Текст книги "Справочник медицинской сестры"

КЛИЗМЫ

Технический прием, заключающийся во введении в кишечник через прямую кишку какого-либо жидкого вещества (воды, лекарства, масла и пр.), называется клизмой. Эти лечебно-диагностические манипуляции в зависимости от цели (удалить содержимое кишечника или, наоборот, вместе с жидкостью ввести в него какое-либо вещество) разделяются на два типа. К первому типу относятся очистительные и послабляющие клизмы. Ко второму – лекарственные, капельные и питательные.

Вывод наружу содержимого толстого кишечника естественным путем – дефекация – сложнорефлекторный акт, происходящий при участии центральной нервной системы. Жидкое содержимое из тонких кишок переходит в толстый отдел кишечника, где задерживается на 10–12 ч, а иногда и более. При прохождении по толстому кишечнику содержимое постепенно уплотняется в связи с энергичным всасыванием воды и превращается в кал. В промежутках между опорожнениями кишечника каловые массы передвигаются в дистальном направлении за счет перистальтических сокращений мускулатуры толстой кишки, спускаются до нижнего конца сигмовидной кишки и здесь накапливаются. Дальнейшему продвижению их в прямую кишку препятствует третий сфинктер прямой кишки. Накопление каловых масс в сигмовидной кишке не ощущается как «позыв на низ». Позыв к дефекации возникает у человека лишь при поступлении каловых масс в прямую кишку и накоплении в ее полости. Он обусловлен механическим и химическим раздражением рецепторов стенки прямой кишки и особенно растягиванием ампулы кишки. Вне дефекации анальные сфинктеры (наружный – из поперечной мускулатуры, внутренний – из гладкой) находятся постоянно в состоянии тонического сокращения. Тонус сфинктеров особенно повышается при вхождении кала в полость прямой кишки. При появлении «позыва на низ» и во время осуществления дефекации тонус сфинктеров рефлекторно понижается, они расслабляются. Этим устраняется препятствие для выхождения каловых масс наружу. В это время под влиянием раздражения рецепторов прямой кишки происходит сокращение кольцевой мускулатуры кишечной стенки и тазового дна. Продвижению кала из сигмовидной кишки в прямую, а из последней наружу способствует сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса при задержанном дыхании. Благодаря участию коры головного мозга человек может произвольно осуществлять или задерживать дефекацию.

Угасание рефлекса со стороны ампулы прямой кишки приводит к проктостатическому запору. Раздражение прямой кишки, в особенности растяжение ее ампулы, рефлекторно влияет на функцию вышележащих отделов пищеварительного аппарата, органов выделения и пр. В качестве такого механического раздражителя выступает клизма.

Кроме активных перистальтических сокращений мускулатуры стенки толстой кишки имеет место и антиперистальтическое сокращение, которое способствует тому, что введенная в прямую кишку даже в небольшом количестве жидкость быстро переходит в вышележащие отделы толстой кишки и довольно скоро оказывается в слепой.

В толстой кишке происходит всасывание введенной жидкости, причем оно зависит от различных условий. Наибольшее значение при этом имеет состав жидкости и степень оказываемого механического и термического раздражения, а также состояние самого кишечника.

Лучше всего всасываются теплые гипотонические растворы глюкозы – 1 %-ной, поваренной соли – 0,7 %-ной. Питьевая вода, оставшаяся в кишечнике, хотя и раздражает его, но тоже постепенно всасывается. При атонии кишок всасывание усиливается, при усиленной перистальтике оно происходит в незначительной степени, при длительном спазме всасывание может быть полным.

Диагностические клизмы позволяют определить емкость толстой кишки, ввести контрастное вещество для проведения рентгеновского исследования толстой кишки.

Очистительные клизмы применяют для механического опорожнения толстой кишки при:

1) запоре и задержке стула любого происхождения;

2) пищевых отравлениях;

3) подготовке к оперативным вмешательствам (не только на желудочно-кишечном тракте), родам, рентгенологическим исследованиям органов брюшной полости и малого таза, а также перед применением лекарственных, капельных и питательных клизм.

