Текст книги "Справочник педиатра"

В группу геморрагических диатезов объединяют заболевания, для которых характерна повышенная склонность к кровоизлияниям и кровотечениям.

Учитывая, какое из звеньев гемостаза нарушено, выделяют вазопатии, тромбоцитопатии, коагулопатии.

Вазопатии. В основе вазопатий лежит поражение сосудистой стенки капилляров и мелких кровеносных сосудов. Они объединяют большую группу врожденных и приобретенных нарушений сосудистой стенки (множественный ангиоматоз Рандю-Ослера, изолированный ангиоматоз, геморрагический васкулит, скорбут, пурпура Майокки и др.). В настоящее время из указанных заболеваний наиболее часто встречается геморрагический васкулит.

Тромбоцитопатия – это болезнь кровоточивости, обусловленная либо недостаточным количеством тромбоцитов в крови (тромбоцитопеническая пурпура), либо нарушением их функций (тромбоастения Гланцмана, ангиогемофилия Виллебранда-Юргенса). Кровоточивость обусловлена недостатком тромбоцитарного фактора системы гемостаза. Самое распространенное заболевание этой группы – тромбоцитопеническая пурпура.

Коагулопатии. В эту группу объединены болезни кровоточивости, связанные с дефицитом плазменных факторов свертывания крови. Наиболее выраженные изменения в свертывании крови наступают при дефиците факторов, принимающих участие в 1-й фазе образования активной тромбокиназы. Патологические процессы, обусловленные дефицитом этих факторов, носят название гемофилии (А, В, С, Д). Нарушение свертывания крови в результате дефицита факторов, участвующих в последующих фазах, называют псевдогемофилией.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха, капилляротоксикоз)

Этиология. Это инфекционно-аллергическое заболевание, которое характеризуется поражением сосудистой стенки мелких кровеносных сосудов с образованием микротромбов.

Аллергенами, вызывающими сенсибилизацию организма, могут быть: бактериальная инфекция (скарлатина, ангина, ОРВИ); лекарственные препараты (вакцины, антибиотики, витамины группы В и др.); пищевые продукты (облигатные аллергены: яйца, рыба, клубника, цитрусовые, продукты питания, содержащие консерванты). У многих больных удается обнаружить очаги хронической инфекции.

Во всех случаях имеет место латентный бессимптомный период 1–3 недели, который соответствует времени, необходимому для образования антител.

Клиника. Заболевание начинается чаще остро. У большинства детей повышается температура тела до 38–39 °C, появляются симптомы интоксикации. В клинике заболевания выделяют несколько ведущих синдромов.

Кожно-геморрагический синдром – сначала на нижних конечностях и ягодицах, затем на верхних конечностях, пояснице, реже на груди, шее, лице появляются мелкие эритематозные пятна, которые быстро становятся геморрагическими. Геморрагическая сыпь симметричная, группируется вокруг суставов, на ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей. Высыпания полиморфные за счет дальнейших «подсыпаний». Иногда могут быть явления ангионевротического отека, а также отечность кистей, стоп, голеней, век, лица.

Суставной синдром сопровождается поражением крупных суставов, обратимостью процесса и полным восстановлением функций суставов. Изменения летучего характера.

Абдоминальный синдром характеризуется внезапными схваткообразными, очень резкими болями, которые чаще локализуются вокруг пупка. Клиническая картина в таких случаях напоминает «острый живот». В тяжелых случаях может быть рвота с примесью крови, кровавый стул.

Почечный синдром наблюдается реже, чем все остальные. Он присоединяется через 1–3 недели заболевания. Отмечается умеренная гематурия и протеинурия, которые исчезают на фоне лечения.

Диагноз. В анализе периферической крови обнаруживают разной степени выраженности лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенную СОЭ, эозинофилию. Необходимо подсчитывать количество тромбоцитов (возможен ДВС-синдром). Длительность кровотечения и время свертывания крови не изменены. Эндотелиальные пробы отрицательные. Учитывая возможное поражение почек у всех больных необходимо систематически исследовать мочу.

