Текст книги "Я беременна, что делать?"

Стрептококк группы В

Совсем недавно появились рекомендации по обследованию всех беременных женщин на стрептококк группы В.

Что за зверь такой – стрептококк группы B?

Стрептококк группы B – одна из тысячи других бактерий, которые живут с нами в мире и согласии. Его легко можно найти в желудочно-кишечном тракте и мочевыводящих путях, в генитальном тракте у мужчин и женщин. Встречается у 7–30 % беременных.

Стрептококк группы В не является инфекцией, передающейся половым путем. Кроме того, хотя названия аналогичны, но стрептококк группы В отличается от стрептококков группы А – бактерий, вызывающих «стрептококковое горло».

Что значит быть колонизированным стрептококком группы В

Так говорят о человеке, у которого есть бактерии, но нет никаких симптомов, нет болезни.

Количество бактерий в течение жизни все время меняется. Их может быть больше, а может быть настолько мало, что их присутствие невозможно будет определить ни одним имеющимся методом диагностики.

Что вы должны знать о стрептококке группы В

Большинство беременных женщин, которые колонизированы этим микроорганизмом, не имеют никаких симптомов или последствий для здоровья.

Но если у вас был обнаружен стрептококк группы В в конце беременности, то вы можете передать эту инфекцию своему ребенку во время родов, и недавно выяснили, что для новорожденного ребенка этот патоген опасен.

Каковы типы стрептококковой инфекции группы В у новорожденных

Существует два типа стрептококковой инфекции у новорожденных:

• ранние инфекции;

• поздние инфекции.

Обе могут протекать тяжело и связаны с очень серьезными рисками для здоровья ребенка.

Что такое ранние стрептококковые инфекции группы В

Ранние инфекции возникают, если ребенок проходит через родовые пути, в которых есть стрептококк группы В. Инфекция развивается в течение первой недели жизни ребенка, как правило, в течение первых 24–48 часов после рождения.

Не у всех детей, которые подверглись воздействию стрептококковой инфекции группы B, возникнет инфекция.

Некоторые факторы, такие как преждевременные роды, могут увеличить риск заражения ребенка.

Наиболее распространенными проблемами, вызванными ранними инфекциями стрептококка группы B, являются инфекции легких (пневмония), инфекции крови (сепсис) и менингит (воспаление оболочек головного и спинного мозга).

Что такое поздние инфекции, связанные со стрептококком группы B

Эти инфекции возникают после первых шести дней жизни ребенка. Поздние инфекции могут передаваться от матери ребенку во время родов или могут быть вызваны контактом с другими людьми, которые колонизированы стрептококком группы B. Поздняя инфекция также может привести к менингиту и пневмонии.

Можно ли предотвратить эти инфекции у новорожденных

Ранние – да. Для этого во всем мире сейчас берут мазок из влагалища и прямой кишки на выявление стрептококка группы В (культуральный посев или ПЦР). Процедура быстрая и безболезненная. Образец отправляется в лабораторию, где выращивается на специальных питательных средах.

Мазок берут строго в сроке беременности 35–37 недель!!! И если по результатам анализа у вас будет выявлен стрептококк группы В, то в родах, не накануне, не после родов, а именно в день родов вы должны получить антибиотик.

Почему важно все сделать в правильные сроки?

Вы можете пролечиться от стрептококка в 25 недель беременности, и к 37–38 неделям он вновь появится у вас во влагалище. Поэтому до 35 недель обследоваться и лечиться бессмысленно.

Во время беременности стрептококк не опасен для плода! Его не нужно выявлять и лечить!!! Он может быть опасен только во время родов, при прямом контакте ребенка с возбудителем!

Еще раз: обследование строго в сроке беременности 35–37 недель, и если стрептококк будет обнаружен – антибиотики в день родов.

Если у вас уже был ребенок, у которого была инфекция стрептококком группы В, или во время беременности вы сдавали бакпосев мочи на стерильность и в моче был выявлен стрептококк, тогда вам не нужно делать еще раз обследование в 35–37 недель. Вы должны получить антибиотик в день родов, чтобы защитить своего ребенка.

