Текст книги "Реабилитация спортсменов и физкультурников при повреждениях позвоночника и спинного мозга"

Оценка двигательной функции необходима для создания комплекса специальных упражнений, строго адекватных двигательным возможностям больного на данный момент. В практике реабилитации применяется сложная система оценок, которая определяется разнородностью проявления двигательных дефектов. Трудность создания единой системы обследования вынуждает использовать в большинстве случаев три основные системы оценки (Епифанов В.А., 2001):

1. пятибалльную систему (при вялых парезах и параличах);

2. систему определения объёма движений и процент потери мышечной силы (при спастических парезах);

3. оценку бытовой ежедневной двигательной активности (для всех двигательных нарушений).

Определение мышечной силы является одним из основных тестов, как в ортопедии, так и в неврологии, известны различные варианты шестибалльной шкалы. Наиболее распространено исследование мышечной силы по Lovett, варианты этого теста будут приведены ниже. Мануальное тестирование позволяет уточнить состояния сухожильно– мышечного и костно-суставного аппарата.

Пятибалльная система основана на факторах облегчения двигательной функции: на движении в горизонтальной плоскости для снятия массы нижележащего сегмента конечности, снятии силы трения с помощью подвесов и на сближении точек прикрепления мышц– антагонистов с целью устранения противодействия этих мышц (Епифанов В.А., 2001).

Таблица 2.2.

Определение силы мышц по пятибалльной системе

Исследование мышечной силы (тест Ловетта)

Для оценки этого важного параметра физического состояния в практике кинезитерапии широко используется мышечный тест Ловетта, который начал внедряться с 1912 г. Основное преимущество данной методики – её простота. Она не требует никакой аппаратуры. Однако обязательным условием для получения достоверной оценки (методика субъективна) является наличие опыта.

Обычно при тестировании по шкале Ловетта проводят изучение простых движений, выполняемых в одной плоскости. При необходимости осуществить разгрузку её обеспечивают принятием особого антигравитационного положения, когда действие силы тяжести направлено перпендикулярно оси тестируемого движения.

Таблица 2.3.

Шестистепенная шкала теста Ловетта

Для определения мышечной силы общепринятой шкалой является Шкала Комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale, R. Van der Ploeg и соавт, 1984), представляющая собой модификацию мышечного теста Ловетта, в соответствии с которой:

• 0 баллов – нет движений;

• 1 балл – пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально движений нет;

• 2 балла – движения при исключении воздействия силы тяжести;

• 3 балла – движения при действии силы тяжести;

• 4 балла – движения при внешнем противодействии;

• 5 баллов – нормальная мышечная сила.

Таблица 2.4.

Модифицированная шкала спастичности Ashworth

(по Wade D., 1992)

Оценка опорности позвоночного столба

План лечения во многом определяется опорностью позвоночного столба, степень нарушения, которой удобно оценивать по следующей шкале (Л. Д. Потехин, 1989):

• 0 баллов – опороспособность полностью нарушена;

• 1 балл – опороспособность только в пределах постели;

• 2 балла – опороспособность менее веса тела;

• 3 балла – опороспособность в пределах веса тела;

• 4 балла – опороспособность позвоночника сохранена.

Оценка бытовой активности определяется по различным таблицам, в которых обязательно присутствуют разделы: 1) движения в постели; 2) переходы в положение сидя и стоя; 3) способность осуществлять туалет; 4) возможность одевания; 5) возможность приёма пищи с использованием столовых приборов; 6) способность к различным видам передвижения; 7) возможность коммуникаций (пользование телефоном, написание письма и т.д.). Качество движений при этом различается по способности самостоятельно или с посторонней помощью выполнять действия.

Таблица 2. 5.

Индекс активности в повседневной жизни

(по Katz S. с соавт., 1963, с изменениями)

Конечной целью и основным критерием успешности реабилитационных мероприятий является улучшение локомоции. Так как классический неврологический или ортопедический осмотр не дает надежных критериев для оценки синдрома двигательных функций, необходимы достоверные и точные локомоторные тесты.

Определение способа ходьбы через внешние средства (трость, костыль, ходунки) не всегда верно отражает двигательный потенциал больного, поскольку выбор и применение внешних опор часто связано с привычкой, удобством и другими субъективными факторами.