Лечение проводится в стационаре. Если установлена связь с инфекцией – показан курс антибиотиков. Назначают десенсибилизирующие средства, препараты, укрепляющие сосудистую стенку, дезагреганты. При необходимости проводят симптоматическую терапию.

Диета в остром периоде с ограничением животных белков, поваренной соли, экстрактивных веществ. Режим постельный на 2–3 недели, затем его постепенно расширяют, так как возможны рецидивы пурпуры. Всем целесообразно назначение активированного угля, энтеросорбента, полипефана внутрь.

Дети находятся на диспансерном учете в течение 5 лет. Их освобождают от прививок на 2 года.

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)

Этиология. Заболевание, обусловленное количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Различают врожденные формы тромбоцитопении и приобретенные. Генез первичной (идиопатической) приобретенной формы болезни Верльгофа изучен недостаточно. В особую группу выделяют тромбоцитопеническую пурпуру новорожденных, родившихся от матерей с болезнью Верльгофа, или матерей, сенсибилизированных тромбоцитами плода.

К недостаточности тромбоцитарного звена могут привести перенесенные инфекции (ОРВИ, корь, краснуха и др.), профилактические прививки, физические и психические травмы и другие внешние факторы. Сосудистый эндотелий, лишенный ангиотрофической функции тромбоцитов, подвергается дистрофии, что приводит к повышению проницаемости сосудов, спонтанным геморрагиям.

Клиника. Основными симптомами заболевания являются кровоизлияния в кожу и кровотечения из слизистых оболочек, которые возникают либо спонтанно, либо вследствие незначительных травм. Кровоизлияния располагаются на туловище, конечностях, слизистых полости рта, реже на лице и волосистой части головы. Особенностью геморрагической сыпи является их беспорядочность, несимметричность, полиморфность и полихромность (разной окраски – от красновато-синеватых до зеленых и желтых). Наряду с петехиальной сыпью обычно имеются различной величины кровоподтеки.

Типичными симптомами являются кровотечения носовые (профузные), из полости рта (десен, языка, тонзиллэктомии, при экстракции зуба), из внутренних органов (желудочно-кишечные, почечные, маточные).

Диагноз. Наиболее типичными отклонениями при лабораторном обследовании являются тромбоцитопения, анемия, увеличение времени кровотечения, положительные эндотелиальные пробы. Свертываемость крови нормальная.

Лечение геморрагического синдрома включает назначение местных (фибриновая губка, свежая плазма, гемостатическая губка, тромбин) и общих (эпсилон-аминокапроновая кислота, дицинон, адроксан, тромбоцитарная масса) гемостатических средств. Назначают десенсибилизирующие средства, препараты, укрепляющие сосудистую стенку. Хорошим эффектом обладает плазмаферез. Лекарственные препараты, по возможности, вводят перорально или внутривенно. Необходимо избегать манипуляций, связанных с повреждением слизистых оболочек и кожи. В тяжелых случаях прибегают к гормональной терапии. Лечение проводится в стационаре.

Диспансерное наблюдение при острой форме заболевания проводится в течение 5 лет, при хронической – до перехода ребенка во взрослую поликлинику.

Гемофилия А

Этиология. Наследственная болезнь, характеризующаяся резко замедленной свертываемостью крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточной коагуляционной активности VIII (гемофилия А) плазменного фактора свертывания крови.

Это классическая форма наследственной кровоточивости. Наследование происходит по рецессивному типу, сцепленному с полом (Х-хромосомой). Болеют мужчины, наследующие аномальную Х-хромосому от своих матерей, у которых симптомы заболевания отсутствуют.

Клиника. Гемофилия может проявиться в любом возрасте. Самыми ранними признаками могут быть кровотечения из перевязанной пуповины, кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку у новорожденного.

Кровотечения у больных гемофилией продолжительные, сами по себе не останавливаются, склонны к рецидивам. Кровотечения обычно возникают не сразу после травмы, а спустя некоторое время, иногда через 6-12 ч и более. К тяжелым кровотечениям могут привести любые медицинские манипуляции. К длительным кровотечениям приводят экстракция зубов и тонзиллэктомия. После внутримышечных инъекций типично возникновение очень обширных гематом.

