Текст книги "Справочник педиатра"

Болезни желудочно-кишечного тракта

Пилороспазм – дискинезия желудочно-кишечного тракта, характеризующаяся спастическим состоянием пилорической части желудка и затруднением эвакуации его содержимого в двенадцатиперстную кишку.

Этиология. Причиной пилороспазма является нарушение регулирующей функции центральной нервной системы и ее вегетативного отдела, что чаще отмечается у детей с родовой травмой центральной нервной системы и после внутриутробной гипоксии.

Клиника. Типичными признаками являются срыгивание и рвота, возникающие непосредственно после кормления с первых дней жизни ребенка. Частота их непостоянна, бывают светлые промежутки до 1–2 дней. Рвотные массы состоят из неизмененного или створоженного молока, объем их меньше высосанного за кормление. Наблюдаются склонность к запорам, уменьшение частоты мочеиспусканий. Периодически отмечаются беспокойство ребенка, повышенная двигательная активность. Прибавка массы тела замедляется. Длительный и упорный пилороспазм может стать причиной развития у ребенка гипотрофии.

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и характерной клинической симптоматики. Положительный результат при назначении диеты и спазмолитической терапии подтверждает диагноз.

Дифференциальный диагноз проводят с пилоростенозом, ахалазией кардии, коротким пищеводом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В таких случаях решающее значение имеют ФГДС и рентгенологическое исследование пищевода и желудка с бариевой взвесью (5 г бария сульфата на 50 мл грудного молока или молочной смеси).

Лечение. Соблюдение правил вскармливания, режима сна и бодрствования, а также удерживание ребенка в течение нескольких минут (30–60 мин) в вертикальном положении, после чего его кладут на бок или на живот во избежание попадания рвотных масс или молока в трахею в случае, если срыгивание произойдет. После обильного срыгивания или рвоты ребенка следует докормить. Рекомендуется увеличить количество кормлений, соответственно уменьшив объем молока (смеси). В диету также включают густые каши, щелочное питье, перед кормлением рекомендуется дать 1–2 чайные ложки дегазированной щелочной минеральной воды (типа «Боржоми»).

С целью снятия спазма привратника назначают атропин внутрь по 1–2 капли 0,1 % раствора 4 раза в день; аминазин внутрь (2,5 % раствора по 3–4 капли на 1 кг массы тела в сутки в 3 приема) или внутримышечно в инъекциях (0,25 % раствор по 0,5–1 мл 2 раза в сутки); аппликации парафина или горчичники на область желудка. При необходимости парентерально вводят растворы глюкозы, альбумина. Прогноз благоприятный, к 4–6 мес. жизни явления пилороспазма обычно исчезают. У некоторых детей рвота может возобновиться при различных неблагоприятных условиях (интеркуррентное заболевание, повышение температуры тела, конфликтная ситуация).

Стоматит, – воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта.

Этиология. Заболевание может быть обусловлено вирусной, бактериальной, грибковой инфекцией, возникнуть при воздействии лекарственных средств или на фоне других заболеваний. Имеет значение понижение общего иммунитета. Наблюдается у детей любого возраста.

Клиника. В зависимости от степени поражения слизистой оболочки полости рта выделяют катаральный, афтозный и язвенный стоматиты.

Катаральный стоматит проявляется гиперемией и отечностью слизистой оболочки полости рта, слюнотечением. Причинами часто становятся ожоги чаем, молоком, прикусывания губ, языка, щек, повреждения слизистых рта карандашом, игрушками (особенно опасны игрушки с нитрокрасками). А у детей грудного возраста травмирование происходит по большей части соской. Заболевание может быть аллергического характера или реакцией на прием медикаментов.

У детей дошкольного и школьного возраста чаще бывают стоматиты микробного происхождения. Язвенный стоматит сопровождает нередко кариес, ангины, гайморит, пневмонию. Кроме гиперемии и отечности слизистой оболочки полости рта, слюнотечения, появляется грязносерый налет, образуются мелкие язвочки. В тяжелых случаях язвы становятся более глубокими, происходит распад ткани. При приеме пищи отмечается боль. Общее состояние нарушается, повышается температура, появляются симптомы интоксикации, увеличиваются периферические лимфоузлы.