Противопоказаниями к очистительным клизмам являются:

1) острые воспалительные гнойные заболевания (аппендицит и т. д.) и язвенные процессы в области заднего прохода и толстой кишки;

2) воспаление брюшины (перитонит);

3) желудочное и кишечное кровотечения;

4) первые дни после оперативного вмешательства на органах брюшной полости;

5) трещины заднего прохода и его зияние, выпадение слизистой прямой кишки.

Существует два способа введения жидкости в прямую кишку: из резервуара, расположенного выше уровня тела, – гидравлический способ; нагнетание при помощи соответствующих приборов – нагнетательный способ.

Для выполнения гидравлической клизмы необходимо иметь следующее:

1) резервуар для вводимой жидкости (кружка Эсмарха, стеклянная воронка, резиновая кружка) емкостью от 1 до 5 м;

2) резиновую трубку, проводящую жидкость, длиной около 1,5 м и диаметром не менее 1 см (трубка должна быть толстостенной);

3) кишечную трубку – наконечник, вводимый в просвет прямой кишки, изготавливаемый из различных материалов (толстостенная резина, эбонит, стекло), длиной не менее 15 см с закругленным кишечным концом;

4) термометр для измерения температуры жидкости.

Между резиновой трубкой и наконечником помещается специальная соединительная трубка с краном, предназначенная для регулирования количества вводимой в кишку жидкости.

Вводимая жидкость, оказывая механическое, температурное и химическое воздействие, усиливает перистальтику, разрыхляет каловые массы и облегчает их выведение. Механическое действие клизмы тем значительнее, чем больше количество жидкости, давление и скорость введения. В среднем для взрослого берут 1 л воды (от 750 мл до 2 л), для детей грудного возраста – 30–150 мл, от 1 до 5 лет – 150–300 мл, от 6 до 14 лет – 300–500 мл. Чем выше штатив и чем выше, следовательно, висит кружка (0,5–1–1,5 м), тем больше давление вводимой жидкости. Скорость ее поступления регулируется краном.

Кроме механического воздействия, усилению перистальтики способствует низкая температура вводимой жидкости. При атоническом запоре температура жидкости может быть 20 °C и даже (очень редко) 12 °C, но не ниже. При спастическом запоре применяют теплые или горячие клизмы (30–40–42 °C), расслабляющие гладкую мускулатуру кишки.

Оптимальной является температура 25–30 °C. Необходимо помнить о том, что чем выше температура вводимой жидкости и выше расположена кружка Эсмарха, тем больше вероятность всасывания через слизистую кишечника вводимой жидкости, а это, в свою очередь, может вызвать «каловую интоксикацию». Поэтому при больших «завалах» в толстом кишечнике рекомендуются невысокие очистительные клизмы при температуре вводимой жидкости 18–20 °C (максимум 22 °C), при этом раствор должен быть изотоническим.

При повторении очистительных клизм можно увеличивать расположение кружки Эсмарха (поднимать ее), тем самым способствуя все лучшему и лучшему очищению кишечника.

Технические приемы

Больного с согнутыми и подтянутыми к животу ногами укладывают на топчан или кровать на левый бок ближе к краю. Если больному нельзя двигаться, его укладывают на спину. Под ягодицы подкладывают судно и клеенку, свободный край которой опускают в ведро на случай, если больной не удержит воду. В кружку Эсмарха наливают 1–1,5 л воды комнатной температуры, поднимают ее кверху, опуская наконечник вниз, выпускают небольшое количество воды, а вместе с нею – воздух. Заполнив систему, не опуская кружку, закрывают кран на резиновой трубке. Проверяют на целостность наконечник, смазывают его вазелином и, раздвинув ягодицы больного, легкими вращательными движениями вводят наконечник на глубину 10–12 см. Вначале на 3–4 см наконечник вводят по направлению к пупку, затем параллельно копчику.

После введения наконечника открывают кран, поднимают кружку на 40–50 см и вводят жидкость, постепенно поднимая кружку на высоту до 1 м. Если вода не идет, нужно несколько изменить положение наконечника, выдвинув его на 1–2 см или увеличить давление, подняв кружку выше. Если это не помогает, нужно извлечь наконечник, струей воды восстановить его проходимость и вновь ввести.

