Текст книги "Справочник педиатра"

Краснуха

Эпидемиология. Возбудитель краснухи – вирус, нестойкий во внешней среде, размножающийся в лимфатической и нервной ткани. Механизм передачи – воздушно-капельный, трансплацентарный. Особую опасность краснуха представляет для беременных женщин, так как вирус обладает повреждающим действием на плод.

Краснухой чаще всего заболевают дети от 1 до 7 лет, особенно в организованных коллективах (детских садах, школах, интернатах, кадетских корпусах).

Подъем заболеваемости отмечается в весенние месяцы с периодичностью 7-12 лет.

Клиника. Инкубационный период длится 10–24 дня (в среднем 18 дней). Заболевание начинается слабыми катаральными явлениями (сухой кашель, заложенность носа, умеренная гиперемия зева). Через 1–2 дня характерно быстрое (в течение суток) появление бледно-розовой мелкопятнистой (кореподобной) сыпи, не склонной к слиянию. Характерно сгущение сыпи на разгибательных поверхностях. Сыпь сохраняется 1–3 дня и не оставляет после себя пигментации и шелушения. Одновременно можно обнаружить увеличенные болезненные затылочные и шейные лимфатические узлы.

Осложнения развиваются редко, через 3-15 дней после высыпаний, в виде полиартрита или энцефалита.

После перенесенной краснухи пожизненно сохраняется стойкий иммунитет.

Лечение проводят на дому. При необходимости назначают симптоматическую терапию: жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен); витаминные комплексы (см. Корь); укрепляющие иммунную систему средства.

В помещении проводят только влажную уборку, часто проветривают комнату и поддерживают температуру воздуха на уровне 20 °C. Показано обильное питье: соки, чай с лимоном, компоты, кефир и т. п.

Ветряная оспа

Эпидемиология. Возбудитель – вирус ветряной оспы, который близок к вирусу герпеса и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса. Вирус ветряной оспы не устойчив в окружающей среде, обладает выраженной летучестью (способен распространяться с током воздуха на значительные расстояния). Механизм передачи – воздушно-капельный. Заболевание очень заразно.

Болеют преимущественно дети от 2 до 6 лет. Источником болезни может быть больной ветряной оспой ребенок, который заразен с конца инкубационного периода и до 5-го дня после появления последних высыпаний, иногда – больной опоясывающим герпесом взрослый.

Клиника. Инкубационный период от 11 до 21 дня. Болезнь начинается с повышения температуры тела до 37–37,5 °C и появления сыпи на коже – красноватых пятнышек диаметром 5–8 мм, которые возвышаются над кожей. Количество пятнышек бывает различным: от единичных до множественных. Потом в центре пятнышка образуется пузырек, наполненный прозрачной жидкостью (везикула). У трети больных высыпания обнаруживаются и на слизистых оболочках полости рта, глаз, носа, половых органов. Характерны высыпания на волосистой части головы.

Сыпь появляется «толчками» в течение 2–5 дней, сопровождается повышением температуры и зудом. Поэтому характерен ложный полиморфизм, т. е. на коже одновременно имеются элементы сыпи на разных стадиях своего развития. Через 2–3 дня пузырьки превращаются в корочки.

Температура тела нормализуется на 3-5-й день заболевания, корочки отпадают через 7-14 дней. Развитие осложнений связано с вторичным инфицированием элементов сыпи.

После перенесенного заболевания остается прочный иммунитет на долгие годы.

Лечение. При неосложненном течении заболевания проводят симптоматическое лечение в домашних условиях. В острый период заболевания показан постельный режим.

Пузырьки смазывают 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 1–2 % раствором перманганата калия 2 раза в день, глаза закапывают 10–20 % раствором сульфацил-натрия.

При лечении в домашних условиях необходимы тщательная гигиена рук, тела, полости рта; проветривание и влажная уборка помещений. При повышении температуры в качестве питья рекомендуется чай из черной смородины или плодов шиповника. Купать ребенка можно спустя 5 дней после того, как последние пузырьки покроются корочками.

