Текст книги "Нарушения социального познания. Новая парадигма в исследованиях центрального психологического дефицита при шизофрении"

Термин «когнитивная схема» (cognitive schemas) в западной литературе по социальной психологии и когнитивной психологии определяется как «организация знаний о частных, отдельных понятиях, содержащих черты или атрибуты, ассоциируемые с ними» (Sims, Lorenzi, 1992). Близким по содержанию является понятие «схема события» (event schemas), определяемая как «способ концептуализации прошлого опыта» (Chan et al., 1999), либо понятие ментальная модель (mental model). Несмотря на то что термин «когнитивная схема» присутствует в литературе не один десяток лет, нет общепризнанной классификации когнитивных схем, анализ эмпирических исследований свидетельствует о разнообразии трактовки исследователями содержания данного концепта. В одной из предложенных систематизаций (Sims, Lorenzi, 1992) предлагается выделять следующие виды когнитивных схем:

• «схема личности» (person schema), отражающая общее представление человека о присущих ему особенностях, чертах и атрибутах;

• «схема события», или «когнитивный сценарий» (event schema, cognitive scripts), – набор действий, способ, программа или последовательность событий, с помощью которых решаются типичные проблемы или осуществляются социально значимые мероприятия;

• «ролевые сценарии» (role schema) как отражающие необходимость определенных действий в случае нахождения в заранее заданной социальной ситуации (Schank, Abelson, 1977);

• «схема Я» (self-schema) как обобщенное представление о самом себе, свободное от влияний настоящей ситуации или привязки только к прошлому опыту, когда при описании себя используются характеристики не фактов и обстоятельств, но указания на черты, способности, ценности (Rogers, Kuiper, Kirker, 1977).

Функциональное значение когнитивных схем состоит в том, что они помогают оценке наблюдаемого поведения другого человека с точки зрения соответствия социальной роли (например, профессиональной), помогают выстроить собственное ролевое поведение субъекта в соответствии с социальной ролью и ситуацией. На основе когнитивных схем можно оценивать взаимодействия, ситуации, планировать будущее поведение для участия в предстоящих социальных ситуациях и взаимодействиях. Исходя из обозначенных функций, понятно, что когнитивные схемы являются особыми когнитивными образованиями, обеспечивающими эффективное поведение, относятся к широкому классу когнитивных процессов (или процессов по переработке информации), как содержащие информацию о людях, событиях, ситуациях (Schank, Abelson, 1977; Sims, Lorenzi, 1992). Представляется, что данный класс когнитивных процессов можно описать в терминах социального (по содержанию) мышления, и если акцентировать собственно поведенческий компонент, поведенческие последствия существующих когнитивных схем, мы вступаем в ту область, которую обычно определяют как социальную компетентность. Однако четкие границы между концептами провести непросто, тем более, что понятие «мышление» в работах зарубежных авторов обычно переводится как «принятие решений» (decision making process), и иногда его тоже относят к числу когнитивных схем.

Характеристики, предложенные для описания индивидуальных различий в когнитивных схемах, перекликаются с используемыми для определения индивидуальных различий применительно к широкому классу когнитивных процессов, включая мышление. Так, говорят о полных – неполных, ригидных – гибких, чрезмерно обобщенных – детализированных схемах и т. д. При обращении к эмпирическим исследованиям, проводимым в рамках данного подхода, находим экспериментальные планы, когда наблюдение за конкретным поведением испытуемых в определенной ситуации межличностного взаимодействия сопровождается анализом имеющихся у них когнитивных схем как знаний, шаблонов, отражающих представление испытуемых о данной житейской ситуации (такой, как визит к врачу, посещение ресторана и др.). Исследования по тематике когнитивных схем часто проводятся социальными психологами, полагающими, что при наличии адекватной ситуации когнитивной схемы возникает ощущение контроля над социальным миром, и такая схема помогает в усвоении новой информации (Schank, Abelson, 1977).

Первые исследования нарушений когнитивных схем при шизофрении датированы 1970-ми гг. (Blumenthal, Meltzoff, 1967; Fischer, 1968), когда их эвристическая ценность не была оценена по достоинству. Возобновление интереса к социальным когнитивным схемам, нарушенным у пациентов с шизофренией, произошло позже, а исследования стали более прицельными, лучше методически оснащенными (Chan et al., 1999).

В эмпирических работах убедительно продемонстрировано, что в сравнении со здоровыми испытуемыми больные шизофренией немногим хуже описывают конкретные признаки внешних обстоятельств, деталей обстановки, но значительно менее эффективны при описании социальных ситуаций, как-то действий людей, их ролей, затрудняются в формулировании правил-регуляторов поведения и целей конкретных действий окружающих (Corrigan, Garman, Nelson, 1996). Указанный дефицит интерпретируется или как одно из проявлений нарушений социального функционирования, либо как дефект переработки информации (см. обзор Wallace, 1984).