По окончании вливания наконечник осторожно извлекают. Введенная жидкость может проникнуть во все отделы толстой кишки вплоть до слепой, вызывая усиление перистальтики и позыв на низ, который больной должен задержать на 5–10 мин. Детям следует вводить жидкость медленно, без большого давления, а после извлечения наконечника нужно на несколько минут сжать ягодицы ребенка, помогая ему этим задержать позыв к опорожнению.

При закупорке наконечника каловыми массами его извлекают, прочищают и вводят снова. Если прямая кишка наполнена калом, пробуют размыть его струей воды. Иногда каловые массы бывают настолько твердыми, что поставить клизму не удается. В таких случаях кал из прямой кишки извлекают пальцем, надев резиновую перчатку, смазанную вазелином.

При наличии газов и появлении у больного чувства распирания необходимо тут же опустить кружку ниже кровати и после отхождения газов снова постепенно поднять ее. Оставив на дне немного воды, чтобы в кишечник не попадал воздух, закрывают кран, регулирующий поступление жидкости, и извлекают наконечник.

Желательно, чтобы больной удерживал воду в течение 10 мин. Для этого он должен лежать на спине и глубоко дышать. По окончании процедуры кружку Эсмарха моют, вытирают насухо и подвергают механической очистке, дезинфекции и стерилизации.

Клизма из простой воды не всегда приводит к опорожнению кишечника. Для усиления ее действия к воде можно добавить 1/2 ч. л. растертого в порошок детского мыла, 2–3 ст. л. глицерина, 1–2 ст. л. поваренной соли, 1 стакан настоя или отвара ромашки и т. д.

Если клизма не подействовала, через несколько часов ее можно повторить. При постановке очистительной клизмы нужно следить, чтобы одномоментно вводилось не более 1,5–2 л жидкости.

Сифонные клизмы применяют для промывания толстой кишки (чаще при болезни Гиршпрунга до оперативного лечения), их используют в тех случаях, когда обычные очистительные клизмы не дают эффекта, а также с лечебной целью (для устранения заворота длинной сигмовидной кишки).

В основе сифонного промывания лежит принцип сообщающихся сосудов. Одним из сосудов является кишечник, другим – воронка на наружном конце резиновой трубки, введенной в прямую кишку.

Основными показаниями являются:

1) отсутствие эффекта от очистительных клизм и приема слабительного;

2) удаление из кишечника продуктов усиленного брожения и гниения, слизи, гноя, ядов, попавших в кишечник через рот;

3) при динамической атонической кишечной непроходимости;

4) после операций на брюшной полости (кроме случаев вмешательства на кишечнике), когда больной не может активизировать акт дефекации за счет сокращения мускулатуры брюшной стенки;

Противопоказания те же, что и при очистительных клизмах.

Для сифонной клизмы необходимы простерилизованная трубка длиной 75 см и диаметром 1,5 см с надетой на наружный конец воронкой, вмещающей около 0,5 л жидкости, кувшин, 10–12 л дезинфицирующей жидкости (слабый раствор натрия гидрокарбоната) или кипяченой воды (изотонический раствор). Температуру жидкости устанавливает врач в каждом конкретном случае.

Больного также укладывают на левый бок или на спину, под ягодицы подкладывают клеенку. У кровати ставят ведро для слива и кувшин с жидкостью. Конец трубки, вводимой в прямую кишку, обильно смазывают вазелином и продвигают вперед на 20–30 см. Нужно следить, чтобы трубка не свернулась в ампуле прямой кишки, контролируя, если это необходимо, ее положение пальцем. Воронку следует держать немного выше тела больного в наклонном положении. Затем, постепенно наполняя ее жидкостью, приподнимают над телом на высоту 1 м. Вода начинает переходить в кишечник. Как только уровень воды убывающей достигает сужение воронки, ее опускают над ведром (или тазом), не переворачивая до тех пор, пока вода из кишечника не заполнит воронку. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки воздуха и комочки кала. Все это содержимое выливают в ведро и снова наполняют воронку водой. Процедуру повторяют несколько раз, пока не прекратится отхождение газов, а в воронку не начнет поступать чистая вода. Для сифонной клизмы может потребоваться до 10–12 л воды. После окончания процедуры воронку снимают, дезинфицируют и стерилизуют. Резиновую трубку на 10–12 мин оставляют в прямой кишке, опустив наружный ее конец в таз для оттока остатков жидкости и газоотведения. Затем вынимают, моют, дезинфицируют и стерилизуют.