Timer Walking Test (ходьба с регистрацией времени и расстояния) прост и удобен, но не позволяет сравнивать результаты пациентов, использующих различные вспомогательные средства, а также успехи одного и того же пациента, если он переходит на другие варианты дополнительной опоры: невозможно сравнивать по времени ходьбу с устойчивой опорой и с костылями, так как эти два вида локомоции дают различный приспособительный результат.

Индекс ходьбы Хаузера подразумевает десять градаций оценки ходьбы, от нулевого уровня («симптомов болезни нет») до девятого («прикован к инвалидной коляске, не может с ее помощью перемещаться самостоятельно»). Деление на градации основывается на качественных и количественных признаках (скорость ходьбы, одно– и двухсторонняя поддержка), поэтому, индекс Хаузера еще меньше, чем ходьба с регистрацией времени и расстояния, пригоден для оценки ходьбы спинальных пациентов.

В качестве теста, чувствительного к изменению состояния наиболее тяжелых больных, А. Н. Беловой с соавт. (2002) рекомендуется тест «Функциональные категории ходьбы» (M. Holden, 1984; F. Collen, 1990). Тест имеет 6 уровней, деление на категории осуществляется по уровню зависимости от внешней помощи при ходьбе: требуется ли помощь двух или более человек, либо достаточно постоянной или периодической помощи одного человека и т. п. На наш взгляд, тест крайне субъективен: повседневные наблюдения показывают растяжимость понятия «устойчивая поддержка одного сопровождающего» (Леонтьев М.А, 2003).

Локомоция, как одна из составляющих, оценивается в комплексных тестах Activityes of Daily Living (ADL), Functional independence measure (FIM). Тесты достаточно трудоемкие и не отражают прямо двигательные возможности, результат тестирования двигательных функций зависит в большей степени от мотивации к двигательной деятельности и образа жизни, а не от двигательных возможностей.

Таким образом, общепринятые локомоторные тесты (TWT, Хаузера) и интегральные шкалы (ADL, FIM) не позволяют оценивать динамику двигательных функций инвалидов с нижней параплегией. Поэтому, Леонтьев М.А. для исследования ходьбы предлагает использовать методику Л. Д. Потехина (2001).

В соответствии с методикой, любую сложную двигательную деятельность можно разбить на элементарные двигательные функции (ЭДФ). В структуру ЭДФ входят внешние компоненты (посторонняя помощь, вспомогательные средства, ортезы) и внутренние (специфические, неспецифические и резервные). Специфические компоненты предназначены для выполнения двигательной функции; неспецифические – обеспечивают работу специфических компонентов. Резервные компоненты вовлекаются в работу в экстремальных условиях.

Специфический компонент ЭДФ ходьбы – костно-мышечный аппарат ног; неспецифический – аксиальная костно-мышечная система туловища; резервный – мышцы и кости плечевого пояса и рук. Степень участия различных компонентов в организации двигательной функции используется для градации уровней компенсации (УК). При невозможности использования внутренних компонентов приспособительный результат достигается внешней помощью, УК=0 (передвижение на кресле-коляске). Первый УК организуется работой резервного компонента (рук), нижние конечности не выполняют опорной и локомоторной функции (ходьба в туторах с устойчивой опорой). Снижение роли резервного компонента (рук) и возрастание роли неспецифического, при минимальном участии ног, определяет второй УК (ходьба с устойчивой опорой). Третий УК характеризуется вовлечением всех внутренних компонентов; повышение функциональной нагрузки на ноги сопровождается снижением роли резервных и неспецифических компонентов (ходьба с неустойчивой опорой). Отсутствие резервных компонентов в построении ЭДФ ходьбы (верхние конечности не замещают функциональную недостаточность нижних) типично для четвертого УК (ходьба без дополнительной опоры, условная норма).

Графическое представление (рис. 2.7.) наглядно иллюстрирует вклад каждого из компонентов локомоторного акта в реализацию ЭДФ.

Рис. 2.7. Участие резервного, неспецифического и специфического компонентов в реализации ЭДФ на разных уровнях компенсации.

Примечание: по горизонтальной оси – уровень компенсации утраченной функции в баллах, от 0 (отсутствие функции) до 4 (условная норма); по вертикальной оси – условная степень участия различных компонентов в реализации элементарной двигательной функции.

