Текст книги "У вас дома младенец. Инструкция, которую забыли приложить в роддоме"

Девайсы для купания

Купание – это классно! Теплая водичка, мамины ручки – все это расслабляет нового человечка и настраивает на сонный лад или, наоборот, бодрит. Но постепенно человек растет, начинает весить все больше, и у мамы постепенно начинает отваливаться спина. Поэтому одними из наиболее часто приобретаемых приспособлений для купания, помимо ванночки, могут быть горка или стульчик для купания. Кажется, что вот сейчас ты посадишь ребенка в горку для купания, и можно будет вздохнуть спокойно. Но не все так просто, как кажется.

Горка для купания – это пластиковое сиденье, повторяющее форму тела, с откинутой назад спинкой, частично погруженное в воду. Горка обычно крепится к ванне с помощью присосок. Некоторые модели имеют впереди небольшой бампер, призванный предотвратить соскальзывание ребенка вперед. Есть модели, выполненные из ткани или сетки, их называют гамаками, но принцип тот же самый. Звучит заманчиво. Можно ли ими пользоваться? С большой осторожностью.

Стульчик для купания – пластиковое сиденье, призванное удержать ребенка в положении сидя во время купания в ванне. У стульчика есть отверстия для ног и бампер впереди. Крепится стульчик ко дну ванны также с помощью присосок. Можно ли посадить ребенка в стульчик и заняться делами? Нет.

Почему эти штуки небезопасны? Нужно помнить о том, что ребенок – это не кукла, он двигается, дрыгает руками и ногами. Горка или стульчик могут легко опрокинуться, если присоски отклеились. Младенец, лежащий в горке для купания, может повернуться на бок и выпасть из нее. Несмотря на то, что уровень воды в ванне может быть небольшим, всего несколько сантиметров, ребенок может утонуть, упав лицом вниз. Дети постарше могут вылезать из детских стульчиков, вставать в них и опрокидывать их вперед.

Почему Американская академия педиатрии не рекомендует использовать подобные устройства или пользоваться ими с большой осторожностью? Потому что при использовании сидений для ванны у взрослого создается ложное чувство безопасности. Вот вам кажется: а что такого, ребенок лежит, играет или сидит в стульчике, пойду-ка я отвечу на звонок, проверю почту или принесу полотенце. Как раз-таки при ослаблении внимания и повышается риск опрокидывания устройства или выпадения из него ребенка.

По данным Американской академии педиатрии и Королевского общества по предотвращению несчастных случаев (The Royal Society for the Prevention of Accidents (RoSPA)) Великобритании, большинство случаев утопления детей происходит дома в ванной, и более половины этих случаев – дети первых двух лет жизни. Согласно отчету Комиссии по безопасности потребительских товаров от 2012 года, более 80 % всех случаев утопления детей связаны с приспособлениями для купания.

Как же тогда купать малыша? Не поверите, одним из самых безопасных вариантов считается раковина! Да-да, самая обычная раковина с постеленным на дно полотенцем. Если вариант с раковиной кажется вам слишком необычным – ладно, подойдет и обычная ванночка с нескользящей поверхностью. На дно ванночки можно также постелить полотенце или пеленку для уменьшения скольжения.

Какие правила безопасности нужно соблюдать?

• Если пользуетесь раковиной, следите, чтобы ребенок не ударился о смеситель или ручки.

• Если поверхность ванночки или раковины скользит, подстелите вниз ткань.

• Не сводите глаз с ребенка, поэтому все необходимые принадлежности для купания лучше подготовить заранее.

А если все-таки решили, что без горки/стульчика не обойтись?

• Спину можно распрямить, а вот зрительный контроль необходимо усилить в тысячу раз. Ни на секунду не отворачивайтесь от ребенка.

• Не покупайте подержанные аксессуары, они могут быть неисправны.

• Убедитесь, что присоски надежно крепятся к ванночке.

• Каждый раз проверяйте, что все крепления, защелки работают.

• Убедитесь, что стульчик подходит ребенку по размеру, и малыша оттуда легко достать.