Клизмы – это очень тяжелые процедуры. И нужно относиться к ним очень серьезно. Клизму по назначению врача ставит медицинская сестра или хорошо обученная младшая медицинская сестра. Детям очистительные и сифонные клизмы медсестра проводит вместе с младшей медицинской сестрой.

Должна быть тихая, спокойная обстановка. Желательно проводить клизмование в специальной комнате (для медицинских манипуляций, но не путать с манипуляционной комнатой). Это может быть ванная или туалетная комната, в которой имеется топчан или медицинская кушетка, санузел и т. д.

Если больному нельзя передвигаться, то клизмирование может проводиться в палате. В идеальных условиях такой больной должен находиться в специальном боксе или палате.

При отсутствии подобных условий (если больной находится в общей палате) больных, которым разрешается передвижения, просят выйти на определенное время (для клизмирования больного).

От остальных больных, оставшихся в палате, данного больного отгораживают ширмой.

Перед процедурой медсестра проводит разъяснительную беседу со всеми больными, соблюдая все этические правила поведения.

Это те мелочи, о которых никак нельзя забывать, так как имеются сведения о развитии неврозов у пациентов после некорректно проведенной манипуляции.

Капельные клизмы относятся к разряду лекарственных клизм, так как применяют их для возмещения потери крови или жидкости (восстанавливая объем циркулирующей жидкости, крови).

Обычно капельно вводят 5 %-ный раствор глюкозы с изотоническим раствором хлорида натрия. Для капельной клизмы пользуются теми же приборами, что и для очистительной. Прибор для капельных клизм состоит из кружки Эсмарха, резиновой трубки, капельницы, вставленной между ее отрезками, соединительной и кишечной трубок. Перед капельницей на резиновой трубке укреплен зажим. С его помощью регулируется поток жидкости в капельницу (взрослым – 60–100 капель, детям – 15–20 капель в минуту).

Больной лежит в удобном положении на спине. В кружку наливают раствор, подогретый до 40 °C, заполняют им систему трубок, регулируя зажимом частоту капель. Затем в прямую кишку больного вводят на глубину 20–30 см кишечную трубку. Трубку подвешивают на штатив.

Во время процедуры, которая длится несколько часов, сестра должна следить за ней, чтобы:

1) из-за перегиба трубок не прекращалось поступление жидкости в кишечник;

2) сохранялась определенная скорость инфузии;

3) не остывал раствор, для чего кружку Эсмарха помещают в ватный чехол и в раствор ставят флакон с кипятком.

Те же растворы, а также 15 %-ный раствор аминокислот (питательная клизма) можно вводить резиновым баллоном в прямую кишку 2–3 раза в сутки по 150–200 мл.

Капельная клизма представляет собой более целесообразный способ введения в организм лекарственных жидкостей, так как, поступая в кишку каплями и всасываясь, они не растягивают кишечник, не усиливают кишечную перистальтику и не провоцируют акт дефекации.

Капельные клизмы легко переносятся больными, не вызывают болезненных ощущений и дают возможность ввести большое количество жидкости, не переполняя при этом кровеносного русла.

Если нет противопоказаний, то перед капельной клизмой желательно провести очистительную или сифонную клизму (см. противопоказания), помня, что каждая из них является тяжелой манипуляций для больного.

Детям порой (при возбудимом типе характера) трудно технически выполнять капельную клизму И главное, необходимо знать, что каждая процедура не должна вызывать негативного отношения к ней со стороны больного. Если медсестре не удается уговорить больного (особенно ребенка), она должна обратиться за помощью к лечащему или дежурному врачу.

В особых случаях (возбудимом характере ребенка) к проведению подобных процедур уместно привлекать родителей ребенка.