Градации уровней компенсации (УК) функции стояния (ФС) представлены следующим образом:

• УК=0 не стоит;

• УК=1 поддерживает вертикальную позу работой рук; либо в аппаратах, колено-упоре (с помощью рук +0,5 балла, без помощи рук +1 балл, УК=2);

• УК=2 стоит на ногах, держась за устойчивую опору; вертикальное положение без внешней фиксации коленных суставов, придерживаясь двумя руками (+0,5 балла), одной рукой +1 балл или УК=3;

• УК=3 стоит на ногах, держась за неустойчивую опору; вставать, садиться, стоять без помощи рук не может (костыли, палочка) – опора двумя руками +0,5 балла, опора одной рукой +1 балл или УК=4;

• УК=4 стоит без опоры; встает и садится без помощи рук.

Уровни компенсации функции ходьбы (УК ФХ) выглядят следующим образом:

• УК=0 не ходит;

• УК=1 перемещается за счет работы рук, + 0,5 балла – ходит в ортопедических аппаратах, перемещаясь за счет работы рук (опора на руки);

• УК=2 ходит, держась за устойчивую опору; либо передвигается в ортопедических аппаратах без опоры на руки;

• УК=3 ходит, держась за неустойчивую опору;

• УК=4 ходит, не держась руками.

Особое внимание при реабилитационном обследовании должно уделяться объективной оценке его возможностей выполнять действия, необходимые для нормальной жизнедеятельности. Эта оценка производится путем наблюдения за поведением больного и по результатам выполнения тестов. Оценка функциональных возможностей включает в себя определение мобильности больного, уровня его бытовых и социальных навыков. Необходимо также оценить нуждаемость пациента в посторонней помощи и вспомогательных приспособлениях. При оценке мобильности больного просят выполнить следующие задания:

• Повороты с живота на спину и со спины на живот в положении «лежа на кушетке»;

• Принятие положения сидя из положения «лежа на спине»;

• Вставание с кушетки из положения «лежа» и «сидя» на кушетке;

• Ходьба по кабинету, подъем и спуск по ступенькам лестницы;

• При использовании инвалидного кресла – каталки передвижение в нем по коридору.

При оценке уровня бытовых навыков больного просят показать, как он умеет раздеться, одеться, расстегнуть и застегнуть пуговицы, зашнуровать шнурки; показать движения рук, необходимые для умывания лица и туловища, чистки зубов, причесывания, бритья; показать, как пациент может пользоваться столовыми приборами.

Сопоставление результатов врачебного наблюдения с данными, полученными при расспросе, позволяют значительно расширить представление о функциональном дефекте и степени адаптации к нему больного.

2.3. Психодиагностика

Психическая деятельность и личностные характеристики человека существенно влияют на степень нарушений жизнедеятельности, возникающих при ПСМТ и эффективность проводимой терапии и реабилитации. В связи с этим психологическое обследование больного имеет большое значение.

Кроме того, для выздоровления и преодоления социальных ограничений, препятствующих больному возвращению в общество и к труду, важными являются его установки и убеждения, а также преморбидные общие и интеллектуальные способности.

К основным психологическим факторам, препятствующим выздоровлению и полноте адаптации являются:

• Тревога, депрессия;

• Отсутствие установки на выздоровление и возвращение к труду;

• Общее снижение познавательных способностей;

• Неадекватная «внутренняя картина болезни»;

• Низкая самооценка;

• Пассивность на поведенческом уровне в плане выполнения рекомендаций врачей и реабилитологов.

Задачами психологического обследования в реабилитации является:

• Определение личностно-типологических особенностей больного;

• Установление типа отношения к болезни и особенностей внутренней картины болезни;

• Оценка выраженности психоэмоционального напряжения больного;

• Изучение эффективности медико-психологической реабилитации;

• Определение областей трудовой деятельности, оптимальных для личности больного или инвалида.

Первые три задачи должны решаться при поступлении больного на восстановительное лечение для определения необходимости психотерапевтической помощи. Две последние задачи решаются на завершающем этапе реабилитации.

Результаты психодиагностических исследований могут быть использованы для оценки эффективности проводимой реабилитации, а также при профконсультировании, в целях выбора той профессионально– трудовой деятельности, к которой наилучшим образом адаптирован пациент.

Значимую и надежную информацию о состоянии и особенностях личности может дать лишь комплексное клинико-психологическое обследование с применением нескольких взаимодополняющих методик, выбор которых определяется психологом на основании сведений полученных при беседе и изучении истории болезни.