По назначению врача используют противогерпетические препараты (ацикловир, виролекс).

Скарлатина

Эпидемиология. Возбудитель – (β-гемолитический стрептококк, способный вырабатывать экзотоксин и вызывать аллергические изменения в организме. Возбудитель устойчив во внешней среде, обладает незначительной летучестью. Механизм передачи – воздушно-капельный, однако в связи с устойчивостью возбудителя возможны контактный и пищевой пути передачи.

Источник инфекции – больной скарлатиной, ангиной, а также здоровые носители стрептококков.

Здоровый ребенок заболевает скарлатиной только в том случае, если он находился в тесном контакте с больным: был в той же комнате, играл одними и теми же игрушками, ел из той же посуды. Инфекция передается и через третье лицо, например, через ухаживающего за больным взрослого, который, хотя сам и не болен, в ротовой полости носит большое количество вызывающих скарлатину микробов.

Дети в возрасте 2-10 лет наиболее восприимчивы к заболеванию.

Клиника. Инкубационный период в среднем 2–7 дней. Скарлатина всегда начинается внезапно, сопровождается интоксикацией (повышение температуры до 38–40 °C, рвота, головная боль, общая слабость и т. п.), яркой гиперемией зева («пылающий зев»), ангиной, язык покрыт грязно-белым налетом. В первые сутки от начала заболевания появляется мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, которая максимально локализуется на боковых поверхностях тела, внизу живота, в естественных складках кожи. Характерным признаком является отсутствие сыпи в области носогубного треугольника (бледный носогубный треугольник). Ко 2-3-му дню болезни язык очищается и становится ярко-красным с увеличенными сосочками – «малиновый» язык. Через 6–7 дней от начала заболевания определяется белый дермографизм. По мере угасания сыпи появляется пластинчатое шелушение кожи, которое максимально выражено на ладонях и подошвах.

Осложнения при скарлатине встречаются часто. По времени возникновения они делятся на ранние, которые развиваются на первой неделе заболевания, и поздние, появляющиеся на 2-3-й неделе заболевания (отит, лимфаденит, синусит, пневмония, ревматизм, нефрит).

После перенесенной скарлатины вырабатывается пожизненный иммунитет.

Лечение скарлатины проводится в домашних условиях. В стационар помещают детей в возрасте до 2 лет, детей с осложнениями или имеющих сопутствующие хронические заболевания почек, суставов, сердца и т. д.

Для лечения назначаются антибиотики пенициллинового ряда в течение 7-10 дней, а при непереносимости этих препаратов можно использовать антибиотики группы макролидов (эритромицин, сумамед, рулид). Применяют препараты, укрепляющие сосудистую стенку (аскорутин), и десенсибилизирующие средства (супрастин, телфаст, кларитин).

Назначаются полоскания зева раствором антисептических препаратов. Рекомендуется сухое тепло на область лимфоузлов.

Необходим строгий постельный режим на весь период заболевания, молочно-растительная диета с исключением аллергизирующих продуктов и ограничением соли.

Посуду ребенка моют отдельно от другой посуды в 2 % содовой воде (1 столовая ложка соды на 1 л воды) и после этого обдают кипятком. Ночной горшок, тазик для мытья, мыло и полотенце должны быть у больного индивидуальными. Пол в комнате больного 2 раза в день протирают тряпкой, смоченной 2 % содовой водой (5 столовых ложек соды на 0,5 ведра воды) или 0,5 % раствором хлорамина.

Ребенку дают только те игрушки, которые можно ежедневно дезинфицировать кипячением или мытьем с мылом.

В связи с тем что при шелушении появляется зуд кожи, больному коротко стригут ногти во избежание расчесов. Учитывая возможность развития нефритов, контролируют объем мочеиспусканий и характер мочи.

Эпидемический паротит

Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек с конца скрытого периода и до 10-го дня болезни. Основной механизм передачи – воздушно-капельный, но так как вирус содержится в слюне, моче, крови, в грудном молоке, возможен контактно-бытовой путь передачи. Болеют дети и подростки.