Раздел 2
Рождение малыша и все, что происходит после

И вот этот день настал. Начались роды. У кого-то это запланированное событие, известное с точностью до минуты, у кого-то – относительно неожиданное. И вот вы уже из разряда «ждунов» перемещаетесь в разряд мамочек. Сами роды тоже могут проходить по-разному: естественные или с помощью кесарева сечения. А у кого-то присутствует «полный комплект», чаще всего это происходит, когда в родах что-то идет не по плану, и возникает необходимость экстренного кесарева сечения.

По какому бы сценарию это ни происходило, любая женщина в родах – герой и молодец, а также лучшая рожальщица всех времен и народов (без сарказма). Если вы читаете эту главу еще в рядах «ждунов», то знайте, я посылаю вам лучики уверенности и удачи! Вы справитесь!

А так как это книга не про роды, а про детей, – разберем, что происходит с малышом сразу после родов и что его ждет в первые дни в роддоме.

Роды и сразу после них

Есть такая важная организация – Международная ассоциация обучения родовспоможению. Так вот, эта ассоциация говорит о том, что первые минуты после рождения имеют важнейшее значение как для матери, так и для новорожденного. Оптимальные моменты ухода за мамой и малышом включают в себя: контакт кожа к коже, отсроченное пережатие пуповины и неограниченное грудное вскармливание.

Итак, ребенок родился. Первое, что делает акушерка, – выкладывает ребенка на живот маме и накрывает сухой теплой пеленкой. По мере намокания пеленку меняют на другую. Для чего это нужно? Ну, во-первых, процесс рождения – это как прокатиться на американских горках: куча адреналина и эмоций, когда ты из теплого влажного места вдруг начинаешь рваться куда-то наружу и попадаешь в холодное и яркое место. Холодным для новорожденного родильный зал является потому, что температура околоплодных вод держится на уровне отметки 37 градусов по Цельсию, а вот в родзале температура воздуха около плюс 25–26 градусов. Во-вторых, поглаживание ребенка по спине и обтирание пеленкой являются одним из способов тактильной стимуляции новорожденного. Для чего она?

Как мы помним из курса биологии, в легких малыша внутри утробы находится совсем не воздух. Там находится специальная жидкость. Когда ребенок рождается, то внутри него происходит целая революция. Перестраиваются система кровообращения, эндокринная система и, конечно, система дыхания. Малыш, родившись, усиленно пытается сделать первый вдох, диафрагма сокращается, в легких создается мощное отрицательное давление, и жидкость в альвеолах (это такие малюсенькие мешочки в легочной ткани) всасывается в кровоток и лимфатическую систему. И вот случается вдох, малыш громко кричит! Ура, он родился, и его вдохи из спонтанных становятся регулярными дыхательными движениями. Так вот, причем тут стимуляция? Большинство доношенных новорожденных делают свой первый вдох в течение 10–60 секунд после рождения. Такие факторы, как роды с помощью кесарева сечения или недоношенность, могут способствовать задержке первого вдоха. А вот как раз-таки тактильная стимуляция позволяет ускорить этот процесс. Как именно надо тереть новорожденного, по каким местам это лучше всего делать, наука еще точно не определила, исследований на эту тему немного. Но как самый частый вариант при рождении доношенного младенчика предлагается уложить его к маме на живот, накрыть теплой пеленкой и потереть по спине и стопам. Надо ли специально согревать ребенка? Целенаправленное согревание, то есть когда ребенок помещается под источник лучистого тепла или обкладывается грелками, требуется в основном для маленьких торопыжек, то есть для недоношенных деток, так как они плохо держат тепло и более чувствительны к перепадам температуры.

Далее наступает не менее волнительный, важный момент – пережатие пуповины.

Пуповина – это наиважнейшая структура, которая связывает маму и ребенка во время беременности. Через пуповину осуществляется примерно все: дыхание, питание и выведение продуктов жизнедеятельности малыша во время беременности. Одними из самых главных составляющих пуповины являются ее сосуды: две артерии и одна вена, – именно через них осуществляется связь кровотока мамы и ребенка во время беременности. Когда малыш рождается, то на пуповину накладываются два зажима, и пуповина пересекается. На культю пуповины у малыша накладывается специальный пластиковый зажим, который у нас любят называть прищепкой.

