Текст книги "Справочник педиатра"

Острые нарушения сердечного ритма

Острые нарушения сердечного ритма (аритмии сердца) – это нарушение формирования нервного импульса на любом уровне миокарда и/или нарушение проведения его.

У детей в критических состояниях часто развиваются тяжелые расстройства частоты и ритма сердечных сокращений, осложняющие течение внесердечной патологии и создающие угрозу жизни ребенка. Аритмии сердца часто распознаются, когда у ребенка появляются признаки декомпенсации и обморочные состояния. У новорожденных и детей раннего возраста, в отличие от взрослых, сердечный выброс в большей степени зависит от ЧСС, чем от ударного объема, поэтому быстрое распознавание аритмий необходимо для оказания своевременной помощи.

Диагноз. На догоспитальном этапе при обнаружении аритмии у ребенка для правильной организации помощи надо немедленно определить: частоту сердечных сокращений и сравнить с возрастной нормой – тахикардия (ЧСС увеличена более чем в 2 раза), брадикардия (ЧСС уменьшена более чем в 2 раза); аритмия постоянная или транзиторная, так как аритмии, продолжающиеся менее 15 сек, являются транзиторными и не требуют неотложных мероприятий; имеются ли симптомы недостаточности кровообращения.

В стационаре необходимо провести: полное врачебное обследование (обратить внимание на симптомы застойной сердечной недостаточности); лабораторное исследование – электролиты плазмы крови (К+, Na, Са +, Mg +, СГ), КОС и газовый состав крови; токсикологический контроль (уровень в плазме крови дигоксина, теофиллина, гуанидина и др.); динамический контроль ЭКГ, вплоть до холтеровского мониторинга (запись обычной ЭКГ в течение суток, когда пациент ведет привычную физическую активность). При необходимости – эндокардиальная и/или трансэзофагеальная ЭКГ.

ЭКГ – основной метод диагностики вида нарушений сердечного ритма. Оценивают ЧСС, интервал P-R, ширину комплекса QRS и интервал Q-T в стандартных отведениях (наиболее информативно II отведение). Следует учитывать, что ряд заболеваний сочетается с нарушениями сердечного ритма. Особенно часто аритмии обнаруживаются при сепсисе (тахикардия), заболеваниях ЦНС (брадикардия), гипогликемии, интоксикации лекарственными препаратами (дигоксин, гуанидин, теофиллин), надпочечниковой недостаточности, электролитных нарушениях, метаболическом ацидозе и алкалозе.

Электрокардиографическая характеристика расстройств сердечного ритма

Мерцание предсердий: частота предсердных сокращений 350–700 в минуту. На ЭКГ – нерегулярные зубцы Р по размерам, которые лучше видны во II и III стандартных отведениях. Форма зубцов желудочкового комплекса может быть нормальной или измененной, появляются хаотично, расстояние между зубцами R-R неодинаково.

Трепетание предсердий отличается от мерцания эктопическим ритмом, числом сокращения предсердий до 220–300 в минуту, на ЭКГ появляются следующий один за другим зубцы Р, которые иногда трудно различить из-за наслоения на желудочковый комплекс.

Экстрасистолия: характерный признак всех экстрасистол – преждевременное появление и особенность строения экстрасистолического комплекса на ЭКГ.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ): внезапно начинающаяся очень частая и ритмичная сердечная деятельность. Число сердечных сокращений в 2–3 раза превышает нормальное. При наджелудочковой ПТ зубец Р отсутствует и регистрируется только комплекс QRST (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков), с предшествующим возбуждением желудочков – зубец Р в отведениях II, III, AVF отрицателен и следует за QRS, а форма комплекса QRST может быть изменена.

Желудочковая форма ПТ на ЭКГ характеризуется уширением и значительным изменением формы комплекса QRS и зубца Т, напоминая блокаду ножек пучка Гиса. Зубцы Р распознаются редко из-за наслоения их на другие элементы ЭКГ вследствие учащенного ритма.

Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (WPW): на ЭКГ отмечается укорочение интервала P-Q и удлинение комплекса QRS за счет характерной дельта-волны.

Полная АВ-блокада (АВ-блокада III степени): потеря связи между сокращением предсердий и желудочков. На ЭКГ отсутствует связь между зубцом Р и комплексом QRST. При дистальной (нарушение локализовано ниже пучка Гиса) АВ-блокаде III степени желудочковый комплекс деформирован, комплекс QRS уширен. При полной АВ-блокаде может удлиняться волна Т из-за наслоения на нее волны Р.

