Текст книги "Справочник медицинской сестры"

ПРАВИЛА УХОДА ЗА ПОДКЛЮЧЕННЫМ КАТЕТЕРОМ

Если у пациента имеется подключенный катетер, необходимо:

1) в/венные вливания проводить путем прокалывания пробки иглой, предварительно обработав ее спиртом;

2) после каждого вливания заполнить катетер раствором гепарина (0,1–0,2 мл гепарина на 5 мл физраствора), проколоть пробку тонкой иглой и удалить иглу со шприцем, не снимая пробки (гепариновый замок);

3) ежедневно обрабатывать кожу вокруг катетера спиртом и накладывать асептическую повязку.

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИЙ И ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В и С у МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты В и С относятся к категории преимущественно хронических инфекционных заболеваний, завершающихся развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), а при гепатитах цирротической стадии – с возможным развитием гепатоцеллюлярной карциномы.

Заражение медицинского работника чаще всего происходит при загрязнении кожи и слизистых оболочек биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором, спермой и др.) и при травматизации их во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и др.).

Следует отметить, что заражение вирусами гепатитов В и С, в отличие от ВИЧ, происходит значительно легче и чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вируса во внешней среде.

Риску профессионального инфицирования чаще всего подвержены медицинские работники, которые соприкасаются с кровью и ее компонентами.

В первую очередь это сотрудники гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, хирургических и гемодиализа отделений, процедурных кабинетов, лаборанты и т. д., а также лица, работающие на производстве по заготовке крови, ее компонентов и ее препаратов.

Учитывая возможную инфицированность крови и биологического материала человека вирусами СПИДа, гепатитов, цитомегаловирусами, рядом онкогенных вирусов, правила профилактики профессионального заражения распространяются на все лечебно-профилактические учреждения, независимо от профиля. Эти правила сводятся к максимальному предотвращению возможности загрязнения кожи и слизистых.

Для профилактики профессионального инфицирования необходимо:

1) при выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь, выходить в которой за пределы лабораторий, отделений запрещается;

2) все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или др. биологическими жидкостями, проводить в перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатываются 70 %-ным спиртом, 0,2 %-ным раствором жавеля, спиртовым раствором хлоргексидина и др.

3) медицинские работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов перчаток и рук;

4) при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, затем тщательно вымыть руки проточной водой с мылом, обработать их 70 %-ным спиртом и смазать ранку 5 %-ным раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 0,2 %-ным раствором жавеля или 70 %-ным спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем;

5) если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их следует сразу же промыть водой или 1 %-ным раствором борной кислоты. При попадании на слизистую оболочку носа – обработать 1 %-ным раствором протаргола, на слизистую оболочку рта – полоскать 70 %-ным раствором спирта или 0,05 %-ным раствором марганцовокислого калия или 1 %-ным раствором борной кислоты;

6) при угрозе разбрызгивания крови и сыворотки, обломков костей следует применять средства защиты глаз и лица: защитную маску, очки, защитные щитки;

7) разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструмента, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания);

8) медицинские работники, имеющие раны на руках, экссудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем;

9) бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью;

10) поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью – немедленно) обрабатывается 0,1 %-ным раствором жавеля или 6 %-ным раствором перекиси водорода с 0,5 %-ным моющим средством. Причем, если поверхность загрязнена кровью или сывороткой, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 мин;

11) заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе;

12) запрещается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой на рабочих столах;

13) не стоит проводить никаких парентеральных и лечебно-диагностических процедур медперсоналу в тех помещениях, которые предназначены для обслуживания больных.

Для надежной защиты медицинских работников от гепатита В проводится 3-кратная иммунизация по схеме 0–1–6, т. е. через 1 и 6 месяцев после первой прививки (вакцины компании «Мерк Шарп и Доум», либо «Смят Клейн Бичен», либо «Комбиотек»).

В тех случаях, когда произошла травматизация рук и других частей тела с загрязнением кожи и слизистых биологическими жидкостями, медработнику, не привитому ранее против гепатита В, проводится иммунизация по эпидемическим показаниям также 3-кратно в более короткие сроки (по схеме 0–1–2) с ревакцинацией через 12 месяцев. Прививка в этих случаях должна проводиться как можно скорее – не позднее 1–2 суток после травмы. Травмы медработников должны учитываться в каждом лечебно-профилактическом учреждении. Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6–12 месяцев у врача-инфекциониста. Медицинское наблюдение проводится с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции.

