Текст книги "У вас дома младенец. Инструкция, которую забыли приложить в роддоме"

Доброкачественные изменения кожи новорожденных

Это явление со страшноватым названием на самом деле является доброкачественным и самопроходящим. Токсическая эритема может появляться в первую неделю жизни новорожденного и полностью исчезает в течение 7-14 дней. Стоит учитывать, что элементы сыпи могут появляться вновь у 11 % новорожденных. У недоношенных эритема может появиться позже на несколько дней или даже недель. Выглядит эритема, честно говоря, не очень. На теле ребенка появляются гиперемированные папулы, пятна, везикулы (то есть пузырьки), могут быть даже пустулы желтоватого цвета. Элементы могут быть единичными или распространяться по всему телу. Начинается эритема обычно на лице, затем распространяется на грудь, туловище и конечности. На ладошках и стопах элементов обычно не бывает. Механизм возникновения токсической эритемы до конца неизвестен, но совершенно точно не связан с тем, что мама чего-то там наелась.

Когда вы будете раздевать своего новорожденного, то сможете заметить, как кожа малыша приобретает мраморный оттенок. Это явление называется Cutis Marmorata. Мраморная кожа – это результат вазомоторной (сосудистой) реакции кожи на ее охлаждение, проявляющейся появлением кружевного синеватого или розового сосудистого рисунка. Но это совершенно не означает, что ребенок замерз и его срочно надо закутать. Не надо. Мраморная окраска кожи является абсолютно физиологичной и полностью исчезает в течение нескольких недель (до нескольких месяцев), хотя у некоторых детей она может проявляться и в периоде раннего детства. Лечение не показано.

Еще один необычный кожный феномен – синдром встречается примерно у 10 % новорожденных и проявляется в виде преходящих эпизодов гиперемии (покраснения) одной половины тела с четкой границей и побледнением второй половины. В основном появляется, когда малыш лежит на боку, и изменение цвета кожи сохраняется от 30 секунд до 2 минут. Синдром Арлекина проявляется в возрасте между вторым и пятым днем жизни, но может встречаться и позже, в возрасте трех недель. Наличие синдрома не предполагает обязательного сочетания с патологией сердечно-сосудистой или нервной систем и встречается у вполне здоровых малышей. Лечения, как вы могли уже догадаться, никакого не требуется. Почему надо про него знать? Вид у «Арлекина» достаточно впечатляющий, и вам не стоит тревожиться из-за его возникновения. А врачам стоит помнить о наличии синдрома и не тревожить семью лишними обследованиями и ненужным лечением.

Пустулезный меланоз – это доброкачественное состояние кожи, встречающееся у новорожденных. У малыша с пустулезным меланозом можно увидеть на коже пустулы (пузырьки с тонкой крышкой, заполненные мутным бело-желтым содержимым). Пузырьки вскрываются, покрываются корочкой и оставляют после себя гиперпигментацию, исчезающую в течение нескольких недель (иногда пигментация сохраняется до нескольких месяцев). Встречается довольно редко: всего у 2 % новорожденных малышков. Элементы могут возникать на разных частях тела: на лице, шее, груди, ягодицах и иногда на стопах и ладошках. На слизистых меланоз не возникает. Важный нюанс: дети уже рождаются с этими элементами. Меланоз никогда не появляется, например, у двух– или трехнедельных малышей. Про лечение не спрашивайте (потому что его нет). Состояние самопроходящее.

В возрасте старше двух недель вы можете заметить у вашего малыша непонятные прыщики на лице. «Ну, это точно аллергия», – вздохнете вы. А вот и нет! Это младенческое акне или акне новорожденных. Акне представляет собой закрытые или открытые комедоны, которые потом преобразуются в папулы, пустулы или узелки. Эта штука более распространена и встречается у каждого пятого новорожденного. Локализация элементов может быть достаточно обширной, но чаще всего акне располагается на лице; также элементы могут встретиться на шее, верхней части груди или спины. Акне может появиться и у детей старше двух недель. Элементы могут появляться вплоть до 6-недельного возраста и сохраняться до четырех месяцев. Считается, что акне может появляться у малышей на фоне повышенной реактивности сальных желез под действием неонатальных и материнских андрогенов (это такие гормоны). В общем, это точно не аллергия (опять). Проходит обычно спонтанно, и лечение практически никогда не требуется. Но здесь есть нюанс: если высыпания носят обширный характер, долго не исчезают или появляются признаки вторичной инфекции, может понадобиться лечение. Терапия, как правило, складывается из правильного ухода за кожей и нанесения местных средств, которые назначит педиатр.