Лечение. Тактика зависит от тяжести, формы аритмии, а также от особенностей течения основного заболевания, на фоне которого она возникла. Так, поздние, единичные экстрасистолы при отсутствии признаков поражения миокарда лечения не требуют. При аритмиях, обусловленных нарушением проводимости (синоаурикулярная, АВ-блокада I и II степени), надо устранить причину. Эти больные нуждаются во врачебном наблюдении, плановой госпитализации для уточнения и устранения причины нарушения сердечного ритма.

При тяжелой аритмии сердца необходимы неотложные мероприятия и госпитализация.

Наряду с применением антиаритмических средств проводятся мероприятия по устранению нарушений КОС и электролитного баланса, гипоксии и гипоксемии.

Пароксизмальная тахикардия. На догоспитальном этапе – стимуляция тонуса блуждающего нерва: лед на лицо на несколько секунд, надавливать на глазные яблоки, синусы сонной артерии, вызывать рвоту.

В стационаре – подбор антиаритмической терапии; электроимпульсная терапия; введение внутривенно сердечных гликозидов в терапевтических дозах методом быстрой дигитализации. Новокаинамид – 10 % раствор 4–6 мг/кг в зависимости от возраста внутримышечно или внутривенно, предварительно развести его 5 % раствором глюкозы (10–15 мл). Изоптин – 0,25 % раствор внутривенно струйно: новорожденным – 0,3–0,4 мл, детям до года – 0,4–0,8 мл, от 1 года до 5 лет – 0,8–1,2 мл, 5-10 лет – 1,2–1,6 мл, старшим детям до 2 мл.

Трепетание предсердий, мерцание предсердий, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта (осложненный суправентри-кулярной тахикардией). На догоспитальном этапе – сердечные гликозиды внутривенно в дозах насыщения, новокаинамид (см. выше).

В стационаре – подбор антиаритмической терапии; хинидин, пробная доза – 0,02-0,05 г, при хорошей переносимости эту дозу дают до 6 раз в сутки, при отсутствии эффекта ее увеличивают в 1,5 раза. При неэффективности лечения – электроимпульсная терапия. Лечебные мероприятия проводятся на фоне гепарина.

После выписки из стационара в поликлинических условиях дети продолжают получать антикоагулянты – курантил, аспирин внутрь в течение 4–6 недель; поддерживающую дозу (V₅ от дозы насыщения) дигоксина внутрь, рибоксин.

Экстрасистолия. На догоспитальном этапе – выявить и устранить причины; если экстрасистолия связана с определенным заболеванием (миокардит, холецистит, тиреотоксикоз или др.), госпитализация в профильную клинику; редкие экстрасистолы при отсутствии жалоб не требуют лечения. Если лечение показано, лидокаин – 2 мг/кг внутривенно или новокаинамид (см. выше).

В стационаре – создать спокойную обстановку; седуксен – 1,5–5 мг в зависимости от возраста 2–3 раза в день внутрь; препараты калия; кокарбоксилаза– 50-100 мг/сут внутримышечно; при частых политопных экстрасистолах – антиаритмическая терапия.

Атриовентрикулярная блокада (полная). На догоспитальном этапе – атропин 0,1 % раствор, 1–3 капли 3 раза в день внутрь; алупент в зависимости от возраста, 0,2–0,5 мл 0,05 % раствора внутримышечно, подкожно.

В стационаре – подключение искусственного водителя ритма.

Шок

Шок – состояние циркуляторной дисфункции, приводящее к недостаточности поставки кислорода и питательных веществ тканям.

В зависимости от патогенеза выделяют следующие виды шока.

Гиповолемический шок – кровопотеря, плазмопотеря; дефицит внеклеточной жидкости вследствие рвоты, диареи; потери в «третье» пространство из-за сосудистой проницаемости; патологические почечные потери жидкости.

Распределительный шок – нарушения вазомоторного тонуса в результате неадекватной тканевой перфузии даже на фоне высокого сердечного выброса. Встречается при септическом и анафилактическом шоке, а также при повреждении ЦНС.

Кардиогенный шок – обусловлен угнетением сократительной способности (контрактильности) миокарда вследствие гипоксических и ишемических повреждений, тяжелых метаболических нарушений (ацидоз, гипогликемия), врожденных пороков сердца, дисфункции миокарда (миокардит, нарушения сердечного ритма).

Обструктивный шок – характеризуется неспособностью формировать адекватный сердечный выброс при исходных нормальных ОЦК и сократительной способности миокарда (тампонада сердца, напряженный пневмоторакс).

Диссоциативный шок – нарушение утилизации кислорода клетками при нормальной тканевой перфузии (повреждение цитохромов митохондрий, отравления СО, метгемоглобинемия).

