Текст книги "Справочник медицинской сестры"

При частом сублингвальном применении лекарственных средств может возникнуть раздражение слизистой оболочки ротовой полости.

Введение в прямую кишку (per rectum)

Прямая кишка имеет густую сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Многие лекарственные вещества хорошо всасываются с поверхности ее слизистой оболочки. Вещества, абсорбирующиеся в нижней части прямой кишки, через нижние геморроидальные вены попадают в системный кровоток, минуя печень.

Ректальное введение препаратов позволяет избежать раздражения желудка. Таким образом можно применять лекарственные средства в тех случаях, когда затруднено или неосуществимо введение per os (тошнота, рвота, спазм или непроходимость пищевода).

К недостаткам этого пути относят выраженные индивидуальные колебания в скорости и полноте всасывания препаратов, психологические затруднения и неудобства применения.

Ректально вводят свечи (суппозитории) и жидкости с помощью клизм. Этот путь введения используют как для получения местного (например, при язвенном колите), так и системного эффектов.

Парентеральный путь введения лекарственных веществ

Парентеральными называются способы применения лекарственных средств, при которых они вводятся не через желудочно-кишечный тракт.

Инъекцией называется введение лекарственных веществ внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутрикостно, в спинномозговой канал при помощи шприца. Этот метод требует строгого соблюдения правил асептики, при нарушении которых в организм могут попасть болезнетворные микробы и развиться инфекционные осложнения, приводящие иногда к смертельному исходу. Поэтому медсестра должна хорошо знать правила предстерилизационной подготовки инструментов, этапов стерилизации, обработки своих рук и кожи больного, технику парентерального введения лекарственных веществ, а главное – правила асептики: предохранение ран от микроорганизмов, которые могут вызвать инфекцию.

ПОРЯДОК РАБОТЫ ПРОЦЕДУРНОГО КАБИНЕТА

1. Перед началом рабочей смены проводится влажная уборка кабинета в сочетании с дезинфекцией и кварцеванием.

2. Процедурная медсестра снимает с рук украшения (часы, браслеты и кольца). Волосы убирает под шапочку, надевает маску, проверяет наличие емкостей со свежеприготовленными дезрастворами для дезинфекции использованного инструментария одноразового и многоразового применения, резиновых перчаток, ватных шариков с остатками крови, обработки стола, кушетки, валика, жгута для в/в инъекций, набора чистой ветоши, а также емкостей для сбора использованной ветоши. Просматривает сроки годности на упаковках со шприцами и капельницами однократного применения, проверяет целостность стерильной упаковки, наличие стерильного материала, а также соответствие лекарства назначению, его срока годности, целостности флакона или ампулы.

3. Двукратно теплой проточной водой моет руки с мылом не менее 30 с (используется мыло в виде кусков, гранул, предпочтительнее использовать жидкое мыло в дозаторах).

4. Проводит гигиеническую антисептику рук с применением 0,5 %-ного спиртового раствора гибитана (хлоргексидин биглюконат) АХД-2000, Кутасепта Ф, 70 %-ного этилового спирта и другими кожными антисептиками в соответствии с инструкцией по применению.

5. Поврежденные участки кожи на руках должны быть закрыты лейкопластырем:

1) инъекции выполняются в стерильных резиновых перчатках, со сменой их после каждого пациента;

2) крышки флаконов, ампулы перед вскрытием обрабатываются стерильным тампоном, смоченным 70 %-ным этиловым спиртом;

3) кожа в месте инъекции последовательно обрабатывается двумя стерильными ватными тампонами с 70 %-ным спиртом: вначале большую зону, затем непосредственно место инъекции;

4) после инъекции к раневой поверхности прикладывается новый стерильный тампон;

5) на каждую инъекцию используют 2 иглы (для разведения и набора инъекционного раствора и для инъекции);

6) при постановке капельниц место прокола вены должно быть закрыто стерильной салфеткой в течение всей процедуры;

7) недопустимо прижимать стерильные ватные шарики к горлышку флакона со спиртом или отжимать руками смоченный спиртом шарик в общую емкость со спиртом, заранее смачивать спиртом большую партию ватных шариков и хранить их в течение длительного срока;

8) недопустимо возвращать неиспользованный стерильный материал в общую упаковку;

9) при выполнении инъекций у постели больного шприц с набранным лекарственным препаратом и стерильные ватные тампоны доставляются в палату на лотке между двумя слоями стерильной пеленки. Емкость со спиртом для обработки инъекционного поля ставится в лоток. Использованные шприцы и ватные тампоны возвращаются в отдельном лотке в процедурный кабинет, где подвергаются дезинфекции.