Что можно сделать самим?

• Ежедневно умывайте малыша теплой проточной водой.

• После умывания аккуратно промокните лицо салфеткой.

• Не трите лицо и не пытайтесь выдавить комедоны, пустулы, так как это может спровоцировать раздражение и увеличить вероятность вторичной инфекции.

• Избегайте самостоятельно использовать жирную мазь, масла, так как они обладают окклюзионными свойствами (не пропускают воздух) и могут усугубить течение акне.

У каждого второго малыша на носу или на веках можно увидеть крошечные жемчужно-белые или желтоватые пузырьки с плотной крышкой. Это милии – маленькие кисты, заполненные кератином. Самая частая локализация – лицо, хотя могут появляться и на других местах. В том числе милии появляются и на слизистых: на деснах (жемчужины Эпштейна) или на нёбе (узелки Бона). Чаще всего встречаются у новорожденных, но могут появиться в любом возрасте. Исчезают сами за время от нескольких недель до нескольких месяцев. Лечения не требуется, но и давить, самостоятельно вскрывать милии точно не стоит.

Кристаллическая потница – это еще одно преходящее явление у малышей, обусловленное незрелостью кожных структур. Встречается часто (до 40 % новорожденных) и выглядит как крошечные везикулы, заполненные прозрачным содержимым. Внешне это напоминает маленькие кристаллы или капельки пота, отсюда и название. Милиария вызывается преходящей закупоркой поверхностных потовых протоков, что приводит к образованию невоспалительных пузырьков. Пузырьки диаметром до 2 мм локализуются обычно на голове, шее или туловище. Чаще всего милиария возникает при перегреве или в жарком климате. Лечения не требует. Основными способами предотвращения (уберите бабушек от экрана) являются избегание перегрева, снятие лишней одежды, охлаждающие ванны и контроль за температурой в помещении.

Мамы некоторых новорожденных вскоре после рождения ребенка могут заметить у него в области ягодиц, крестца, спины или плеч большие синие пятна, похожие на синяки. «Откуда синяки-то? Неужели повредили во время родов?!» – воскликните вы. Да нет, конечно, никакие это не синяки. Это так называемые монгольские пятна, или, по-научному, врожденный дермальный меланоцитоз.

Меланоцитоз распространен среди людей азиатского, индейского, латиноамериканского, восточно-индийского и африканского происхождения, отсюда и его второе имя.

Монгольские пятна появляются за счет скопления меланоцитов (это клетки, создающие меланин) в глубоких слоях кожи. Это не заболевание, а абсолютно нормальное состояние здоровых новорожденных.

Каковы отличительные признаки монгольских пятен?

• Пятна синего или серо-голубого цвета, локализующиеся в основном на ягодицах, в пояснично-крестцовой области, на спине, плечах и других участках тела (но реже).

• Монгольские пятна обычно неправильной формы, края их нечеткие.

• Пятна часто бывают довольно большого размера, в диаметре могут достигать 8 см, хотя бывают и сравнительно маленькие, около 2 см.

• Кожа в проекции монгольских пятен никак не меняет свою структуру, пятна не возвышаются над поверхностью кожи, не изъязвляются (в отличие от врожденных меланоцитарных невусов).

Стоит ли беспокоиться по этому поводу? Совершенно не стоит. Как говорится, «все проходит, и это пройдет». Пятна в большинстве своем самостоятельно исчезают к 5–6 годам, но иногда сохраняются и во взрослом возрасте. Если пятна не прошли в детстве, то взрослые могут прибегнуть к услугам косметолога и удалить монгольские пятна с помощью лазера. Хотя авторы некоторых статей заботливо предлагают рассмотреть возможность использования макияжа или закрытия пятен одеждой, если они мешают. Спорная идея, но решение принимает каждый для себя сам.

Менее приятная штука, чем вышеописанные состояния кожи. Акропустулез новорожденных (можно и так его называть) – это сыпь, локализующаяся на ладонях и подошвах малыша в виде маленьких пузырьков или пустул, возникающая в течение первых 2-12 месяцев жизни. Течение рецидивирующее, то есть высыпания могут исчезать, но потом возникать вновь. Элементы зудящие, доставляют дискомфорт ребенку.

Откуда берется? Точная причина неизвестна. Есть случаи акропустулеза, ассоциированные с чесоткой, также описана связь с атопическим дерматитом. Есть данные о генетических поломках. Но довольно часто причину выяснить и вовсе не удается.