Вопрос в том, насколько быстро необходимо пересечь пуповину? Раньше во многих родильных домах была распространена практика раннего пересечения пуповины, то есть в течение 10–15 секунд после рождения ребенка. Но исследования показали, что практика отсроченного пересечения пуповины, то есть позднее 30 секунд после родов, позволяет существенно снизить риск ранней анемии, дефицита железа, снизить риск ВЖК (внутрижелудочковых кровоизлияний головного мозга) и некротизирующего энтероколита у новорожденных, и даже снизить риск смертности у недоношенных детей. Да, оптимальное время пережатия пуповины остается весьма спорным моментом. Пересечь через 30, 60 секунд или вовсе дать пуповине полностью отпульсировать? Есть много нюансов, которые могут повлиять на эту цифру, нужны дальнейшие исследования этой темы, но в целом требуется от одной до трех минут. Конечно, бывают ситуации, когда пуповину приходится пересечь как можно раньше: в основном это происходит, когда малышу требуется немедленная реанимация после рождения. В таком случае доктора уже не могут ждать, пока пуповина отпульсирует, так как нужно начать реанимационные действия безотлагательно. Обычно это требуется сильно недоношенным деткам, детям с экстремально низкой массой тела или деткам с различными пороками развития, требующим немедленного начала лечебных мероприятий. К сожалению, в российских реалиях практика пересечения пуповины сильно разнится. Существуют родильные дома, практикующие немедленное пересечение пуповины сразу после рождения. Но плюс в том, что сейчас у женщины есть свободный выбор врача, родильного дома, где предстоит рожать, поэтому возможность спокойно обсудить все детали с доктором до родов весьма реальна.

Хочу отметить абсолютно потрясающий момент – ребенка выкладывают к маме на грудь, где случаются первый контакт кожа к коже и первое грудное вскармливание. Роль того самого первого контакта нельзя недооценить как у доношенных новорожденных, так и у торопыжек, родившихся раньше срока. В этой ситуации возможны два сценария: ребенка могут положить маме на грудь сразу после рождения, еще даже не перерезав пуповину, а если пуповину перерезали сразу, то ребенка могут обмыть от первородной смазки и только потом положить на грудь маме. Главное, сделать это как можно скорее и прямо в родильном зале. И такое возможно не только при вагинальных родах! Есть практики, когда при проведении кесарева сечения сразу после рождения малыша кладут маме на грудь, и первый контакт кожа к коже случается во время закрытия операционной раны. К сожалению, если роды проходят с помощью кесарева сечения, ребенка кладут маме на грудь гораздо реже. Но кто мешает обсудить этот нюанс с доктором заранее, еще до момента родов?

Итак, в чем же польза этого самого первого контакта кожа к коже? Казалось бы, можно же сначала ребеночка помыть, обсушить, нарядить и дать маме. А вот и нет! Самое прекрасное – это когда маленького, мокрого, еще в первородной смазке, кричащего человечка кладут на мамину грудь. Ощущения просто непередаваемые. Но дело не только в них. Во множестве исследований доказано, что ранний контакт кожа к коже как значительно увеличивает успех первого грудного вскармливания, так и повышает вероятность исключительного грудного вскармливания в дальнейшем. Также показано, что малыш и мама во время контакта расслабляются и успокаиваются. Приложенный к маминой груди малыш согревается и начинает делать спонтанные движения ручками, подтягивать ножки, кажется, как будто он даже ползет. Ребенок открывает глазки и начинает поворачивать головку – ищет мамину грудь. А когда находит, то обнюхивает и облизывает ее, потом может приложиться и начать сосать. Тут лучше запастись терпением, процесс этот небыстрый, и малышу нужно время. Иногда требуется небольшая помощь, чтобы помочь малышу лучше взять грудь.

Также малышу в родильном зале измеряют вес, длину и окружность головы. Ребенка тщательно осматривает врач-неонатолог (специалист по новорожденным деткам) и далее по необходимости с малышом проводятся разные манипуляции: ему могут сделать санацию дыхательных путей (убрать слизь изо рта и носика) при наличии показаний, положить его под источник лучистого тепла, когда требуется вторично обработать культю пуповины, наложить пластиковый зажим и провести осмотр. Помимо этого, малышу в родильном зале проводится первичный туалет глазок с целью профилактики гонококкового конъюнктивита или гонобленореи: в конъюнктивальную складку закапывается антибиотик в каплях или закладывается антибактериальная мазь.