Клиника. Инкубационный период продолжается 11–23 дня. Болезнь начинается с повышения температуры до 38–39 °C и появления болей при открывании рта и жевании твердой пищи, сухости во рту. К концу первых суток появляется припухлость в области околоушной слюнной железы, которая распространяется кпереди, вниз и кзади от мочки уха. Припухлость имеет тестоватую консистенцию, болезненная при пальпации, появляется сначала с одной стороны, а через 1–2 дня в процесс вовлекается железа с противоположной стороны. Кожа над припухлостью напряжена, цвет ее не изменен.

Течение эпидемического паротита носит «ползучий характер», что связано с последовательным вовлечением в процесс новых железистых органов (панкреатит, орхит) или центральной нервной системы (серозный менингит). В этих случаях температурная кривая имеет волнообразный характер. Нередко изолированно увеличиваются подчелюстные или подъязычные слюнные железы.

Общие проявления паротитной инфекции у большинства заболевших усиливаются в первые 3–4 дня болезни, а затем ослабевают и к 9-10-му дню исчезают.

Осложнения встречаются редко. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет.

Лечение амбулаторное, больного изолируют от других членов семьи. Показаны сухое тепло на область пораженной железы (подогретые соль или песок, теплый шарф), симптоматическое лечение. Мокрые повязки и компрессы запрещены. Для профилактики осложнений показан постельный режим.

Поскольку ребенку больно жевать, ему дают жидкую пищу (супы, каши, вареные яйца, молоко и т. д.). Диета с ограничением жиров и углеводов, обильное питье (витаминные морсы). Обязателен тщательный уход за полостью рта: ежедневные полоскания растворами антисептиков, применение таблеток имудона, стоматидина, лизобакта. Показана витаминотерапия. Лечение серозного менингита проводится в стационаре.

Коклюш

Эпидемиология. Возбудитель коклюша – бактерия Борде-Жангу, быстро гибнущая в окружающей среде. В процессе своей жизнедеятельности возбудитель коклюша вырабатывает токсин, воздействующий на кашлевую зону, расположенную в бронхах.

Источником инфекции является больной. Механизм передачи – воздушно-капельный. Заражение происходит при близком и длительном общении с больными. Высокая восприимчивость детей, начиная с первых дней жизни.

Клиника. Инкубационный период составляет 3-15 дней.

Катаральный период продолжается 1–2 недели. Самочувствие не страдает, лишь появляется сухой кашель. Иногда отмечаются небольшой насморк и кратковременное повышение температуры до 38 °C. Клинические симптомы нарастают постепенно.

Длительность спастического периода – 2–4 недели. Характерен упорный прогрессирующий кашель, постепенно переходящий в приступы спазматического кашля (серия кашлевых толчков, быстро следующих друг за другом на одном выдохе) с репризами (реприз – резкий судорожный вдох после спазматического кашля, сопровождающийся свистящим протяжным звуком). Приступы усиливаются ночью и заканчиваются выделением небольшого количества вязкой прозрачной мокроты, иногда рвотой. Лицо больного становится одутловатым, можно обнаружить кровоизлияния в склеры, язвочку на уздечке языка, который во время приступа кашля до предела высовывается наружу, кончик его загибается кверху. В легких могут выслушиваться сухие рассеянные хрипы. Температура тела обычно нормальная.

При легких формах коклюша число приступов в сутки составляет 10–15, при среднетяжелых – 15–20, при тяжелых – 30–60 и более.

В межприступный период состояние больного удовлетворительное. Однако любые раздражители, не имеющие прямого отношения к кашлевому рефлексу (шум, болевые ощущения, осмотр зева), могут привести к возникновению приступа кашля.

У детей грудного возраста, особенно первых недель и месяцев жизни, типичных приступов кашля может не быть, после кашлевых толчков наступает не судорожный вдох, а задержка или кратковременная остановка дыхания.

Период разрешения длится 1–3 недели. В это время уменьшается частота приступов, кашель теряет типичный «коклюшный» характер, а затем исчезает вовсе.

Коклюш нередко осложняется бронхитами, отитом, пневмонией, выпадением прямой кишки, пупочной и паховыми грыжами.