Шок характеризуется снижением сердечного выброса, неадекватным распределением кровотока или сочетанием данных расстройств. Сниженная доставка кислорода вызывает нарушение клеточного метаболизма, энергетического баланса.

Диагноз. На догоспитальном этапе устанавливаются время появления различных симптомов, возможные причины, частота мочевыделения и ориентировочное количество мочи; проводится оценка состояния функций легких (частота дыхания, ритм, перкуссия, аускультация), сердечно-сосудистой системы (уровень ЧСС и АД), периферического кровообращения (цвет и температура кожных покровов, симптом белого пятна, цианоз), ЦНС.

В стационаре оценивают темп мочеотделения (менее 0,5 мл/кг/ч); газовый состав крови и КОС (ацидоз и гипоксемия); уровень ЦВД (менее 3 см вод. ст., более 14–15 см вод. ст.); проводится оценка эффективного ОЦК; тест на гипероксию (сохранение цианоза, одышки при ингаляции 100 % кислорода в течение 15–20 мин указывает на необходимость перевода больного на ИВЛ); инструментальные методы исследования – рентгенография; ультразвуковая томография (органы брюшной полости); ЭКГ, эхокардиография, рентгенография травмированных частей тела.

Лечение. Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей: легкое запрокидывание головы назад; удаление слизи, патологического секрета или инородных тел из ротоглотки; поддержание проходимости верхних дыхательных путей при помощи воздуховода.

2. Контроль за дыханием по экскурсии грудной клетки и живота; при отсутствии дыхания – срочно искусственное дыхание «рот в рот» или при помощи лицевой маски и мешка Амбу.

3. Контроль за кровообращением – проверяется пульс на крупных артериях (сонной, бедренной, плечевой); при отсутствии пульсации – срочно непрямой массаж сердца.

4. Обеспечение венозного доступа и начало инфузионной терапии. Проводится пункция периферической вены (при гиповолемическом шоке предпочтительно катетеризировать две вены). Начальная инфузионная терапия зависит от вида шока. При гиповолемическом шоке внутривенно вводят кристаллоиды (изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера) – 20 мл/кг в течение 15–20 мин. Если после повторного введения 20 мл/кг кристаллоида гемодинамика не стабилизируется, надо предполагать продолжающееся кровотечение (гемоторакс, разрывы паренхиматозных органов, перелом костей таза).

5. Остановка наружного кровотечения; обезболивание (промедол – 0,1 мг/кг); иммобилизация при травмах конечностей, позвоночника.

6. Прекращение поступления аллергена при анафилактическом шоке; раствор адреналина (1:1000), 0,1 мл/кг внутривенно.

7. Введение метилпреднизолона – до 30 мг/кг (при септическом и анафилактическом шоке).

После оказания неотложной медицинской помощи больного госпитализируют.

Острые отравления

Отравление – интоксикация организма, вызванная действием веществ, поступивших в него извне.

Лечение. Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе:

При первичном контакте с больным, родителями или родственниками ребенка необходимо по мере возможности установить характер отравляющего вещества, а также выявить состояния, угрожающие жизни пациента (делирий, кома, расстройств дыхания, судорожный синдром, аритмия, шок, коллапс, стойкая гипер– или гипотермия), так как даже очень кратковременная транспортировка может значительно ухудшить состояние больного.

Неспецифические лечебные мероприятия

1. При попадании яда на кожу, слизистые оболочки глаз – промыть большим количеством воды и закапать в глаза 1 % раствор новокаина с адреналином (по 1 капле).

2. При ингаляционных отравлениях – оксигенотерапия.

3. При отравлениях через рот – немедленно промыть желудок зондом независимо от возраста. Определение длины зонда (расстояние до желудка): от мочки уха до угла рта (до резцов) и пупка. Промывание желудка показано и тогда, когда после отравления прошло 6-11 ч. Оно проводится теплой водой в больших объемах: в возрасте до 3-х мес. – 500 мл, от 3 мес. до 1 года – 1 л, а в последующем – 1 л на год жизни. В промывные воды добавляют хлористый натрий из расчета 1 столовая ложка на 5 л воды. После промывания в желудок вводят взвесь активированного угля (2 столовые ложки на стакан воды) и оставляют его в желудке на 10 мин с последующим полным выведением.

Противопоказания для промывания желудка:

• отравление кислотами и основаниями;

• выраженный геморрагический синдром или желудочно-кишечное кровотечение;

• при ректальной температуре ниже 30 °C без предварительного согревания (может быть аритмия).

Возможные осложнения: аспирация, напряженный пневмоторакс, перфорация пищевода, носовое кровотечение, электролитные нарушения.

