Текст книги "Инфаркт миокарда. Доступно и достоверно"

Терапевтическое лечение неосложненного ИМ

Все препараты, которые будут рассмотрены в данном обзоре, прошли горнило доказательной медицины и надежно зарекомендовали свою эффективность.

Например, применение аспирина при всех видах ИМ имеет класс рекомендаций I и уровень доказательности А, т. е. I-A. Это означает, что эффективность аспирина полностью доказана. Применение госпитального тромболизиса имеет класс и уровень соответственно I-A, а догоспитального – I-B. Это не значит, что последний хуже, – просто было проведено не так много исследований. При различных формах ИМ класс и уровень могут меняться. Препараты, приведенные в обзоре, имеют класс и уровень от I-A до IIa-C. Каждый из этих препаратов вносит свою лепту в снижение риска смерти при ИМ: тромболитики – на 10–50 %, антитромбоцитарные средства – на 23 %, бета-блокаторы – на 20 %, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – на 7–27 %, статины – на 22–30 %.

Может быть, эти показатели покажутся небольшими в сравнении с результатами действия «замечательных таблеток», созданных в секретных лабораториях Министерства обороны на основании древних рукописей и современных технологий по рецептам самой природы. Эти «чудо-таблетки», якобы, эффективны не менее чем в 100 % случаев – так, во всяком случае, «правдиво» пишут в «солидных» газетах. Но врачи читают не эти газеты, а рекомендации Американских, Европейских и отечественных кардиологических ассоциаций, откуда и почерпнуты излагаемые ниже сведения.

Антитромботическая терапия

Образование тромба в сосудистом русле при ИМ есть результат нарушения равновесия между свертывающей и антисвертывающей системами организма. При разрыве атеросклеротической бляшки кровь соприкасается с поврежденной сосудистой стенкой, и механизмы свертывания крови усиливают свою работу. Раз есть дефект – его надо устранить. Начинается процесс формирования тромба, который должен закрыть рану сосуда, образовавшуюся после разрыва бляшки, т. е. сыграть роль своего рода пластыря.

Кровь, соприкоснувшись с поврежденной стенкой сосуда, реагирует увеличением концентрации специальных клеток – тромбоцитов, которые стремятся ликвидировать «брешь».

Скопление этих клеток ведет к образованию тромбина и фибрина. Образуется клеточно-белковый конгломерат, который называется тромбом.

Для того чтобы уничтожить тромб, необходимо его разрушить, а сделать это можно тромболитической терапией. Только потом следует вводить препараты, которые препятствуют скоплению тромбоцитов (антитромбоцитарные средства), и воздействовать на тромбин антикоагулянтами.

Тромболитическая терапия

Механизм действия

Специальные препараты (тромболитики) позволяют растворять сгустки крови в сосудах сердца. Это может уменьшить размеры повреждения миокарда, снизить вероятность возникновения различных осложнений, уменьшить летальность.

Эффективность

Этот метод лечения появился в конце 50-х – начале 60-х гг. Однако, в силу того что не были ясны механизмы развития ИМ, метод не нашел своего применения. И только с начала 80-х гг., после того как детально изучили механизмы развития ИМ, началось активное внедрение такого метода. Этому способствовало начатое по инициативе парламента Италии широкомасштабное изучение влияния тромболитической терапии на выживаемость пациентов в зависимости от времени начала лечения. Всего в исследование было включено более 12 тыс. пациентов. Результаты оказались сенсационными! Выяснилось, что при раннем начале лечения (до 1 ч после развития ИМ) с проведением тромболитической терапии летальность составила 8,2 %, без тромболитической терапии – 15,4 %. Если лечение началось в период от 1 до 3 ч – 9,2 и 12,0 % соответственно, от 3 до 6 ч – 11,7 и 14,1 %, от 6 до 9 ч – 12,6 и 14,1 %. Всего 10,7 % – летальность при применении тромболитической терапии, а 13,0 % – без нее во всех группах без учета времени поступления. Закончилось исследование в 1986 г. и в последующем оказалось эпохальным. У специалистов не оставалось ни малейшего сомнения в необходимости проведения тромболитической терапии на самом раннем этапе болезни – во всяком случае, как можно раньше. Может, не стоило бы приводить эти утомительные данные, интересные на первый взгляд только специалистам? Но за каждой цифрой стоит человеческая жизнь, человеческая трагедия.

Проведение тромболитической терапии менее чем через 1 ч после развития ИМ позволяет спасти 65 человеческих жизней на 1000 заболевших, соответственно, 1–2 ч – 37 жизней, 2–3 ч – 26 жизней, 3–6 ч – 29 жизней.

