Текст книги "Справочник медицинской сестры"

Раздел 5
Эндоскопические манипуляции

Эндоскопия – метод исследования (осмотра) внутренних органов с помощью введения в них специальных инструментов (эндоскопов), снабженных оптическими и осветительными системами. Эндоскопически можно обследовать желудок, двенадцатиперстную кишку, мочевой пузырь, брюшную полость и другие органы. В настоящее время эндоскопия также применяется при оперативных вмешательствах на внутренних органах.

БРОНХОСКОПИЯ

Бронхоскопия – визуальное инструментальное исследование бронхиальной системы с помощью эндоскопов, вводимых в дыхательные пути больного.

Показания: при всех видах бронхолегочной патологии, сопровождающейся длительным кашлем, резистентным к противовоспалительной терапии, кровохарканьем, выделением значительного количества слизистой и гнойной мокроты; при очаговом или диффузном поражении легочной паренхимы; при подозрении на опухолевый процесс и туберкулез легких; при аспирации инородных тел; при нарушении проходимости дыхательных путей и затруднении дыхания во время и после наркоза и хирургических операций, а также у реанимационных больных; при развитии астматического состояния, травме, воспалительных заболеваниях и пороках развития легких.

Для проведения обследования необходимы жесткие бронхоскопы Фриделя и Шторца, представляющие собой системы из жестких полых металлических трубок, оснащенных оптикой и устройством для искусственной вентиляции легких; инструменты для промывания бронхов и аспирации их содержимого, проведения биопсии и оперативных вмешательств в просвете бронхов; оптические телескопы для визуальной биопсии и катетеризации периферически расположенных внутрилегочных полостей.

Фибробронхоскопы японской фирмы «Олимпус», «Асахи-Пентакс», «Мачида» оснащены гибкой волоконной оптикой. Для регистрации изображения в комплект жестких и гибких бронхоскопов входит фотокамера. Возможны киносъемка и видеомагнитофонная запись.

Бронхоскопию проводят в бронхологическом кабинете, соответственно оборудованном и оснащенном всем необходимым для исследования.

Подготовка к бронхоскопии заключается в психологической и медикаментозной подготовке больного. Проводится беседа с больным о предстоящем исследовании и премедикация транквилизаторами. У больного должны быть абсолютно пустой желудок, опорожненный мочевой пузырь и по возможности – кишечник. Жесткий бронхоскоп в настоящее время вводят в дыхательные пути, как правило, под внутривенным барбитуровым наркозом с миорелаксантами. Местную анестезию для фибробронхоскопии начинают с анемизации слизистой оболочки верхних дыхательных путей распылением в полости ротоглотки 0,1 %-ного раствора нафтизина или галазолина или 0,5 мл 3 %-ного раствора эфедрина. Для анестезии используют 1 %-ный раствор дикаина (7–8 мл), 2–4 %-ный раствор лидокаина или 5 %-ный раствор тримекаина (15 мл). Хорошо зарекомендовал себя 10 %-ный лидокаин в спрей-упаковке. Для анестезии голосовых связок используют 2–3 мл раствора анестетика. Для анестезии слизистой трахей и бронхов с успехом применяют 10 %-ный раствор новокаина в дозе 10–15 мл.

ЭЗОФАГОСКОПИЯ

Эзофагоскопия – визуальное инструментальное исследование пищевода.

Показания: при наличии инородных тел пищевода; при повреждении пищевода; при непроходимости верхнего отдела желудочно-кишечного тракта; при кровотечении в желудочно-кишечном тракте; для диагностики и лечения заболеваний пищевода; для проведения оперативных вмешательств (полипэктомия, склеротерапия варикозно расширенных вен и др.).

Для проведения эзофагоскопии необходимы гибкие и жесткие эндоскопы, набор инструментов для биопсии, цитологии, электрохирургических операций и извлечения инородных тел. Целесообразно пользоваться панэндоскопами – приборами с торцевым расположением оптики и длиной более 1 м, позволяющими осмотреть не только пищевод, но и желудок и двенадцатиперстную кишку. Без осмотра последних невозможны правильный диагноз и выбор рациональной тактики лечения.