Современная клиническая психология располагает большим арсеналом методов исследования. Большей частью эти методы заимствованы из общей психологии, часть из них создана в клинической психологии, как собственно клинико-психологичские приёмы.

К основным методам относятся анамнез и наблюдение.

Анамнез – совокупность сведений, полученных от больного, необходимых для установления диагноза и прогноза.

Медицинский анамнез – жалобы больного, расспрос о течении заболевания о прошлых заболеваниях, наследственности, о семье, профессиональной деятельности, об условиях жизни, вредных привычках.

Психологический анамнез отличается от медицинского тем, что его главной задачей является получение сведений от больного для оценки его личности и отношения его к болезни.

Психологический анамнез выявляет отражение болезни в субъективном мире больного, в его поведении, в системе личностных отношений.

Психологический анамнез делится на анамнез болезни и анамнез жизни.

Психологический анамнез болезни

Выслушивание жалоб.

• Жалобы больного важны не тем, на что жалуется больной, а в какой манере и какими словами они предъявляются. По тому, как высказываются жалобы можно получить первое представление об особенностях личности больного, о базисе этой личности – о характере. В жалобах больного раскрывается его отношение к болезни (А.Е. Личко, Н.Я. Иванов).

Особенности изучения жалоб:

• Не требуется активно регулировать высказывание жалоб.

• Необходимо стремиться к наиболее полному раскрытию переживаний больного, терпеливо выслушивать и деликатно побуждать его к дальнейшим высказываниям.

• Не следует ограничивать или активно направлять высказывания. Расспрос о влиянии болезни на различные отношения больного.

Способы собирания психологического анамнеза

• Свободная беседа с больным, итоги которой оформляются в виде неформализованной текстуальной записи, где отмечаются самые важные сведения. Запись приобщается к истории болезни.

• Формализованная карта-схема, которую самостоятельно заполняет пациент. Имеются готовые варианты выбора, предлагается добавить недостающие ответы

• Формализованная карта-схема, которую заполняет клинический психолог во время беседы с больным.

• Свободная беседа с больным, последующее заполнение формализованной карты, краткая текстуальная запись в истории болезни.

Все эти способы имеют свои преимущества и недостатки, наиболее оптимальным, информативным является четвертый способ.

К дополнительным методам, имеющим вспомогательный характер, относится психологическое тестирование.

Наиболее достоверными являются данные, полученные при динамическом наблюдении. Причем обязательным условием является осуществление психодиагностики лишь профессионалами, имеющими разрешение на деятельность такого рода.

Принципы выбора диагностических методик в реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой

• Простота применения

• Полнота изучения обследуемого явления (напр., если мы изучаем эмоциональную сферу, то методика должна изучать все стороны)

• Взаимная дополняемость методик

• Высокая суммарная валидность

• Достаточная чувствительность к изменению изучаемого явления у здоровых и больных к динамике показателей в процессе лечения

Психологические тесты, рекомендуемые для использования в реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой

Для изучения особенностей личности:

• Опросник мини-мульт (сокращенный вариант ММРI).

• Личностный опросник Айзенка.

• Методика определения психологической характеристики темперамента.

• Цветовой тест Люшера.

Для изучения эмоциональной сферы:

• Шкала реактивной и личностной тревожности Спилберга-Ханина.

• Методика измерения уровня тревожности Тейлор (адаптация Норакидзе).

• Шкала депрессии Цунга.

Для изучения отношения к болезни:

• Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ).

2.4. Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования в практике реабилитации больных с двигательными нарушениями позволяют уточнить диагноз, характер и степень двигательных расстройств, осуществить контроль за эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий.

Из множества инструментальных методов принципиальное значение в оценке двигательных нарушений имеют следующие: электромиография, электродиагностика и биомеханические исследования.

Электромиография – это метод исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации электрических потенциалов мышц. Электромиографию используют для экспресс-оценки динамики восстановления двигательных функций, а также для дифференциальной диагностики характера патологического процесса и уровня повреждения нервных проводников.

Электродиагностика – это метод применения электрического тока с целью определения состояния и функциональных возможностей различных органов и систем в зависимости от их реакции при различных параметрах воздействия. В частности, электродиагностика помогает установить наличие и степень поражения нерва, и соответственно степень денервации и ренервации мышцы.

2.5. Вопросы для самоконтроля:

1. Значение анамнеза в реабилитологии.

2. Поведение клинического осмотра.

3. Исследование двигательных функций.