Хорошая новость, что рано или поздно акропустулез пройдет. В большинстве своем он проходит в течение первых двух лет жизни. Четкого лечения нет, иногда применяют топические стероиды, антигистаминные и даже противомикробные препараты. Но без доктора – ни-ни, сначала надо получить консультацию специалиста, убедиться, что это акропустулез и есть. Иногда его приходится дифференцировать с пустулярным меланозом и прочими бяками вроде чесотки, псориаза, дисгидротической экземы или импетиго. К чему это я? К тому, что в таких случаях задача родителя – показать ребенка врачу, а задача врача – разобраться с проблемой.

Эта «личность» известна вам под псевдонимом «гнейс» или «молочная корочка», есть и еще более экзотичный вариант – «колыбельная шапочка».

На самом деле, себорейный дерматит – это хроническое заболевание кожи, располагающееся на зонах, богатых сальными железами. Делится на два варианта: детский и взрослый. Говорить тут будем о детском варианте (спойлер: не так все плохо).

Итак, давайте еще раз. Себорейный дерматит у младенцев – это доброкачественное состояние кожи, проявляющееся в виде желтоватых жирных чешуек в области волосистой части головы и очагов с шелушением на лице и туловище. Появляется чаще всего в возрасте от двух до шести недель и проходит у большинства к возрасту одного года (но чешуйки на волосистой части головы могут сохраняться и дольше). Внешне себорея весьма может напоминать атопический дерматит или псориаз, но обычно диагностика не составляет труда для педиатра.

Еще раз по локализации: в основном это волосистая часть головы (жирные чешуйки), но может поражаться лицо (в том числе лоб, брови, носогубные складки), заушные складки, шея, подмышечные впадины и паховые складки. На теле это выглядит как гиперемированные очаги, покрытые желтоватыми чешуйками. Чаще не чешется, но зуд в теории присутствовать может, хотя и не такой, как при атопическом дерматите. Младенцам жить себорея, как правило, не мешает и не портит им настроение. Аппетит тоже от этого никак не страдает.

Причина (как вы любите, знаю) неизвестна. Есть данные о том, что себорея является воспалительным ответом кожи на колонизацию грибком Malassezia, но, по последним исследованиям, роль в том числе играют генетика и активность сальных желез.

Активное лечение обычно не требуется, хотя я знаю, что родителей порой раздражают эти чешуйки на голове малыша, и им нестерпимо хочется их поковырять. Делать этого, конечно, не стоит, так как можно повредить нежную кожу головы, повысить риск вторичной инфекции, да есть и более гуманные способы избавиться от элементов сыпи. Для более терпеливых скажу, что дерматит исчезает сам по мере роста ребенка, и чешуйки будут также постепенно уходить, а когда вырастут волосы, то вовсе не будут такими заметными.

Что же делать, если все-таки руки чешутся, а глаза не могут видеть?

• Для мытья головы можно использовать специальный детский шампунь, предназначенный для ухода за кожей с себорейным дерматитом. Во время купания нужно аккуратно помассировать кожу головы малыша одновременно с нанесением шампуня, только без лишнего энтузиазма, пожалуйста. Таким образом будут удаляться крупные чешуйки.

• После купания чешуйки можно удалить с помощью специальной щетки с мягкими щетинками. Предварительно можно нанести непарфюмированное растительное масло (например, кокосовое или подсолнечное). Оливковое масло, кстати, не рекомендуется, так как оно может повреждать кожный барьер.

• Чтобы уменьшить проявление себореи на теле, можно купать малыша в воде с добавлением масла или эмульсии, предназначенных для атопичной кожи.

• После купания, да и в течение дня, крайне приветствуется нанесение на кожу эмолентов (обсуждали их выше в разделе косметики для младенцев). Эмоленты будут восстанавливать липидный барьер и задерживать влагу в коже (проще говоря, кожа будет более увлажненной и меньше будет эту самую влагу отдавать), также будет снижаться риск присоединения инфекции.

Как наносить? Есть такое «правило трех минут»: вынули младенчика из ванны, аккуратно промокнули тонкой пеленкой (а не вытерли насухо) и жирным слоем нанесли эмолент. Прямо как крем на торт. Маленький пухленький тортик, ням!.. Если в течение дня есть ощущение сухой кожи, то эмолент можно наносить столько раз, сколько потребуется.

• Как ухаживать за областью подгузника?