Похвальный пример итальянского парламента говорит о том, что пока медициной не занялись на общегосударственном уровне – от нее вряд ли можно ожидать существенных результатов. А пока этого нет – наша страна продолжает вымирать…

Итак, родилась формула – «ВРЕМЯ = МИОКАРД». Вот ее и необходимо крепко запомнить, поскольку эта формула сберегла и поможет сберечь еще много жизней. В последующем были разработаны новые, более безопасные эффективные препараты, которые можно вводить шприцом в течение 5–10 с. Появилось новое направление – догоспитальный тромболизис. Работники специальных бригад «скорой помощи», выезжая по вызову на острый инфаркт миокарда и имея с собой такой препарат, вводят его сразу на месте, а уж потом госпитализируют пациента в клинику. В среднем это позволяет начинать терапию раньше обычного на 47 мин. Получасовая задержка в проведении тромболитической терапии сокращает продолжительность жизни на 1 год, а задержка на 1 ч повышает риск смерти на протяжении 5 лет после ИМ на 20 %! Догоспитальный тромболизис увеличивает количество пациентов, получающих адекватную терапию в первые 2 ч, до 53 % против 29 % – в первые 2 ч в стационаре. Благодаря догоспитальному тромболизису летальность снизилась в США до 4,4 %, во Франции – до 3,3 % (при госпитальном тромболизисе летальность в этих странах составляет 8 %).

Чем раньше начато лечение ИМ, тем оно успешней. Если тромболитическую терапию начать в первые 100 мин, то есть надежда, что будет спасено не менее 55 % площади самого миокарда, в первые 3 ч – 33 %, в первые 6 ч – 15 %. В более поздние сроки эту терапию практически не проводят ввиду малой ее эффективности.

По сравнению со стандартной лекарственной терапией тромболитическая терапия позволяет из каждой тысячи пролеченных пациентов предотвратить смерть дополнительно (в среднем) у 21 пациента. Тромболизис эффективен независимо от возраста и пола пациента, наличия сопутствующих заболеваний типа сахарного диабета, хотя степень этого эффекта у различных групп пациентов отличается.

Новые рекомендации Европейской и Американской ассоциаций кардиологов ставят задачу проведения манипуляции в пределах 90 мин от момента вызова «скорой помощи».

Но это не значит, что не нужно спешить с госпитализацией после этого срока. Она необходима в любом случае!!!

Показания

Рекомендуемое время, соответствующие изменения на ЭКГ, отсутствие противопоказаний.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания (тромболитическую терапию нельзя использовать ни при каких обстоятельствах!):

• острое кровотечение или заболевания с вы соким риском его возникновения;

• любое поражение центральной нервной системы, в том числе травма черепа, деменция, перенесенное острое на рушение мозгового кровообращения, в том числе преходящее, черепно-мозговая травма любой дав ности, подозрение на опухоль мозга, нарушения со знания и интенсивные головные боли неясного генеза;

• аневризмы, интракраниальные или спинальные хирургические вмешательства;

• выраженная кровоточивость – в настоящее время либо в течение последних 6 мес;

• тяжелая неконтролируемая гипертензия (АД выше 180/110 мм рт. ст.);

• значительные хирургические вмешательства либо серьезная травма в течение последних 2 мес;

• продолжительная (более 2 мин) или травматичная сердечно-легочная реанимация за последние 2 недели;

• аллергия к тромболитическому препарату;

• подозрение на расслаивающуюся аневризму аорты;

• острое заболевание поджелудочной железы;

• острое воспаление сердца и его оболочки;

• тяжелое нарушение функции печени – цирроз, острый гепатит;

• диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие геморрагические офтальмологические заболевания;

• острая пептическая язва;

• новообразование с повышенным риском кровотечения;

• диагностированный геморрагический диатез.