Что делать, если у вас будет плановое кесарево сечение

Если у вас запланировано кесарево сечение, не нужно принимать антибиотики против стрептококка группы В во время родов, если вы не начали рожать или у вас перед операцией не отошли воды. Тем не менее вы все равно должны быть протестированы на стрептококк группы В, потому что роды могут произойти до запланированного кесарева сечения.

ВЫВОДЫ:

Всем беременным женщинам в сроке беременности 35–37 недель показано обследование на выявление стрептококков группы В. Если инфекция будет обнаружена, в день родов вы должны получить антибактериальную терапию, так как стрептококк группы В во влагалище может быть опасен для плода. Он вызывает пневмонию, сепсис и менингит у новорожденных детей.

Скрининг на бессимптомную бактериурию (бакпосев мочи)

Дорогие мои женщины, прошу вас не сомневаться в важности и нужности этого исследования.

Бактериурия – наличие бактерий в моче в избыточном количестве.

Как известно, моча не стерильна, в ней живет огромное множество различных микроорганизмов, но содержатся они в малом количестве. Так бывает, что бактерий становится много, и это проблема.

Проблема уже есть, а никаких симптомов у вас при этом может не быть, у вас все хорошо, вы себя ощущаете абсолютно здоровой беременной женщиной.

Бессимптомная бактериурия, как правило, возникает на ранних сроках беременности, и если ее не лечить, то у 30–40 % беременных женщин разовьется симптоматическая инфекция мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит).

Кроме того, нелеченая бессимптомная бактериурия связана с повышенным риском преждевременных родов, рождением маловесного ребенка и увеличивает вероятность возникновения перинатальной смертности.

Чаще всего виновницей торжества (бессимптомной бактериурии) является кишечная палочка (Escherichia coli).

Скрининг на бессимптомную бактериурию проводится на сроке беременности от 12 до 16 недель.

Как проводится забор мочи на анализ

Вы просыпаетесь утром, тщательно подмываетесь и закрываете тампоном влагалище. Влагалищные выделения не должны попасть в исследуемый материал.

Среднюю порцию утренней мочи вы собираете в сухую чистую пластиковую банку (продаются специальные пластиковые контейнеры для анализа мочи в аптеках), закрываете крышкой и отвозите в лабораторию.

Диагноз считается установленным, если по его результатам выросло ≥ 10⁵ колониеобразующих единиц [КОЕ]/мл или ≥ 10⁴ КОЕ/мл, если был выделен стрептококк группы B.

При получении положительных результатов вам будут назначены антибиотики. Обычно используются фосфомицин, бета-лактамы, нитрофурантоин.

Лечение снижает риск возникновения восходящих инфекций мочевыводящих путей и связано с улучшением исходов беременности.

После лечения проводится повторный анализ для подтверждения эффективности терапии.

Про «уколы в живот» при беременности

Честно признаться, я до последнего не хотела помещать этот раздел в книгу, потому что эта тема заслуживает отдельного внимания и требует очень подробного объяснения. Я думаю, что это будет в отдельной книге о гинекологических болезнях, где мы поговорим о бесплодии, невынашивании и прочих проблемах.

Но поскольку это достаточно распространенный вопрос, я не могла о них не упомянуть хотя бы вкратце.

Итак, существуют препараты, разжижающие кровь, они называются антикоагулянтами (то есть препятствуют свертыванию крови). И все чаще сегодня во время беременности используются низкомолекулярные гепарины. Эти препараты дорогостоящие и потенциально опасные, так как при неправильном приеме или превышении рекомендуемых доз могут вызвать довольно серьезное кровотечение.

В каких ситуациях показаны низкомолекулярные гепарины?

Прямые антикоагулянты могут быть использованы для улучшения исходов беременности, если у вас установлен диагноз «антифосфолипидный синдром» и при этом диагнозе у вас уже были неудачные беременности. Об этом синдроме я упоминала в разделе о рецидивирующих выкидышах.