На что обращает внимание неонатолог? Доктор оценивает состояние малыша, необходимость проведения реанимационных мероприятий. При осмотре неонатолог проверяет рефлексы, а также осматривает новорожденного, оценивая кожные покровы, роднички, функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем, тщательно пальпирует живот и оценивает строение наружных половых органов. Малыш осматривается на предмет наличия врожденных аномалий развития, обязательно оценивается строение нёба, размер большого и малого родничков, проверяется наличие ануса и его расположение. Оцениваются признаки зрелости ребенка, особенно если он рожден раньше срока.

Кто такой Апгар и что означают баллы?

На самом деле не такой, а такая. Вирджиния Апгар – американка, врач анестезиолог-реаниматолог, разработавшая систему балльной оценки состояния новорожденных сразу после рождения и после ответа на реанимационные мероприятия. Система оказалась настолько удобной, что повсеместно используется до сих пор.

Как проводится оценка новорожденного по шкале Апгар?

Оценка происходит по пяти параметрам:

• цвет кожных покровов;

• частота сердечных сокращений за 1 минуту;

• рефлексы;

• мышечный тонус;

• дыхание.

Перечисленные параметры оцениваются на 1-й минуте жизни новорожденного и на 5-й минуте. Каждый параметр оценивается от 0 до двух баллов в зависимости от результата; далее полученные баллы складываются, и получается оценка от 0 до 10 баллов. И так дважды, поэтому оценка по шкале Апгар выглядит как два числа через дробь. А как интерпретировать полученный результат? Американский колледж акушеров-гинекологов совместно с Американской академией педиатрии определяет оценку от 7 до 10 баллов как обнадеживающую, от 4 до 6 баллов – как умеренно низкую и от 0 до 3 баллов – как низкую у доношенных новорожденных и у детей, рожденных раньше срока.

Важно понимать, что оценка по шкале Апгар – это отражение состояния ребенка в определенный момент времени, и влиять на оценку может множество факторов, например, анестезия матери, гестационный возраст (на какой неделе родился малыш), травма в родах и прочее. Более того, такие параметры, как цвет кожных покровов и высота рефлексов, могут быть субъективно оценены и частично зависеть от уровня зрелости малыша. То есть ребенок, рожденный раньше срока, получит оценку ниже исключительно из-за своей незрелости. К чему я это пишу? Да чтобы вы, дорогие мамы, читая выписку из родильного дома, не волновались раньше времени. Состояние ребенка и его дальнейший прогноз зависят от огромного количество факторов, и невысокая оценка по шкале Апгар не обязательно означает, что дело плохо, и не дает точных прогнозов по дальнейшему состоянию ребенка.

Витамин К

Хочу рассказать вам про еще одну важную процедуру, проводимую прямо в родильном зале. Это инъекция витамина К. Зачем его вводить новорожденным и почему прямо сразу после рождения?

Витамин К – это группа жирорастворимых витаминов, содержащихся в некоторых зеленых овощах, ферментированных продуктах и в продуктах животного происхождения. Эта группа «крутых парней» выполняет важные функции в нашем организме, например, процессы свертывания крови и образования здоровой костной ткани. Вообще, существуют три основные формы витамина К, две из которых содержатся в продуктах питания, а третья форма – его синтетический аналог. Пару слов о том, где можно их найти.

• Витамин К₁, или филохинон, содержится в основном в зеленых листовых овощах: брокколи, шпинат, брюссельская капуста, листовой салат, белокочанная капуста. Также его можно найти в соевом и рапсовом масле.

• Витамин К₂, или менахинон, содержится в натто (ферментированные соевые бобы) и в небольшом количестве в мясе, яйцах и сыре.

• Витамин К₃, или менадион, – это синтетический аналог витамина К. Он является кофактором синтеза протромбина и других факторов свертывания крови (VII, IX, X) в печени. Проще говоря, это тот же витамин, что содержится в продуктах, но искусственно созданный.