4. Оценка двигательной функции.

5. Изучение локомоторных возможностей.

6. Оценка уровня функциональных возможностей.

7. Психодиагностика.

8. Задачи психологического обследования.

9. Методы психодиагностики.

10. Инструментальные методы исследования.

ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ

Определив цели и задачи восстановительного лечения, реабилитационная бригада составляет программу реабилитационных мероприятий. К основным средствам реабилитации относятся: медикаментозные средства, кинезитерапия, ортопедические методы лечения, массаж, физиотерапия, психотерапия, трудотерапия с элементами профориентации.

3.1. Медикаментозные средства

На этапе реабилитации медикаментозному лечению отводится существенно меньшая роль в сравнении с ролью лекарственной терапии в острой стадии позвоночно-спинномозговой травмы. Тем не менее, именно применение лекарственных средств часто позволяет подготовить больного к проведению кинези– и физиотерапии (уменьшить болевой синдром, снизить мышечный тонус, нормализовать АД, улучшить периферическое кровообращение в конечностях, стимулировать центральные механизмы регуляции функций и т.д.).

3.2. Кинезитерапия

Кинезитерапии в реабилитации больных с двигательными нарушениями принадлежит ведущая роль. Её роль заключается как в коррекции двигательных нарушений, так и в уменьшении последствий гиподинамии в целом. ЛФК показана практически всем больным с двигательными нарушениями, поскольку правильно подобранные упражнения обязательно дают положительный эффект. Противопоказания к её назначению могут быть лишь временные: острый период заболевания, общее тяжелое состояние больного, высокая температура тела, выраженный болевой синдром, опасность массивного кровотечения.

Лечебная физическая культура

При построении методики ЛФК для больных с двигательными нарушениями очагового происхождения учитывают степень и характер повреждения, распространенность и локализацию, влияние на общую двигательную активность больного, определяющую его бытовую, профессиональную и социальную приспособляемость.

ЛФК при двигательных нарушениях имеет ряд особенностей, обязательное соблюдение которых делает этот метод наиболее эффективным:

• раннее начало применения ЛФК, при котором предусматривается сочетанное использование сохранившихся функций и вновь воссозданных;

• прицельное использование средств и приёмов ЛФК для восстановления временно нарушенных функций или оптимальной компенсации утраченных функций;

• направленное действие на высшие корковые функции с целью обучения и переобучения в сочетании с упражнениями «разрабатывающего» характера;

• подбор специальных упражнений по патогенетическому принципу в сочетании с общеукрепляющим действием ЛФК;

• строгая адекватность и изменение упражнений в зависимости от двигательных, чувствительных и общесоматических возможностей больного с обязательным присутствием выраженного тренировочного эффекта;

• активное расширение двигательного режима;

• зависимость применения средств ЛФК от конкретных задач данного этапа реабилитации.

Специальные упражнения при двигательных расстройствах можно условно разделить на следующие группы:

1. Пассивные упражнения. Применяется при полной невозможности выполнять произвольные или синергические движения (тяжелое общее состояние, грубый вялый паралич, контрактуры).

2. Упражнения, увеличивающие объём мышечной силы. Это самая многочисленная группа упражнений, с великим множеством приёмов и способов. Применяются все способы затруднения движения – многократное их повторение, преодоление сопротивления движению, изменение исходной длины упражняемой мышцы, включение отдельного движения в целостный двигательный акт. Постепенное адекватное увеличение всех величин затруднения и будет главным тренирующим моментом этой группы упражнений.

3. Направленные на получение строго дозированных мышечных напряжений;

4. Упражнения, позволяющие достичь дифференцированных мышечных напряжений (и расслаблений) отдельных мышц и необходимых мышечных групп. Потеря такого двигательного качества происходит очень быстро. Сохраняются только две степени мышечного усилия – минимальная и максимальная без промежуточных степеней. В этом заключается суть двигательного дефицита, однако нужно помнить, что больные хорошо поддаются обучению управления своими движениями. Появление у больного дополнительных 2-х – 3-х степеней усилия значительно расширяет его возможности при обучении какому-нибудь двигательному акту. При этом важно обучить больного самому минимальному напряжению мышцы, что необходимо для восстановления способности к первому, изначальному усилию, а, это в свою очередь, является первым условием для предотвращения порочных содружественных движений.

