Текст книги "Беременность – неделя за неделей. Современный справочник для будущих мам"

Кормление осложняется также противоречием между высокой потребностью недоношенного ребенка в пищевых веществах и ограниченной способностью их принятия и усвоения.

Пищевые вещества, необходимые недоношенному ребенку

Недоношенный ребенок рождается с ограниченным запасом питательных веществ. Так, удельный вес жировой ткани у новорожденного массой тела 3500 г составляет 16 %, у новорожденного весом 1500 г – всего 3 %, у новорожденного с массой тела 800 г – 1 %. У плода в 20 недель количество запаса белка равно 15 г, а в 40 недель – 500 г. На протяжении третьего триместра беременности ребенок получает 75–80 % общего количества кальция, фосфора, железа, меди.

Для того чтобы обеспечивать преждевременно родившихся детей необходимым количеством питательных элементов и энергией, необходимо ежедневно производить расчет питания калорийным методом. Потребность в энергии у недоношенного ребенка составляет: в первые сутки после рождения – 25–30 ккал/кг, во вторые сутки – 40 ккал/кг, в третьи сутки – 50 ккал/кг, в четвертые сутки – 60 ккал/кг, в пятые сутки – 70 ккал/кг, в десятые сутки – 100 ккал/кг, к двенадцатым суткам эта потребность возрастает до 110 ккал/кг, к концу первого месяца жизни – 135–140 ккал/кг. При искусственном вскармливании калорийность питания месячного ребенка не должна превышать 130 ккал/кг.

При расчете суточного объема молока вес ребенка умножают на калорийность рациона и делят на калорийность молока (700 ккал/л). Например, при массе тела ребенка 2000 г, суточный рацион которого составляет 60 ккал/кг, он должен получить количество молока, вычисленное по формуле:

Для недоношенных детей весом при рождении 1500 г в возрасте двух месяцев калорийность рациона следует снизить на 5 ккал/кг. У глубоко недоношенных детей массой тела менее 1500 г калорийность питания уменьшают только после достижения ребенком трех месяцев. Калорийность уменьшают постепенно, в течение трех месяцев доводя ее до нормы, принятой для рожденных в срок детей (115 ккал/кг). При этом рацион питания следует соизмерять с состоянием ребенка.

Несмотря на все преимущества материнского молока, оно не способно полностью удовлетворить потребность недоношенного ребенка в таких элементах, как кальций, фосфор, магний, цинк и витаминах В₂, В₆, C, D, E, K, фолиевой кислоте. Это связано с низким запасом этих веществ у недоношенных при рождении и повышенной потребностью в этих элементах.

Определив объем молока по количеству калорий, необходимых вашему малышу, следует просчитать количество белков, которое получит ребенок при данном рационе. Оно не должно превышать 4 г/кг в сутки.

В среднем суточная потребность недоношенных детей в белке составляет 2,5–3,8 г/кг в сутки. В первом полугодии жизни преждевременно рожденный ребенок должен потреблять жира около 6,5 г/кг в сутки, во втором полугодии – 6 г/кг в сутки. Потребность в углеводах на протяжении первого года составляет 12–14 г/кг в сутки, в жидкости на первой неделе жизни при массе тела ребенка менее 1500 г – 90—140 мл/кг в сутки (с учетом жидкости, содержащейся в молоке).

Недоношенные дети гораздо чаще, чем доношенные, кормятся искусственно. В этом случае очень важно правильно подобрать смесь для кормления.

Следует помнить, что большинство смесей, предназначенных для искусственного вскармливания недоношенных детей, содержат сравнительно невысокие уровни железа (менее 1 мг/100 мл).

Для недоношенных и маловесных детей существуют специальные смеси, немного отличные от смесей для детей, рожденных в срок. Их состав полностью удовлетворяет потребность таких детей в питательных элементах. Количество белка в них должно быть выше: 1,9–2,2 г на 100 мл. Жировой компонент смеси должен содержать высшие полиненасыщенные жирные кислоты, в особенности декозагексаеновую и арахидоновую. Эти жирные кислоты не способны синтезироваться в желудочно-кишечном тракте ребенка. В смесях для недоношенных детей снижено содержание лактозы и присутствует полимер глюкозы, который способствует развитию бифидум-бактерий. Смеси для преждевременно рожденных детей обязательно должны содержать холин, инозитол, L-карнитин, таурин.

Специальные смеси недоношенным дают до того периода, пока ребенок не достигнет массы тела 3500–4000 г. После этого их можно переводить на смеси для детей первого полугодия, а после шести месяцев – на смеси для детей после шести месяцев. Если ваш ребенок хорошо переносит смесь, используйте именно ее. Рекомендуется кормить ребенка смесью одной фирмы-производителя. Это снижает риск появления пищевой аллергии и повышает эффективность вскармливания. Объем и частота кормлений определяются для каждого малыша отдельно.

При искусственном вскармливании ребенка необходимо дополнительно поить кипяченой водой между кормлениями. Фруктовые соки, пюре, каши и другие прикармливающие продукты начинайте добавлять в рацион недоношенного малыша в более поздние сроки по сравнению с доношенными, так как пищеварительная система и ферменты у него созревают позже.