Антифосфолипидный синдром – это единственный диагноз, при котором антикоагулянты назначаются именно для того, чтобы сохранить беременность. Антифосфолипидный синдром относится к приобретенным тромбофилиям, это аутоимунное заболевание, которое вызывает состояние гиперкоагуляции (свертываемость крови становится повышенной). Антифосфолипидный синдром провоцирует образование тромбов (тромбозов) в артериях и венах и приводит к осложнениям беременности (выкидыш, мертворождение, преждевременные роды и тяжелая преэклампсия).

Для выявления антифосфолипидного синдрома проводятся анализы крови на определение антикардиолипиновых антител (IgG и/или IgM), антител к β-2 гликопротеину I (IgG и/или IgM) и волчаночного антикоагулянта.

Во всех остальных случаях (в том числе наследственные тромбофилии) антикоагулянты могут быть назначены не для того, чтобы «сохранить» беременность или предотвратить ее осложнения, а для того, чтобы предотвратить у вас (то есть у мамы) тромбозы и другие тромбоэмболические осложнения.

Прямые антикоагулянты в лечебных дозах назначаются во время беременности и в течение шести недель после родов:

• если у вас уже были венозные тромбоэмболические осложнения или тромбозы перед беременностью, хотя вы принимали варфарин;

• если у вас есть дефицит антитромбина III;

• если у вас есть антифосфолипидный синдром, установленный до беременности, и были тромбозы/тромбоэмболические осложнения ранее, было три и более выкидышей в прошлом.

В профилактических дозах они показаны во время беременности и в течение шести недель после родов, если:

• у вас были многократные тромбозы до беременности;

• был эпизод однократного тромбоза и при этом у вас нет факторов риска;

• был однократный тромбоз в прошлом и есть диагностированная наследственная тромбофилия;

• был однократный тромбоз в прошлом + семейная история тромбозов (у родственников первой линии до 45–50 лет);

• у вас есть тромбофилия высокого риска (пояснение по тромбофилиям см. ниже).

Низкомолекулярные гепарины не назначают при беременности, но могут назначать в течение первых семи дней после родов (увеличивают длительность приема до шести недель при наличии семейного анамнеза и других факторов риска тромбозов):

• если был однократный тромбоз, связанный с транзиторными факторами риска (травма, операция, длительное вынужденное положение тела), и их нет в данный момент (нет тромбофилии, семейных тромбозов и других факторов риска тромбозов);

• при бессимптомной тромбофилии (за исключением тромбофилии высокого риска);

• при антифосфолипидном синдроме без клинических проявлений (у вас не было тромбозов, нет привычного невынашивания (более трех потерь беременности до 10 недель), не было потерь беременности после 10 недель, не было преждевременных родов до 35 недель из-за тяжелой преэклампсии и не было внутриутробной задержки роста плода), а есть только антифосфолипидные антитела в крови.

Теперь немного о наследственных тромбофилиях.

Антифосфолипидный синдром, о котором я написала выше, относится к приобретенным тромбофилиям. Но есть еще и наследственные.

К наследственным тромбофилиям относят:

• FVL (или Лейденская мутация);

• мутации протромбина G20210A;

• дефицит протеина С;

• дефицит протеина S;

• дефицит антитромбина.

Что вообще означает слово «тромбофилия»?

Это состояние, при котором есть повышенный риск образования тромбов в крови (кровяных сгустков). Они могут приводить к возникновению тромбозов глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии и пр.

И вот те женщины, у которых есть, например, гены наследственных тромбофилий V фактора Лейдена, имеют повышенный риск возникновения тромбозов.

Но не пугайтесь сразу, распространенность наследственных тромбофилий среди общего населения и среди людей, у которых были венозные тромбозы/эмболии, ничтожна.

Теперь давайте о медицине, в которой считают деньги и берегут нервы пациентов, в которой у врачей есть современные знания об этой проблеме.

Когда нужно обследовать?