5. Упражнения, предусматривающие расширение нервно-мышечной деятельности;

6. Противоатактические упражнения, направленные на восстановление и улучшение координации движений. К ним относятся упражнения, повышающие точность и меткость движения; повышающие согласованность действий между двумя и более мышечными группами и суставами; уменьшающими тремор различного происхождения; тренирующими функцию равновесия в положении стоя и при ходьбе. Это достигается медленными, а затем быстрыми движениями с внезапными остановками и сменой направления, тренировкой движений прицеливания, многообразными баллистическими упражнениями (метания, толчки, броски разных предметов и имитация этих движений). Меняя вес и форму предмета, дальность броска и величину цели, можно варьировать подбор и характер упражнений. Осложняющим фактором при их выполнении может стать использование промежуточных предметов (ракеток, бит), которые жёстко захватываются рукой и служат «посредником» между рукой и ударяемым предметом. Близкими к этой группе являются броски с возвратом. Это большая группа упражнений с мячом разного размера, веса в зависимости от поставленной задачи. В упражнениях с мячом множество вариантов, условий и способов. Все эти упражнения тренируют точность и меткость движения в предвидении изменяющегося полёта предмета и смену исходного положения бросающего; восстанавливают правильные отношения между мышцамиантагонистами; увеличивают объём движений в суставах и силу мышц.

7. Упражнения для снижения мышечного тонуса. С этой целью используют, как активные, так и пассивные упражнения. При этом главным методическим условием является оптимально подбираемая скорость и единообразность направлений движений. Достижениям этих целей служат упражнения в получении минимальных, строго дозированных напряжений и расслаблений спастических мышц с последующим их ступенчатым уменьшением и ли увеличением, как равномерно, так и вразбивку.

8. Противосодружественные упражнения, направленные на борьбу с патологическими синергиями и синкинезиями. Это упражнения, направленные на упорядочивание рефлекторной возбудимости мышц, используются главным образом для предупреждения и устранения порочных содружественных движений. Предупреждение порочных содружественных движений и осуществляется путём правильного предупредительного лечения положением, обучением больного принципам и навыкам дозированного и дифференцированного напряжения отдельных мышц или мышечных групп, обучением больного контролю за возможным появлением содружественных напряжений и движений в определённых мышцах. Воздействие на появившиеся содружественные движения и напряжения достигается теми же упражнениями, но при этом ещё больные обучаются сознательному подавлению мышечных импульсов в синкинетических мышечных группах. Может использоваться ортопедическая фиксация одного или двух суставов, в которых наиболее выражены содружественные движения, ортопедическая специальная обувь.

9. Рефлекторные и идеомоторные упражнения. Рефлекторные упражнения заключаются в направленном напряжении отдельных мышц, достаточно удалённых от паретичных мышц для получения рефлекторного сокращения в последних. Особенно важны упражнения, осуществляемые с помощью шейно-тонических рефлексов. Например, в положении лёжа на животе, поворот головы вправо с одновременным разгибанием шеи вызывает рефлекторное напряжение в мышцах задней поверхности левого бедра и левой ягодичной мышце. Идеомоторные упражнения заключаются в посылке мысленного импульса в тренируемую группу мышц с получением «воображаемого» движения в соответствующих суставах.

К этой же группе упражнений относятся рефлекторные напряжения паретичных мышц, а также импульсивно– фантомные упражнения. Особенно ценными являются упражнения, осуществляемые с помощью шейно-тонических рефлексов. По механизму действия близким к импульсивно– фантомным упражнениям являются статические изометрические упражнения.

10. Упражнения, направленные на восстановление или новое формирование прикладных двигательных навыков. Они приближают больного к восстановлению его прежнего двигательного статуса, способствуют бытовой реадаптации, профессиональной и социальной реабилитации. Простые, привычные для нас, важнейшие в жизни действия (повороты в постели, присаживания, вставание с постели, ходьба, самообслуживание пользование бытовыми предметами и т.д.) являются сложными для больного. Для того чтобы он обучился и овладел ими, требуется активная помощь методиста и ухаживающего персонала. В этой группе упражнений сложным является сам процесс автоматизации полученных двигательных навыков, перевод управления движением из осознаваемой сферы в неосознаваемую. Достигается это многократным повторением действия и выполнением его в разных двигательных ситуациях, из разных исходных положений, в комбинациях с другими двигательными актами, разным способом, с помощью различных приспособлений.