Относительные противопоказания (применение возможно, но последнее слово за врачом, проводящим лечение с учетом индивидуальных особенностей пациента):

• заболевания желудочно-кишечного тракта или мочеполовой сферы с имевшимся ранее кровотечением;

• серьезная травма либо крупная хирургическая операция более 2 мес до возникновения ИМ;

• тяжелые заболевания печени и почек со значительными нарушениями их функций;

• злокачественная опухоль с метастазами;

• использование стрептокиназы ранее, особенно на протяжении последних 2 лет (в таких случаях следует применять неантигенные тромболитические препараты);

• тяжелая хроническая сердечная недостаточность (IIБ – III стадии) в связи с наличием глубоких дистрофических изменений внутренних органов;

• беременность или первый месяц после родов;

• недавно проведенное лечение лазером сетчатки глаза;

• менструация;

• прием антикоагулянтов, например варфарина;

• недавно перенесенная пункция несжимаемых кровеносных сосудов, таких как подключичная или шейная вена;

• тяжелая рефрактерная артериальная гипертензия в анамнезе;

• бактериальный эндокардит, перикардит;

• варикозное расширение вен пищевода;

• артериальные аневризмы;

• артерио-венозные новообразования;

• любое патологическое состояние, при котором кровотечение представляет собой серьезную угрозу;

• возраст старше 75 лет;

• септический тромбофлебит.

Приведенные обобщенные абсолютные и относительные противопоказания к применению тромболизиса в каждой стране имеют свои особенности. Большое значение имеет и выбор тромболитического средства.

Побочные эффекты

Чаще всего случается кровотечение из мест инъекций сосудов. Наиболее опасны внутренние кровотечения (легочные и мозговые), составляющие менее 1 % от всех случаев проведения тромболитической терапии.

Факторами, провоцирующими побочные эффекты, могут быть следующие: повышенное исходное АД, сосудистые заболевания головного мозга, желудочно-кишечное или мочеполовое кровотечение в последние 10 дней, митральный стеноз с нарушением сердечного ритма (мерцательная аритмия), внутримышечные инъекции в последние 2 дня, возраст более 75 лет и вес менее 65 кг. В этих случаях проведение тромболитической терапии должно быть серьезно продумано.

Кроме кровотечений, могут случаться и другие осложнения:

– в более 10 % случаев наблюдаются снижение АД, нарушение ритма, усиление коронарных болей;

– в менее 10 % и более 1 % случаев обнаруживаются сердечная недостаточность (кардиогенный шок, отек легких), расширение зоны поражения, рецидивирование ИМ, перикардит;

– в менее 1 % и более 0,1 % случаев происходит остановка сердца, разрыв сердца, инсульт (0,3 %);

– в менее 0,1 % и более 0,01 % случаев развивается легочная эмболия.

Единичны случаи тошноты, рвоты, падения АД и повышения температуры. Крайне редко бывают анафилактоидные реакции (крапивница, бронхоспазм).

Особенности

Стрептазу не вводят повторно в течение 5–10 лет. Есть мнение, что из-за высоких аллергенных свойств ее вообще в течение жизни нельзя вводить больше одного раза.

В настоящее время появились новые тромболитики – альтеплаза, тенектеплаза, которые лишены этого недостатка, дают меньше побочных осложнений и более эффективно растворяют тромб.

Антикоагулянтная терапия

Механизм действия

Блокирование факторов свертывания крови, благодаря чему текучесть крови увеличивается.

Эффективность

Семидневный курс гепарина снижает частоту нефатального ИМ на 50 % и летальность – на 44–61 %.

Показания

Острый период инфаркта миокарда.

Противопоказания

Язва желудочно-кишечного тракта (в том числе и в анамнезе), перенесенное ранее кровотечение, тяжелая гипертония, тяжелая печеночная и почечная недостаточность, перикардит, травма центральной нервной системы, обмороки, головокружения, подозрение на кровоизлияние в мозг, состояние после спинномозговой пункции, тяжелая форма сахарного диабета, беременность, пользование внутриматочными противозачаточными механическими средствами.

Побочные эффекты

Кровотечения:

– из мест инъекций;

– в желудочно-кишечном тракте;

– в мочевыводящих путях.

Повышенная чувствительность к препаратам может развиться в виде лихорадки, головной боли, тошноты, рвоты и некоторых других недомоганий.

Особенности

Ранее в этом виде терапии использовался только гепарин. К его недостаткам можно отнести плохо прогнозируемое действие, поэтому необходимо было часто контролировать показатели свертывающей системы крови. Позднее были созданы новые аналоги этого класса лекарственных препаратов. Они имеют меньшую молекулярную массу и, хотя значительно дороже, обладают более мощным и хорошо прогнозируемым действием. В отличие от гепарина, который необходимо вводить внутривенно капельно не менее 2 сут, они вводятся 2 раза в сутки подкожно не менее 3 сут и не требуют жесткого лабораторного контроля. Эти препараты дают меньше осложнений.