Афтозный (герпетический) стоматит является одним из симптомов герпетической инфекции, встречается у детей наиболее часто. Вирус передается воздушно-капельным путем, через посуду, игрушки, предметы быта. Больше всего дети болеют в осенне-зимний период. Высыпания появляются сначала на губах, повышается температура до 38–39 °C, ребенок становится капризным, вялым, теряет аппетит. Могут наблюдаться и катаральные явления: насморк, кашель. На второй или третий день в ротовой полости на слизистых щек, губ, языка появляются афты, отекают и кровоточат десны, возникает неприятный запах изо рта. Афты представляют собой желто-белые бляшки, возвышающиеся над слизистой оболочкой. Количество афт различное (от единичных до множественных), они склонны к слиянию. Длительность заболевания 7-10 дней. Болеют в основном дети от 6 мес. до 3 лет.

Вирусный стоматит встречается и в случае других вирусных заболеваний: грипп, корь, ветряная оспа, аденовирусные инфекции.

Своеобразным поражением слизистой оболочки рта, вызываемым дрожжеподобным грибком, является молочница. Это наиболее часто встречающаяся форма стоматита у детей грудного возраста. Благоприятными условиями для развития этого заболевания является то, что после кормления в ротовой полости ребенка остается молоко, которое является хорошей питательной средой для грибка. Молочница проявляется так же, как и другие формы стоматитов, гиперемией и отечностью слизистой оболочки полости рта, слюнотечением. На слизистой оболочке губ, языка, щек появляется белый налет в виде створоженного молока. Ребенок становится неспокойным, плохо ест, медленно прибавляет в массе.

Лечение. Больного необходимо изолировать от других детей, поскольку стоматит заразен. Большое значение имеет рациональное питание и обильное витаминизированное питье. Пища должна быть механически, химически, термически щадящая. Ее дают в жидком или полужидком виде. Из пищевого рациона исключают острые, соленые блюда, сводится к минимуму прием сладкой пищи. Если грудной ребенок отказывается сосать, надо кормить его из ложечки.

При всех стоматитах полость рта у ребенка регулярно (каждые 3–4 часа) обрабатывается антисептическими средствами (раствор фурацилина 1:5000, 3 % раствор перекиси водорода, раствор калия перманганата 1:6000, отвар коры дуба, настой ромашки, шалфея). При язвенном стоматите назначают аппликации антибиотиков (стрептоцид в виде порошка) и санацию полости рта.

При герпетическом стоматите проводят общее лечение противовирусными препаратами (ацикловир, завиракс, задитен), используют жаропонижающие, антигистаминные препараты, витаминотерапию. Местно – противовирусные препараты: интерферон, мази бонафтон, риодоксол, теброфен, флореналь, оксалиновую.

С 5-го дня заболевания назначают средства для ускорения заживления: растворы ретинола ацетата, цитраля, масла шиповника, облепихи, сок каланхоэ, каратолин, солкосерил, а также УФО слизистой оболочки полости рта.

При грибковом стоматите назначают противогрибковые препараты (нистатин, леворин, дифлюкан, пимафуцин в таблетках), а также проводят обработку полости рта 2 % раствором натрия гидрокарбоната, 1–2 % анилиновыми красителями, 5-10 % раствором тетрабората натрия в глицерине, пимафуцина.

При микробном стоматите применяют препараты, содержащие естественный бактерицидный компонент – лизоцим (гексализ, гексаспрей и др.), а также мазь или гель с антимикробными свойствами.

При болевом синдроме перед едой слизистую оболочку полости рта обрабатывают анестезином, новокаином или взбитым белком с алоэ.

При обработке полости рта следует соблюдать следующие правила: обрабатывать слизистую оболочку только промокательными движениями; обработку производить 5–6 раз в сутки; температура раствора должна быть 36–37 °C; концентрация раствора для обработки полости рта в острый период должна быть ниже, чем в период заживления.

