральное питание: альвезин, левамин) и небольшие количества протертой легкоусвояемой пищи. В диетотерапии предусматривается ограничение жиров и в меньшей степени – белков. Пища должна быть преимущественно растительно-молочной. Исключаются острые и соленые блюда. Дополнительно вводятся витамины.

При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикацию методом форсированного диуреза и 5-7-дневный курс лечения глюкокортикоидами. Для снятия спазма сфинктеров и протоков холедохо-панкреатической системы, улучшения оттока секрета, уменьшения болевого синдрома применяют спазмолитики: папаверин, но-шпа (вначале внутривенно или внутримышечно, затем внутрь), препараты валерианы, берберин-сульфат, оксафенамид (уменьшает вязкость желчи), электрофорез с 2 % раствором новокаина или 1 % раствором бензогексония на область солнечного сплетения.

В первые дни острого периода показано введение ингибиторов протеолитических ферментов (трасилол, контрикал, цалол, зимофрен, анипрол, инипрол), при наличии аллергического компонента – антигистаминных препаратов, при подозрении на инфицирование – антибиотики. С 7-10-го дня необходима заместительная терапия (панкреатин, мезим-форте) и симптоматические средства.

В период реконвалесценции назначают фитотерапию (сбор из чистотела, листьев брусники и грецкого ореха, подорожника).

В течение первого года после выписки из стационара ребенка обследуют вначале 1–2 раза в мес., затем 1 раз в квартал. Противорецидивное лечение – в условиях стационара или санатория гастроэнтерологического профиля в весеннеосенний период. Строгое соблюдение диеты. Санация очагов хронической инфекции. Физиотерапия.

В основе заболевания лежит воспалительно-дегенератив-ное поражение тонкой и толстой кишок; страдают процессы переваривания, всасывания, моторная и выделительная функции. Часто наблюдается сочетанное поражение тонкой и толстой кишок.

Этиология. Заболевание чаще возникает после перенесенной острой кишечной инфекции. Предрасполагающие факторы: лямблиоз, гельминтозы, отравления, дисбактериоз или пищевая аллергия (непереносимость белка коровьего молока), аномалии развития кишечника (мегаколон, долихосигма). Заболевание может развиться на фоне других заболеваний ЖКТ (желудка, печени, поджелудочной железы) или других систем (при эндокринных заболеваниях, коллагенозах), на фоне хронических очагов инфекции и иммунологической недостаточности (дефицит JgA).

Мальчики болеют чаще, чем девочки.

Клиника. Хронические энтериты и колиты по происхождению делятся на первичные и вторичные, по степени активности – на активную и неактивную фазы, по степени тяжести – легкую, среднюю и тяжелую, по течению – на волнообразное и латентное.

Хронический неспецифический энтерит. Дети жалуются на вздутие и боли в животе в области пупка, в подвздошных областях, нижней части живота. Боли монотонные, нарастают во второй половине дня и не исчезают после дефекации; могут быть по типу «кишечной колики». Определяется симптом Образцова (шум плеска и урчание в области слепой кишки). Пальпация сигмовидной кишки сопровождается урчанием и отхождением большого количества газов. Дефекация чаще безболезненная 2–3 раза, реже 6–8 раз в сутки. Первые порции кала плотные, последующие – кашицеобразные, пенистые или жидкие. Кал серого цвета, глинистый, зловонный. Стул неустойчивый.

Развиваются симптомы астенизации (быстрая утомляемость, слабость, снижение аппетита, головная боль, нарушение сна, раздражительность), полигиповитаминоза (сухость кожи, ломкость волос и ногтей, анемия, явления глоссита, отпечатки зубов Набоковых поверхностях), интоксикации (увеличивается печень). Ребенок отстает в массе.

Хронический неспецифический колит. Дети жалуются на боли в животе, чаще слева, связанные с дефекацией, вздутие живота, урчание, запоры. Определяется болезненность при пальпации различных отделов толстой кишки. Стул может быть «овечьим» или первые порции – плотными, а последующие – жидкими. Запоры спастические (фрагментированный или лентообразный кал, вслед за которым нередко появляются порции жидкого или водянистого стула) или гипотонические (нарастающее чувство тяжести, тошнота; плотные, большого диаметра каловые массы). В кале присутствует слизь, нередко – кровь (трещины в аноректальной области, геморроидальные узлы, травмированная плотными каловыми массами слизистая оболочка). Могут наблюдаться сниженный аппетит, головная боль, повышенная утомляемость, нарушение сна. Отставание в массе нехарактерно.