Гемартроз (кровоизлияния в суставы) самое характерное проявление гемофилии и наиболее частая причина инвалидизации больных. Обычно поражаются крупные суставы. При первых кровоизлияниях в сустав кровь постепенно рассасывается, и функция его восстанавливается. При повторных кровоизлияниях полость сустава облитерируется и теряет свою функцию – развивается анкилоз.

Диагноз основывается на анализе данных родословной (мужчины по материнской линии), анамнеза и лабораторных данных. Характерны анемия, значительное удлинение времени свертывания крови, уменьшение количества одного из факторов свертывания крови. Время кровотечения не изменено.

Лечение состоит в замещении дефицитного фактора и устранении последствий кровоизлияний. При местной терапии используют наложение тампонов с гемостатической губкой, тромбином, фибриновой пленкой на место кровотечения, дефект слизистых и кожи. При кровоизлиянии в сустав в острый период показана кратковременная иммобилизация конечности в физиологическом положении на 2–3 дня. Для лечения гемартрозов применяется фонофорез с гидрокортизоном, массаж, ЛФК.

Гемофилия В. В основе процесса лежит дефицит IX фактора свертывания крови. Пути наследования и клиническая картина заболевания не отличаются от гемофилии А.

Гемофилия С. Заболевание связано с дефицитом XI фактора свертываемости. Заболевание может наблюдаться у лиц мужского и женского пола. Клинически протекает легко. Обычно характеризуется незначительными подкожными кровоизлияниями, по поводу которых больные к врачам не обращаются. Носовых кровотечений и гемартрозов, как правило, нет. Гемофилия С проявляется при оперативных вмешательствах, экстракции зубов, травмах, когда возникает длительное кровотечение, которое с трудом останавливается.

Гемофилия Д связана с недостаточностью XII фактора свертывания крови. Клинически геморрагический синдром либо совершенно не выражен, либо выражен незначительно. Эта форма заболевания получила название потенциального диатеза, т. е. диатеза, который может проявиться при воздействии некоторых факторов – оперативных вмешательств и др. Заболевание наблюдается у лиц мужского и женского пола. Свертываемость крови при этом нормальная или несколько замедлена. Как и при гемофилии С, определяется уменьшение расходования протромбина и ослабление генерации тромбопластина в пробе Биггс-Дугласа.

Псевдогемофилия – это заболевание, связанное с дефицитом факторов, принимающих участие во II и III фазах свертывания крови. К этой группе относятся врожденные и приобретенные формы гипопротромбинемии, дефицита проакцелерина, проконвертина и фибриногена. Эти формы заболевания встречаются редко. Симптоматические псевдогемофилии могут наблюдаться при токсическом поражении печени.

Коагулопатии могут быть обусловлены не только дефицитом ряда факторов свертывания крови, но и повышенной активностью антикоагулянтов, особенно гепарина и фибринолизинов.

Лейкоз – это злокачественное заболевание кроветворной ткани с первичной локализацией патологического процесса в костном мозге. Это системное заболевание крови, характеризующееся замещением нормального костномозгового кроветворения пролиферацией менее дифференцированных и функционально активных клеток – ранних предшественников клеток лейкоцитарного ряда.

Лейкозы наблюдают с частотой 4–5 случаев на 100 ООО детей. Пик заболеваемости лейкозом у детей приходится на возраст 2–4 года.

Этиология. Причины возникновения лейкоза изучены не полностью. В настоящее время подтверждены этиологическая роль ионизирующего излучения, химических экзогенных факторов, онкогенных вирусов и значение наследственной предрасположенности к возникновению лейкоза. Сформулированы основные положения мутационной теории и клоновая концепция.

Общепризнанна моноклоновая теория развития гемобластозов, как и опухолей вообще. Согласно этой теории, лейкозные клетки представляют собой клон – потомство одной мутировавшей клетки. Клоновая теория патогенеза лейкоза рассматривает заболевание как результат пролиферации неконтролируемого клона клеток (утративших способность к дифференцировке и созреванию), постепенно замещающего другие ростки кроветворения. Следовательно, развитие лейкоза возможно при неблагоприятном сочетании воздействия мутагенных факторов и ослабления защитных сил организма.