Острый гастрит – острое воспаление слизистой оболочки желудка.

Этиология. Причинами могут быть: пищевая интоксикация; погрешности в питании (количество пищи, качество ее); ожог слизистой оболочки едкими веществами (отравления); лекарственные препараты.

Воспалительные или дегенеративные изменения локализуются в поверхностном слое эпителия.

Наблюдается у детей разного возраста, но чаще раннего и дошкольного.

Острый гастрит у детей, особенно раннего возраста, возникает чаще в семьях, где уделяют мало внимания проблемам вскармливания, гигиены и санитарии, плохо хранят различные химические вещества.

Клиника. Варианты клинического течения определяются этиологическими факторами.

Алиментарная форма острого гастрита, как правило, начинается среди полного здоровья, спустя 3–5 часов после погрешностей в питании, и начинается с появления общего недомогания, потери аппетита, чувства тошноты. Дети старшего возраста часто жалуются на ощущение полноты в подложечной области. Нередко появляется озноб, предшествующий повышению температуры тела до 37,6-37,8 °C. В последующем возникают неоднократная рвота и боли в верхней половине живота, а также отрыжка воздухом, чаще с неприятным запахом тухлых яиц или резко кислого вкуса. В рвотных массах содержатся остатки съеденной пищи. При объективном исследовании выявляются бледность кожи, обложенность языка бело-желтым налетом, метеоризм, болезненность при пальпации живота в эпигастральной области, умеренная тахикардия. Нередко появляется кратковременный понос, свидетельствующий о вовлечении в патологический процесс тонкого кишечника. Длительность заболевания – 2–5 дней.

Гастрит токсикоинфекционного происхождения, помимо указанных симптомов, сопровождается интоксикацией, более длительной рвотой, обезвоживанием, фебрильной температурой, большей продолжительностью заболевания – до 7-10 дней. Токсикоинфекционная форма заболевания обычно протекает по типу гастроэнтероколита.

Гастрит, появляющийся на фоне общих инфекционных и соматических заболеваний, редко выделяется как самостоятельная болезнь и расценивается как вторичный. Он утяжеляет течение основного заболевания, задерживает выздоровление ребенка.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза (погрешности в питании, прием химических препаратов и пр.) и клинических симптомов (появление отрыжки воздухом, чувство распирания в эпигастрии, тошнота, рвота, боли в верхней половине живота).

Дифференциальный диагноз проводится с инфекционными заболеваниями (дизентерия, сальмонеллез, скарлатина, корь, грипп); хирургической патологией (острый живот), при гастрите отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

Лечение может проводиться на дому. В первые 2–3 дня назначается постельный режим. Желудок промывают 1 % раствором соды или изотоническим раствором натрия хлорида до чистых промывных вод, а для очищения кишечника делают очистительную (сифонную) клизму. Затем дают солевое слабительное. Проводят симптоматическую терапию: спазмолитики (но-шпа, баралгин, спазган), для устранения метеоризма – карболен, активированный уголь, ферментные препараты (панзинорм, фестал, мезим-форте, энзистал), биопрепараты (лакто– и бифидумбактерин), десенсибилизирующие (при аллергическом генезе), антибактериальные препараты (при токсикоинфекции).

Важная роль отводится лечебному питанию. Первые 6–8 ч после начала заболевания рекомендуется воздержаться от приема пищи. Назначается обильное питье охлажденного чая, шиповника, отвар изюма, смеси изотонического раствора хлорида натрия с 5 % раствором глюкозы (пополам). Жидкость дают небольшими порциями, но часто. Через 12 ч больной может получать слизистые протертые супы-пюре, нежирные бульоны, сухари, кисели и каши, к 5–7 дню его постепенно переводят на обычное питание. Исключаются острые блюда, жареное мясо, копчености, консервы, грубая клетчатка.

Хронический гастрит – заболевание, характеризующееся хроническим воспалительным процессом слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с постепенным развитием ее атрофии.