ГАСТРОСКОПИЯ

Гастроскопия – визуальное инструментальное исследование желудка с целью диагностики хронических и злокачественных заболеваний желудка; проведения различных видов биопсий; изучения секреторной деятельности и секреторной топографии желудка; диагностики заболеваний и функциональных расстройств оперированного желудка; выполнения лечебных, в том числе оперативных, вмешательств; а также при инородных телах желудка; высокой непроходимости желудочно-кишечного тракта; подозрении на кровотечение; болевом синдроме в верхних отделах живота (перфорация язв и опухолей, пенетрация язв и др.).

ДУОДЕНОСКОПИЯ

Дуоденоскопия включает визуальную ревизию верхней горизонтальной и нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Используются для этого приборы с боковым расположением оптики диаметром до 10–12 мм, с рабочей длиной 1255–1360 мм и диаметром биопсийного канала 2,0–2,8 мм.

Показания: желтуха, кровотечения, высокая непроходимость желудочно-кишечного тракта и другие осложнения при заболеваниях органов дуоденопанкреатобилиарной зоны; диагностика хронических и злокачественных заболеваний двенадцатиперстной кишки и БСД при наличии клинических и рентгенологических симптомов; изучение функциональных изменений двенадцатиперстной кишки и БСД (исследования pH среды, пассажа желчи и т. д.); проведение ЭРПХГ для диагностики заболеваний окружающих органов (хронического панкреатита, опухолей печени и поджелудочной железы и др.); оценка результатов медикаментозного, эндоскопического и хирургического лечения заболеваний двенадцатиперстной кишки, БСД, внепеченочных желчных протоков.

Для выполнения эзофагогастродуоденоскопии необходима премедикация. Для этого подкожно вводят 1–2 мл 0, 1 %-ного раствора атропина и 2 мл седуксена за 45–60 мин до исследования. Для снятия эмоционального напряжения больному на ночь накануне и перед исследованием назначают транквилизаторы (мепротан, седуксен, тазепам и др.). Для анестезии ротоглотки можно использовать различные препараты: дикаин, тримекаин, лидокаин. До 3 мл 0,25–3 %-ного раствора этих анестетиков можно наносить распылением, смазыванием и полосканием. Анестезирующий эффект можно усиливать и удлинять добавлением к ним 0,1 %-ного раствора адреналина.

ХРОМОЦИСТОСКОПИЯ

Хромоцистоскопия – осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря с диагностической целью или для биопсии патологически измененных тканей. Она также необходима для проведения рентгенодиагностических и лечебных мероприятий.

Исследование выполняется в соответственно оборудованном урологическом эндоскопическом кабинете с наличием в нем урологического кресла с винтовой табуреткой, реостата-трансформатора, ирригационной системы для заполнения и промывания мочевого пузыря. Различают цистоскопы смотровой, катетеризационный и операционный.

ТОРАКОСКОПИЯ

Торакоскопия (плевроскопия) – визуальное инструментальное исследование плевральной полости с помощью эндоскопа, вводимого в нее через прокол или разрез грудной стенки.

Показания: плевриты неясной этиологии; спонтанный пневмоторакс; пиопневмоторакс; опухоли плевры; инородные тела плевральной полости; пороки развития висцерального и париетального листков плевры; субплеврально расположенные воспалительные и опухолевые процессы в легких, грудной стенке и средостении; прижигания бронхоплевральных свищей и удаление инородных тел из плевральной полости.

Обычно используют два типа эндоскопов: жесткий торакоскоп с набором вспомогательных инструментов и гибкий фиброторакоскоп с соответствующим инструментарием.

Исследованию должно предшествовать полное клиническое обследование больного с рентгенографией грудной клетки в стандартных проекциях. При большом количестве жидкости в плевральной полости необходимы разгрузочные плевральные пункции. При сердечной недостаточности проводится соответствующая терапия. Накануне исследования больным назначают седативные средства, за 30 мин до исследования подкожно вводят 1 мл 2 %-ного раствора промедола и 0,5 мл 0, 1 %-ного раствора атропина. Больного готовят к торакоскопии, как и к обычной хирургической операции. Торакоскопию выполняют в операционной или в перевязочной в зависимости от наличия гнойного процесса в плевральной полости.