По морфологии опухолевых клеток, а не по длительности болезни, лейкозы делят на острые и хронические. Острый и хронический лейкозы являются частными формами одного и того же заболевания. Однако на определенном этапе хронический лейкоз имеет ряд клинико-гематологических особенностей. Лейкозы, характеризующиеся бластной структурой клеток, – острые, а лейкозы, при которых опухолевые клетки созревают до зрелых форм, – хронические. При этом около 80 % больных – это дети с острым лимфобластным лейкозом. Хронический лейкоз встречается преимущественно у детей школьного возраста. В детском возрасте из хронических форм преобладает хронический миелоидный лейкоз.

Острый лейкоз

Клиника. Заболевание чаще начинается исподволь с появления неопределенных жалоб на боли в костях и суставах, утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела. Реже наблюдают внезапное начало заболевания с выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом.

Кожные покровы и слизистые оболочки больных бледные, реже желтушные, иногда кожа приобретает землистозеленоватый оттенок. Возможны гингивиты и стоматиты (от катаральных до язвенно-некротических), лейкемическая инфильтрация кожи и слизистых оболочек. Нередко отмечают видимое увеличение лимфатических узлов. Они имеют плотноэластическую консистенцию, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Иногда определяют симптомокомплекс Микулича – симметричное увеличение слезных и слюнных желез вследствие их лейкемической инфильтрации. В этом случае за счет одутловатости лица дети внешне напоминают больных с эпидемическим паротитом.

Геморрагический синдром – один из наиболее ярких и частых признаков острого лейкоза. У больных выявляют кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, десен и ЖКТ, гематурию, кровоизлияния в мозг.

Боли в суставах и костях могут быть обусловлены лейкемической инфильтрацией синовиальной оболочки, появлением надкостничных лейкозных инфильтратов, кровоизлияниями в суставную полость.

Частый симптом острого лейкоза – гепатоспленомегалия. Могут быть кардиоваскулярные расстройства в виде тахикардии, глухости тонов сердца, функциональных шумов; реже отмечают расширение границ сердца. Возможно развитие пневмонии.

Поражение ЦНС (нейролейкоз) развивается вследствие метастазирования бластных клеток в нервную систему. Чаще всего это происходит в начальный период заболевания в связи с тем, что препараты, применяемые для лечения лейкоза, не проникают через гематоэнцефалический барьер. Наиболее часто нейролейкоз обнаруживают у больных на фоне нормальных показателей кроветворения. Клиническая картина нейролейкоза развивается постепенно. Появляются головокружение, головная боль, тошнота, диплопия, боли в позвоночнике и межреберьях. У некоторых детей отмечают резкое увеличение массы тела за короткий промежуток времени, булимию, жажду, что связано с поражением диэнцефальной области. Иногда нейролейкоз выявляют случайно при клиническом обследовании больных.

В течении лейкоза выделяют три стадии (что необходимо для определения лечебной тактики).

I стадия – дебют заболевания, период от начала клинических проявлений до получения эффекта от проводимой терапии.

II стадия – ремиссия. Различают полную и неполную ремиссии. При полной клинико-гематологической ремиссии (длительность не менее 1 мес.) клинических проявлений нет, а в миелограмме определяют не более 5 % бластных клеток и не более 30 % лимфоцитов. Неполная клинико-гематологическая ремиссия сопровождается нормализацией клинических показателей и гемограммы, а в пунктате красного костного мозга сохраняется не более 20 % бластных клеток.

III стадия – рецидив заболевания. Чаще он начинается с появления экстрамедуллярных очагов лейкозной инфильтрации в яичках, нервной системе, легких на фоне нормальных показателей гемопоэза. При гематологическом рецидиве многие больные не предъявляют никаких жалоб. У некоторых детей рецидив диагностируют только на основании исследования красного костного мозга. Менее выраженная симптоматика в период рецидива острого лейкоза связана с непрерывным комплексным лечением, сдерживающим развитие заболевания.