Основным соком для прикармливания является яблочный, хотя разрешается также использовать грушевый, вишневый, сок из черной смородины. От кормления томатным, виноградным, соком цитрусовых первое время лучше воздержаться. В первый год не приемлемы для ребенка клубничный, земляничный, свекольный соки, так как они способны вызвать аллергию.

Критериями правильности кормления недоношенного ребенка являются следующие показатели: физическое развитие, увеличение массы тела, наличие или отсутствие срыгивания после кормления, наличие или отсутствие вздутия живота, частота и характер стула, анализ крови.

Сроки и способы кормления глубоко недоношенных детей

Первое кормление проводят в течение 2–3 часов с момента рождения недоношенного ребенка и не позднее 6–8 часов, независимо от его зрелости. Ребенка с массой тела более 2000 г, прибывающего в удовлетворительном состоянии можно прикладывать к груди уже в первые минуты после рождения. Однако при появлении малейших признаков усталости у ребенка – таких, как одышка, образование цианоза носогубного треугольника – кормление следует ограничить. Для незрелого ребенка материнское молоко необходимо еще в большей степени, чем для зрелого. Поэтому усилия врача в этом случае должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания.

Следует с осторожностью относиться к свободному режиму кормления, когда ребенка кормят по его требованию. Недоношенные дети в большинстве случаев не способны регулировать объем поступающего молока. В связи с этим им назначают фиксированное время кормления. Детям с весом тела 1500–2000 г, отсутствием патологии мозгового кровообращения второй-третьей степени, нарушением дыхания и т. д. проводят пробное вскармливание из бутылочки. При тяжелом состоянии ребенка кормят через зонд.

Большую сложность представляет кормление глубоко недоношенных детей с массой тела менее 1000 г и гестационным возрастом 25–28 недель. При кормлении таких детей необходимо сочетать энтеральное и парэнтеральное питание. Преобладание того или иного зависит от состояния малыша. Так, у детей из группы риска по развитию язвенно-некротического энтероколита преобладает парэнтеральное питание. Оно назначается лишь детям с тяжелыми пороками, аномалиями желудочно-кишечного тракта, в до– и послеоперационный периоды. При стабилизации состояния ребенка, при тенденции к улучшению следует осторожно вводить минимальный объем энтерального питания.

В состав материнского молока входят макрофаги, лейкоциты, Ти Б-лимфоциты, а также разнообразные биологически активные вещества, включая антимикробные и антивирусные (иммуноглобулин А, лактоферрин, лизоцим и др.), большое количество гормонов и факторов роста и по крайней мере 60 ферментов.

Если ребенок хорошо переносит грудное вскармливание, для него устанавливается семи– или восьмиразовое питание (с интервалами в 2,5–3 часа – в дневное время и в 4–6 часов – ночью).

Стерилизация и пастеризация женского молока приводят к утрате ряда ценных биологических качеств. Ферменты инактивируются, уменьшается содержание витаминов, ограничиваются защитные иммунные факторы, происходит частичная денатурация белкового и жирового компонентов продукта.

При весе ребенка менее 1500 г с наличием симптомов угнетения центральной нервной системы недоношенных детей кормят порциями 7– 10 раз в сутки через назогастральный зонд. С этой целью применяют мягкий катетер. Его вводят через нос на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка грудины. После введения зонда его свободный конец опускают в воду, чтобы убедиться в правильности положения зонда. При правильном введении пузырьки воздуха отсутствуют. После этого зонд фиксируют при помощи лейкопластыря на щеке ребенка. Сначала через зонд вводят небольшое количество воды, затем в шприц вводится молоко (5 % раствора глюкозы). Зонд с помощью переходника соединяют со шприцом и приступают к кормлению. Извлекают зонд спустя некоторое время после кормления, предварительно пережав его. При энтеральном зондовом кормлении необходимо время от времени контролировать пассаж молока. Перед очередным кормлением проверяют количество оставшегося в желудке молока. Если оно невелико и составляет более 10 % от введенного, то объем кормления стоит сохранять неизменным. Если же перед кормлением в желудке ребенка остается более 10 % введенного молока, следует изменять режим и разовый объем питания.

Постоянное кормление при помощи зонда показано детям с весом меньше 1200 г или детям более крупным, но с нарушением пассажа молока по желудочно-кишечному тракту.

Существует несколько способов длительного кормления с помощью зонда, когда молоко вводится круглосуточно или поступает с перерывами. Наиболее распространено введение молока в течение трех часов с перерывом в один час днем и с интервалом в пять часов ночью. Первоначальная скорость введения молока составляет 1,5–3 мл/кг в час. Через неделю она постепенно увеличивается до 7–9 мл/кг в час. При помощи такого способа глубоко недоношенные дети получают наибольшее количество питательных элементов. Также улучшается функциональная активность желудочно-кишечного тракта, уменьшаются застойные явления, сокращается частота срыгиваний и нарушение дыхания, связанные с кормлением.