ЛАПАРОСКОПИЯ

Лапароскопия – визуальное инструментальное исследование органов брюшной полости. Показаниями к лапароскопии являются практически все клинические ситуации, при которых неясны диагноз и тактика лечения больных.

Подготовка, премедикация и анестезия проводятся, как при операции на органах брюшной полости. Плановое исследование проводится натощак после механического очищения кишечника клизмами вечером накануне и утром вдень исследования. Волосы на передней брюшной стенке сбривают непосредственно перед исследованием. Методом выбора при лапароскопии является местная анестезия 0,25 %-ным раствором новокаина. Наркоз показан психически больным и находящимся в шоковом и возбужденном состоянии.

Для различных операций с диагностическими и лечебными целями были созданы лапароскопы с одним и двумя инструментальными каналами. Они могут иметь диаметр от 5 до 15 мм, торцевое и боковое направление обзора, инструментальные каналы. Лапароскопический набор включает источник освещения, световоды, набор приборов и инструментов для биопсии, коагуляции и других оперативных вмешательств, фотоаппарат и фотоприставку.

РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ

Ректороманоскопия – метод визуального исследования слизистой оболочки прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки.

Показания: подозрение на дизентерию, дисфункция толстого кишечника, патологические выделения в кале, полипоз и подозрение на опухоль прямой и сигмовидной кишки.

Для исследования используют ректоскопы модели Р-60. Он состоит из набора никелированных трубок с зеркальной внутренней поверхностью размером 2,5 см и длиной 20, 25 и 30 см с соответствующим по длине каждой трубке проводником и лампочкой на конце. Во избежание травмы во время исследования к аппарату придается обтуратор в виде толстого стержня с оливой на дистальном конце. Олива способствует мягкому и нетравматичному введению аппарата в анус и свободному его продвижению по толстой кишке.

Также к аппарату придаются окуляр, навинчивающийся на проксимальный конец, и ручка, соединяющаяся с проводом, идущим от источника электрического питания. Лампочки требуют напряжения 3–4 В, поэтому в оснащение входит понижающий трансформатор.

КОЛОНОСКОПИЯ

Колоноскопия – метод визуального исследования слизистой оболочки толстой кишки для исключения доброкачественных или злокачественных заболеваний; определения протяженности толстой кишки и выбора объема хирургической операции; подтверждения диагноза на морфологическом уровне; при кишечной непроходимости и кровотечениях; инородных телах и других заболеваниях и травмах ободочной кишки.

Оснащение: колоноскопы диагностические и операционные по длине рабочей части от 65 до 175 см с диаметром 9–16 мм. Операционные эндоскопы имеют два инструментальных канала для проведения оперативных вмешательств.

Подготовка больных заключается в очищении кишечника от фекалий, жидкости и слизи. Для этой цели используют бесшлаковую диету и механическую очистку кишки слабительными средствами и клизмами. Из слабительных применяют касторовое масло по 60–80 мл, сенну в дозе 140 мг, магния сульфат по 125–250 мл 25 %-ного раствора за сутки до исследования, маннит – до 1500 мл 5 %-ного раствора за 4–5 ч до исследования и солевые растворы.

Лицам без функциональных изменений днем в 15–17 ч накануне исследования назначают 30–60 г касторового масла. После стула больному ставят две очистительные клизмы объемом по 1–1,5 л с водой комнатной температуры (25–26 °C) с интервалом в 1–2 ч, а в день исследования утром выполняют еще две клизмы. Колоноскопию производят через 2 ч после последней клизмы.

В связи с наличием неприятных и даже болезненных ощущений во время колоноскопии исследование целесообразно проводить после предварительного введения обезболивающих средств, вид и дозы которых индивидуальны. У больных с нарушенной психикой и выраженным болевым синдромом колоноскопию выполняют под общим обезболиванием.