• Если имеется семейный анамнез, то есть вы здоровая женщина, никогда ничем не болели, но у вас есть родственники первой линии (мама, папа, сестра, брат и пр.), у которых были тромбозы/тромбоэмболии в возрасте до 50 лет.

• Если у ваших родственников не было тромбозов/эмболий, то есть нет у вас семейной истории тромбозов, но были случаи тромбоза воротной вены, печеночной, брыжеечной, средней мозговой вены.

• Если у вас была тромбоэмболия легочной артерии или другие тромбозы в возрасте до 45 лет.

• Если у вас рецидивирующие тромбозы.

Обследование НЕ рекомендовано женщинам с привычным невынашиванием или ранней потерей беременности, в случаях отслойки плаценты, задержки роста плода, преэклампсии, потому что отсутствуют доказательства причинно-следственной связи между наследственными тромбофилиями и неудачными исходами беременности и, самое главное, использование антикоагулянтов не улучшает исходы беременности.

Существуют противоречивые данные об ассоциации между наследственными тромбофилиями и различными осложнениями беременности. Но все они показывают абсолютный очень маленький риск (~1–2 %).

Выводы значительно варьируются в зависимости от исследований, и большинство из них так и не находят ассоциации между наследственными тромбофилиями и неблагоприятными исходами беременности.

Поэтому обследование и не проводится всем подряд, а делается только только в тех случаях, когда из этого можно извлечь пользу.

Какая может быть польза, если мутацию нельзя вылечить и профилактики тромбозов не существует?

Если вы попадаете в группу людей, которым показано обследование, то по его результатам можно будет знать о мерах предосторожности. Например, женщинам с наследственными тромбофилиями рекомендуется избегать приема КОК и заместительной гормональной терапии, им иногда рекомендована профилактика тромбозов в послеоперационном/послеродовом периоде и пр. То есть в каких-то моментах вашей жизни (подбор контрацепции, беременность, роды, операция и пр.) информация о наличии/отсутствии у вас этих мутаций позволит вовремя принять меры предосторожности и избежать тромбозов.

При наличии у вас наследственных тромбофилий и неудачных беременностях в прошлом (привычном невынашивании, преэклампсии и пр.) терапия антикоагулянтами может быть рекомендована, но не с целью профилактики выкидыша, а с целью профилактики тромбозов и тромбоэмболий у вас.

Когда случаются выкидыши, каждая женщина задается целью непременно найти ответ на вопрос, почему так произошло и что сделать, чтобы предотвратить выкидыш при последующей беременности.

И если за рубежом женщине проводят обследования только в случае необходимости, а не после первого выкидыша, и назначают лечение только при установленных диагнозах, то у нас женщина сдаст всевозможные анализы и будет принимать всевозможные медикаменты «на всякий случай».

И делать она это будет еще и из-за того, что большинство врачей до сих пор живет с мнением, что наследственные тромбофилии, которые, кстати, совершенно неправильно порой диагностируют, нужно выявлять, а прогестерон во время беременности для профилактики выкидыша ничем не помешает.

Так женщина получает успокоительное в виде лекарств. Она будет спать спокойно, потому что делает все возможное, и даже если ситуация повторится – она все равно поступит так же, а если не повторится, то будет благодарить врача и таблетки, которые помогли ей выносить беременность.

Я написала в главе о привычном невынашивании, что более 50 % женщин останутся без ответа на вопрос, почему происходят рецидивирующие выкидыши.

И все, что предлагает медицина в таком случае, – пробовать беременеть снова.

Может быть, это для многих будет звучать дико: «У вас было три выкидыша, но причина не найдена, идите беременейте снова и принимайте только витамины», но для меня еще большая дикость – назначать горы лекарств, ни в чем не разбираясь и не понимая, зачем и для чего мы их принимаем.

Я не буду говорить о неправильно диагностированных тромбофилиях как о причине невынашивания и назначать терапию, просто потому что женщине будет спокойнее.