6. В ходе работы с пациентом строго выполняются правила профессиональной безопасности.

7. Сборка шприца:

1) открыть пакет со шприцем и иглой;

2) левой рукой захватить цилиндр в нижней части;

3) правой рукой взять иглу за пластмассовый колпачок и вращательным движением муфту иглы насадить на шприц и хорошо притереть. Собранный шприц при необходимости положить на стерильную пеленку;

4) шейку ампулы или резиновую пробку флакона предварительно протереть стерильным шариком со спиртом. Узкую часть ампулы надпилить и, прихватив шариком, которым протирали ампулу, надломить ее;

5) ампулу (флакон) взять в левую руку, правой ввести иглу, надетую на шприц: оттягивая поршень, постепенно набрать в шприц нужное количество препарата, по мере надобности наклоняя их;

6) удалить пузырьки воздуха из шприца, повернув шприц вертикально иглой вверх, надавливая на поршень, постепенно выдавливая воздух из шприца.

ОСОБЕННОСТИ ИНЪЕКЦИЙ

1. Подкожные – в наружную поверхность плеча, подлопаточное пространство, передненаружную поверхность бедра, боковую наружную поверхность бедра, боковую поверхность брюшной стенки. Игла вкалывается под углом 45° на глубину 1–2 см в основание треугольника, образуемого складкой кожи. Раствор вводится медленно.

2. Внутримышечные – вводятся в мышцы верхненаружной четверти ягодичной области, мышцы живота и бедер. Положение шприца перпендикулярное к поверхности тела пациента. Длина иглы 8–10 см, вкалывается на глубину 7 см. Потянуть поршень на себя и убедиться, что игла не находится в сосуде (иначе кровь появится в шприце), и только тогда вытеснить раствор из шприца. При введении лекарства в бедро шприц держать под углом, как писчее перо.

3. Внутривенные – вена локтевого сгиба, тыльной поверхности кисти. Под локтевой сгиб подложить плотную клеенчатую подушку.

На плечо на расстоянии 10 см от локтевого сгиба на рукав пациента наложить жгут, не нарушая кровоток, контроль-пульс на лучевой артерии должен хорошо прослушиваться.

Пациент должен несколько раз сжать и разжать кулак. Обработать кожу инъекционного поля.

Выбрать венозный ствол, затем кончиками пальцев левой руки кожу над ним несколько сместить в сторону предплечья, фиксируя вену, произвести прокол кожи и стенки вены одномоментно или в два этапа: сначала проколоть кожу, затем подвести иглу к стенке вены и сделать прокол.

Чтобы убедиться в том, что игла в вене, следует потянуть поршень на себя. Наличие крови в шприце является подтверждением, что игла вошла и вену. После этого следует ввести лекарство. В случае наличия пузырьков воздуха в шприце нельзя допускать их попадания в вену.

4. Не вынимая иглу, приложить стерильный шарик со спиртом к месту прокола и извлечь иглу. Массирование ваткой места прокола требуется только при подкожных инъекциях.

5. Использованные ватные шарики, шприцы и иглы перед утилизацией подвергать дезинфекции по одному из разрешенных режимов. Категорически запрещается закрывать иглы пластиковыми колпачками.

6. При попадании крови на кожу персонала обработать ее 70 %-ным раствором спирта, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70 %-ным раствором спирта. НЕ ТЕРЕТЬ!

7. При попадании крови на слизистые оболочки ротоглотки и носа их немедленно обрабатывают 0,05 %-ным раствором марганцовокислого калия, рот и горло прополаскивают 70 %-ным раствором спирта или 0,05 %-ным раствором марганцовокислого калия.

8. Для обработки слизистой оболочки глаз применяется раствор марганцовокислого калия 1:10 000; раствор готовится ex Tempore, для чего необходимо иметь навеску препарата по 50 мг, который растворяется в 10 мл дистиллированной воды.

9. При уколах и порезах вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, снять перчатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку 5 %-ным раствором йода. НЕ ТЕРЕТЬ!

10. В случае попадания крови на мебель, инвентарь, приборы их немедленно 2-кратно протирают ветошью, смоченной любым дезинфицирующим раствором.