У детей хронический гастрит лишь в 10–15 % случаев протекает как изолированное заболевание. Значительно чаще хронический гастрит (обычно антральный) сочетается с поражением двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, поджелудочной железы.

Этиология. Основными этиологическими факторами хронического гастрита являются микроорганизмы Helicobacter pylori и аутоиммунные процессы (образование антител к клеткам слизистой оболочки желудка). Определенную роль играет отягощенная наследственность. Развитию заболевания способствуют нарушения принципов рационального питания (употребление грубой, обильной, плохо пережеванной, холодной или горячей пищи, еда всухомятку); качественно неполноценное питание (дефицит белков, жиров и витаминов); необоснованно длительное употребление медикаментов, раздражающих слизистую оболочку желудка; хронические очаги инфекции; глистная интоксикация; отрицательные эмоции. Пик заболеваемости – 10–13 лет. Течение заболевания характеризуется сезонными обострениями.

Клиника. Отмечаются многообразие и яркость субъективных ощущений ребенка на фоне относительной скудности данных осмотра больного и его объективного обследования. Клиническая картина имеет некоторые отличительные признаки, в зависимости от функциональной активности желудочных желез (хронический гастрит с сохраненной, повышенной или пониженной кислотностью), а также от распространенности и локализации процесса (антральный, фундальный гастрит или пангастрит).

Для обострения хронического гастрита характерны два основных синдрома: болевой и желудочной диспепсии. Боли локализуются в эпигастральной области и правом подреберье, могут быть разлитые боли в животе. Интенсивность, характер и время появления болей различны. Болевой синдром чаще наблюдается при повышенной и нормальной секреторной функции желудка, диспепсический – при секреторной недостаточности.

Боль локализуется в эпигастральной области и связана с приемом пищи. Для хронического гастрита с сохраненной и повышенной секреторной функцией желудочных желез характерны острые, приступообразные боли, часто связанные с приемом грубой, острой, трудно перевариваемой пищи и возникающие через 1–2 часа после еды. Больной ребенок или его родственники, как правило, не связывают боли с приемом пищи и расценивают их как «голодные боли». Сохраняется хороший аппетит. Типична отрыжка кислым, изжога, склонность к запорам, тошнота и рвота наблюдаются реже, чем при субацидном гастрите.

При пониженной секреторной функции желудка боли в животе тупые, ноющие, разлитые, появляются после еды и не зависят от съеденной пищи. Ребенок жалуется на тяжесть в эпигастральной области, тошноту, отрыжку воздухом, пищей или «тухлым», может быть рвота. Аппетит снижен. Метеоризм. Нередко имеет место отвращение к кашам и молочным продуктам.

При антральном гастрите клиническая картина заболевания во многом напоминает язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Больные жалуются на снижение аппетита, слабость, быструю утомляемость, головную боль, головокружение. Характерны болевой симптом и тошнота. Боли ноющего характера, различной степени выраженности (умеренная, интенсивная) возникают во время приема пищи или сразу после еды. Пальпаторно определяются болезненность и резистентность в правой половине эпигастральной области (в пилородуоденальной зоне), у мечевидного отростка, реже – в пупочной области.

Хронический гастрит у детей чаще протекает в виде пангастрита, при этом наблюдаются тупые боли в подложечной области, которые появляются чаще после приема острой или обильной пищи. Болевой синдром обычно выражен слабо или умеренно. Пальпация эпигастральной области болезненна.

При осмотре можно обнаружить бледность кожных покровов, обложенность языка, наличие кариозных зубов. Обращает на себя внимание вегетативная нестабильность, раздражительность, быстрая истощаемость при психических и физических погрузках.

Диагноз подтверждается при проведении фиброгастроскопии (воспалительные и атрофические изменения слизистой оболочки желудка); рентгенологического исследования (изменение рельефа слизистой оболочки желудка и нарушение его двигательной функции); фракционного исследования желудочного содержимого.

Лечение должно быть комплексным, включать физический и психический покой в период обострения, лечебное питание, медикаментозную терапию и физиолечение.