Антитромбоцитарная терапия

Механизм действия

Для предупреждения образования новых тромбов, т. е. с целью профилактики как осложнений, так и развития повторного ИМ, назначают антитромбоцитарные препараты. Классическим представителем является ацетилсалициловая кислота (аспирин), известная уже более 100 лет. Однако вначале она использовалась в основном как жаропонижающее и противовоспалительное средство, и только относительно недавно ее начали применять в терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы и, в частности, для профилактики и лечения ИМ.

Аспирин воздействует на функции тромбоцитов, снижая в них синтез тромбогенных факторов.

Эффективность

Проведенные в мире исследования больных с ишемической болезнью сердца показали, что ацетилсалициловая кислота улучшает выживаемость пациентов с ИМ на 23 %, если назначается в течение первых пяти недель после начала заболевания. При приеме ацетилсалициловой кислоты в течение 5 лет количество первичных ИМ снижается на 47 %, а вероятность развития повторного ИМ уменьшается на 12 %.

Показания

Первичная и вторичная профилактика ИМ.

Противопоказания

Язва желудочно-кишечного тракта, ранее имевшие место кровотечения из желудочно-кишечного тракта и мочеполовых путей, тяжелые заболевания печени и почек, бронхиальная астма, полипы носа, повышенная чувствительность.

Побочные эффекты

Тошнота, рвота, кровотечения различного рода, сыпь, появление камней в почках, отеки, повышение артериального давления, головокружение, головная боль.

Особенности

Интересен тот факт, что антиагрегантное действие (т. е. действие, направленное на повышение текучести крови) развивается при дозе от 30 до 325 мг. С увеличением дозы (400 мг и выше) данный эффект существенно уменьшается и даже исчезает, но, с другой стороны, появляются и усиливаются жаропонижающие и противовоспалительные свойства.

Ацетилсалициловую кислоту (например, таблетки по 75 или 150 мг) принимают по 1 таблетке 1 раз в сутки после ужина, запивая молоком или обильным количеством жидкости. Длительность применения – не менее 1 года после перенесенного ИМ.

Если в период приема препарата появятся боли в области желудка, рвота цвета «кофейной гущи», а цвет каловых масс станет черным или в них появятся прожилки крови, то следует немедленно обратиться к врачу. Больным, у которых раньше была диагностирована язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки либо имеются тяжелые заболевания печени или почек, принимать препарат следует с осторожностью, строго соблюдая врачебные рекомендации.

Но, к сожалению, у ацетилсалициловой кислоты есть некоторые недостатки, которые особенно проявляются при ее длительном применении. Наиболее опасное из них – желудочно-кишечное кровотечение, которое развивается вследствие раздражающего действия ацетилсалициловой кислоты на слизистую желудка. Поэтому были разработаны новые лекарственные формы, в которых ацетилсалициловая кислота заключена в защитную кишечно-растворимую оболочку. Это позволяет предупреждать ее раздражающее действие на слизистую желудка, так как защитная оболочка растворяется только в двенадцатиперстной кишке и тонком кишечнике, где ее негативное влияние на пищеварительный тракт минимально. Кроме того, благодаря особой технологии производства ацетилсалициловая кислота высвобождается медленно и плавно, что еще больше повышает безопасность лечения. Это позволяет существенно снизить риск желудочно-кишечных осложнений, что особенно важно для больных с ИБС, у которых требуется длительный, а иногда пожизненный, прием ацетилсалициловой кислоты.

Однако не для всех пациентов ацетилсалициловая кислота эффективна: некоторые просто не чувствительны к ней, а другие – недостаточно чувствительны. Существует и риск аллергических реакций. Поэтому были созданы новые препараты, которые так же, как и ацетилсалициловая кислота, препятствуют образованию сгустков крови, но вызывают меньше присущих ей осложнений и оказывают воздействие на тех больных, для которых она была недостаточно эффективной.

Одним из таких современных высокоэффективных антитромбоцитарных средств является клопидогрель. Это лекарственное вещество появилось сравнительно недавно, но проведенные широкомасштабные клинические исследования с его использованием были настолько убедительны, что Европейские и Американские общества кардиологов включили его в число рекомендуемых для приема пациентами с ИМ. Использование клопидогреля позволяет существенно снизить количество повторных ИМ. Препарат, как и другие антиагреганты, назначают для длительного приема в течение не менее 6–9 мес после перенесенного ИМ.

Клопидогрель принимают по 1 таблетке 1 раз в сутки. Длительность применения – не менее 6–9 мес.

Важно знать!!!