Послабляющие клизмы. Их целью является не механическое и термическое раздражение толстой кишки с последующим усилением кишечной перистальтики, а слабительное действие, т. е. усиление секреторной функции кишечника и регуляции кишечной перистальтики, которая не должна быть бурной. Для этого применяют растительное масло, растворы средних солей, различные настои в количестве 100 мл³, вводимые с помощью резиновых баллонов. По окончании процедуры больной должен спокойно полежать, чтобы жидкость не вытекала из прямой кишки. Стул появляется, как правило, через 12–16 ч.

Лекарственные клизмы. Если введение лекарственных веществ другим путем невозможно, их можно вводить через прямую кишку. Всасываясь через геморроидальные вены, они, минуя печень, быстро попадают в кровь. Лекарственные клизмы делятся на клизмы местные и общие.

Местные лекарственные клизмы применяются с целью уменьшения в толстом кишечнике явлений раздражения, воспаления, устранения спастического состояния данного отрезка кишечника, заживления эрозий и язв, а также для лечения воспалительного процесса в параректальной клетчатке и полости малого таза. Общие – для введения лекарственных или питательных веществ и воздействия на организм в целом.

За 30–40 мин до лекарственной ставят очистительную клизму. Лекарства вводят после опорожнения кишечника.

Лекарственные клизмы – это в основном микроклизмы, их объем не превышает 50–100 мл. Лекарственные вещества набирают в 20-граммовый шприц, шприц Жане или в резиновый баллончик емкостью 50–100 мл. Температура лекарственного вещества должны быть не меньше 40 °C. При более низкой температуре возникают позывы на дефекацию, и лекарство не успевает всосаться.

Больной лежит на левом боку, ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу Раздвигая левой рукой ягодицы, правой вращательными движениями вводят смазанный стерильным вазелиновым маслом катетер на 15–20 см в прямую кишку Затем соединяют катетер со шприцем или баллончиком, в котором находится лекарственное вещество, и медленно выжимают этот раствор в катетер малыми порциями под небольшим давлением. Далее, придерживая и сжимая наружный конец катетера, чтобы предотвратить обратное выхождение из него жидкости, осторожно снимают баллончик с катетера, насасывают в него воздух, снова вставляют в катетер и продувают, чтобы протолкнуть оставшуюся в нем жидкость. Чтобы не вызвать механического термического и химического раздражения кишечника, лекарства надо вводить в сравнительно малой концентрации, разведенными теплым изотоническим раствором натрия хлорида или в обволакивающем веществе (50 г отвара крахмала). Чаще всего в микроклизмах вводят обезболивающие, успокаивающие и снотворные вещества.

Крахмальные клизмы применяют для уменьшения перистальтики и как обволакивающее, смягчающее средство при острых колитах. Для этого 5 г крахмала (картофельного, рисового, кукурузного, пшеничного) разводят в 100 мл прохладной воды и, размешивая, постепенно добавляют 100 мл кипятка. Затем остужают раствор до 40 °C и вводят в прямую кишку.

Хлоралгидратовые клизмы назначают при судорогах и резком возбуждении. Хлоргидрат (1 г) разводят в 25 мл дистиллированного крахмала (из расчета 1:50), так как хлоралгидрат обладает раздражающим действием на слизистую оболочку прямой кишки.

Гипертонические клизмы вызывают хорошее послабляющее действие без резкой перистальтики кишечника. Обычно используют 5–10 %-ный раствор хлорида натрия, 20–30 %-ный раствор сульфата магния либо сульфата натрия. В прямую кишку вводят 100–200 мл теплого раствора с помощью резинового баллона – «груши». Противопоказаниями являются воспалительные и язвенные процессы в нижнем отделе толстой кишки.

Масляные клизмы применяют при упорных запорах, когда введение больших объемов жидкости неэффективно или противопоказано. Для этого используют растительные масла: подсолнечное, оливковое, конопляное, вазелиновое. Для одной клизмы берут 50–100 мл подогретого до 37–38 °C масла. Вводят масло обычно с помощью резинового баллона, шприца или катетера, продвигая его в прямую кишку на 10 см. Масло растекается по стенке кишки, обволакивая кал, расслабляет кишечную мускулатуру и способствует выведению кала. Больной должен лежать спокойно 10–15 мин, чтобы масло не вытекало.