После перенесенного коклюша длительное время может сохраняться кашлевая доминанта, поэтому приступы кашля могут возвращаться в течение нескольких месяцев, особенно если ребенок простудился или при физической нагрузке.

После перенесенного заболевания остается стойкий пожизненный иммунитет.

Характерны изменения в общем анализе крови – выраженный лейкоцитоз сочетается с лимфоцитозом при нормальной или замедленной СОЭ. Используют бактериологический метод – исследование на коклюш методом «кашлевых пластинок» (не позже 2-й недели спастического периода).

Лечение проводится в домашних условиях (в тяжелых случаях в стационаре) и предусматривает введение противококлюшного иммуноглобулина в качестве специфического лечения. Применение антибиотиков показано только в ранние сроки заболевания (эритромицин, рулид). Проводятся кислородотерапия, симптоматическая и витаминотерапия.

Хорошее действие оказывает длительное пребывание на свежем воздухе, но нельзя допускать охлаждения. В комнате, где спит больной ребенок, воздух должен быть свежим, а его температура – немного ниже обычной. Уборку проводят только влажным способом и без дезинфицирующих средств. В промежутках между приступами необходимо отвлечь ребенка интересными и спокойными играми, чтением книг.

Пища должна быть высококалорийной, витаминизированной, желательно жидкой и полужидкой. Необходимо избегать кислой и соленой пищи, которая может вызвать раздражение слизистых и спровоцировать приступ кашля. После еды должен быть обеспечен покой.

Во время приступа лучше взять ребенка на руки или усадить в постели, а по окончании приступа тампоном удалить слизь изо рта и носа.

Госпитализируют детей первых месяцев жизни, больных с тяжелыми формами инфекции и по социальным показаниям.

Дифтерия

Эпидемиология. Возбудитель – бацилла (палочка) Леффлера (BL). Патогенные свойства BL связаны, главным образом, с выделением экзотоксина. Возбудитель обладает значительной устойчивостью во внешней среде и незначительной летучестью. Быстро гибнет при кипячении и воздействии дезинфицирующих средств (хлорамин, перекись водорода и др.).

Основной механизм передачи – воздушно-капельный (реализуется аэрозольным, пылевым путем). Возможна передача возбудителя контактным путем.

Источником инфекции являются больные дифтерией и выздоравливающие, а также здоровые носители токсикогенных штаммов бациллы Леффлера.

Клиника. Инкубационный период от 2 до 10 дней.

Наиболее часто при дифтерии поражаются зев (различают локализованную, распространенную и токсическую форму), дыхательные пути (дифтерийный круп), реже – нос, глаза, половые органы, кожа (у новорожденных – дифтерия пупка). При одновременном поражении двух и более органов диагностируется комбинированная форма дифтерии.

Начинается дифтерия зева (95–98 % всех случаев) с болей в горле, недомогания, повышения температуры. С первых часов заболевания отмечаются покраснение и отечность миндалин, появляются белесоватые налеты. На 2-е сутки болезни налеты имеют гладкую поверхность, четко очерченные края, которые как бы наплывают слегка на близлежащую слизистую оболочку и выстоят над ее поверхностью (симптом «плюс ткань»). Налеты серовато-белого цвета, плотно спаяны с подлежащей тканью. Увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы.

Токсическая формадифтерии, помимо выраженных симптомов интоксикации, характеризуется отеком подкожной клетчатки, при этом различают три степени тяжести токсической дифтерии. I степень – отек подкожной клетчатки достигает середины шеи; II степень – отек распространяется до ключиц; III степень – отек ниже ключиц, распространяется на переднюю поверхность грудной клетки.

Дифтерия гортани – дифтерийный или истинный круп – чаще возникает у детей раннего возраста в комбинации с дифтерией зева или носа. Распространение дифтерийного процесса с гортани на трахею и бронхи свидетельствует о нисходящем крупе.