11. «Возмущающие» упражнения, т.е. движения, которые в неожиданный для больного момент изменяет знакомый, но ещё недостаточно устойчивый двигательный навык. Они применяются для повышения устойчивости выполнения того или иного двигательного акта, восстановленного после его разрушения. Возмущающие упражнения проводятся инструктором ЛФК. Они могут состоять из силовых усилий (нажимы, толчки, удержание). Используют также различные грузы, эластичные тяги и другие виды пассивного и полупассивного сопротивления, оказываемого больному в различных точках приложения и в разные фазы выполнения двигательного акта.

12. Упражнения на предупреждение и устранение суставно-мышечных контрактур и тугоподвижности в суставах состоит из пассивных, полупассивных и активных движений, которые выполняются в разных двигательных режимах и различных исходных положениях. Специфика этих упражнений заключается в том, что они могут выполняться в пределах обычного объёма движений, а также с преодолением пассивного сопротивления околосуставных образований.

13. Уменьшение тремора и гиперметрии достигается использованием нескольких приёмов, в том числе направленным обучением такому же тремору, в том же ритме и амплитуде, в которых происходит непроизвольный тремор. Это приводит к тому, что больной получает возможность произвольно, по своему желанию останавливать дрожание и достаточно длительное время воздерживаться от него.

14. Элементы спортивных упражнений, взятых из арсенала того или иного вида спорта – гребли, бокса, лёгкой и тяжёлой атлетики, тенниса, фехтования, баскетбола, футбола и т. д. У больных с вялыми параличами большое значение приобретают упражнения в воде. Применима также имитация техники различных лыжных ходов, упражнения типа гребли. Отдельно стоит вопрос о применении полного комплекса спортивных тренировочных упражнений, включая состязания, для больных и инвалидов, находящихся на поздней стадии реабилитации. Это спортивное движение инвалидов, которое началось в конце 50-годов в Англии.

15. Упражнения, восстанавливающие и усиливающие афферентацию и особенно глубокую чувствительность. Для этого используют методический приём, направленный на усиление суставно-мышечного чувства: увеличение массы различных сегментов конечностей и предметов манипуляции; тренировка движений из такого исходного положения, когда предварительно натянута суставная капсула или мышца; тренировка в угадывании формы и назначения предмета без зрительного контроля; дополнительное прижатие суставных поверхностей друг к другу по оси костей; увеличение тактильной чувствительности с косвенным воздействием на подкожные ткани.

16. Упражнения с изменением массы работающего сегмента, что влечёт за собой включение в работу иного числа мотонейронов, обеспечивая другое качество выполнения движения.

Основным приёмом является чаще всего увеличение веса сегмента конечности или предмета, вместе с которым конечность действует. В методическом плане рекомендуется достаточно часто менять груз и место его прикрепления на конечности, что не даёт больному привыкнуть к данному упражнению. Существуют и более общие способы утяжеления для всего корпуса, которые применяются для улучшения статики и ходьбы. Самым простым приспособлением служит обычный рюкзак, наполненный грузом. Важным приёмом является также облегчение массы конечности за счёт выбора исходного положения и снятия силы трения, а также движения в воде (малых и больших ваннах и главным образом в бассейне).

17. Упражнения для согласованности движений между двумя и более суставами по времени начала и остановке движения, величине усилия, развиваемого в разных мышечных группах, амплитуде движения, направлению движения, определённой последовательности действий в разных звеньях двигательной цепи.

Упражнения этой группы могут быть направлены раздельно на перечисленные компоненты и на тренировку сочетанных качеств координированного движения. При этом обязательным условием при выполнении упражнений данной группы является схематическое изображение «рисунка» двигательного акта с перечислением последовательности участия тех или иных звеньев двигательной цепи. К этой же категории упражнений относятся упражнения с выключением одного или даже двух суставов из двигательного акта, если невозможно, например, согласование действий между лучезапястным, локтевым и плечевым суставами. При этом целесообразно «запереть» локтевой сустав короткой лонгетой и провести движение без его участия.

При построении методики ЛФК для больных с двигательными нарушениями очагового происхождения трудно подобрать тренирующие физические упражнения, которые были бы направлены исключительно на какую–то одну составляющую двигательного акта. Большинство упражнений в той или иной мере воздействуют на разные компоненты, повышая двигательную активность, способствуя автоматизации двигательных навыков, укрепляя моторно-висцеральные взаимоотношения и т.п.