После улучшения состояния ребенка, активизации сосательного рефлекса следует постепенно переводить его на кормление из бутылки, а затем начинать прикладывать к груди. При этом хорошо использовать метод «кенгуру», когда мать кладет обнаженного ребенка себе на грудь, располагая его вертикально в ложбинке между молочными железами. Ребенок чувствует тепло матери, при тесном контакте с нею он успокаивается, стимулируются его сосательные рефлексы. Одновременно увеличивается выработка молока у матери.

При невозможности вскармливать ребенка энтерально в первые дни его жизни проводят парэнтеральное кормление. При этом внутривенно вводят 10 %-ный раствор глюкозы со скоростью 4–5 мл/кг в минуту (6–8 л/кг в сутки). Контролируя уровень глюкозы в крови, можно увеличивать концентрацию растворов глюкозы. Максимальная доза глюкозы составляет 11–12 мг/кг в минуту (16–18 г/кг в сутки). На второй день после рождения вводят растворы аминокислот в дозе 0,5–1,0 г/кг в сутки с постепенным увеличением дозы до 3 г/кг в сутки. Со второго-третьего дня начинают вводить жировые эмульсии в дозе 0,5 г/кг в сутки, постепенно увеличивая дозу до 2–2,5 г/кг в сутки. Подобное кормление проводится в течение 20–24 ч при отсутствии грубых метаболических нарушений. При улучшении состояния ребенка назначают минимальное энтеральное введение молока способом длительного зондового кормления.

В период парэнтерального кормления следует ежедневно контролировать кислотный и основной состав крови ребенка, уровень основных электролитов, глюкозы, мочевины. Схема проведения парэнтерального питания определяется состоянием ребенка, способностью к энтеральному питанию, наличием или отсутствием метаболических нарушений. Назначение того или иного способа кормления полностью зависит от состояния ребенка. Иногда ребенок с весом 2000 г рождается в таком тяжелом состоянии, что не способен к энтеральному кормлению, и наоборот, ребенок с массой тела 1300 г хорошо воспринимает молоко при дробном кормлении и даже пытается сосать самостоятельно.

Не забывайте о себе

Очень часто у молодых мам в первое время после родов возникает подавленное состояние, которое они сами не в силах объяснить. Это состояние называется послеродовой депрессией, и она обусловлена гормональной перестройкой вашего организма.

В послеродовый период вы можете испытывать чувство усталости, нервозности и страха, однако это вполне нормально. Не таите свое состояние от близких вам людей, которые смогут вам помочь и оказать моральную поддержку.

Лучшее лекарство от депрессии – деятельность. Может быть, вам стоит обсудить с мужем новые покупки для малыша или для вас, составьте список необходимых вещей и отправьте его в магазин. Не забудьте послать его в аптеку за витаминами для вас. Это крайне необходимо, так как все питательные вещества и витамины ваш малыш получает из молока, которым вы кормите его. Помимо комплексных витаминов, вы можете приобрести специальные питательные коктейли, составленные для кормящих мам.

Также у вас может наблюдаться снижение аппетита. Эта проблема тоже объяснима все той же гормональной перестройкой. Восстановить аппетит можно очень простым способом: постарайтесь готовить не только вкусно, но и красиво. Для вас сейчас наиболее полезны нежирные сорта рыбы, все овощи, кроме капусты, творожные муссы и молочные коктейли, макароны из муки грубого помола, каши, не содержащие глютен (гречневая, рисовая, кукурузная), морковный сок и чай с молоком.

Есть еще одна неприятность, оставшаяся от беременности. Это варикозное расширение вен. Даже если варикоз не проявился во время беременности, существует некоторая опасность, что он появится в первые недели после родов, так как на ваши ноги ложится большая нагрузка. Для того чтобы избежать появления некрасивых узелков вен на ногах, последуйте нескольким простым советам:

– переложите ответственность по закупке продуктов на мужа, старайтесь поменьше поднимать тяжести;

– в качестве повседневной обуви выберите что-то удобное и практичное, а высокие каблуки-шпильки оставьте на праздничные дни;

– плавание помогает избавиться от варикоза, поэтому предпочтите этот вид спорта другим;

– ложась спать, кладите под ноги валик.

Напоследок хочется дать еще один, самый главный совет: побольше спите и отдыхайте. Очень часть молодые мамы жалуются именно на недосыпание. Складывается не всегда понятная ситуация: новорожденный младенец, как правило, спит большую часть суток (до 20 часов) и просыпается только из-за голода или чувства дискомфорта от мокрых пеленок, а вот у мам времени на сон всегда не хватает.

Что ж, и это вполне объяснимо. Если раньше вы запросто справлялись со всеми домашними заботами, то теперь прибавилась еще одна, самая приятная. Не пытайтесь героически справиться со всеми проблемами сами, вы можете полностью истощить себя, в то время как ваше самочувствие гораздо важнее безупречной чистоты квартиры.

Близкие и родные вам люди способны понять ваше состояние, ведь колоссальное количество сил и энергии вы затратили для того, чтобы произвести на свет малыша, который сейчас мирно посапывает в своей кроватке. Не стесняйтесь принимать предложенную помощь ни от друзей, ни от родных людей.