Хотя первейшей мерой профилактики заражения медицинского персонала вирусом СПИДа является предотвращение непосредственного контакта с кровью и жидкостями инфицированного организма, но, если вследствие повреждения кожи или слизистых оболочек медработника такой контакт все же случается, необходимо прибегнуть к посттравматической профилактике (ПТП) с помощью таких антиретровирусных средств, как азидотимидин (ретровир), индинавир (криксиван), эпивир (ламивудин) и некоторые другие (табл. 4). Контрольными исследованиями установлено, что азидотимидин эффективен в посттравматической ВИЧ-профилактике. Азидотимидин примерно на 79 % уменьшает риск ВИЧ-сероконверсии после посттравматического ВИЧ-инфицирования. Перспективные исследования применения азидотимидина для ВИЧ-инфицированных женщин и их детей показывают, что непосредственный профилактический эффект азидотимидина на плод и (или) новорожденного выражается в 67 %-ном уменьшении перинатальной ВИЧ-транмиссии, защитный эффект азидотимидина лишь частично объясняется уменьшением титра ВИЧ в материнской крови.

Посттравматическая профилактика (ПТП) точно так же снижает ретровирусную активность. В среднем риск ВИЧ-инфекции при чрезкожном проникновении крови от ВИЧ-пациента составляет 0,3 %. Наиболее высокий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кожных покровов, подвергшихся воздействию видимой крови на медицинском инструментарии, при соприкосновении с инструментом, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой при флеботомии); или в организме больного (следовательно, имевшего высокий титр ВИЧ). Чем больший объем крови был задействован, тем выше риск. При поверхностных повреждениях крови риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1 % и менее в зависимости от объема крови и титра ВИЧ. Пока данные об эффективности и токсичности ПТП, а также риске ВИЧ-инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограничены. Однако в большинстве случаев подобные травмы не приводят к ВИЧ-инфицированию. Поэтому при назначении ПТП следует принимать в расчет ее потенциальную токсичность. Если есть такая возможность, лучше обратиться за рекомендациями к экспертам в области антиретровирусной терапии и ВИЧ-трансмиссии.

Известно, что сочетание азидотимидина (ретровира) и ламивудина (эпивира) увеличивает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов. Добавление протеазы (индинавир, саквинавир) особенно показано при случаях, связанных с высоким риском инфицирования. Однако, учитывая вероятность возникновения резистентных штаммов, добавление ингибиторов протеазы целесообразно и при ситуациях меньшего риска.

Таблица 4

Профилактика ВИЧ-инфекции при риске парентерального инфицирования

^{Примечание}

^{* Учитывается ВИЧ-статус пациента, с кровью которого был контакт:}

^{1) при травматизации от бессимптомного пациента с высоким уровнем CD4 Т-хелперов и низкой вирусной нагрузкой (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) проводится химиотерапия по 3 типу;}

^{2) при развернутой клинической картине заболевания, уровне СП4 Т-хелперов ниже 500 и (или) высокой вирусной нагрузке проводят химиопрофилактику по 1 типу (J. Bartlett. Medical Management of IIIV infection, USA, Baltimore, 1998).}

^{** Если у пациента до контакта не выявлено позитивной серологии и нет данных о его негативном серологическом тесте, предпочтителен экспресс-тест, поскольку его результаты станут известны уже в течение 1 ч. Стандартные серологические тесты могут отнять от 3 до 7 дней, но негативный результат ИФА обычно доступен в течение 24–48 ч. Если пациент имеет заболевание с острым синдромом ВИЧ-инфекций, то тестирование должно включать также измерение уровня ВИЧ РНК или ВИЧ ДНК.}

Таблица 5

Журнал учета аварийных ситуаций, травм медицинского персонала

^{Примечание:}

^{1) в графе «Характер травмы» указать – укол иглой в перчатках, без перчаток, порез скальпелем (в перчатках, без перчаток), попадание крови, ликвора, содержимого родовых путей на слизистые оболочки, на кожу;}

^{2) в случае получения травмы при обслуживании ВИЧ-инфицированного больного медицинский работник немедленно (в течение 1-х суток) направляется в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом.}

МЕСТНЫЕ ОТВЛЕКАЮЩИЕ ПРОЦЕДУРЫ

К местным отвлекающим процедурам относятся согревающий компресс, грелки, горчичные обертывания, горчичники, припарки и банки.