Технология заполнения системы для внутривенных инфузий

Внутривенные инфузии применяются для введения в организм большого объема трансфузионных средств. Они выполняются для восстановления объема циркулирующей крови, дезинтоксикации организма, нормализации обменных процессов в организме, для поддержания жизнедеятельности организма.

Подготовка системы для внутривенного вливания сводится к следующему:

1) тщательно моются руки теплой водой с мылом, обрабатываются спиртом;

2) снимается у флакона металлическая крышка с колпачка, обрабатывается резиновая пробка стерильным шариком, смоченным спиртом;

3) прокалывают короткой иглой системы пробку и вставляют «воздушку» (длина иглы должна быть не меньше высоты сосуда);

4) флакон переворачивают и закрепляют на штативе для внутривенного капельного вливания;

5) через короткую иглу жидкость поступает в систему, конец длинной иглы должен находиться выше уровня жидкости у дна флакона, через нее поступает во флакон воздух;

6) чтобы заполнить раствором всю систему и вытеснить из нее воздух, конец трубки с канюлей держат выше перевернутой капельницы.

Капельницу заполняют на 1/3 и переворачивают ее в рабочее положение и медленно заполняют нижний отрезок системы до вытеснения раствора из канюли. Следят за тем, чтобы в системе не осталось пузырьков воздуха.

В вену вводят иглу, снимают или открывают зажим и соединяют с канюлей иглу, наблюдают в течение нескольких минут, не появится ли припухлость вокруг вены и болезненность. Если все сделано правильно, иглу осторожно фиксируют к коже лейкопластырем и накрывают ее стерильной салфеткой.

После использования одноразовые и многоразовые системы обеззараживают 0,2 %-ным раствором жавеля в течение одного часа. Предварительно разъединив многоразовые системы на отдельные части, затем промывают проточной водой и сдают в ЦСО.

1. Для работы с цитостатиками (если есть такая возможность) желательно выделение отдельного помещения и наличие вытяжного шкафа с вертикальным током воздуха. Горизонтальный ток воздуха (т. е. проветривание) не рекомендуется, так как воздух из ампулы в таком случае выбрасывается на открывающего.

Если устройство вытяжного шкафа невозможно, то необходимо пользоваться вместо этого эффективным респиратором. Хирургические марлевые повязки не предотвращают вдыхание аэрозоля. Еда, питье, курение, приготовление пищи в указанном помещении и поблизости от него запрещены.

2. Рабочие плоскости в процедурном кабинете должны быть покрыты пластиковыми моющимися покрытиями или абсорбирующей бумагой.

Пролитые капли цитостатиков тут же вытираются, если покрытие бумажное – тут же выбрасывается и заменяется новым.

3. В работе с цитостатиками должны использоваться хирургические перчатки, сделанные из каучука, а не поливинилхлорида, так как последние впитывают в себя цитостатики. Перчатки должны меняться через 1 ч работы, порванные перчатки использовать запрещено!

4. Ампулы должны открываться в сторону от лица медсестры через стерильную марлевую салфетку, чтобы снизить до минимума выброс аэрозолей из ампулы.

5. При разведении цитостатиков жидкость во флакон должна вливаться медленно, струя должна быть направлена на стенку флакона.

6. Если игла вставлена во флакон с цитостатиками, она должна быть накрыта стерильной салфеткой, чтобы свести испарение лекарств до минимума.

7. Игла шприца также должна быть накрыта стерильной салфеткой.

8. После разведения цитостатика, перед инъекцией игла должна быть заменена.

9. Поверхность ампул, флаконов и всех емкостей, применяемых в химиотерапии, должна быть прозрачной, маркированной и датированной.

10. Все использованные шприцы, ампулы, флаконы, салфетки и чирки должны выбрасываться в баки с подогнанными крышками для предотвращения испарения цитостатиков.

11. Персонал, работающий с пациентами, получившими химиотерапию в течение последних 2-х суток, должен работать с ними в перчатках.

12. Руки после контакта с цитостатиками и пациентами, получавшими химиотерапию, необходимо тщательно мыть.

Осложнения при введении цитостатиков

При попадании под кожу цитостатиков, предназначенных только для внутривенного введения, необходимо:

1) прекратить введение препарата, не вынимая иглы из вены, попытаться отсосать введенное лекарственное средство;

2) через эту же иглу вводится антидот;

а) для адриабластина и митомицина «С» – 8,4 % – 5,0 мл бикарбоната натрия вводится лидаза 64 – 128 ед.