Одним из первых был предложен прием использования видеозаписей ситуаций взаимодействия людей, например, как в «Тесте распознавания социальных сигналов» (Social Cue Recognition Test – SCRT). Процедура, когда после просмотра серии видеозаписей испытуемый отвечает на вопросы по каждой их них, позволяет оценить качество, точность восприятия, чувствительность к социальным сигналам. Тест помог убедительно доказать дефицит социального познания у больных шизофренией (Corrigan, Green, 1993). Кроме правильности-неправильности ответов оценивались более сложные параметры, например, высокая или низкая «бдительность» (hypervigilant или hypovigilant), отражающая не столько распознавание некоей социальной ситуации, сколько адекватную оценку элементов последней. Феномены гипербдительности имели место при параноидной шизофрении, когда точно опознавая содержание ситуации (т. е. не ошибаясь в ней по сути), больные легко делали ошибки в распознавании мимики, иных простых параметров, и ошибки эти были тенденциозными, отражали настороженность больных (Corrigan et al., 1991). В числе методических приемов необходимо упомянуть также «профиль невербальной сензитивности» (Profile of Nonverbal Sensitivity – PONS) (Rosenthal et al., 1979) и «задачи на определение последовательности компонентов схемы» (Schema Component Sequencing Tasks). Применение последних позволило качественно квалифицировать имеющиеся у больных шизофренией нарушения и сформулировать стратегию организации помощи в коррекции дефицитов когнитивных схем (Corrigan, Addis, 1995a,b).

Необходимо подчеркнуть, что использование сложных и содержательно глубоких процедур, позволяющих проводить не только количественную, но и качественную оценку нарушений, фактически приближает диагностику к такому типу психологических методик, как проективные, требующие качественного анализа данных. В описываемой традиции социальное восприятие трактуется как имеющее непосредственное отношение к способности человека управлять социальным поведением, когда для совершения коммуникативных действий ему необходимы понимание контекста, ролей, правил и целей, скрытых в этой социальной ситуации, для межличностного взаимодействия необходимо понимание параметров статуса, дистанции в контакте, настроения участников, степени их искренности, знаний о том, что типично для тех или иных взаимодействий, а что нет. Соответственно, нарушения могут выражаться в неточности восприятия любого из перечисленных параметров, что подчеркивает сложность социального познания (Fiske, 1992) и предопределяет трудности изучения его нарушений.

Было предложено (см.: Social Cognition and Schizophrenia, 2001) выделять три переменные, влияющие на восприятие социальных стимулов: (1) уровень абстракции, (2) эмоциональный тон межличностной ситуации и (3) наличие посторонних стимулов. Так, наблюдаемое и оцениваемое поведение субъекта можно воспринимать на разных уровнях абстракции: собственно действия (что сделано субъектом), содержания диалога (что сказано), скрывающихся за ними эмоциональных переживаний (эмоциональная экспрессия) и целей (которых стремится достичь субъект). Больные шизофренией легче решают конкретные социальные когнитивные задачи, распознавая действия и содержание диалога (Argyle, Furnham, Graham, 1981). При этом более сложные, требующие распознавания эмоций, целей и намерений персонажей параметры отражаются неточно, поскольку требуют больших когнитивных усилий и превышают возможности имеющихся у больных бедных когнитивным схем (Corrigan et al., 1993; 1996; 1998).

При изучении эмоциональных влияний на успешность социального восприятия было доказано, что такое влияние описывается U-образной кривой, отражающей связь эффективности действий с уровнем психофизического возбуждения (по аналогии с U-образной кривой Йеркса-Додсона). В двух направленных исследованиях установлено, что пациенты с шизофренией более внимательны к ситуациям эмоционально ярким, нежели невыразительным, легче откликаются на социальные взаимодействия в эмоционально насыщенной атмосфере, но при этом существует оптимум яркости, при превышении которого социальное познание вновь становится неэффективным (Corrigan et al., 1991, 1993). Интересно, что наличие посторонних стимулов скорее позитивно влияет на эффективность социального восприятия у больных за счет возрастания уровня возбуждения и тревоги, которые нивелирует фактор отвлекаемости (Corrigan, Green, 1993; Corrigan, Addis, 1995a,b).