Раздел 6
Асептика и антисептика

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Многие врачи еще в древности эмпирически пришли к выводу о необходимости обеззараживания ран. Для этой цели применяли прижигание раскаленным железом, кипящим маслом, использовали уксус, известь, бальзам, мази и другие вещества (Гиппократ, Цельс, Ибн-Сина и др.). Н. И. Пирогов говорил: «Видев не раз раненых, только потому выздоровевших, что у них перелом не был узнан (речь идет о так называемом открытом переломе), поневоле скажешь, что незнанию они обязаны жизнью». Больные погибали после самых простых хирургических операций – таких как проколы, кровопускания, разрезы. И вот при таком положении дел в хирургии, когда блестящая техника выполнения хирургических вмешательств по существу сводилась на нет плачевными исходами, когда, как писал Н. И. Пирогов, можно было поражаться стоицизму хирургов, которые продолжали оперировать, несмотря на смерть своих пациентов, предложение английского хирурга Листера, в корне изменившее результаты операций, по праву можно назвать открытием в хирургии. Он перенес в хирургию идею Пастера (который в 1863 г. доказал, что процессы гниения и брожения обусловлены попаданием и жизнедеятельностью микроорганизмов в ране) и дал научное обоснование процессу нагноения ран, объяснив его попаданием в рану и развитием в ней бактерий.

Заслугой Листера явилось то, что на основании отдельных наблюдений и размышлений передовых ученых того времени он создал систему профилактики раневой инфекции. Надо сказать, система эта была принята далеко не всеми и не сразу. В России антисептический метод Листера был по достоинству оценен Н. В. Склифосовским, который считается основоположником антисептики в русской хирургии.

Дальнейшим развитием идей Листера по предупреждению попадания микроорганизмов в рану было предложение ученика Н. И. Пирогова профессора Бергмана и его ассистента Шиммельбуша уничтожать микробы на всех предметах, соприкасающихся с поверхностью раны, с помощью физических и химических средств (действие пара, кипячения, высокой температуры). Этот метод был представлен на Международном конгрессе хирургов в Берлине и получил название асептики; он составляет основу современного учения о стерилизации инструментов, белья, перевязочного материала и т. д., которое базируется на основном законе асептики: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий (т. е. стерильно).

Однако антисептика не умерла. Наоборот, только в комплексе с асептикой они составляют в современной хирургии тот комплекс профилактических мер, который гарантирует безопасность хирургических вмешательств. Выделяют два источника хирургической инфекции: экзогенный и эндогенный. В предупреждении эндогенного инфицирования основная роль принадлежит антисептике, экзогенного – асептике.

Асептика – это комплекс мероприятий, обеспечивающих предупреждение попадания микробов в рану с использованием физических факторов, химических веществ и путем проведения организационных мероприятий. Антисептика – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение инфекции в ране, патологическом образовании или в организме в целом.

Для решения задач асептики необходимо уничтожение микроорганизмов на всем, что может соприкасаться с больным. В настоящее время асептика включает в себя следующие разделы: организацию работы в операционно-перевязочном блоке (в том числе надевание операционной стерильной одежды, обработку рук хирурга и операционного поля) и организацию и контроль обработки изделий медицинского назначения, подлежащих стерилизации. Эти вопросы подробно освещены в соответствующих разделах справочников, методических и учебных пособиях, приложениях к приказам Министерства здравоохранения, поэтому в данном издании мы позволим себе изложить проблемы асептики в схематично-конспективной форме (в качестве напоминающего материала). В то же время постараемся систематизировать сведения, касающиеся антисептики, которые освещены в литературе недостаточно четко, а иногда и недостаточно ясно, что приводит к непониманию принципиальных ее основ.

АСЕПТИКА

Для исключения всевозможных источников инфекции необходимо представлять себе эти источники и пути их проникновения в рану соответственно видам инфекции (экзо– и эндогенная инфекция).

Эти сведения приведены в таблице 7.

Таблица 7

Виды инфекции

Профилактика воздушно-капельной инфекции включает несколько моментов:

1) организацию работы хирургического отделения и операционного блока;

2) посещение и поведение в операционном блоке и в перевязочной;

3) медицинские осмотры всего персонала;

4) составление операционных бригад и операционных списков;

5) уборку операционного блока и перевязочной.