Согревающий компресс

Это одна из наиболее частых местных тепловых процедур, которая широко используется как в условиях стационара, так и на дому. Она обеспечивает мягкий тепловой эффект при воспалительном процессе на ограниченной поверхности (лимфаденит, воспаление среднего уха, абсцессы, флегмоны, ушибы и др.).

Местный согревающий компресс применяется как отвлекающее и расслабляющее средство. В результате местного рефлекторного воздействия образующегося под повязкой тепла наступает прилив крови, повышаются обменные процессы, понижается поверхностная чувствительность.

Основными слоями согревающего компресса должны быть:

1) влажный, или внутренний, состоящий из 6–8 слоев марлевых салфеток либо бинта;

2) изолирующий, или средний, представляющий собой полиэтиленовую пленку, тонкую клеенку или вощеную бумагу;

3) утепляющий, или наружный, из ваты (желательно из гигроскопической) толщиной 2–3 см.

При отсутствии ваты для этой цели использую кусок фланели, бумазеи, шерстяной платок или другой задерживающий теплоту материал.

Для получения нужного теплового эффекта важно соблюдать правильное соотношение размеров между слоями. Влажный слой должен соответствовать величине воспаленного участка тела, средний – на 2–4 см перекрывать влажный, наружный – перекрывать все нижележащие слои. Слои компресса лучше вначале уложить на столе. Внутренний слой смачивают водой в смеси со спиртом (1:1) либо маслом (камфорным или др.) и отжимают.

Приготовленный таким образом компресс прикладывают влажным слоем к коже больного участка тела и плотно прибинтовывают, чтобы не проходил воздух. Компресс обычно удерживают 4–8 ч, затем делают перерыв на 1–2 ч и вновь накладывают. И так в течение 2–4 дней. При смене компресса внутренний слой следует поменять, поскольку во влажной теплой среде могут активно размножаться микроорганизмы. Кожу после снятия компресса протирают ватой, смоченной в чистой кипяченой воде с добавлением одеколона или спирта.

Если необходимо наложить компресс на ухо, влажные салфетки кладут на сосцевидный отросток несколько ниже. Их должна перекрывать полиэтиленовая пленка или вощеная бумага, а ватой покрывают все ухо, в том числе и ушную раковину, и плотно забинтовывают.

Некоторые трудности представляет накладывание компресса на него. Чтобы воздух не проникал ко влажному слою и повязка не сбивалась, влажную марлю нижнего слоя и перекрывающую ее пленку надо накладывать на переднюю поверхность шеи от одного до другого уха. Прибинтовывают не только вату, покрывающую первые два слоя компресса на шее, но делают несколько ходов бинта вокруг головы. Не следует назначать компрессы на грудную клетку, ибо плотное прибинтовывание компресса ведет к ограничению дыхательной экскурсии грудной клетки.

Если после наложения компресса больной чувствует озноб, значит компресс наложен неправильно, пленка или вата не полностью прикрывают марлю или компресс плохо прибинтован. В этих случаях наружный воздух и вода проникают между компрессом и кожей и, усиленно испаряясь, вызывают не согревание, а охлаждение кожи. Поэтому компресс нужно накладывать очень аккуратно, соблюдая указанные выше правила.

Чтобы повысить эффект согревающего компресса, внутренний слой его следует увлажнить не водой, а растворами лекарств и маслами, 5 %-ным раствором спирта, 3 %-ным раствором соды, камфорным маслом, жидкостью Бурова (по 2 ст. л. на 0,5 л воды).

Местный горячий компресс вызывает местный прилив крови и рефлекторно дает болеутоляющий эффект. Сложенную в несколько слоев салфетку смачивают в горячей воде (50–60 °C), отжимают и прикладывают к телу, затем покрывают сверху клеенкой и толстой, желательной шерстяной, тканью. Можно прикрепить компресс бинтом, но слегка, так как через каждые 5–10 мин компресс нужно менять.