В настоящее время изучение особенностей когнитивных схем при шизофрении стало частью исследований более широкой группы нарушений социального познания (social cognition) с акцентом на поиске мозговых механизмов нарушений, средств и способов оптимальной коррекционной работы с больными. В числе значимых открытий – доказательство роли памяти в нарушениях когнитивных схем (Lang et al., 1999; Kleider et al., 2008) при одновременном убедительном обосновании многочисленных нарушений памяти при шизофрении (Fridberg, Brenner, Lysaker, 2010; Brébion et al., 1999; Mammarella et al., 2010; др.).

Второе направление исследований основывается на данных о высокой значимости нарушений когнитивных схем для качества выхода больных после психоза (Addington, Saeedi, Addington, 2006; Green et al., 2005) и предлагает обширные и хорошо методически обоснованные и оснащенные коррекционные программы (Horan et al., 2008). Данные программы продолжают традиции когнитивной психотерапии больных шизофренией, о них будет сказано ниже, в главе 7.

В когнитивной психотерапии под понятием «когнитивная схема» понимается система убеждений человека, относящаяся к определенному типу ситуаций и определяющая его мысли, чувства и поведение в этих ситуациях (Бек с соавт., 2003). Первый случай успешной когнитивной психотерапии продуктивных симптомов шизофрении представлен в публикации А. Бека, вышедшей в начале 1950-х гг., еще до когнитивной революции в психологии (Beck, 1952). Поскольку основу терапевтического подхода А. Бека составляет работа с дисфункциональными убеждениями пациентов, имеющиеся у них когнитивные схемы приобретают особое значение. В логике разработок когнитивных психотерапевтов такие схемы есть результат интерперсональных отношений и жизненных обстоятельств, опыта и жизненного пути человека (Rector, Beck, 2001; Туркингтон с соавт., 2011; Холмогорова, 2012б). Исследования эффективности осуществляемой на основе указанных теоретических положений когнитивной психотерапии шизофрении дают обнадеживающие результаты (Pilling et al., 2002; Hogarty et al., 2004; Kreyenbuhl et al., 2010; Туркингтон с соавт., 2011). Важно также, что создатели коррекционных программ в духе КБТ при обосновании мишеней для своих интервенций апеллируют к установленным эмпирически механизмам и закономерностям, к научным разработкам в области психопатологии шизофрении (Nugent-Hirschbeck, 1996; Corrigan, Hirschbeck, Wolfe, 1995).

На сегодняшний день можно уверенно говорить о взаимовлиянии традиции экспериментальной психологии и подхода когнитивных психотерапевтов. Все чаще исследователи трактуют психопатологическую симптоматику как следствие нарушений когнитивных схем (Birchwood et al., 2004). Эти незрелые малоадаптивные схемы тесно связаны с искаженным протеканием процесса переработки информации и многочисленными ошибками мышления. Выше мы указали один из таких механизмов – «прыжок к выводу» (jumping to conclusion). Наличие такой неэффективной стратегии при восприятии социальных стимулов доказано для больных шизофренией (Moritz, Woodward, 2005; Rubio et al., 2011). Неадаптивные когнитивные схемы и когнитивные искажения трактуются как один из механизмов генеза психопатологических симптомов (Lincoln et al., 2010; Woodward et al., 2009). Можно утверждать, что когнитивные психотерапевты разрабатывают проблему психогенеза нарушений социального познания больных шизофренией, а продуктивную симптоматику рассматривают как тесно связанную с этими нарушениями. Данный подход продолжает интесивно развиваться и представляется перспективным для дальнейшего совершенствования методов помощи больным шизофренией.

Выводы

1. Исследования нарушений когнитивных процессов при шизофрении активно проводились начиная со второй половины XX в. и продолжаются в настоящее время. На выбор предмета исследований влияют как изменения клинических моделей шизофрении, так и достижения когнитивной науки и экспериментальной психологии.

2. Исследования когнитивных процессов привели к созданию целого ряда объяснительных концепций, направленных на выделение и обоснование базового когнитивного дефекта при шизофрении (концепции нарушений селективности внимания, сверхвключенности, патологии разных видов памяти и другие).

3. Итогом многолетних исследований нарушений когнитивных процессов при шизофрении стала интегративная концепция нейрокогнитивного дефицита, доминировавшая как исследовательская парадигма на протяжении более 20 лет и получившая значимые подтверждения в исследованиях с использованием методов нейровизуализации.

4. Эмпирические исследования нарушений социального познания при шизофрении стали логическим продолжением изучения более общих когнитивных дефицитов, и первой экспериментальной моделью стала социальная перцепция в виде распознавания эмоциональных состояний по лицу или пантомимике другого человека. У больных шизофренией были установлены значительные нарушения социальной (эмоциональной) перцепции.