Диагноз. Для постановки диагноза используются колонофпброскоппя и ректороманоскоппя, положительные тесты на лактазную и сахаридазную недостаточность, копрограмма (при ХНЭ много неизменных мышечных волокон, нейтрального жира и жирных кислот, при ХНК много слизи), рентгеноскопия с барием.

Дифференциальный диагноз проводят с язвенной болезнью, гастродуоденитом, хроническим панкреатитом, неспецифическим язвенным колитом, кишечными инфекциями, «острым животом», абдоминальной формой геморрагического васкулита, мезаденитом при ОРВИ и др.

Лечение в условиях стационара. Ведущую роль играет диета. Пища свежеприготовленная, механически и химически щадящая с повышенным количеством белков, ограничением углеводов и исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых, соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3–5 дней диету постепенно расширяют. В дальнейшем при переходе на общий стол щадящий принцип диеты сохраняется длительно, с исключением индивидуально непереносимых продуктов.

Антибактериальная терапия проводится короткими курсами, одновременно назначаются биопрепараты (бифидум-бактерин, лактобактерин, бификол, колибактерин, протейный или стафилококковый бактериофаг), витамины (В₁₅, В₂, В₆, В₁₂, С, фолиевая кислота, А, Е, D), всасывание которых из-за стеатореи резко снижено. Для улучшения процессов пищеварения назначаются ферментные препараты: панкреатин, фестал, мезим-форте, панзинорм. При наличии анемии – вводят препараты железа. Рекомендуются лечебные микроклизмы с фурацилином, маслом облепихи, из настоя ромашки, физиотерапевтические процедуры (аппликации на живот парафина, озокерита, электрофорез с лекарственными веществами и пр.). Показана фитотерапия: отвары из лекарственных трав: зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника, тысячелистника, шиповника; при наклонности к поносу добавляют ягоды черники, черемухи или кору граната, при наклонности к запору – кору крушины.

В период ремиссии назначается минеральная вода в подогретом виде: при поносе – «Ессентуки № 4», при запоре – «Славяновская», «Ессентуки № 17»; рекомендуется санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Минеральные Воды).

Снятие с диспансерного учета возможно при стойкой ремиссии в течение 2-х лет.

Это хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание толстой кишки с рецидивирующим либо непрерывным течением.

Этиология. Среди различных теорий развития неспецифического язвенного колита наибольшее распространение получили инфекционная, психогенная и иммунологическая.

В качестве этиологических факторов предполагают вирусы, бактерии, токсины, некоторые ингредиенты пищи, способные, как триггеры, вызвать начало патологической реакции, приводящей к повреждению слизистой оболочки кишки. Большое значение придают состоянию нейроэндокринной системы, местной иммунной защите слизистой оболочки кишки, генетической предрасположенности, неблагоприятным факторам внешней среды, психологическим стрессам, ятрогенно-медикаментозным воздействиям.

Клиника представлена тремя ведущими симптомами: диареей, выделением со стулом крови, болями в животе. Почти в половине случаев заболевание начинается исподволь. При легком колите заметны единичные прожилки крови в стуле, при тяжелом – значительная ее примесь. Иногда стул приобретает вид зловонной жидкой кровавой массы. У большинства больных развивается диарея, частота стула варьирует от 4–8 до 16–20 раз в сутки и более.

В жидком стуле также содержатся в большом количестве слизь и гной. Схваткообразные боли появляются чаще во время еды или перед дефекацией, локализуются внизу живота, в левой подвздошной области или вокруг пупка. Изредка развивается дизентериеподобное начало болезни. Для тяжелого течения характерны повышение температуры (не выше 38 °C), снижение аппетита, общая слабость, отставание в массе, анемия, задержка полового развития.

Осложнения неспецифического язвенного колита бывают системными (артриты и артралгии, гепатиты, склерозирующий холангит, панкреатиты, тяжелые поражения кожи, слизистых оболочек, глаз) и местными (кишечное кровотечение, перфорация кишки, поражение аноректальной области: трещины, свищи, абсцессы, геморрой, слабость сфинктера с недержанием кала и газов).

Диагноз устанавливается на основании клинико-лабораторных данных, результатов ректороманоскопии, сигмо– и колоноскопии, ирригографии, а также гистологического исследования биопсийного материала.

Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Крона, целиакией, дивертикулитом, туберкулезом кишечника и др.

Лечение. Наибольшее значение имеет диета. Назначают безмолочный стол № 4 (по Певзнеру), обогащенный белком за счет мясных и рыбных продуктов, яиц.