б) для эмбихина (кариолизина) – 2,9 %-ный тиосульфат натрия – 5,0 мл.

После введения антидота игла удаляется:

1) в область подкожного попадания цитостатика несколько раз втирается стероидная мазь и ставятся компрессы;

2) при попадании винкристина – теплые компрессы;

3) при всех остальных цитостатиках – холодные компрессы.

Таблица 3

Противоопухолевые препараты

Продолжение табл. 3

Окончание табл. 3

Компресс – лечебная многослойная повязка, действующая как отвлекающее и рассасывающее средство.

Согревающий компресс вызывает длительное расширение кожных и глубоко расположенных кровеносных сосудов. Согревающий компресс можно ставить на любую часть тела. Согревающий компресс состоит из трех слоев:

1) куска чистой марли, смоченной в жидкости комнатной температуры или 40 %-ном спирте, хорошо отжатой;

2) клеенки или вощеной бумаги;

3) ваты.

Смочите марлевую салфетку в воде комнатной температуры или 40 %-ном спирте, хорошо ее отожмите. Вымойте руки, приложите салфетку к поверхности кожи, поверх салфетки положите компрессную бумагу большего размера, чем салфетка; поверх бумаги положите слой ваты, полностью покрывающий два предыдущих слоя; закрепите компресс бинтом так, чтобы он плотно прилегал к телу, но не стеснял движений. Длительность применения компресса должна быть в среднем 6–8 ч, но не более 12 ч.

Меняют компресс утром и вечером. Чтобы избежать раздражения кожи, место наложения компресса при его смене тщательно протирают теплой водой, высушивают теплым полотенцем и делают перерыв на 2 ч.

Для наложения нового компресса нужно брать чистый материал.

ТЕХНОЛОГИЯ НАКЛАДЫВАНИЯ ЖГУТА

Жгут представляет собой приспособление для временной остановки кровотечения из кровеносных сосудов, а также для создания венозного застоя путем перетягивания конечности и сдавливания ее тканей. Существует несколько видов жгутов:

Жгут Эсмарха – толстая резиновая трубка с крючками и цепочкой на концах для закрепления жгута.

Ленточный жгут – резиновая полоска шириной 3–4 см. Накладывают его для остановки кровотечения из верхних конечностей и для обескровливания конечности во время операции.

Методика накладывания жгутов: поднимают конечность и ровными спиральными ходами ведут жгут от периферии к центру, конец жгута закрепляют узлом или завязками, имеющимися на его конце.

Матерчатый жгут – закрутка представляет собой полосы прочной ткани длиной 1 м и шириной 3 см с закрутками и застежками на одном конце.

Закрутка – тесьма такой же ширины и длины, как жгут, имеет палочку посредине и матерчатые колечки для фиксации ее конца. Затягивают жгут вращением палочки, скручивающей тесьму закрутки. Конец палочки закрепляют в одной из петель.

Этот жгут можно заменить любым кусочком ткани для временной остановки кровотечения.

Материал складывают в виде широкой ленты, оборачивают вокруг конечности и связывают его концы двойным узлом, в который вставляют палочку. Вращая ее, затягивают жгут. Для остановки кровотечения жгут следует накладывать выше поврежденного участка так, чтобы исчез периферический пульс. Если жгут затянут слабо, может возникнуть венозный застой и усилиться кровотечение. Чрезмерное стягивание жгутом конечности может привести к сдавливанию нервов с последующими параличами. Для защиты кожи от ущемления под жгут подкладывают расправленную часть одежды, кусок ваты, ткань. Жгут может находиться на конечности не более 2 ч во избежание омертвления тканей. Поэтому тут же после наложения жгута готовят бирочку с указанием времени. При необходимости оставить жгут на более длительное время его распускают на несколько минут, придавливают сосуд пальцем, легко массируют борозду, а затем опять накладывают жгут, но уже на новое место. Конечность нужно уложить в удобное, возвышенное положение и иммобилизировать ее. Пациент со жгутом должен быть доставлен в лечебное учреждение для окончательной остановки кровотечения.