При обострении заболевания назначается постельный режим на 3–5 дней, по мере стихания болевого и диспепсического синдромов режим расширяется. Диета строится с учетом формы болезни и кислотности желудочного сока.

Таблица 13

Классификация хронического гастрита (гастродуоденита) (А.В. Мазурин, А.М. Запруднов)

Основное условие лечения – создание оптимального режима дня и рациональное питание. Диетотерапия строится по принципу химического, механического и термического щажения желудка.

При повышенной секреторной функции используются столы № 1а, № 16 (Институт питания РАМН), при секреторной недостаточности – диета, в состав которой входят сокогонные вещества (стол № 2). Диета рекомендуется в течение 3-6-12 мес. В дальнейшем диета расширяется, но исключаются копчености, консервы, баранина и свинина.

Проведение медикаментозной терапии направлено на: устранение этиологического фактора; коррекцию нарушений секреторной функции желудка; стимуляцию процессов регенерации; купирование болевого синдрома.

При пониженной секреторной функции с целью коррекции секреции используют пепсин, абомин, бетацид, ацедин-пепсин. При повышенной секреторной функции желудка применяют антоцидные препараты, уменьшающие агрессивность соляной кислоты и пепсина (бекарбон, беластезин, альмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс, викаир, викалин); блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин, роксатидин).

Для купирования болевого синдрома назначают антиспастические препараты (папаверин, платифиллин, беладонна, но-шпа). Показаны церукал, беморал (нормализуют моторику желудка). При повышенной возбудимости назначают седативные препараты: валериана, бром, пустырник, транквилизаторы. Регенерации слизистой оболочки способствуют облепиховое масло, солкосерил, метилурацил.

Широко используется физиотерапия (электросон, электролечение – ионофорез с папаверином, новокаином), термотерапия (диатермия, аппликации парафина или озокерита), ультразвук. Проводится лечебная физкультура и массаж, фитотерапия.

Противорецидивное лечение проводится в осенне-зимний и весенне-летний период. Санаторное лечение назначают через 3–4 мес. после выписки из стационара (Железноводск, Ессентуки, Трускавец, Боржоми, Друскиненкай, Джермук). Слабоминерализованные воды употребляются в теплом виде (газы предварительно удаляют) из расчета 3–4 мл на 1 кг массы тела 3 раза в день. При гиперсекреции воду назначают за 1–1,5 часа, а при гипосекреции – за 20–30 мин до еды, при нормосекреции – за 40–45 мин до еды.

Заболевание не излечивается, можно добиться только ремиссии.

Это хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся образованием язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между факторами агрессии и защиты гастродуоденальной зоны.

В последние годы случаи язвенной болезни у детей участились, в настоящее время заболевание регистрируют с частотой 1 случай на 600 детей. Пик заболеваемости приходится на период 8-12 лет.

Этиология. Заболевание развивается в результате воздействия на организм нескольких неблагоприятных факторов, в том числе наследственной предрасположенности и эмоциональных перегрузок в сочетании с постоянно действующими алиментарными погрешностями (нерегулярное питание, злоупотребление острыми блюдами, еда «всухомятку» и т. д.). Основными причинами считаются расстройство нервных и гормональных механизмов регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение равновесия между факторами агрессии (соляная кислота, пепсины, панкреатические ферменты, желчные кислоты) и факторами защиты (слизь, бикарбонаты, клеточная регенерация, синтез простагландинов). Важную роль играет Helicobacter pylori, обнаруживаемый у 90-100 % больных.

Патологические изменения в центральной и вегетативной нервной системе играют важную роль в нарушении равновесия между защитными и агрессивными факторами, способствуя формированию язвенного дефекта.

Клиника. Клиническая картина зависит от локализации процесса и клинико-эндоскопической стадии заболевания. У детей раннего возраста заболевание часто протекает атипично. В старшем возрасте симптоматика сходна с таковой у взрослых, но более стертая. Нередко заболевание расценивается длительное время как дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и др.

