Текст книги "Инфаркт миокарда. Доступно и достоверно"

Механизм действия

Своим названием эта группа препаратов обязана механизму действия.

Выделился адреналин – сердце забилось чаще. Но адреналин выделился надпочечниками, а как он попал именно туда, где находятся клетки, отвечающие за ритмичную работу сердца? На поверхности клеточной оболочки есть специальные образования – рецепторы. Они и молекулы действующего вещества, например адреналина, находятся в таких же взаимоотношениях, как ключ с замком. Молекулы, двигаясь мимо клеток, реагируют только на те рецепторы, к которым имеют сродство. В противном случае клетка такие вещества «не видит». Сначала были открыты два типа адренорецепторов – α и β, а позднее – их подвиды α₁, α₂ и β₁, β₂ Стимуляция β-рецепторов, обладающих сродством к адреналину, вызывает увеличение частоты сердечных сокращений, усиление сократимости миокарда и ускорение проведения импульсов в проводящей системе сердца.

Блокирование рецепторов приводит соответственно к обратным эффектам. Это и есть лечебное действие препарата, давшее название этой лекарственной группе.

Адренорецепторы есть во многих органах – в сердце, сосудах, легких, глазах, скелетных мышцах, сфинктере мочевого пузыря, некоторых клетках крови. Они влияют на обмен веществ – синтез глюкозы, гормонов. Например, β-рецепторы (их подвид β₂) усиливают процесс производства инсулина.

Современные β -блокаторы обладают более точным действием, оказывая влияние на подвиды рецепторов. Благодаря этому снижается количество побочных эффектов и расширяются показания к назначению.

Эффективность

Препараты этой группы предназначены для предотвращения последствий, связанных с выбросом в кровь больших количеств адреналина, который повышает потребность сердечной мышцы в кислороде и увеличивает частоту сердечных сокращений. При их приеме сердце работает в более энергосберегающем режиме, снижаются сердцебиение, артериальное давление, и сердцу становится достаточно того кислорода, который приносится кровью по пораженным атеросклерозом сосудам. При применении этих препаратов смертность после ИМ в течение первого года снижается на 25 %. Раннее внутривенное их введение способствует ограничению размера ИМ, уменьшению количества случаев фатальных аритмий. При применении в раннем периоде ИМ можно сохранить дополнительно 6 жизней на 1000 пролеченных пациентов.

Показания

Всем пациентам с ИМ при отсутствии противопоказаний, особенно в первые 12 ч от начала развития ИМ, пациентам с сохраняющимся болевым синдромом, нарушениями ритмичности сокращения сердца, с учащением сердцебиения.

Противопоказания

Редкий пульс, низкое АД, бронхиальная астма и склонность к бронхоспазму, повышенная чувстительность к препарату, перемежающаяся хромота.

Побочные эффекты

Нарушение кровообращения в конечностях, бронхоспазм, снижение сахара в крови, импотенция (эректильная дисфункция), запоры, тошнота, депрессии, бессонница, покраснение и воспаление глаз.

При передозировке возможно падение АД и снижение числа сердечных сокращений.

Первая помощь – придать телу больного горизонтальное положение, поднять его ноги выше туловища, дать выпить крепкий кофе или чай. Вызвать «скорую помощь».

Особенности

Как правило, нельзя резко бросать прием β-блокаторов, особенно если их принимали в больших дозировках и длительное время. Синдром отмены чаще всего отмечается при приеме препарата более 2–3 мес, хотя в некоторых случаях этот срок может составлять всего несколько дней. Клиническая картина синдрома отмены возникает в течение первой недели после прекращения приема препарата. Признаки – учащение сердцебиения, беспокойство, усиление и учащение приступов стенокардии вплоть до развития ИМ.

Возможно применение при сахарном диабете. Нужно помнить, что бетаблокаторы маскируют признаки гипогликемии (низкого содержания сахара в крови) – тахикардию, тремор, чувство голода. Могут усугублять уже имеющуюся гипогликемию. Польза от применения бетаблокаторов несомненна, и они даже более эффективны у пациентов с сахарным диабетом, чем без него. Применение возможно только после консультации с эндокринологом.

Перемежающаяся хромота есть относительное противопоказание – пока не получено достоверных данных об ухудшении клинической картины на фоне приема препарата.