ТЕХНОЛОГИЯ ИЗМЕРЕНИЯ АД

Во время измерения АД пациент должен спокойно сидеть или лежать, не разговаривать и не следить за ходом измерения, на обнаженное плечо пациента на 2–3 см выше локтевого сгиба накладывают манжету и закрепляют ее так, чтобы между кожей и манжетой проходил только один палец. Рука должна располагаться удобно, ладонью вверх. В локтевом сгибе, под областью пульсации локтевой артерии прикладывают фонендоскоп, закрывают вентиль на груше и накачивают в манжету воздух. Воздух нагнетается до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 20 мм рт. ст. тот уровень, при котором перестает определяться и пульсация артерии. Открывают вентиль медленно, со скоростью не более 2 мм рт. ст. за 1 с, выпускают воздух из манжеты. Одновременно фонендоскопом выслушивают тоны на локтевой артерии и следят за показаниями шкалы манометра. При появлении над локтевой артерией первых звуков (тоны Короткова) отмечают уровень систолического давления. Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует моменту резкого ослабления или полного исчезновения тонов на локтевой артерии.

Чтобы не допустить ошибок при измерении артериального давления, давление в манжете следует поднимать достаточно высоко, а выпуская воздух – продолжать выслушивание до полного исчезновения тонов или снижения на манжетке давления до нуля. Тоны при выслушивании постепенно ослабевают и исчезают. Давление в манжете в момент исчезновения тонов соответствует диастолическому давлению. Цифры на манометре указывают минимальное давление.

ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Трансфузионная терапия – вливание крови, ее компонентов, кровезаменителей и других средств – применяется для восстановления кровопотери, при анемии, нарушениях белкового и водно-солевого баланса организма, вызванных различными патологическими состояниями, а также для парентерального питания.

Гемотрансфузии (переливание крови) показаны в первую очередь при острой кровопотере, для восстановления объема циркулирующей крови. Обычно переливают консервированную донорскую кровь. Более подробно описано в в главе «Переливание крови».

ПОСТИНЪЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Если при введении лекарственного средства на месте введения появляется припухлость, значит игла находится не в просвете вены и лекарство поступает в окружающую клетчатку. Нередко это сопровождается появлением в месте пункции жжения и боли. Ряд лекарственных веществ, особенно 10 %-ный раствор хлористого кальция, вызывает раздражение п/кожной клетчатки или некроз. Если это произошло, нужно оставить иглу на месте, отсоединить от нее шприц, а другим шприцем ввести через иглу в клетчатку 5–10 мл физраствора для понижения концентрации попавшего в нее хлористого кальция. Затем производится обкалывание места пункции 0,25 %-ным раствором новокаина в количестве 10 мл.

2. Если образовалось кровоизлияние на месте прокола, то накладывается полуспиртовой компресс или повязка с гепариновой мазью.

3. Флебит – воспаление венозного ствола. Лечение – повязка с гепариновой мазью, можно использовать полуспиртовые компрессы и с мазью Вишневского.

4. Воздушная эмболия возникает при технических погрешностях, когда в вену попадает воздух, попадание 100 мл воздуха является смертельным, но серьезные осложнения вызывают и меньшие количества воздуха. Для профилактики эмболии надо правильно и герметично монтировать систему (лучше всего использовать одноразовые системы).

5. Повреждение нервных стволов может произойти при в/м и в/в инъекциях либо механически (при неправильном выборе места инъекции), либо химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом. Тяжесть осложнения может быть различна – от неврита (воспаление нерва) до паралича (выпадение функции).

6. Тромбофлебит – воспаление вены с образованием в ней тромба – наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены или при использовании недостаточно острых игл. Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура тела может быть субфебрильной.

7. Сепсис – может возникнуть при грубейших нарушениях правил асептики во время внутривенной инъекции или вливания, а также при использовании нестерильных растворов.

К отдаленным осложнениям, которые возникают через 2–3 месяца после инъекции, можно отнести вирусный гепатит В, С (сывороточный гепатит) – инфекционное заболевание, инкубационный период которого длится 2–6 месяцев, а также ВИЧ-инфекцию, при которой инкубационный период составляет от 6–12 недель до нескольких месяцев.

Аллергические реакции на введение того или иного лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого конъюнктивита, отека Квинке. Самая грозная форма – анафилактический шок. О развитии аллергической реакции на введение лекарственного средства следует немедленно сообщить врачу и приступить к оказанию экстренной помощи.

Категорически нельзя вводить в вену масляные растворы и суспензии!