Профилактика контактной и имплантационной инфекции включает следующие моменты:

1) обработку изделий медицинского назначения, подлежащих стерилизации (включает три этапа: дезинфекцию, предстерилизационную очистку, стерилизацию и методы контроля за проведением этапов обработки);

2) обработку оптических приборов (как с волоконной оптикой, так и без таковой);

3) обработку резиновых изделий (дренажи, перчатки и т. д.) обязательным автоклавированием в щадящем режиме работы автоклава;

4) стерилизацию текстильного материала (операционное белье, перевязочный материал, шовный материал) в биксах Шиммельбуша (малые, средние и большие) с использованием одного из видов укладки (универсальной, видовой, целенаправленной);

5) обработку рук хирурга с соблюдением принципов ступенчатости, пунктуальности, симметричности, одинаковости времени обработки одним из методов (3 группы методов обработки рук хирурга: традиционные, современные ускоренные и методы подготовки рук, не требующие обработки, с бесспорным приоритетом 2-й группы методов).

Для профилактики эндогенной инфекции асептика играет дополняющую роль. При оперативных вмешательствах в плановом порядке выполнение последних должно проводиться только после санации очагов хронической инфекции, а при наличии у пациента хронических воспалительных заболеваний оперативные вмешательства выполняются в период стойкой их ремиссии. При наличии послеоперационных рубцов, ранее заживших вторичным натяжением, общепринятым является их полное иссечение (по возможности единым фрагментом).

При вскрытии просвета полых органов и очагов инфекции (гнойники – абсцессы и флегмоны) целесообразны дополнительное отграничение операционного поля и участков вскрываемых органов, обработка срезов полых органов антисептиками, отграничение удаляемых фрагментов.

АНТИСЕПТИКА

В зависимости от применяемых методов и средств борьбы с инфекцией существуют различные виды антисептики: механическая, физическая, химическая и биологическая. Очевидно, что для решения основной задачи антисептики в настоящее время необходимо сочетание нескольких ее видов, что в свою очередь носит название комбинированной антисептики. В отдельную группу выделена профилактическая антисептика – она применяется при операциях с заведомо обильным инфицированием операционной раны.

Механическая антисептика

Задачи механической антисептики сводятся к лишению микроорганизмов питательной среды либо полному удалению гнойного очага. Решение этой задачи достигается выполнением разрезов. Разрезы, обеспечивающие отток гноя, должны быть адекватными по расположению, направлению и величине (встречающееся на практике мнение, что большой хирург делает большой разрез неправомочно; разрез кожи или стенки полости (т. е. оперативный доступ) должен быть достаточным для выполнения оперативного приема). При необходимости можно выполнять некрэктомию (удаление нежизнеспособных тканей) – при наличии таковых, контрапертуру (дополнительный разрез) – при размере полости больше предполагаемой или для дренирования. Классическим вариантом лечения гнойных ран является открытое их ведение после выполнения разреза. В настоящее время все более широкое применение находят способы лечения, когда после выполнения разреза и эвакуации гноя накладываются различные виды швов с последующим применением физической антисептики. Допускается иссечение гнойника единым блоком в пределах здоровых тканей (выполняется реже, поскольку должен соблюдаться ряд правил: малые размеры гнойника и достаточный объем окружающей ткани).

Физическая антисептика

Задачи физической антисептики: обеспечение оттока гноя из раны и уничтожение микроорганизмов при помощи физических факторов. Решение первой задачи достигается использованием физических методов, основанных на трех силах (законах).

1. Сила осмоса: вещества с высокой осмолярностью привлекают из межклеточного пространства избыток экссудата. С этой целью ранее использовались гипертонические растворы и даже народные средства («медовые лепешки», соки некоторых растений, подобранные эмпирически и имеющие в своей основе принцип разницы осмолярности). В настоящее время используются препараты с высокой осмолярностью, к которым относятся порошки и мази на водорастворимой основе (эта основа – полиэтиленоксид): например, левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь; из порошков хорошо себя зарекомендовал гелевин (1 г порошка способен адсорбировать и связать 18 г жидкости).