Механизм действия

Сложное название этой группы препаратов расшифровывается очень просто: эти лекарства предупреждают (ингибируют) образование вещества (ангиотензинпревращающего фермента), повышающего АД. К числу полезных свойств препаратов этой группы относят их способность уменьшать потребность миокарда в кислороде и оказывать антиатерогенный эффект (замедление роста атеросклеротических бляшек).

Эффективность

Уменьшают заболеваемость повторным ИМ и смертность больных с перенесенным ИМ.

Необходимы для защиты сердца и сосудов от пагубного влияния сердечной недостаточности и повышенного АД, что часто имеет место после перенесенного ИМ.

Показания

Всем пациентам с передним ИМ (с первых суток), а также при имеющейся сердечной недостаточности.

Рекомендуются всем без исключения. Улучшают выживаемость при ИМ с высоким риском, с проявлениями сердечной недостаточности, с передней локализацией. Статистически достоверное снижение смертности при постоянном применении в течение 4–6 недель.

Противопоказания

Повышенная чувствительность, тяжелый аортальный порок сердца, низкое АД (верхнее – ниже 100 мм рт. ст.), беременность и лактация, почечная недостаточность, двухсторонний стеноз почечных артерий.

Побочные эффекты

Сухой кашель (встречается в 15 % случаев), повышение уровня калия в крови, падение АД. Крайне редко, однако случается ангионевротический отек, поэтому при приеме первой дозы необходим врачебный контроль и тщательный сбор сведений об аллергических реакциях, перенесенных ранее.

Особенности

Через 4–6 недель после ИМ, если отсутствуют признаки сердечной недостаточности, а также другие прямые показания, препарат можно отменить. Всем остальным – пожизненный прием.

При одновременном приеме мочегонных средств, которые выводят калий, не требуется назначения калиевых препаратов, а при применении калийсберегающих препаратов типа спиринолактона возможно повышение содержания калия в крови.

Индометацин снижает гипотензивный эффект препаратов этой группы.

Механизм действия

Для специальной коррекции жирового (липидного) обмена применяют препараты, относящиеся к группе статинов. Они препятствуют образованию новых атеросклеротических бляшек, тормозят рост имеющихся, а в некоторых случаях уменьшают размеры старых бляшек, замедляют биосинтез холестерина в печени и кишечнике и таким образом уменьшают его внутриклеточные запасы.

Эффективность

Положительное действие статинов развивается в течение 2–3 мес от начала приема и достигает максимума ко второму году непрерывного применения. Только в этом случае удается остановить прогрессирование атеросклероза. Имеются данные, показывающие несомненный положительный эффект при назначении статинов с первого дня ИМ.

Риск смерти от заболеваний, вызванных атеросклерозом (инфаркт, инсульт), при применении симвастатина уменьшается на 30–40 %.

Статины снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 25–40 % и на 26–30 % – риск развития инсультов и инфарктов.

Недавно в Швеции были проведены исследования в 58 клиниках страны. 5528 пациентов принимали статины до и во время ИМ, 14071 – не принимали. В дальнейшем на протяжении года эти препараты принимали все пациенты. В первой группе (со статинами) летальность составила 4 %, во второй – 9,3 %.

Показания

Рекомендуются пациентам с целью снижения риска смерти от острой сердечной недостаточности, возникновения нефатального ИМ, а также для замедления прогрессирования атеросклероза.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к препарату, заболевания печени в активной фазе, беременность и период кормления.

Побочные эффекты

Гепатотоксичность (может протекать бессимптомно – необходимо проверять трансаминазы), миопатия и резкая мышечная слабость, бессонница, тошнота, диспепсия, вздутие живота, запоры, боли в области желудка, поражение кожи.

В случае появления во время лечения сильных мышечных болей либо мышечной слабости необходимо обратиться к доктору. Также во время применения препарата следует периодически проводить лабораторные исследования функционального состояния печени.

Особенности

Статины обычно принимают 1 раз в сутки на фоне средиземноморской диеты (см. с. 106) вечером после ужина.

Учитывая, что в настоящее время препаратов этого класса очень много, то предпочтение следует отдать, по мнению авторитетных кардиологов, «самому дешевому, пока он позволяет достигать желаемой цели»[11]11
  S. Grundy. The New York Times, October 15, 2005.


[Закрыть].