«Так, ну и причем тут дети?» – спросите вы. Дело в том, что новорожденные рождаются с крайне малым уровнем витамина К, так как через плаценту он практически не проникает, в грудном молоке его очень мало, и полезные бактерии в кишечнике тоже его (витамин К) пока не вырабатывают. При этом витамин К является единственным способом профилактики геморрагической болезни новорожденных, или, как ее сейчас называют, витамин-К-зависимой коагулопатии (vitamin K deficiency bleeding). У витамина К есть еще несколько важных задач: он помогает производить протромбин – белок, участвующий в процессах свертывания крови, а еще остеокальцин – белок, которому нужен наш витамин К для образования костной ткани. Ну и, конечно, самая важная роль этого витамина – профилактика ВКЗК (витамин-К-зависимой коагулопатии).

Витамин-К-зависимая коагулопатия – это заболевание, проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие дефицита факторов свертывания, образование которых зависит от содержания в организме витамина К. Не буду углубляться в классификацию и прочие сложности, лишь скажу, что у младенцев, не получивших витамин К, кровотечение может возникнуть уже в первые сутки после рождения и вплоть до 6-месячного возраста в любой момент. Это может быть что угодно: кровоточивость из мест инъекций, при отпадении пуповинного остатка, но самыми серьезными, конечно, являются кровотечения из желудочно-кишечного тракта и кровотечения в головной мозг. Недоношенные дети подвержены гораздо большему риску ввиду незрелости системы крови, печени и отсутствия адекватной микробной колонизации кишечника.

Еще большему риску подвержены дети, чьи матери во время беременности получали такие лекарства, как противосудорожные препараты фенитоинового ряда, антикоагулянты кумаринового ряда или антибиотики цефалоспоринового ряда.

Есть одна хорошая новость: все это безобразие можно предотвратить с помощью введения витамина К. Есть два основных способа введения: внутримышечно и перорально. В России новорожденным традиционно вводится внутримышечно препарат «Викасол». Существует еще и пероральный способ, препарат называется «Конакион». В России он не зарегистрирован, но пациенты периодически привозят его из-за границы. В случае использования «Конакиона» требуется четыре введения из шприца-дозатора. Но даже если не получилось привезти «Конакион», отказываться от введения «Викасола» я крайне не рекомендую. Это вполне адекватная альтернатива, обеспечивающая профилактику витамин-К-зависимой коагулопатии.

Транзиторные состояния новорожденных

Пока вы с новорожденным еще находитесь в роддоме, скорее всего, вы заметите хотя бы парочку состояний, именуемых транзиторными. Что это такое? По сути, это физиологические состояния, которые возникают вскоре после рождения ребенка и связаны с адаптацией к внешней среде. Как вы могли догадаться по названию, явления эти самопроходящие и являются абсолютно нормальными для детей. Период новорожденности – это удивительное и волнительное время, и я хочу, чтобы этот период доставлял вам максимальную радость и только приятные переживания.

Какие же состояния относятся к транзиторным?

• Физиологическая потеря массы тела

Малышу при рождении требуется немалый энергетический ресурс. Шутка ли, ведь надо адаптироваться к внешней температуре окружающей среды, поддержать дальнейшую терморегуляцию, водный баланс и функцию дыхания. Надо решить кучу важных задач, в том числе к ним относятся отхождение мекония и мочеиспускание, что, в свою очередь, приводит к неонатальной потере веса. Есть-то ребенок уже начал, но этого количества молозива пока недостаточно, поэтому теряется небольшой процент веса от первоначального при рождении, от 7 до 10 %. Кстати, доказано, что малыши, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, теряют больший процент, чем дети на искусственном вскармливании. Но абсолютно точно этого не следует пугаться! При должной организации грудного вскармливания дети обычно начинают быстро набирать вес и могут восполнить потерю веса к возрасту двух недель. Также важно помнить о том, что недоношенные детки входят в группу риска по чрезмерной потере веса. И опять же, это не повод для страхов и волнений, а ориентир на то, что важно обратить внимание на правильную организацию питания.