5. Шагом вперед в изучении нарушений социального познания при шизофрении следует признать эмпирическую верификацию дефицитов соотвествующих когнитивных схем – внутренних сценариев развития социальных ситуаций.

Глава 4. Современные модели исследований «Social Cognition» при расстройствах шизофренического спектра: проблема синтеза знаний

4.1. Нарушения «модели психического» (theory of mind)

Термин «theory of mind» (ToM) был предложен для обозначения особой способности субъекта понимать состояние других людей, отличное от собственного состояния субъекта. Термин заимствован из философии (Fodor, 1978), где он служил для описания феноменов житейской психологии, т. е. понимания людьми друг друга в повседневной, обыденной жизни. Перевод данного термина на русский язык возможен как «индивидуальная теория психики» (Величковский, 2006), «модель психического» (Сергиенко, Лебедева, Прусакова, 2009) или «внутренняя модель сознания другого» – ВМСД (Лоскутова, 2009). В работах западных авторов термин популярен, и число исследований указанного направления велико в когнитивной, клинической, возрастной, социальной психологии и других областях науки. Очевидна близость данного концепта к более привычным для российских психологов понятиям рефлексии, эмпатии, самосознания. Выбор термина «theory of mind», на наш взгляд, обусловлен стремлением западных исследователей отойти от эмпирически сложных и трудно верифицируемых концептов (рефлексия, эмпатия), максимально упростить, сделать операционально удобными, измеряемыми представления о другом человеке, о содержании его сознания и мотивации.

Способность представлять, оценивать, осмыслять и рассуждать о том, что думают другие люди, есть действительно одно из самых важных приобретений эволюции человека, что было обозначено в одной из первых работ по данной проблеме (Premack, Woodruff, 1978), хотя авторы этой часто цитируемой работы пытались доказать, что данная способность присуща не только человеку, но и приматам. Последнее мнение на сегодняшний день большинство авторитетных ученых не разделяют (Tomasello, 1998; Malle, Moses, Baldwin, 2001), полагая ТоМ сугубо человеческим приобретением. Важно, что наличие у субъекта модели психического является ключевой составляющей социальной компетентности человека, обязательным условием усвоения им обычной, естественной речи (Baldwin, Tomasello, 1998), условием развития у него рефлексивного мышления (Bogdan, 2000), моральных представлений (Hoffman, 1993), стратегического социального планирования и целенаправленного социального поведения (McCabe et al., 2000).

Отметим, что в социальной психологии много ранее изучались аспекты, связанные с пониманием других людей, на основе механизма приписывания причинности (каузальная атрибуция). В широко известной концепции личностных конструктов Дж. Келли также ставился акцент на трактовке человека как автора особой, оригинальной или, по крайней мере, индивидуальной картины мира, предопределяющей видение им окружающих людей, оценку их состояния и переживаний. Но если концепции каузальной атрибуции и теория личностных конструктов предполагали рассмотрение другого субъекта как обладающего устойчивыми предиспозициями, то концепт ТоМ был призван отразить понимание ситуативного, изменчивого содержания сознания другого человека, иногда явно не отраженного в его поведении. Также в понятии ТоМ заложена идея о том, что человек строит свое понимание других исходя из собственных представлений, переживаний, размышлений. Поэтому построить модель психического других людей можно только с опорой на понимание себя, собственных психических «содержаний» (Wellman, 1990).

Авторы, предлагающие теоретические разработки в области ТоМ, рассматривают ее как часть более общей концептуальной системы, связывающей социальное познание и социальное поведение человека в единую линию (D'Andrade, 1987; Malle, Knobe, 1997). Из сказанного понятно, почему к исследуемому концепту проявлен значительный интерес многими специалистами, в первую очередь, в области психологии развития, клинической, социальной, этнической психологии, а также психопатологии, социологии, этологии, антропологии и т. д.

Важно подчеркнуть, что ТоМ в том виде, в котором она представлена у психически здоровых людей, является хорошо автоматизированной и потому преимущественно бессознательной способностью (Malle, 2001). Уже первые клинические наблюдения показали, что именно такое автоматическое, бессознательное и как бы не требующее специальных усилий и развернутых аналитических операций понимание других людей недоступно для больных ряда клинических групп (Leslie, 1992; Baron-Cohen, 1995; Frith, 2000). При этом способность к рассуждениям и оценкам в отношении несоциальных объектов может и не страдать, как, например, при аутизме (Baron-Cohen, Leslie, Frith, 1985). В то же время ТоМ нельзя трактовать как полностью изолированный модуль, поскольку он оказался сцепленным со способностями к самоконтролю (Hughes, 1998; Carlson et al., 1998), к интроспекции (Goldman, 2001), с правильностью построения человеком адресованной другим людям речи (Malle, 2001). В настоящее время ТоМ признается в качестве основного инструмента социального познания (Bogdan, 2000; Malle et al., 2001; Graesser et al., 1994; McCabe, Smith, LePore, 2000).