Здесь также можно вернуться к разделу о косметике, но что важно в контексте наличия себореи? То, что подгузники должны меняться как можно чаще, чтобы кожа с элементами себореи не мокла и не раздражалась. Если вы заметили, что даже при частой смене подгузника элементы становятся ярче, начинают беспокоить ребенка после мочеиспускания или дефекации, то в таком случае можно нанести барьерный крем с содержанием цинка, чтобы уменьшить раздражение.

Если вы заметили, что элементы дерматита обширно сливаются, приобретают стойкий характер, кожа в области элементов себореи стала более гиперемированной, элементы стали мокнуть, трескаться, появилась сукровица – нужно показать это безобразие педиатру. Ничего криминального в этом нет, но в таком случае одним уходом тут уже не обойтись, нужно будет немножко полечить. В терапии могут использоваться антибактериальные, противогрибковые местные препараты, иногда и топические стероиды. Но что именно и как использовать, решает только врач.

Колики «Великие и ужасные», или все дети плачут

Это то, о чем ты подозреваешь, но втайне надеешься, что с тобой этого не произойдет. Когда ребенок только родился, все кажется идеальным: малыш кушает и спит, сладко посапывая во сне. Сплошное умиление, и вы готовы идти за вторым/третьим/пятым (нужное подчеркнуть), ну, или пока не готовы, но все равно умиляетесь. И вот, в 2–3 недели жизни система ломается. В один прекрасный (нет) вечер ребенок начинает беспокоиться, кряхтеть, а затем и плакать, точнее, истошно кричать. Вы его, конечно, успокаиваете, кормите, качаете, малыш вроде засыпает. Вы вытираете капельки пота со лба и выдыхаете. Проходит 10-20-30 минут, и все начинается заново. И все это «безудержное веселье» продолжается до ночи. Здравствуйте, это колики.

Терпеть не могу пугать родителей страшилками, но это та ситуация, о которой я хочу предупредить вас еще на берегу, чтобы встреча с коликами не сильно вас удивила.

Итак, колики – это доброкачественное состояние в младенчестве, которое характеризуется наличием интенсивного плача более трех часов в день, более трех дней в неделю и длительностью более трех недель у здорового младенца.

Согласно Римским критериям IV (международные рекомендации, принимаемые крутым коллективом гастроэнтерологов), колики представляют собой функциональное расстройство ЖКТ и определяются следующими критериями:

• симптомы начинаются и заканчиваются в возрасте младше пяти месяцев;

• дети плачут, беспокоятся продолжительное время без видимой на то причины (со слов родителей), их крайне сложно успокоить, и эпизоды часто повторяются в течение дня и в течение недели;

• ребенок нормально растет и развивается, на момент приступа нет лихорадки или других признаков болезни, «красных флагов» (о них чуть позже).

Кто-то скажет: «Ну, что такого-то, все дети плачут». Спасибо тебе, Капитан Очевидность, без тебя мы бы, конечно, не справились. Все плачут, но любому родителю тяжело смотреть, как плачет именно его ребенок. Жалко же его до невозможности. Хочется все сделать, лишь бы это прекратить. Несмотря на то, что колики – это доброкачественное и проходящее состояние, они являются серьезной проверкой на прочность родительской нервной системы. Колики также могут быть связаны с риском послеродовой депрессии у мамы. И немудрено: как можно вообще чувствовать себя спокойно, когда вечер ассоциируется не с уютным креслом и пледом, а с плясками по квартире с орущим младенцем на руках?

Есть родители, которым настолько тяжело это пережить, что они срываются, кричат на детей или трясут их в надежде, что плач прекратится (как приложить все усилия, чтобы так не делать, обсудим ниже).

Спустя много лет и много-много исследований точная этиология колик все еще неясна. Предположений множество, но единого мнения как не было, так и нет.

Колики могут быть ассоциированы с функциональным расстройством желудочно-кишечного тракта, аллергией на белок коровьего молока, наличием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также с бедностью микробиома. Беспокойство может усиливаться неправильно организованным грудным вскармливанием. Если ребенок сосет неэффективно или захватывает грудь неправильно, угнетается лактация и возникает то самое «мало молока». Может быть и обратная ситуация, когда молока слишком много, малыш давится и не успевает его глотать. При неправильном захвате груди ребенок может заглатывать много воздуха, что тоже вносит свою лепту. Ребенок может плакать, потому что его нервная система еще просто незрелая, его достали родственники, было много новых впечатлений, эмоций и лиц (так называемая сенсорная перегрузка). Есть данные об ассоциации колик и младенческой мигрени. Все всё время думают, что если младенец плачет, то значит, у него болит живот. Так, может, это и не живот вовсе? Нарушения режима дня могут также давать о себе знать: если человек мало поспал, сон был некачественным (возили в коляске или в машине, например), то спокойствия это не прибавит точно.