Помните, что клопидогрель и ацетилсалициловая кислота являются мощными лекарственными средствами, снижающими время свертываемости крови. Поэтому, если у вас планируется проведение оперативного вмешательства или стоматологическая манипуляция, вам следует согласовать с врачом особенности дальнейшего приема этих препаратов.

Нитроглицерин

Механизм действия

Действие нитратов заключается в устранении спазма сосудов, что, с одной стороны, улучшает доставку кислорода к ишемизированному миокарду, а с другой – облегчает отток крови от сердца (благодаря расширению сосудов кожи, мышц, органов брюшной полости происходит депонирование крови на периферии, что уменьшает объем крови, поступающей к сердцу). Все это способствует улучшению обеспечения сердечной мышцы кислородом и снижению рабочей нагрузки на миокард (иными словами, уменьшает потребность в кислороде за счет снижения преднагрузки и увеличения кровотока в сердечных сосудах).

В настоящее время широко используют три препарата: нитроглицерин, динитрат изосорбида, мононитрат изосорбида.

Показания

Лечение осложнений острого инфаркта миокарда, приступ стенокардии.

Противопоказания

Плохая переносимость, низкое АД, повышенное внутриглазное давление, низкий гемоглобин, черепно-мозговая травма в прошлом, кровоизлияние в головной мозг, резкое сужение аортального клапана (аортальный стеноз), закрытоугольная форма глаукомы (при открытоугольной форме глаукомы – можно!).

Побочные эффекты

Мозговые: головная боль, головокружение, ощущение расширения головы, шум в голове, покраснение лица.

Сердечно-сосудистые: падение АД, учащение сердечного ритма.

Жжение слизистой во рту (там, где была таблетка), тошнота, рвота.

Способствуют появлению осложнений:

– низкое АД;

– одновременный прием препаратов, снижающих АД;

– прием нескольких таблеток за очень короткий промежуток времени;

– прием алкоголя;

– высокая температура окружающей среды – жаркое время года, баня, сауна, горячий душ и т. п.

Особенности

Нитроглицерин в гранулах годен не более нескольких недель, а при частом соприкосновении с воздухом – меньше недели, затем его лекарственная активность значительно снижается. При купировании приступа это нужно помнить, чтобы понять, что происходит: то ли боли тяжелые, то ли таблетки перестали действовать.

Как продлить срок действия препарата? Хранить его надо в стеклянной таре, под герметично закупоренной резиновой пробкой, прикрыв искусственным шелком (вискозой), а не ватой!

Можно использовать аэрозоли (иначе их называют спреями).

Спрей не утрачивает активности весь срок годности, однако стоит дороже.

Принимать нитроглицерин лучше сидя, и вот почему. Если вы стоите, то при снижении АД может случиться обморок или головокружение. В лежачем состоянии к сердцу приливает кровь, и это снижает эффект действия нитроглицерина.

В домашних условиях безопасен прием не более 3 таблеток (либо 3 доз спрея). Повторный прием возможен через 3–5 мин. после первой таблетки. Прием большего количества таблеток увеличивает риск сильного падения АД. В некоторых случаях его падение даже полезно, но оно может быть очень резким, что, в свою очередь, вызовет учащение сердцебиения и, как следствие, – ухудшение сердечного кровотока.

Возможно развитие привыкания к нитратам при регулярном и длительном их применении. Лечение – отмена препарата (либо замена на молсидомин или другие препараты), ограничение активности и создание условий максимального покоя. Через 3–5 сут эффективность принимаемого ранее лекарства восстанавливается. Конечно, нельзя отменять и заменять препарат самостоятельно, а только по рекомендации лечащего врача.

Способ применения

Нитраты легко всасываются через слизистую оболочку и кожу, но плохо из желудочно-кишечного тракта, поэтому они значительно эффективнее при применении под язык (сублингвально). Действие спрея наступает через 30–60 с. Действие таблеток, принятых сублингвально, начинается через 1–3 мин, достигая максимума через 2–8 мин. Эффект продолжается 20–30 мин.

Если через 20 мин после приема острая боль в сердце или за грудиной не уменьшается, срочно вызывайте «скорую помощь»!!!

Осложнения и побочные эффекты

При применении препаратов типа нитроглицерина в ряде случаев возникает преходящая головная боль, возможны головокружение, понижение АД (особенно при вертикальном положении), поэтому не рекомендуется превышать дозы, указанные врачом.

Первая помощь при передозировке (падении артериального давления) – уложить больного на горизонтальную поверхность, поднять ноги на 25–30° вверх. Вызвать «скорую помощь».