4. При невозможности промывания желудка зондом – вызвать искусственную рвоту (механическое раздражение задней стенки глотки) либо назначение препаратов, раздражающих слизистую оболочку желудка и хеморецепторную зону в мозжечке: 12,5%раствора сульфата магния (250 мг/кг) и сиропа ипекакуаны (10 мл детям 1-10 лет, с 10 лет – 15–30 мл).

Противопоказания для искусственной рвоты:

• возраст до 9 мес.;

• отравление щелочами, кислотами, бензином;

• спутанное сознание, слабый рвотный рефлекс;

• яды, быстро повреждающие ЦНС (цианиды, трициклические антидепрессанты);

• артериальная гипертензия;

• нестабильная гемодинамика;

• кровотечение из ЖКТ;

• судорожный синдром.

5. Лечение активированным углем, который хорошо адсорбирует анальгетики, антипиретики, барбитураты, антидепрессанты, транквилизаторы, гликозиды, ксантины. Плохо адсорбируются: кислоты иоснования, цианиды, препараты железа, алкоголь, борная кислота, тяжелые металлы.

Стартовая доза – 1 г/кг, но не более 50 г. Затем назначают из расчета 1 г/кг каждые 4–6 ч в течение 1-х суток после отравления. Наибольшая эффективность в первые 1–2 часа после отравления.

Ионообменные смолы (холестирамин, холестипол) при отравлениях ФОС, препаратами железа, меди не уступают в эффективности активированному углю.

6. Искусственная диарея особенно показана, если после отравления прошло более 5 часов (яд попал в кишечник). Детям старше 3 лет рекомендуется 70 % раствор сорбитола – 2–5 мл/кг или 12,5 % раствор сульфата магния – 1 мл/кг каждые 2–3 часа до появления диареи. Для удаления яда из кишечника проводятся очистительные клизмы.

Посиндромная терапия и интенсивное наблюдение.

1. Нарушения сознания, кома:

– освободить дыхательные пути от слизи, убедиться в их проходимости;

– при малейшем расстройстве дыхания быть готовым к вспомогательному дыханию «рот в рот» или по мере возможности обеспечить подачу 100 % кислорода;

– убедиться в отсутствии циркуляторных расстройств (измерение артериального давления, контроль за сердечными сокращениями, характером пульса);

– исключить черепно-мозговую травму, даже если очевиден диагноз острого отравления;

– внутривенно ввести глюкозу – 40 % раствор 1 мл/кг, налоксон – 0,1–0,3 мг/кг и внутримышечно тиамин (витамин В₆) – 1–1,5 мг/кг;

– транспортировать больного в отделение интенсивной терапии.

2. Шок, коллапс: уложить больного с приподнятыми на 60° ногами; внутривенно ввести 20 мл/кг раствора Рингера-лактата или 0,9 % раствор хлористого натрия; транспортировать больного в отделение интенсивной терапии.

Противопоказания для проведения инфузии – подозрение на острое отравление кардиодепрессантами ((3-блока-торы, антигистаминные средства) и выраженная брадикардия. Вводится адреналин – 0,01 % раствор (1 мл 0,1 % раствора на 10 мл 0,9 % раствора хлорида натрия) – 0,1 мл/кг внутривенно струйно, атропин – 0,01-0,02 мл/кг 0,1 % раствора, преднизолон – 5-10 мг/кг внутривенно.

3. Судорожный синдром – убедиться в проходимости дыхательных путей и по возможности обеспечить подачу 100 % кислорода; внутривенно седуксен – 0,3–0,5 мг/кг развести в 10 мл 0,9 % раствора хлористого натрия или 5 % раствора глюкозы и вводить очень медленно. При отсутствии эффекта можно использовать ГОМК – 50-100 мл/кг, тиопентал-натрий – 3–5 мг/кг, люминал – 10 мг/кг внутривенно; транспортировать больного в отделение интенсивной терапии.

4. Нарушения дыхания (не гипервентиляция) – применять только общие подходы по дыхательной реанимации и поддержке дыхания. Нельзя использовать дыхательные аналептики; транспортировать больного в отделение интенсивной терапии, по возможности заинтубировав трахею.

5. Гипер– и гипотермия (см. Судорожный синдром, Гипотермия).

Последовательность неспецифических и посиндромных лечебных мероприятий зависит от конкретной ситуации. При угрожающих состояниях больного за счет нарушения функций того или иного органа (систем) первоочередной задачей, несомненно, будет восстановление их.

Своевременная и адекватная предтранспортная подготовка, экстренные мероприятия по удалению токсических веществ из ЖКТ в домашних условиях значительно улучшают прогноз даже при тяжелых отравлениях.