Отдельно стоит все-таки еще раз сказать про родительскую тревогу. Да, она влияет. Доказано, что у детей тревожных, гиперответственных родителей риск развития колик выше. Если родители сильно волнуются, переживают, впадают в состояние паники, естественно, что ребенок чувствует этот эмоциональный фон и начинает плакать еще больше.

Не могу не упомянуть также про весьма интересный термин, описывающий это крайне непростое время в жизни малыша и его родителей – это период «фиолетового плача». Этот термин придумал педиатр Рональд Барр, занимавшийся вопросами развития детей и проводивший огромное количество исследований детского плача. Он очень хотел помочь родителям понять, что происходит с их ребенком в этот момент и что рано или поздно это закончится.

Откуда взялось это словосочетание – «фиолетовый плач»? Вовсе не от того, что дети во время плача становятся вышеупомянутого цвета. PURPLE – это аббревиатура, описывающая основные характеристики «фиолетового плача».

P – peak of crying (пик плача) – период «фиолетового плача» начинается в 2–3 недели жизни, достигает своего пика к 2 месяцам и угасает к 3–5 месяцам.

U – unexpected (внезапное начало) – плач начинается на фоне полного благополучия без видимых на то причин и так же резко прекращается.

R – resisting soothing (не поддается успокоению) – что бы ни делали родители, успокоить истошно кричащего младенца практически нереально, он перестает плакать на какое-то время, потом начинает кричать вновь.

P – pain-like face (боль на лице) – ребенок жалобно плачет и выглядит так, будто у него что-то болит, хотя это совсем не так!

L – long time (долгое время) – эпизод плача на протяжении суток может длиться долгое время, вплоть до пяти часов или даже дольше.

E – evening (вечернее время) – все «веселье» обычно начинается в послеобеденное время, чаще вечером, и может продолжаться до самой ночи.

Помимо описанного, стоит упомянуть, что характер плача и вид ребенка при коликах/«фиолетовом плаче» действительно отличается от всех других ситуаций:

• плач гораздо более громкий, пронзительный и настойчивый (ваши смарт-часы в этот момент могут любезно подсказать, что громкость звука свыше 90 децибел и пора бы отойти подальше от источника). Плач может звучать так, как будто ребенок кричит, а вовсе не плачет;

• при плаче лицо маленького человека становится багрового цвета, носогубный треугольник бледнеет, ручки сгибаются, пальчики сжимаются в кулачки. При этом ножки подтягиваются к телу и напрягаются. Малыш напрягает живот (мамы описывают, что в этот момент живот выглядит, как барабан) и выгибает спинку. Как тут не подумать, что у ребенка болит живот? Особенно если он при этом пукает, но не какает.

Когда стоит напрячься? Пара слов о «красных флагах» при коликах

Сразу скажу, что не стоит дергаться от каждого эпизода колик, важно обратить внимание именно на тревожные симптомы, которые будут поводом для обращения к врачу в срочном порядке:

• эпизоды плача становятся в течение суток все чаще и длятся дольше, со временем ребенок становится вялым и сонливым, отказывается от еды (не на фоне истерики, а во время периода успокоения);

• рвота фонтаном, особенно рвота с примесью желчи (желтая, зеленоватая жидкость), также частые эпизоды рвоты фонтаном;

• стул с примесью крови, особенно стул красного цвета в виде смородинового желе;

• в сочетании с вышеописанным, необычно резкое и выраженное вздутие живота;

• лихорадка без признаков ОРВИ, особенно в сочетании с длительным беспокойством, нарастанием слабости;

• припухлость мошонки и/или паха у мальчиков;

• плохая прибавка в весе, особенно в сочетании с рвотами фонтаном.

Теперь главное. Что делать?

Зачастую родители готовы буквально на любые меры, чтобы прекратить или хотя бы уменьшить проявления младенческих колик, часто эти меры не имеют под собой никаких веских доказательств. Наша с вами задача состоит в том, чтобы разобраться, какие способы применять можно, а какие – лучше не стоит. Основная стратегия преодоления состоит в том, чтобы успокаивать ребенка всеми работающими средствами и максимально поддержать родителей, помочь им прожить эту ситуацию.