Диагноз. При остром лейкозе у детей в периферической крови обнаруживают бластные клетки, анемию, тромбоцитопению, высокую СОЭ; количество лейкоцитов вариабельно: чаще выявляют лейкоцитоз различной степени, реже – лейкопению. Характерным диагностическим критерием служит «лейкемический провал (зияние)» – отсутствие промежуточных форм между властными и зрелыми клетками. Исследование красного костного мозга обычно проводят после исследования периферической крови. Достоверный диагностический критерий острого лейкоза – обнаружение бластных клеток в стернальном пунктате в количестве более 30 % клеточного состава красного костного мозга. Идентификацию варианта острого лейкоза проводят при исследовании пунктата красного костного мозга при помощи цитохимических маркерных реакций.

Лечение. Терапию острого лейкоза проводят только в специализированных гематологических клиниках. Задача современной терапии лейкоза – полная эрадикация (уничтожение) лейкозных клеток. Этого достигают путем использования современных новых программ (протоколов) лечения острых лейкозов у детей, включающих применение цитостатиков, глюкокортикоидов, лучевой терапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, иммунотерапии.

Диспансерное наблюдение осуществляется гематологом и участковым педиатром. Нежелательно изменение климатических условий. Ребенок освобождается от прививок, занятий физкультурой. Его надо оберегать от физических нагрузок, психических травм, охлаждений, случайных инфекций.

Хронический миелоидный лейкоз

Частота возникновения хронического миелолейкоза у детей 1,5–3 %, характеризуется более злокачественным течением, чем у взрослых.

Клиника. В раннем возрасте хронический миелоидный лейкоз имеет черты сходства с острым лейкозом. Хронический миелолейкоз подразделяется на: инфантильный (преобладает у детей младше 3-х лет) и ювенильный (у детей старше 5 лет).

Характерными особенностями инфантильного хронического миелолейкоза являются отсутствие «филадельфийской хромосомы», которая практически всегда сопутствует взрослым формам, и повышенная тромбоцитопения уже на ранних стадиях заболевания, что вызывает повышенную кровоточивость и частое возникновение синяков. При клиническом осмотре нередко выявляется увеличение и болезненность лимфоузлов при пальпации, тогда как увеличение селезенки может быть либо выражено очень мало, либо вообще не быть. Нередки кожные высыпания на лице, как и при всех остальных формах лейкоза, повышается восприимчивость к инфекциям. К сожалению, прогноз при инфантильной форме хронического миелолейкоза крайне неблагоприятен: средняя продолжительность жизни не превышает 8-ми месяцев.

Ювенильный хронический миелолейкоз отличается от инфантильного наличием «филадельфийской хромосомы». Он имеет мало отличий от взрослых форм миелолейкоза: астенический синдром, потливость, повышение СОЭ и температуры тела, вытеснение клетками опухоли жира из плоских костей, появление ростков кроветворения в полых костях.

Лечение обычно проводят миелосаном (милеран, бусульфан) в дозе 4–6 мг в сутки, с постепенным уменьшением дозы до поддерживающего лечения, например по 2 мг 1-2-3 раза в неделю, в зависимости от уровня лейкоцитов и его стабильности.

Особенности лечения миелосаном определяются механизмом его действия. Действуя на родоначальную клетку, миелосан останавливает продуцирование лейкозных клеток. Но длительное лечение миелосаном имеет свои побочные эффекты: повреждение клеток эпителия большинства органов, в первую очередь бронхов легочных альвеол, шейки матки.

Наряду с миелосаном в терапии используют такие препараты, как миелобромол, 6-меркаптопурин, гидроксимочевина. В отличие от миелосана эти препараты действуют в основном на пролиферирующие клетки, а значит, на более низкий уровень гемопоэза. Эффект от этих препаратов наступает быстрее, но менее стабилен и требует более частого контроля показателей крови. Если после нормализации уровня лейкоцитов эти препараты отменить без назначения поддерживающей терапии, то вскоре может начаться бурный рост числа лейкоцитов.

Облучение или удаление селезенки признано менее эффективным способом борьбы с хроническим миелолейкозом и используется намного реже химиотерапии.