ВЫВОДЫ:

При наличии неудачных беременностей (выкидыши, замершие беременности, преждевременные роды и пр.) обследование на выявление наследственных тромбофилий и их лечение с целью профилактики неблагоприятных исходов беременности не проводится, так как терапия не влияет на исходы беременности, она неэффективна.

Антикоагулянты могут использоваться во время беременности и в послеродовом периоде для двух целей: предотвращения выкидыша (при антифосфолипидном синдроме) и предотвращения возникновения тромбозов/тромбоэмболических осложнений у мамы при наличии наследственных тромбофилий и других факторов риска тромбозов.

D-димер

D-димер требует особого внимания.

D-димер – это фрагмент белка, который появляется в крови после распада тромба (фибринолиза).

Анализ на D-димер проводят при подозрении/наличии тромбоза глубоких вен, при легочной эмболии, ДВС-синдроме, первичном гиперфибринолизе.

Значения D-димера могут быть повышенными при инсульте, инфаркте, сепсисе, тяжелой инфекции, острой или хронической почечной недостаточности, травме, хирургическом вмешательстве, фибрилляции предсердий, преэклампсии/эклампсии, злокачественных заболеваниях, циррозе, остром гепатите и при НОРМАЛЬНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

Если у вас есть подозрение на возникновение какого-то острого состояния из вышеперечисленных (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии и пр.), вместе с другими анализами и обследованиями вам могут назначить анализ на D-димер.

Польза анализа на D-димер во время беременности крайне ограничена, потому что его значения в норме повышаются у всех беременных, поэтому тромбозы и другие тромбоэмболические осложнения обычно подтверждаются с помощью других методов исследования.

Высокий D-димер во время беременности не является показанием к назначению антикоагулянтов. Высокий D-димер – это норма беременности.

Нет установленных референтных значений D-димера для беременных. Его значения могут быть запредельно высокими (8800 нг/мл FEU и выше по разным данным).

Не лечат D-димер, не добиваются его снижения и не подбирают по его показателям антикоагулянтную терапию. ТОЧКА.

D-димер НЕ нужно определять во время беременности, если у вас были выкидыши/замершие беременности, преждевременные роды, отслойка плаценты и другие акушерские патологии. И если вы внимательно прочли статью, то вам должно быть понятно, что его в принципе практически никогда не нужно исследовать у беременных (за редкими исключениями).

Если у вас есть привычное невынашивание беременности, обследование проводится до наступления следующей беременности.

Ликбез по генетическим заболеваниям

Знакомство с терминами

Что такое гены

Ген – кусочек наследственного материала, информации, называемой ДНК, которая отвечает за физическое строение нашего тела и за все процессы, происходящие в нашем организме. Гены существуют парами.

Что такое хромосомы

Хромосомы – это структуры внутри клеток, несущих гены. Хромосомы также существуют парами. Большинство клеток имеют 23 пары хромосом, в общей сложности 46 хромосом. Сперматозоиды и яйцеклетки имеют также 23 пары хромосом. Во время оплодотворения, когда яйцеклетка и сперматозоид встречаются, два набора хромосом объединяются. Таким образом, ребенок получает половину генов от мамы и половину генов от папы.

Что определяет пол ребенка

Пол вашего ребенка определяется половыми хромосомами. Существуют две половые хромосомы: X и Y. Яйцеклетка содержит только Х-хромосому, сперматозоид содержит или X-, или Y-хромосому. Если яйцеклетку оплодотворяет Х-сперматозоид, то получается набор хромосом ХХ – у вас будет девочка, если Y, то получается ХY – у вас будет мальчик.

Как можно высчитать/предсказать пол ребенка

Никак. Если вам кто-то такое предлагает, знайте, что это обман. И если у кого-то совпало – это случайность. Не нужно наивно верить в подсчет пола ребенка по дню зачатия, по Луне, звездам, цифрам, дубовой коре или еще чему-то.

Никто не знает, какой именно сперматозоид из нескольких миллионов добежит до яйцеклетки и оплодотворит ее – Х или Y!