В попытках определения места указанной способности были предложены несколько гипотез. В их числе – идея об отдельной способности (модуле) «theory of mind» (Scholl, Leslie, 1999), за которой мыслился некий процессор выбора релевантной и нерелевантной контексту информации, нужной для выдвижения и проверки человеком правильности своих предположений касательно поведения и состояния других людей. Эта гипотеза – родом из информационного подхода к пониманию работы головного мозга человека, когда сам мозг представляется аналогичным компьютеру, включающему ряд систем, обеспечивающих обработку определенного типа информации. Называют несколько составляющих, включенных в единую систему, именуемую «механизмами модели психического» (theory-of-mind-mechanism).

В духе модулярных теорий построена и концепция авторитетного специалиста в области исследований раннего детского аутизма С. Барон-Коэна. Он полагал ключевым условием формирования ТоМ особый вид внимания – так называемое «общее», или «совместное», внимание (join attention), которое обеспечивают определенные мозговые механизмы. Такое внимание необходимо ребенку, чтобы следить за взглядом, поведением взрослого, чтобы впоследствии сконцентрироваться на общем объекте и приступить к совместно-разделенной деятельности. Нарушения этих характеристик внимания систематически находят у детей с РДА (Baron-Cohen, 1992, 1995; Baron-Cohen, Leslie, Frith, 1985; Baron-Cohen, Cross, 1992).

Теория «метарепрезентаций» (Perner, 1991) разделяет первичные репрезентации, возникающие у младенца на начальных этапах развития, и вторичные. Если первичные появляются вследствие собственной активности ребенка, модально-неспецифичны и не различают социальные объекты от несоциальных, то возникающие позже вторичные дают возможность совместить несколько первичных. Поскольку успешное понимание других людей требует одновременного представления в сознании разных мнений, нарушения ТоМ в рамках этой концепции трактуются как часть более общего дефекта мышления. При таком взгляде модель психического несколько утрачивает свою специфичность, становится в один ряд с другими когнитивными нарушениями (не связанными с познанием социального мира).

Предпринимались попытки описать уровни модели психического (Gärdenfors, 2001), например, выделяя следующие:

• представления об эмоциях другого человека,

• представления о направленности внимания другого человека,

• представления о намерениях другого человека,

• представления об убеждениях другого человека,

• самосознание, т. е. представление о собственных размышлениях.

Включение последнего пункта является принципиальным, так как роль самосознания и способности к самонаблюдению, несомненно, тесно связана со способностью понимать психические состояния других людей.

Теория «симуляции», или «имитации», предполагает в качестве основного механизма развития, становления и осуществления модели психического способность встать на место другого (Davies, Stone, 1995); модель близка традиционным представлениям об эмпатии и также находит эмпирические подтверждения. Используются для объяснения ТоМ оригинальные концепты – «механизм интермодального картирования» (Activity Intermodal Mechanism – AIM), объявленный ее врожденной нейропсихологической, биологической основой (Meltzoff, Gopnik, 1996).

Немало исследований зарубежных авторов посвящено развитию ТоМ в онтогенезе, описанию закономерностей ее развития и факторов, на него влияющих. Доказано, в частности, безусловное влияние социальной среды на когнитивное созревание, и в том числе – на способность понимать других людей (Carpendale, Lewis, 2003). Лонгитюдные исследования психически здоровых лиц позволяют утверждать, что ТоМ имеет непосредственное отношение к социальной компетентности человека, его адаптивным способностям, умению разрешать сложные и конфликтные социальные ситуации (Dunn, Hughes, 1998; Cutting, Dunn, 1999). Аналогичные данные получены российскими учеными (Сергиенко, Лебедева, Прусакова, 2009).

В завершение заметим, что в западной литературе отмечатеся крайняя перенасыщенность терминологией в данной области исследований. Кроме конструкта «theory of mind» мы можем найти близкие по содержанию, но реже используемые: «атрибуция психических состояний» (mental state attribution), «ментализации» (mentalizing) или «рефлексивное сознание» (reflexive awareness). Множественность терминологических обозначений и большое число трудносоотносимых исследований подтверждают как важность исследуемого параметра, так и его недостаточную разработанность (Brüne, 2005a,b).