Течение дифтерийного крупа условно подразделяют на 3 стадии: дисфонии, стеноза и асфиксии. Продолжительность каждой стадии варьирует от нескольких часов до нескольких дней. Стадия дисфонии характеризуется изменением голоса (охриплость, осиплость). Появляются «лающий» кашель, затруднение вдоха (инспираторная одышка). Указанные симптомы неуклонно нарастают, постепенно процесс переходит в стадию стеноза. При этом обращает на себя внимание шумное дыхание, слышимое на расстоянии, с втяжением уступчивых мест грудной клетки (яремной ямки, межреберий, нижней части грудины). При отсутствии необходимой помощи наступает стадия асфиксии (удушья).

Осложнения – периферические парезы и параличи, миокардит и нефроз. Эти осложнения могут быть ранними (на фоне заболевания) и поздними (через 1–3 недели от начала заболевания).

Основной метод специфической диагностики – бактериологическое исследование на дифтерийную палочку.

Лечение. Госпитализация обязательна. Успех в лечении дифтерии зависит от своевременного введения противодифтерийной сыворотки (действует только на токсин, циркулирующий в крови). Введение сыворотки прекращается после исчезновения фибринозных налетов.

Одновременно назначают антибиотики (пенициллин, эритромицин, дурацеф и др.). Проводится дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

За больными устанавливают тщательное наблюдение, их кормят и поят в положении лежа, а при невозможности самостоятельного глотания – через зонд. Пища в остром периоде должна быть жидкой или полужидкой. После нормализации температуры и исчезновения налетов больного переводят на обычное питание. Больному необходимо обеспечить спокойную обстановку, максимально оберегать от психических травм, создать все условия для длительного и глубокого сна. Большое внимание при уходе уделяют гигиене носоглотки и полости рта.

Менингококковая инфекция

Эпидемиология. Возбудитель – менингококк. Его особенностью является малая устойчивость во внешней среде (вне организма человека сохраняется в течение 30 минут) и способность вырабатывать сильный эндотоксин. Механизм передачи – воздушно-капельный (при близком и длительном общении).

Источником менингококковой инфекции являются больные и бактерионосители. Подъем заболеваемости отмечается в зимние и весенние месяцы. Чаще болеют дети раннего возраста.

Клиника. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней. Клиническая картина зависит от формы заболевания.

При менингококковом назофарингите отмечаются катаральные явления – першение в горле, кашель, насморк, гиперемия зева.

Менингококкцемия характеризуется острым началом, выраженными и нарастающими симптомами интоксикации, появлением геморрагической, звездчатой сыпи с некрозом в центре, которая максимально локализуется на ягодицах, бедрах, голенях, реже – на руках, туловище, лице, развитием симптомов острой надпочечниковой недостаточности (при кровоизлиянии в надпочечники). Развитие менингококкового гнойного менингита сопровождается повышением температуры до 39–40 °C, ребенок становится беспокойным или заторможенным. В 1-2-е сутки появляются менингеальные симптомы: мучительная головная боль, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, судороги, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского (на первом году жизни часто отсутствуют). Характерна менингеальная поза больного: он лежит на боку, запрокинув голову и поджав ноги к животу. Большой родничок у грудных детей напряжен, выбухает. Отмечаются гиперестезия и повышенная чувствительность к звуку, свету. Присоединение энцефалита сопровождается появлением признаков очагового поражения вещества головного мозга (потеря сознания, клонико-тонические судороги, психические расстройства, парезы и параличи).

Основным методом специфической диагностики является бактериологическое исследование слизи из носоглотки, ликвора. При гнойном менингите показана спинномозговая пункция (ликвор вытекает под давлением, мутный, содержит много белка, нейтрофилов).

После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет.

Лечение. Обязательная госпитализация больного. Назначаются антибиотики в больших дозах (предпочтение отдают пенициллину и левомицетину). Одновременно проводится дезинтоксикация методом форсированного диуреза, симптоматическая терапия, при назофарингите – местное лечение.

Больные с генерализованной формой менингококковой инфекции нуждаются в тщательном уходе. Учитывая повышенную чувствительность больных к внешним раздражителям, важно соблюдать охранительный режим.