Пол ребенка на заказ возможен только при проведении ЭКО, когда врач имеет возможность выбрать сперматозоиды и оплодотворить яйцеклетку именно тем, которым нужно. Хочу отметить, что проведение ЭКО только для получения ребенка желаемого пола запрещено во многих странах, то есть фактически этого никто не должен делать. ЭКО проводится только по медицинским показаниям.

Что приводит к генетическим заболеваниям

Проблемы с хромосомами или генами.

Большинство детей с хромосомными отклонениями имеют физические или умственные расстройства.

Что такое анеуплоидия

Дополнительные хромосомы или отсутствие какой-то хромосомы называется анеуплоидией. Риск рождения ребенка с анеуплоидией возрастает по мере увеличения возраста женщины.

Трисомия – самая распространенная анеуплоидия. В трисомии есть дополнительная, лишняя хромосома. Самой частой трисомией является трисомия 21-й пары хромосом (синдром Дауна). Другие трисомии включают трисомию 13 (синдром Патау) и трисомию 18 (синдром Эдвардса).

Моносомия – это еще один тип анеуплоидии, в которой отсутствует хромосома. Частой моносомией является синдром Тернера, при котором у женщины отсутствует или повреждена Х-хромосома.

Что такое наследственные заболевания

Наследственные заболевания вызваны дефектными генами, которые передаются от родителей детям. Дефектные гены могут возникать на любой из хромосом. Генетические заболевания могут быть аутосомно-доминантными, аутосомно-рецессивными или сцеплены с полом (с половой хромосомой).

Что такое аутосомно-доминантное наследование

Аутосомно-доминантное заболевание вызвано только одним дефектным геном от любого из родителей. «Аутосома» означает, что дефектный ген расположен на любой из хромосом, которая не является половой хромосомой (X или Y). Если у одного из родителей есть такой ген, у каждого ребенка из этой пары есть 50 %-я вероятность наследования заболевания. Примером аутосомно-доминантного заболевания является болезнь Хантингтона.

Что такое аутосомно-рецессивное заболевание

Аутосомно-рецессивные заболевания случаются только тогда, когда у обоих родителей есть дефектный ген. Примером аутосомно-рецессивного заболевания является муковисцидоз.

Кто такой носитель

Носителем рецессивного гена является человек, имеющий одну копию гена, который работает неправильно, и ген, который работает нормально. У носителя обычно нет симптомов заболевания или есть минимальные симптомы.

Если оба родителя являются носителями аномального гена, то существует 25 %-я вероятность того, что ребенок получит аномальный ген от каждого родителя и будет иметь заболевание, и 50 %-я вероятность, что ребенок станет носителем дефектного гена – точно так же, как и родители-носители. Если только один из родителей является носителем, существует 50 %-я вероятность того, что ребенок станет носителем дефектного гена.

Что представляют собой заболевания, сцепленные с полом

Они вызваны дефектными генами на половых хромосомах. Примером такого заболевания является гемофилия. Это заболевание вызвано дефектным геном на Х-хромосоме.

Что такое многофакторные заболевания

Это заболевания, которые вызваны сочетанием факторов: генетических и негенетических. Некоторые из этих нарушений могут быть обнаружены во время беременности.

У каких супружеских пар есть повышенный риск рождения ребенка с какими-то генетическими заболеваниями

Абсолютное большинство детей с врожденными заболеваниями рождаются у пар без факторов риска. Однако риск возникновения таковых выше, если у вас уже есть ребенок или есть в роду генетические заболевания.

Какие существуют тесты, которые могут выявлять проблемы, связанные с генетическими нарушениями, во время беременности

• Пренатальные генетические скрининговые тесты, которые оценивают риск рождения ребенка с определенным врожденным дефектом или генетическим расстройством.

• Пренатальные диагностические тесты, которые могут определить, присутствует ли у плода определенный врожденный дефект или генетическое заболевание.

Скрининговые тесты на сегодняшний день проводятся во всем мире и предлагаются всем беременным женщинам без исключения.