Местные припарки

Действуют подобно горячему компрессу, но остывают медленнее, в течение 1–2 ч. Мешочек наполняют льняным семенем, отрубями, ромашкой или сенной трухой и варят или распаривают, затем его отжимают и, несколько остудив, прикладывают к соответствующей части кожи. Чтобы избежать ожога, нужно предварительно проверить температуру припарки, прикоснувшись к ней щекой. Припарку сверху покрывают клеенкой, затем кладут вату или шерстяной платок и прикрывают бинтом; когда припарка остынет, мешочек повторно нагревают в кипящей воде и снова прикладывают.

Аналогично местному согревающему компрессу, но на большую поверхность тела, при которой применяют общее влажное укутывание. Показания и противопоказания такие же, как и для обтирания. Общее укутывание длительностью 15–20 мин назначают как жаропонижающую и возбуждающую процедуру, активизируется деятельность нервной, сердечно-сосудистой систем и обмен веществ. Более длительная процедура в течение 20–45 мин, наоборот, понижает возбудимость нервной системы, а общее влажное укутывание продолжительностью 50–60 мин дает потогонный эффект.

На полумягкой кушетке с изголовьем раскладывают шерстяные одеяла и поверх них кладут смоченную, отжатую простыню. Между одеялом и простыней можно положить клеенку такого же размера, как и простыня. Обнаженный больной ложится на простыню, и его быстро заворачивают в нее и укутывают одеялом, оставляя открытой только голову, на которую кладут холодный компресс. В течение первых 15–20 мин (первая фаза), пока простыня и воздух между ней и телом больного нагреваются до температуры тела, наблюдаются явления возбуждения нервной и сердечно-сосудистой систем и повышение теплопродукции. В дальнейшем (вторая фаза) согревание вызывает понижение возбудимости нервной системы и наступление сна – пульс урежается, артериальное давление снижается, дыхание углубляется. Через 50–60 мин (третья фаза) от начала процедуры повторно происходит возбуждение нервной системы с усилением потоотделения.

Эта процедура технически сложна, в связи с чем применяется реже, чем местные согревающие компрессы. При необходимости общего теплового воздействия чаще применяют другие методы теплолечения: грязе– и торфолечение, парафино– и озокеритотерапию и т. д.

Грелки

Используется как местная тепловая процедура при поверхностно расположенном воспалительном очаге в фазе инфильтрации, рассасывании гематом, при миозитах, для снятия спазмов гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных ходов, кишечника и других органов. В домашних условиях они могут применяться для согревания недоношенных детей.

Резиновую грелку заполняют горячей водой (температура 60–70 °C) только наполовину. Воздух над водой по возможности удаляется, после чего грелку плотно закрывают пробкой, чтобы не протекала вода. Во избежание ожогов грелку перед наложением на больной участок тела заворачивают в полотенце. Можно использовать электрические грелки. Но к грелкам, как и к остальным методам теплового лечения, нужно относиться с осторожностью. Противопоказанием к применению являются острые воспалительные процессы в органах брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, опухоли, кровотечения в первые часы после ушибов тканей).

Приготовление резиновой грелки

Горчичные обертывания. Это часто применяемая тепловая процедура. Она оказывает также успокаивающее и потогонное действие. Горчичные обертывания показаны при острых респираторных заболеваниях, пневмонии и др. Можно делать общие горчичные обертывания или местные – только на грудную клетку (детям дошкольного и школьного возраста).

100–200 г сухого порошка горчицы заливают 2–3 л крутого кипятка и тщательно перемешивают палочкой или ложечкой. Приготовленная смесь должна отстояться в течение 3–4 мин. Затем жидкую часть смеси сливают в другую посуду, смачивают в ней простыню либо пеленку, отжимают ее и расстилают на байковой или фланелевой пеленке, положенной на шерстяное одеяло либо полотенце. Через 5–10 мин аппликацию снимают и обмывают кожу теплой водой.

Горчичный компресс готовят так же, как и горчичное обертывание, но смачивают в горчичном растворе не полотенце, а меньший кусок ткани, сложенный в несколько слоев, прикладывают его к больному месту, покрывают сверху клеенкой или вощеной бумагой, затем полотенцем и укрывают больного одеялом. Возникающее чувство жжения больной должен терпеть 8–12 мин, затем компресс снимают, обмывают покрасневший участок кожи теплой водой, смазывают вазелином и тепло укрывают больного.

Горчичники

Используют с той же целью, что и горчичные обертывания. Использование горчичников способствует воздействию на кровообращение вследствие действия эфирного горчичного масла, которое раздражает кожу и расширяет кровеносные сосуды. Применяют как готовые горчичники, так и свежеприготовленные. Готовые горчичники сильнее раздражают кожу, поэтому предпочтительнее делать их самим. Для этого чайную ложку сухой горчицы смешивают с таким же количество муки. К смеси прибавляют 2–3 ст. ложки горячей воды (температура 70–80 °C) и размешивают до образования густой кашицы. Полученную массу намазывают на чистую салфетку или участок пеленки, прикрывают другой стороной салфетки или пеленки и прикладывают к определенному участку тела. Сверху такой горчичник фиксируют бинтом. Продолжительность процедуры – 7–10 мин.

Готовые формы горчичников используют следующим образом: горчичник смачивается и прикладывается на участок кожи горчицей вниз на 10–15 мин. Если у больного отмечается повышенная реакция кожи и он быстро ощущает жжение, перед накладыванием горчичника на кожу надо положить кусок папиросной бумаги. Сверху на горчичники накладываются салфетки или полотенце, и больной покрывается одеялом. При правильной постановке горчичников появляется ощущение жжения кожи и ее покраснение. Необходимо помнить, что при длительном нахождении горчичника на коже, особенно при повышенной ее чувствительности, могут возникнуть ожоги. По окончании процедуры горчичники снимаются, остатки горчицы смываются теплой водой, кожу можно слегка смазать вазелином.

Противопоказания. Горчичники нельзя ставить при заболеваниях кожи и при кровотечениях. Не рекомендуется ставить горчичники на одно и то же место, так как это может вызвать развитие пигментации кожи.

Банки

Чаще используют как отвлекающее средство. Их назначают при бронхитах, пневмониях, плевритах, миозитах, невритах. Однако в настоящее время банки стали применяться реже, поскольку они грубо нарушают микроциркуляцию в коже и подкожной клетчатке, нередко вызывают массивные кровоизлияния на месте их присасывания, ведущие к облитерации мелких сосудов, повышают внутрисосудистую гемокоагуляцию. Вместо банок лучше воспользоваться ваннами, горчичниками, горчичными обертываниями.

Банки противопоказаны при заболеваниях кожи (экземы, пиодермия и др.), склонности к кровотечениям, общем истощении, чрезмерном возбуждении, при опухолевом поражении и туберкулезе легких.

Банки представляют собой круглые стеклянные сосуды с утолщенным краем емкостью 30–70 мл и относятся к средствам местного воздействия на крово– и лимфообращение. Вызывая местное и рефлекторное расширение кровеносных и лимфатических сосудов, они оказывают рассасывающее, противовоспалительное и болеутоляющее действие.

Ставят банки чаще на спину, для чего больного обнажают до пояса и укладывают в удобной позе на грудь. Место наложения банок смазывают вазелином или детским кремом. Хорошо укрепленный на конце зонда ватный тампон смачивают спиртом и слегка отжимают, с тем, чтобы избежать попадания на кожу больного капель горящего спирта. Флакон со спиртом надо закрыть и отставить в сторону. В правую руку берут зонд с зажженной на нем ватой, в левую 1–2 банки. Быстрым движением пламя вносят внутрь банки; не накаляя ее краев, банку плотно прижимают к телу. За счет разрежения воздуха банки плотно пристают к телу и не могут самостоятельно отпасть. Банки не следует ставить на позвоночник, область сердца, грудины, грудных желез.

Больного с наложенными банками прикрывают одеялом. Через 10–15 мин банки снимают. Для этого одной рукой банку слегка наклоняют в сторону, а пальцем другой руки надавливают на кожу у края банки, способствуя проникновению под нее воздуха, после чего она легко отделяется. Места, где стояли банки, слегка протирают сухим или смоченным спиртом тампоном, удаляя слой вазелина. После процедуры больной должен полежать в постели 30–40 мин, а лучше это делать перед сном.

Осложнения. При попадании капли горящего спирта на кожу или при перегреве краев банки на коже появляются ожоги. Если банки долго находятся на коже, на ней могут образоваться багровые пятна с пузырьками, наполненными розовой прозрачной жидкостью. В этих случаях пораженные участки кожи следует обработать крепким (5–10 %-ным) раствором марганцовокислого калия до образования сухих корочек. Дальнейшее лечение проводится по усмотрению врача.