Основу базисной лекарственной терапии составляют сульфасалазин и препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин). Их можно принимать через рот и вводить в виде лечебных клизм или свечей в прямую кишку. Дозу препаратов и длительность лечения определяют индивидуально. При тяжелом течении назначают глюкокортикоиды. По строгим показаниям применяют иммунодепрессанты (азатиоприн). Проводят симптоматическую терапию и местное лечение (микроклизмы).

Прогноз для выздоровления неблагоприятный, для жизни – зависит от тяжести болезни, характера течения, наличия осложнений.

Пилоростеноз – порок развития, выражающийся в сужении пилорического канала вследствие утолщения стенки привратника.

Этиология. Предполагают первичную врожденную гипертрофию стенки привратника, а также вторичную, развившуюся вследствие первичного спазма или нарушения иннервации привратника. Отмечается определенная предрасположенность к этой патологии. Это болезнь детей первых 2–3 мес. жизни, у мальчиков встречается в 4–5 раз чаще.

Клиника. Основной симптом – рвота, впервые чаще появляется в возрасте 2–3 недель, редко наблюдается с первых дней жизни и постепенно усиливается. После кормления (не каждого) содержимое желудка выбрасывается «фонтаном». Объем рвотных масс нередко превышает количество съеденной пищи, которая как бы накапливается в растянутом желудке. При кормлении или легком поколачивании возникает видимая на глаз перистальтика желудка. У наружного края прямой мышцы живота справа можно прощупать утолщенный привратник. В результате недостаточного поступления пищи в кишечник появляются запоры и «голодный» стул – жидкий, темно-зеленого цвета, с небольшим количеством каловых масс. Мочеиспускание редкое. Быстро нарастают гипотрофия и обезвоживание, снижение тургора мягких тканей, западение большого родничка. Дыхание становится поверхностным, лицо ребенка приобретает страдальческое выражение.

Диагноз. Проводят рентгенографию желудка и эндоскопию. Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с пилороспазмом и адреногенитальным синдромом (сольтеряющая форма).

Лечение пилоростеноза хирургическое.

Таблица 14

Дифференциальная диагностика пилороспазма и пилоростеноза

Этиология. Довольно распространенное у детей заболевание. В основе заболевания лежит частичное или на всем протяжении расширение толстой кишки. Стенка ее гипертрофирована. В расширенной части накапливаются каловые массы, газы, что приводит к развитию каловой интоксикации.

Основной причиной такого расширения является нарушение иннервации участка кишки ниже расширения, в результате чего перистальтические волны не распространяются на нижележащие участки – сигмовидную и прямую кишки. Место нарушения иннервации относительно сужено. Выше его перистальтика усилена, и, как следствие этого, мышечная стенка гипертрофирована. Встречается преимущественно у мальчиков.

Клиника. Ребенок не имеет стула самостоятельно с первых дней жизни. У него периодически появляются рвота, боли в животе и другие симптомы частичной непроходимости, которые исчезают после сифонной клизмы. Постепенно развиваются симптомы каловой интоксикации. Постоянный симптом – метеоризм, который, как и запор, появляется в первые дни и недели жизни. Хроническая задержка кала и газов вызывает расширение сигмовидной, а иногда и других отделов ободочной кишки, что уже в первые месяцы жизни обусловливает увеличение размеров и изменение конфигурации живота. Пупок сглажен или вывернут и расположен ниже, чем обычно. Смещение кишки в ту или иную сторону придает животу асимметричную форму. Пальпаторно на месте выбухания четко ощущается огромная кишка, переполненная фекалиями. В некоторых случаях она плотна, как опухоль, иногда тестоватой консистенции, и тогда на дряблой брюшной стенке остаются вдавления от пальцев. Как правило, пальпация провоцирует усиление перистальтики, и отчетливо видно, как по животу «ходят валы».

Состояние детей, находящихся в благоприятных условиях и получающих рациональное терапевтическое лечение (клизмы, витаминотерапия, лечебная гимнастика, общеукрепляющее лечение), длительное время может оставаться удовлетворительным. Однако это благополучие всегда мнимое. Постепенно это приводит к истощению, отставанию в росте и физическом развитии.

Диагноз. Рентгенодиагностика в большинстве случаев имеет решающее значение. Триада симптомов: ранние запоры, вздутие живота, наличие на рентгенограмме суженной зоны с воронкообразным переходом в супрастенотическое расширение – позволяет считать диагноз болезни Гиршпрунга доказанным.

Лечение. При относительно легком течении болезни помогают регулярные клизмы, назначение слабительных средств, молочнокислой и овощной диеты, массаж живота. В выраженных случаях необходимо оперативное лечение, которое проводится уже на 1-м году жизни.