• Половой криз новорожденных

What is it? Согласно данным отечественной литературы, это комплекс изменений под действием маминых эстрогенов, сопровождающийся отечностью груди, выделением из нее капель жидкости, отеком гениталий и выделениями из влагалища у девочек. Встречается как у мальчиков, так и у девочек, но у девочек чаще. Кто-то называет это даже мини-пубертатом. Не могу сказать, что я в восторге от этого определения, да и в мировой литературе данное понятие не удалось встретить. Но факт остается фактом – данные транзиторные изменения описаны у новорожденных, хоть и по отдельности. Парочку слов о них.

Мамины гормоны тут и правда начудили. У беременных женщин отмечается высокий уровень гормона эстрогена, который проникает через плаценту и вызывает отечность груди как у мальчиков, так и у девочек. Отечность возникает примерно на 3–5 день после рождения и постепенно разрешается в течение первых двух недель жизни. Интересный нюанс: из груди младенца может выделяться секрет, похожий на молозиво. Проходит это само вместе с отечностью. А это значит что? Что делать с этим ничего не надо.

«Да поняли, поняли», – закатите глаза вы. Согласна, мне тоже этот факт кажется очевидным. Почему я делаю на этом акцент? Да потому, что находятся родственники (обожаю таких советчиков!), рекомендующие маме сцеживать это молоко, мол, иначе будет лактостаз, как у нее. НЕТ! НЕТ! НЕТ! Делать этого ни в коем случае нельзя! Лактостаза, конечно, у ребенка случится не может. А вот посттравматический мастит или даже абсцесс из-за давления на грудь – запросто. Ладно, поехали дальше.

Изменения гениталий могут проявляться отеком половых губ у девочек, а также густыми беловатыми выделениями из влагалища. В литературе это явление называется физиологическая лейкорея. Также у девочек могут встречаться скудные кровянистые выделения из влагалища. В англоязычной литературе можно встретить такое понятие, как «физиологическое менструальноподобное неонатальное кровотечение», у нас же чаще встречается термин «метроррагия». Что тут самое важное? То, что кровянистые выделения должны быть СКУДНЫМИ. Возникают они чаще на первой неделе жизни и могут появиться после лейкореи. Почему я делаю на этом такой акцент? Потому что всегда надо быть чуточку настороже и вовремя сказать педиатру, если выделения из влагалища становятся обильными или длятся больше нескольких дней. Также стоит помнить о том, что это явление встречается только у новорожденных и никогда не появляется у младенцев постарше.

• Мочекислый инфаркт

Страшное название, которое означает совсем не страшные преходящие изменения. В первые 2–3 дня жизни малыша вы можете заметить, что на подгузнике появились какие-то странные оранжевые или буро-коричневые пятна. У многих первая мысль, которая возникает в голове, что это пятна крови. Но чаще всего это не так! Пятна имеют больше желто-коричневый оттенок и характерный запах мочи. За рубежом чаще пишут об этом явлении как о кристаллах уратов в детском подгузнике. Что за ураты? Все знают о том, что в моче есть какие-то там соли. Это и правда микрокристаллики солей различных соединений (они бывают нескольких видов), которые присутствуют в моче в крошечном количестве и никому не мешают (являются нормальными продуктами обмена). В данный момент нас интересуют ураты – соли мочевой кислоты. Дело в том, что новорожденные малыши по ряду причин рождаются с высоким содержанием мочевой кислоты. Но в силу возраста (пару дней жизни) дети мочатся не так обильно, кроме того, еще сказывается и физиологическая потеря массы тела. Еды, как в дорогом ресторане, тоже пока дают немного (у мамы еще не пришло зрелое молоко, пока выделяется только молозиво). Все это приводит к тому, что моча может быть более концентрированной, и кристаллы уратов будут наиболее заметными. В течение первой недели жизни это абсолютно нормальное явление, и оно не является признаком того, что ребенок обезвожен и его надо допаивать водой или смесью. Далее, по мере увеличения объема съедаемого молока, увеличивается и количество мокрых подгузников, а значит, и исчезают оранжевые пятна. Если вы заметили, что пятна не исчезают и не уменьшаются в течение нескольких дней подряд (особенно на грудном вскармливании), скажите об этом своему педиатру. Это не обязательно что-то ужасное, скорее всего, требуется оценить, как кушает малышок, проверить эффективность сосания груди или объем съедаемой смеси.