2. Сила капиллярности: создание канала (капилляра), по которому будет оттекать гной. С этой целью используются дренажные устройства. Первыми стали использовать марлевые тампоны, при этом капилляром является отверстие между волокнами марли. Применение марлевых тампонов имеет ряд существенных недостатков: диаметр отверстия между волокнами марли крайне мал и при отхождении гноя забивается фибрином, кровяными сгустками и кусочками тканей, в результате чего через 4–6 ч тампон ослизняется и вместо выполнения своей функции начинает препятствовать оттоку гноя. Избежать этого недостатка можно, сократив время пребывания тампона в ране, но увеличение кратности перевязок не всегда благоприятно для больного (особенно из-за усиления болевого синдрома), требует больших затрат перевязочного материала и времени медицинского персонала (что в условиях стационара является экономически нецелесообразным). В последующем стали применять марлевые повязки, в состав которых входили резиновые полоски. В этом случае капилляр создается между резиновой полоской, марлей и стенкой раны, что позволяет при ослизнении тампона обеспечивать отток между оставшимися стенками капилляра. Попытка полностью исключить возможность ослизнения стенок капилляра привела к созданию дренажей.

Дренаж представляет собой полую резиновую трубку (или трубку из другого синтетического материала). Диаметр дренажа может быть различным, его длина должна соответствовать размерам полости, не менее 10–12 см дренажа должны находиться снаружи. Дренаж – это трубка с одним скошенным концом и несколькими боковыми отверстиями (с этого конца), что способствует увеличению площади оттока, а также исключает несостоятельность дренажа при закупорке одного из отверстий. Отверстия не должны превышать половины окружности дренажа во избежание отрыва конца дренажа при его удалении. По своему строению дренажи могут быть одно– и двупросветные, в некоторых модификациях имеется микроирригатор. По механизму функционирования дренажи могут быть пассивными и активными. Для успешного функционирования пассивного дренажа (как правило, однопросветного) последний необходимо устанавливать в низшей точке полости (поскольку отток гноя происходит по законам гравитации, он вытекает пассивно), что не всегда возможно, поэтому в подобных ситуациях целесообразно использовать активные дренажи.

3. Сила отрицательного давления. Для эффективной работы дренажа и преобразования его в активный к находящемуся снаружи концу дренажа прикладывается отрицательное давление (принцип действия аналогичен работе бытового пылесоса), что достигается использованием аппарата Бобровского, водоструйного насоса, электроотсоса и т. д. Активные дренажи, как правило, двупросветные, что позволяет избежать присасывания ко дну и стенкам раны (тогда дренаж перестает выполнять свою функцию), а также к внутренним органам (возможно их повреждение).

В настоящее время продолжается совершенствование видов дренажей в зависимости от операционных потребностей, а также материалов, из которых дренажи изготавливаются.

Решение второй задачи и применение физических методов можно разделить на две группы.

1. Борьба с инфекцией в ране проводится с использованием: управляемой абактериальной среды, ультразвукового облучения ран, лазерного облучения ран, гипербарической оксигенации, криотерапии, вакуумирования ран, региональной перфузии и т. д.

2. Борьба с инфекцией в организме проводится с использованием: ультрафиолетового облучения крови, лазерного облучения крови, экстракорпоральной гипертермии крови, плазмо-, гемо-, лимфосорбции и т. д.

Химическая антисептика

Задачей химической антисептики является уничтожение микроорганизмов химическими средствами. Целесообразно рассмотреть две классификации химических антисептиков.

Важность этой классификации заключается в следующем: в зависимости от концентрации и лекарственной формы одно и то же лекарственное средство может быть использовано для одной области организма и быть противопоказано или неприменимо для другой.

Важность этой классификации заключается в следующем: зная общий принцип действия препарата из какой-либо группы антисептиков, можно заменить его аналогичным из той же группы; это важно также в условиях постоянно обновляющегося оборудования и используемых в клинике материалов (у которых, как правило, указывается группа обрабатывающих препаратов).

Биологическая антисептика

В заключение следует отметить необходимость взятия отделяемого из раны как материала для выделения возбудителя и последующего определения его чувствительности к антибиотикам (о технике забора материала сведения приведены в соответствующей главе).

Таким образом, только совместное комплексное применение методов асептики и антисептики позволяет улучшить результаты лечения больных в современных условиях, когда мы имеем дело с лекарственно устойчивыми и внутригоспитальными штаммами микроорганизмов, а также с пациентами с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями.