Текст книги "Полный медицинский справочник фельдшера"

Клиническая характеристика острого холецистопанкреатита

Это одновременное сочетание заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы.

Симптомы острого холецистопанкреатита:

1) жесткие, опоясывающего характера боли;

2) неукротимая мучительная рвота;

3) вздутие живота в эпигастрии;

4) иктеричность склер;

5) в тяжелых случаях – коллаптоидное состояние.

Клиническая картина

Обычно клинически острый холецистопанкреатит начинается типичным приступом острого холецистита со всеми его симптомами. Затем появляются признаки острого панкреатита: боль усиливается, становится опоясывающей, присоединяется мучительная рвота, явления динамической кишечной непроходимости, появляются положительные симптомы Воскресенского, Мейо – Робсона, позднее – признаки перитонита, интоксикация.

Неотложная помощь

Первая помощь не отличается от таковой при тяжелых панкреатитах, холециститах. Госпитализация на носилках в хирургический стационар.

Клиническая характеристика ущемленных грыж

Брюшной грыжей называется выход внутренностей из брюшной полости через естественные или искусственные отверстия вместе с покрывающим их пристеночным листком брюшины.

Анатомически грыжи бывают паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные, диафрагмальные и послеоперационные.

Грыжи также разделяют на врожденные и приобретенные. Приобретенные грыжи обычно выходят через слабые места передней брюшной стенки при слабости ее мышц, физической длительной нагрузке. Таковы паховые, бедренные, пупочные и эпигастральные грыжи; они составляют самую большую группу. Грыжи бывают неущемленными, т. е. содержание грыжевого мешка легко вправляется в брюшную полость, и ущемленными, когда грыжевой мешок сдавливается в грыжевых воротах и грыжевое содержимое не вправляется. В плане экстренной помощи мы рассмотрели ущемленные грыжи, так как промедление с операцией при них, поздняя диагностика служат причинами тяжелых осложнений.

Составные части грыжи

Грыжевые ворота – отверстие в брюшной стенке, через которое грыжа выходит наружу.

Грыжевой мешок – это пристеночный листок брюшины, покрывающий внутренности, выходящие из грыжевых ворот.

Грыжевое содержимое – органы, которые находятся в грыжевом мешке. Чаще всего это петли кишечника, сальник.

Механизм ущемления брюшной грыжи связан с резким повышением внутрибрюшного давления при чрезмерной физической нагрузке: подъеме тяжести, сильном натуживании при дефекации, кашле. При этом в грыжевой мешок быстро выходит грыжевое содержимое (кишка, сальник), превышающее прежние размеры этой грыжи, и после прекращения нагрузки это содержимое ущемляется в грыжевых воротах и самостоятельно не может вправиться в брюшную полость. Из-за сдавливания органа и его сосудов в грыжевых воротах возникает нарушение кровообращения в нем; если ущемилась кишка, развивается, кроме этого, кишечная непроходимость. Исход ущемления – некроз грыжевого содержимого, перфорация кишки, флегмона грыжевого мешка, перитонит, сепсис.

Клиническая картина

Больной отмечает боль, иногда очень сильную, в месте грыжевого выпячивания, которое часто увеличено в размерах, напряжено, перестало вправляться. При ущемлении возникает рвота, схваткообразные боли, особенно при ущемлении кишечной петли, задержка стула.

Неотложная помощь

От начала ущемления до необратимых изменений в ущемленном органе обычно проходит 6–8 ч, поэтому больной с клиникой ущемленной грыжи немедленно должен быть доставлен в хирургический стационар лежа.

Запрещается:

1) вправление грыжи (может быть перфорация петли кишки либо некротизированная петля послужит причиной разлитого перитонита);

2) тепло, ванны противопоказаны, лучше приложить холод;

3) нельзя вводить смазмолитики, анальгетики.

Нарушение этих правил – грубейшая ошибка, которая может стоить жизни больному.

Клиническая характеристика острой кишечной непроходимости

Непроходимость кишечника характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого вследствие обтурации просвета кишки, сдавления или нарушения функции кишечника. По механизму возникновения выделяют механическую и динамическую (спастическую) кишечную непроходимость.

Спастическая и паралитическая непроходимость

Спастическая непроходимость возникает редко. Причиной стойкого спазма одного или нескольких участков кишечника могут быть аскариды, отравление свинцом, раздражение кишечной стенки инородным телом. В дальнейшем спазм может смениться парезом и параличом всего кишечника. Симптомы спастической непроходимости не отличаются от обтурационной (см. ниже). Характерно бурное развитие симптомов до тех пор, пока гипермоторная реакция, истощившись, не сменяется угнетением моторики кишечника.

Паралитическая непроходимость всегда бывает вторичной, обусловленной воздействием на кишечную иннервацию токсинов или рефлекторными влияниями. Чаще всего встречается при перитоните, ушибах живота, кровоизлияниях в брыжейку, забрюшинных гематомах. Решающим в установлении диагноза является нарастание вздутия живота.

Механическая непроходимость

Механическая непроходимость разделяется на странгуляционную (узкообразование) и обтурационную (обтурация просвета кишки опухолью, инородным телом).

Клиническая картина

Ведущие синдромы:

1) схваткообразные боли в животе;

2) тошнота и рвота;

3) задержка газов и кала.

Болевой синдром

Боль при механической (странгуляционной) непроходимости возникает остро, бывает очень интенсивной и схваткообразной, вплоть до шока. Для обтурационной непроходимости более характерно медленное нарастание боли, которая почти никогда не бывает интенсивной. При любой кишечной непроходимости боль первоначально локализуется в зоне патологического очага, потом она становится разлитой.

Рвота

Рвота – вначале пищей, затем желчью, а на более поздних этапах – кишечным содержимым с каловым запахом. Чем ниже препятствие в кишечнике, тем рвота менее интенсивна. При низкой толсто-кишечной непроходимости рвота может отсутствовать.

Задержка стула и газов

Задержка стула и газов – один из важнейших симптомов кишечной непроходимости. Попытки больных опорожнить кишечник оказывается безрезультатными.

Нарушение белково-электролитного состава крови

С рвотой теряется жидкость, белки, электролиты, кроме того, в просвете кишечника, выше места непроходимости, также простаивает огромное количество жидкости, содержащей соли, белки (иногда более 10 л). Уменьшается ОЦК, прогрессирует обезвоженность, со временем нарушается проницаемость стенки кишечника выше места обтурации и в брюшную полость пропотевает экссудат с вирусными бактериями, развивается перитонит.

Полная и частичная кишечная непроходимость

Непроходимость бывает полной и частичной. Частичная чаще всего обусловлена опухолью, симптомы при этом менее ярки и носят либо затяжной характер, либо возникают в виде повторных приступов, стихающих самостоятельно или под влиянием консервативного лечения.

При полной кишечной непроходимости больной лежит на спине или на боку, принимает коленно-локтевое положение, проявляет двигательное беспокойство. Кожные покровы бледны, по мере увеличения срока заболевания нарастает интоксикация, появляется цианоз, черты лица заостряются. Температура тела длительно остается нормальной, вздутие живота может быть равномерным или занимать ограниченный участок. Иногда в период болевой схватки контурируется раздутая кишечная петля, на расстоянии слышно урчание. При пальпации в ранние сроки заболевания живот бывает мягким, при прогрессировании перитонита появляется напряжение с положительным симптомом Щеткина. При пальпации можно услышать шум плеска – симптом Склярова. Перкуторно над раздутыми петлями кишечника слышен тимпанит. Аускультативно можно определить звучные шумы, появляющиеся в периоды болевых схваток. Пальцевое исследование прямой кишки при кишечной непроходимости может выявить симптом Обуховской больницы (зияющий сфинктер, пустая и раздутая ампула прямой кишки).

Неотложная помощь

Больные подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Если у фельдшера не возникает сомнения, что имеются механическая полная кишечная непроходимость, явное обезвоживание, интоксикация, то можно начать инфузионную терапию: внутривенно вводят раствор Рингера (500 мл), 5 %-ную глюкозу (500 мл); растворы «Дисоль», «Трисоль» (400 мл) с гормонами, 60–90 мг преднизолона или 125–250 мл гидрокортизона. Это будет как бы начало предоперационной подготовки. Если диагноз вызывает сомнение, ничего вводить не нужно, следует лежа транспортировать больного в стационар.

Клиническая характеристика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Это тяжелое осложнение либо острой, либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, которое возникает в результате образования в стенке органа дефекта, открывающегося, как правило, в брюшную полость или в забрюшинное пространство. Чаще встречается у мужчин в возрасте 20–40 лет. В большинстве случаев прободение наступает у больных с длительным язвенным анамнезом. Прободение язвы приводит к истечению в свободную брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на брюшину как химический, а затем, как бактериальный раздражитель.

Клиническая картина

Различают 3 стадии в течении прободной язвы.

Стадия I (первые 6 ч) – стадия шока, характеризуется резкой, «кинжальной» болью в эпигастрии. Состояние тяжелое. Бледность, холодный пот. Больной неподвижен, ноги приведены к животу. Пульс нормальный, артериальное давление снижено. Живот втянут, в дыхании не участвует. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны, мышцы напряжены, «живот как доска». Положительный симптом Щеткина. При перкуссии – исчезновение (часто) печеночной тупости за счет выхода воздуха из желудка в брюшную полость.

Стадия II – стадия мнимого улучшения, наступает через 5–6 ч, характеризуется уменьшением боли и напряжением мышц живота, улучшением самочувствия больного. Следует обращать внимание на симптомы развивающегося перитонита: эйфоричность больного, тахикардия, повышение температуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота. Более или менее выраженное напряжение мышц, исчезновение печеночной тупости и симптом Щеткина обычно сохраняются и в этом периоде.

Стадия III развивается через 10–12 ч и соответствует выраженной клинической картине диффузного перитонита. В этой стадии установить первоначальную причину сложно. Решающую роль при этом играет тщательно собранный анамнез.

Неотложная помощь

Как при несомненно установленном диагнозе, так и при подозрении на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Транспортировка – на носилках. При тяжелом состоянии больного производят инъекции сердечно-сосудистых средств, дают кислород.

Категорически противопоказано введение наркотиков!

Клиническая характеристика острых желудочно-кишечных кровотечений

Желудочно-кишечные кровотечения делятся на язвенные и неязвенные.

Язвенные кровотечения возникают при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Это наиболее частые причины желудочно-кишечных кровотечений. Небольшую долю кровотечений сопровождают неязвенные кровотечения: доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, эрозивный гастрит, синдром Маллори – Вейсса (трещина слизистой оболочки желудка в его субкардиальном отделе).

Клиническая картина

Кардинальные симптомы желудочно-кишечных кровотечений:

1) кровавая рвота – главный симптом кровотечения. Она может быть однократной и повторной, чаще цвета кофейной гущи, в некоторых случаях – рвота алой кровью со сгустками;

2) дегтеобразный стул – мелена, постоянный симптом гастродуоденального кровотечения.

В зависимости от интенсивности кровотечения он может проявляться через несколько часов или на 2-3-и сутки.

При значительной кровопотере у больных развивается картина общего малокровия: появляются общая слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, учащается пульс, снижается артериальное давление. При неизвестных кровотечениях причиной тяжелого состояния являются эрозивный гастрит, рак желудка и нормальная гипертензия. Все другие неязвенные кровотечения встречаются сравнительно редко и для экстренной диагностики, особенно фельдшерской, большого значения не имеют.

Для дифференциальной диагностики большое значение имеет собранный анамнез об основном заболевании, характере и динамике развития осложнений, тщательное объективное исследование больного (окраска кожных покровов, состояние печени, селезенки, наличие асцита, расширение подкожных вен живота и т. д.).

Для кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характерно наличие «язвенного» анамнеза, обострение болей и усиление диспептических явлений за несколько дней до кровотечения, исчезновение их у большинства больных с началом кровотечения.

Среди неязвенных причин эрозивный гастрит занимает первое место (30–40 %). Причина кровотечений – множественные эрозии слизистой желудка. Тяжелые кровотечения редки.

Рак желудка среди причин неязвенного кровотечения составляет примерно 10–12 %. Кровотечения наблюдаются в период распада опухоли. Помимо кровотечения, наблюдается ряд общих и местных симптомов рака желудка, таких как прогрессирующая кахексия, потеря аппетита, пальпируемая опухоль.

Кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка при нормальной гипертензии занимают 2-3-е места после язвенных гастродуоденальных кровотечений. Причиной является нарушение кровообращения в печени или препятствие току крови в системе воротной вены, что ведет к повышению портального давления, замедлению кровотока и расширению вен пищевода и кардиального отдела желудка с последующим изъязвлением слизистой, истончением вен под воздействием забрасываемого в пищевод желудочного сока. При нормальной гипертензии часто наблюдаются тяжелые кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и меленой. В отличие от язвенных кровотечений, у больных отмечается ухудшение общего состояния (плохое самочувствие, общая гипоксия, задержка стула) и не наблюдается болей в эпигастрии перед началом кровотечения. Общее состояние больных всегда тяжелое из-за заболеваний печени (алкогольный цирроз, гепатит). Печень, селезенка увеличены, расширены вены передней брюшной стенки, асцит, желтуха.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть также следствием болезней крови (болезнь Верльгофа, Шенлейн– Геноха, гиповитаминоз, гемофилия).

Основные причины кровоточивости при них:

1) нарушения сосудистой проницаемости;

2) количественная и качественная недостаточность тромбоцитов;

3) изменение свертываемости противосвертывающей системы крови.

Все они характеризуются генерализованной кровоточивостью – из десен, носа, в подкожную клетчатку. Однако болезни крови имеют достаточно четкую клиническую картину с длительным течением заболевания, с наблюдением у гематолога.

Неотложная помощь

Все больные с острыми гастродуоденальными кровотечениями подлежат экстренной госпитализации лежа на носилках в хирургическое отделение.

Целесообразно внутривенное введение 100–150 мл аминокапроновой кислоты, 10–20 мл 10 %-ного хлористого или глюконата кальция, 250–300 мг дицинона; при низком артериальном давлении – введение наряду с вышеуказанными препаратами 400 мл полиглюкина или реополиглюкина. Обязателен холод на живот.

Клиническая характеристика нарушений кровообращения

Нарушения кровообращения – очень емкая и обширная тема. К нарушениям кровообращения в любом органе или системе может привести как спазм сосудов вследствие гипертонии, стенокардии, так и нарушения при травмах, тромбозах и эмболиях сосудов с облитерацией их просвета и некрозом органа. Медик любой специальности может встретиться с нарушениями кровообращения любого генеза. Мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся нарушения кровообращения в экстренной хирургической практике. Это тромбозы и эмболии сосудов конечностей и брюшной полости. Другие нарушения кровообращения будут рассмотрены в соответствующих разделах, многое было рассмотрено выше, например нарушения кровообращения при шоке, ожогах, отморожениях.

Тромбозы и эмболии сосудов конечностей

Тромбозы и эмболии сосудов конечностей – состояние, требующее интенсивной терапии, а чаще всего – операции. Тромбозы и тромбоэмболии – это постепенная (тромбозы) или быстрая (тромбоэмболии) закупорка артерий крупного и среднего калибра сгустком крови, жировым эмболом (при переломах), разрушившейся атеросклеротической бляшкой в просвете сосуда. Эти состояния приводят к ишемии нижележащих тканей, с последующим некрозом их, в конечном итоге – либо к потере конечности, либо к токсемии из некротизированного участ ка и смерти.

Тромбозы артерий

Тромбозы артерий – закупорка просвета артерии конечным тромбом. Пристеночный (внутри артерии) тромбоз чаще всего возникает на поврежденной интиме (внутренней оболочке) артерий. Это чаще атеросклеротическая бляшка, травма сосуда. На разрушившейся атеросклеротической бляшке постоянно накапливаются форменные элементы крови, образуя тромб, который постепенно закупоривает просвет артерии конечности.

Клиническая картина

Боли в конечности (чаще в нижней) нарастают постепенно, усиливаются при ходьбе, чаще локализуются в икроножных мышцах, стопах (тромбоз бедренной артерии) либо во всей конечности (тромбоз бифуркации брюшной аорты). Больной вынужден отдыхать через каждые 100–150 м ходьбы. Постепенное увеличение боли при тромбозе объясняется, с одной стороны, постепенным уменьшением кровотока в конечности с ростом тромба, с другой – раскрытием коллатеральных сосудов, поддерживающих питание конечности ниже места тромбоза. Конечность при осмотре бледная, кожа прохладная, снижается болевая чувствительность кожи. По мере прогрессирования процесса снижается, а затем и исчезает пульсация артерий: при тромбозе бифуркации аорты – на бедренных артериях, в паховых областях и подколенных артериях, при тромбозе бедренной артерии – на подколенной артерии, тыльной артерии стопы. Постепенно нарастает боль, которая не стихает даже в покое, появляется контрактура мышц ниже места тромбоза, кожа становится цианотичной, теряет чувствительность, отсутствует пульсация на артериях, кожа приобретает окраску от багровой до почти черной, что говорит о глубоко зашедшем процессе – гангрене конечности.

Неотложная помощь

Если к фельдшеру обратился больной в данной стадии заболевания, он направляет его к сосудистому хирургу в поликлинику, который определяет дальнейшую тактику лечения больного. Чаще всего это госпитализация и операция – удаление тромба. Если больной обращается с сильными болями, отсутствием или едва уловимой пульсацией артерии, синюшностью кожи конечности, начинающейся контрактурой, он должен быть госпитализирован на носилках в стационар с сосудистым отделением. Целесообразно введение любых обезболивающих средств в терапевтических дозах, растворов но-шпы – 2 мл, папаверина 2 %-ного – 2 мл внутримышечно или внутривенно. Конечность должна быть иммобилизирована шиной. Развитие всех симптомов тромбоза артерий занимает время от суток до нескольких месяцев, чаще это 7-10 дней.

Тромбоэмболия артерий конечностей

Процесс, в отличие от тромбоза протекающий очень остро.

В этом случае просвет артерии закрывает тромб или его фрагмент, который попадает в артерию из другого участка тела, чаще всего из полостей сердца при мерцательной аритмии, когда в полости предсердий образуются тромбы. Тромб может достигнуть артерии конечности из полости малого таза при заболеваниях в этой области, при травмах других областей.

Клиническая картина

Начало острое. Резкая боль в конечности, потеря ее чувствительности, исчезновение пульсации на артериях конечности, снижение артериального давления, слабость, холодный пот. Чем выше уровень окклюзии, тем ярче клиника и быстрее деструктивные изменения в органе. При достаточно хорошо выраженной коллатеральной сети кровообращения клиника нарастает медленнее, тем не менее гангрена конечности наступает менее чем через 24 ч.

Неотложная помощь

Больной должен быть немедленно на носилках госпитализирован в сосудистое отделение. Конечность иммобилизируют шиной, внутривенно вводятся (если нет коллапса) наркотические и ненаркотические препараты. При низком артериальном давлении необходима, если есть возможность, инфузионная терапия, лучше раствором реополиглюкина (400 мл).

Тромбозы и эмболии артерий брюшной полости

В данном случае закрывается просвет сосуда, питающего либо кишечник, либо печень, селезенку. Механизм тромбоза и эмболии артерий такой же, как и артерий конечностей. Исходом этих состояний является вначале ишемия, затем – некроз, перфорация стенок органа, разлитой перитонит. Тяжесть состояния увеличивается в зависимости от окклюзии артерии, ее калибра. Крайне тяжелые состояния с высокой смертностью бывают при тромбозах и эмболиях чревного ствола, верхней и нижнебрыжеечной артерии. Диагноз труден, чаще всего фельдшер доставляет в стационар больного с диагнозом «острый живот».

Клиническая картина

При тромбоэмболиях сосудов брюшной полости отмечается резкая боль в животе, чаще в области пупка, но очень быстро занимающая весь живот. Больные беспокойны, стонут. Может быть 1-2-кратная рвота, в отдельных случаях – 1-2-кратный жидкий стул. При осмотре: состояние крайне тяжелое, бледность, холодный пот, заостренные черты лица. Резко снижено артериальное давление, причем его не удается поднять ни вазопрессорами, ни гормонами, ни полиглюкином; артериальное давление может быть незначительно повышенным. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина. Перистальтика не выслушивается. В данном случае фельдшер должен начать инфузию растворов полиглюкина или реопоглюкина – 400–800 мл с гормонами (90-180 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона) и транспортировать больного в хирургический стационар. Если возможно, следует вызвать на себя бригаду реанимации. При тромбозе артерий брюшной полости клиника развивается медленнее; боли неопределенной локализации в животе, часто схваткообразные; тошнота, отсутствие аппетита, недомогание, иногда – субфебрильная температура. При дальнейшем сужении артерии органа брюшной полости развивается вышеописанная картина с сильнейшими болями, коллапсом.

Неотложная помощь

Тактика фельдшера такая же, как и при тромбоэмболии.

Тромбофлебиты и флеботромбозы

Тромбофлебиты и флеботромбозы – частые нарушения кровообращения, особенно в нижних конечностях. Отличия тромбофлебита от флеботромбоза.

Прежде всего тромбофлебит, т. е. образование тромба в просвете поверхностной или глубокой вены возникает в патологически измененной вене. Часто это варикозное расширение вен, повреждения внутренней стенки вен того или иного характера. Имеет место нарушение оттока крови из конечности, его замедление, в результате чего образуется воспаление вены с образованием тромба, еще более нарушающего отток крови, вызывающего воспаление тканей конечности.

Флеботромбоз развивается в невоспаленной вене; она не изменена, тромбы рыхлые, легко отрываются, могут быть причиной тромбоэмболий сосудов других областей. Таким образом, в варикозно расширенной вене с явлениями воспаления возникает тромбофлебит, протекающий с местными и общими явлениями, и флеботромбоз, протекающий почти бессимптомно.

Клиническая картина

Клиника тромбофлебита: появляется боль, припухлость, отек, нарушение функции конечности, повышается температура, иногда до 39 °C с ознобом, головная боль, недомогание. При осмотре – состояние средней тяжести, резко тяжелое. Конечность отечна, синюшна; увеличены, резко болезненны и напряжены варикозно расширенные вены. При тромбофлебите глубоких вен отмечается равномерный отек стопы, голени, усиление боли при тыльном сгибании стопы, пальпации икроножной мышцы. На ногу больной не наступает или наступает с трудом. В отличие от тромбоза артерий, конечность теплая, сохранена пульсация артерий.

Особо опасен илеофеморальный тромбоз, т. е. тромбоз бедренно-подвздошного сегмента вены. Он развивается как самостоятельно, так и как восходящий из вен, расположенных ниже. Общее состояние тяжелое, высокая температура (до 41 °C), бред. Резкие боли во всей нижней конечности, особенно в паховой области, боль в подвздошной области. Конечность резко отечна, синюшна, кожа напряжена, горячая на ощупь; больной не может пошевелить ногой. Опасность илеофеморального тромбоза – дальнейшее тромбирование вен в дистальном направлении, с глубокими диффузнонекротическими изменениями тканей, сепсисом, тромбозами артерий других органов.

Неотложная помощь

Больные с тромбофлебитом поверхностных вен без общих явлений подлежат амбулаторному лечению с обязательной консультацией хирурга, желательно сосудистого. Больные с явлениями интоксикации, тромбофлебитами глубоких вен требуют госпитализации в положении лежа, с иммобилизованной конечностью в сосудистое отделение, особенно больные с илеофеморальными тромбозами. Здесь необходимо ввести анальгетики (можно наркотические), ввести гепарин 5 тыс. ЕД внутривенно на 5 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, сделать иммобилизацию, как при переломе верхней трети бедра, и на носилках госпитализировать их в сосудистое отделение стационара.