Iстадия (свежаяязва). Ведущей жалобой является боль, которая вначале носит неопределенный характер, нередко локализуется в области эпигастрия, пупка, иногда разлитая по всему животу. При локализации язвы в желудке боль усиливается вскоре после еды, при язве двенадцатиперстной кишки боли появляются через 2–3 ч после еды, и особенно характерны ночные и «голодные» боли.

Болевой синдром нередко сопровождается диспепсическими расстройствами, выраженность которых возрастает по мере увеличения продолжительности заболевания, при этом изжога – ранний и наиболее частый признак. Аппетит у большинства детей не нарушен. Усиливается эмоциональная лабильность, нарушается сон. Наблюдается усиленное потоотделение. Поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая – затруднена вследствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки.

При эндоскопии на фоне выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны выявляют дефект округлой или овальной формы, окруженный воспалительным валиком, с дном, покрытым фибриновыми наложениями серо-желтого или белого цвета.

II стадия (начало эпителизации язвенного дефекта). Сохраняются тупые, ноющие поздние боли в эпигастральной области, однако они возникают преимущественно днем, а после еды наступает стойкое облегчение. При глубокой пальпации живота сохраняется мышечная защита. Диспепсические проявления выражены меньше.

При эндоскопии уменьшен отек вокруг язвенного дефекта, исчезает воспалительный вал, дно дефекта начинает очищаться от фибрина.

III стадия (заживление язвы). Боли сохраняются только натощак. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации. Диспепсических расстройств практически нет.

При эндоскопии на месте дефекта рубцы красного цвета, различной формы. Сохраняются признаки воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также моторно-эвакуаторные нарушения.

IV стадия (ремиссия). Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Эндоскопически слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки не изменена.

Язвенная болезнь желудка у детей чаще протекает при нормальной или пониженной кислотности, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – при высоких ее показателях.

Течение заболевания чаще всего рецидивирующее, обострения наблюдаются в весенне-осенний период.

Диагноз. Помимо эндоскопического исследования, в диагностике язвенной болезни информативны: рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с барием (симптом «ниши»), повторные определения скрытой крови в кале, выявление Helicobacter pylori.

Лечение должно быть комплексным, этапным, с учетом клинико-эндоскопической фазы болезни.

I этап – фаза обострения. Лечение в стационаре.

II этап – фаза стихания проявлений, начало клинической ремиссии. Диспансерное наблюдение и сезонная профилактика. III этап – фаза полной клинической и эндоскопической ремиссии. Санаторное лечение.

Консервативное лечение язвенной болезни начинают сразу после постановки диагноза. У многих больных в течение 12–15 недель происходит заживление язвы.

Постельный режим на 2–3 недели. Диета: химически, термически и механически щадящая пища. Лечебные столы по Певзнеру № 1а (1–2 нед), № 16 (3–4 нед), № 1 (в период ремиссии). Питание должно быть дробным (5–6 раз в день).

Назначают препараты, уменьшающие повреждающее действие соляной кислоты и пепсинов: неадсорбируемые антациды (алгелдрат+магния гидроксид, алюминия фосфат, сималдрат и др.); антисекреторные препараты (ранитидин на 2–3 нед, омепразол на 40 дней). Для устранения гипермоторной дискинезии в гастродуоденальной зоне применяют папаверина гидрохлорид, дротаверин, домперидон (мотилиум), метоклопрамид.

При наличии Helicobacter pylori – трехкомпонентное лечение в течение 1–3 недель (Де-Нол, амоксициллин, метронидазол).

С учетом наличия нарушений пищеварения и всасывания – полиферментные препараты (панкреатин).

II этап – проводится противорецидивное лечение в осенне-зимний и весенне-зимний периоды (стол № 16, антацидная терапия, витамины в течение 1–2 нед).

III этап – санаторное лечение через 3–4 мес. после выписки из стационара в местных гастроэнтерологических санаториях и на питьевых бальнеологических курортах (Железноводск, Ессентуки).