Эмульсионные клизмы. Заранее готовят 2 стакана настоя ромашки (1 ст. ложка ромашки на 1 стакан кипятка). Один желток взбивают с 1 ч. л. гидрокарбоната натрия и заливают настоем ромашки, добавив 2 ст. л. вазелинового масла или глицерина.

Питательные клизмы. В тех случаях, когда через рот нельзя вводить капельные вещества, их можно вводить через прямую кишку. Применение питательных клизм очень ограничено. В нижнем отрезке толстой кишки всасываются вода, изотонический раствор хлорида натрия, растворы глюкозы и спирт. Частично всасываются белки и аминокислоты. За 30–40 мин до питательной ставят очистительную клизму. Объем питательной клизмы не должен превышать 1 стакана. В резиновый баллончик набирают теплый раствор и прибавляют 5 капель настойки опия. Носик баллончика смазывают вазелиновым маслом, выпускают имеющийся в нем воздух и вставляют в прямую кишку. Нажимать на баллончик нужно медленно, чтобы жидкость в кишечник входила постепенно, не раздражая слизистую оболочку. После этого больной должен лежать спокойно, чтобы не было позывов на дефекацию.

Диагностические клизмы

Контрастная клизма применяется для рентгенологического исследования кишечника и позволяет ввести в просвет кишечника контрастный раствор (сернокислый барий). Следя за экраном рентгеновского аппарата или электронно-оптического преобразователя, врач может определить характер продвижения контрастной массы по кишке и выявить различные патологические образования в ее просвете или стенке. Обязательным условием для проведения ирригоскопии является тщательное освобождение кишечника от каловых масс и уверенность в отсутствии патологических изменений в прямой кишке (язвы, опухоль), которые могут стать причиной осложнений при исследовании.

Накануне исследования и за 1 ч до него больному ставится очистительная клизма. Контрастная масса заливается в колбу аппарата Боброва, который резиновой трубкой соединен с наконечником, вводимым в кишку. Аппарат Боброва представляет собой стеклянный резервуар в виде большой бутыли, плотно закрывающейся резиновой пробкой с двумя стеклянными трубками (короткой и длинной). Герметичность закрывания аппарата обеспечивается винтовым устройством, расположенным в пробке.

Больной укладывается на стол рентгеновского аппарата, в прямую кишку вводится наконечник на глубину до 10–12 см. С помощью резиновой груши в колбе аппарата Боброва повышается давление, которое изгоняет контрастную массу по соединительной резиновой трубке в кишечник.

Для проведения ирригоскопии обычно бывает достаточно ввести в просвет толстого кишечника 2 л контрастной массы.

Газоотведение из кишечника проводят при скоплении большого количества газов в кишечнике с помощью специальной мягкой толстостенной резиновой трубки длиной 30–50 см и диаметром 3–5 мм. Один конец трубки закруглен и имеет отверстие, а второй косо срезан. Перед введением трубку следует прокипятить. Для лучшего введения трубки больного укладывают на левый бок, раздвигают ягодицы. Смазанную вазелином трубку вращательными движениями осторожно вводят в заднепроходное отверстие. Если больного нельзя поворачивать, то манипуляцию проводят на спине при согнутых в коленях и несколько раздвинутых ногах. Медицинская сестра левой рукой слегка приподнимает область крестца, а правой вводит газоотводную трубку на 20–30 см так, чтобы наружный конец был опущен в подкладное судно, которое находится под больным, так как из кишечника вместе с газами могут отходить и частицы кала. В кишечнике можно держать трубку не более 2 ч, потом ее удаляют, чтобы не было пролежней стенки кишечника. В течение суток можно повторять процедуры несколько раз через определенные промежутки времени (1–2 ч).

Введение газоотводной трубки затрудняется при скоплении в кишечнике плотных каловых масс. В таких случаях перед введением ставят микроклизму с глицерином или ромашкой.

После извлечения трубки окружность заднего прохода вытирают ватой, а в случае раздражения смазывают вазелином.

Трубку следует вымыть с мылом и теплой водой, протереть и простерилизовать кипячением. Ни в коем случае нельзя пользоваться непростерилизованными газоотводными трубками. На посту медицинской сестры всегда должна быть в запасе чистая, прокипяченная газоотводная трубка для экстренных случаев.