Примечание. Препараты, не вошедшие в обзор, не являются обязательными для лечения неосложненного ИМ. Но это не значит, что больше никаких препаратов не применяют. Объем помощи, в том числе и лекарственной, всегда определяется индивидуально. «Абстрактной истины нет – истина всегда конкретна» (Гегель).

Хирургическое лечение

В настоящее время выполняют два вида операций на сердце – чрезкожное коронарное вмешательство и аортокоронарное шунтирование. Что это такое, будет ясно из дальнейшего изложения.

В сердечный сосуд, в котором оторвалась бляшка и образовался тромб, вводится катетер, на конце которого находится баллончик. По достижении бляшки и тромба баллончик раздувают, вследствие чего тромботические массы разбиваются, а бляшка вдавливается в сосуд. Затем, при необходимости, ставят в этом месте трубочку. Она называется стентом, а сама манипуляция – стентированием. Это обеспечивает жесткость сосудистой стенки. Всю эту хирургическую операцию называют «чрезкожное коронарное вмешательство», или сокращенно ЧКВ.

Оно может выполняться в первые часы ИМ. Различают первичное ЧКВ, ЧКВ в комбинации с тромболитической терапией и «спасительное» ЧКВ после безуспешной тромболитической терапии. ЧКВ имеет значительно меньше противопоказаний и дает меньше осложнений, чем тромболитическая терапия.

Операцию по постановке стентов проводят и не в остром периоде ИМ – при тяжелых формах стенокардии, после ИМ.

Этот метод не распространен в нашей стране ввиду отсутствия необходимого оборудования.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) заключается в наложении шунтов – сосудистых мостиков. Суть операции в том, что пришивают на сердце новые, не пораженные атеросклерозом сосуды. Эту операцию в последнее время стали выполнять на работающем сердце, что снизило количество осложнений и летальность при этом виде вмешательства в 10 раз.

Если есть аневризма, ее иссекают и накладывают заплатки. Такая операция делается только на отключенном сердце, и в этом случае кровообращение обеспечивается аппаратом искусственного кровообращения.

АКШ могут выполнять и в остром периоде ИМ при безуспешности ЧКВ, при внезапной закупорке коронарной артерии во время катетеризации.

К хирургическим методам, ушедшим в историю, можно отнести популярную в конце 50-х – начале 60-х гг. операцию вдувания талька, асбеста или костяного порошка в околосердечное пространство.

Как утверждали ученые тех лет, эта процедура способствовала улучшению кровообращения в сосудистом русле сердечной мышцы. У прооперированных больных состояние улучшалось на 50–100 %. В среднем больные жили после операции 9,5 лет.

Возможно, методы, широко использующиеся в наше время, лет через 30–40 будут выглядеть так же странно, как и операция по вдуванию талька сегодня.

I ПЕРИОД (до 2 сут)

Теплые и разбавленные водой соки фруктов и ягод, отвар шиповника, жидкость компота, жидкие кисели, клюквенный морс, минеральные щелочные воды без газа, соки – черносмородиновый, апельсиновый, томатный, вишневый, яблочный (без сахара).

Всего жидкости – не более 700–800 мл в сутки.

II ПЕРИОД (с 3 по 7 сут)

Хлеб (50 г): сухари или подсушенный хлеб вчерашней выпечки – серый, черный или с отрубями.

Супы (150–200 г): на овощном отваре с протертой гречкой, геркулесом и овощами, яичными хлопьями.

Мясо, птица, рыба (50 г, только нежирные сорта): паровые котлеты, отварные птица и рыба.

Молочные продукты: нежирный кефир и другие кисломолочные продукты, творог протертый.

Крупы (100–150 г): протертая гречневая каша, геркулес на молоке.

Овощи (100 г): морковь, свекла и др.

Фрукты: яблочное желе, муссы, размоченный чернослив.

Мед – только с разрешения врача.

Напитки (100–150 г): отвар шиповника, настой чернослива, фруктовые или овощные (морковный, свекольный) соки, но кроме виноградного!

Жиры: сливочное масло и растительные рафинированные масла в блюдах.

Приготовление блюд: пищу готовят в отварном протертом виде, без соли.

Общая масса рациона: 1,6–1,7 кг; всего жидкости 0,7–0,8 л включая жидкие блюда.

III ПЕРИОД (с 8 по 21 сут)

Хлеб (150 г): пшеничный вчерашней выпечки.

Супы (250 г): с хорошо разваренными крупой и овощами (борщ, свекольник, морковный протертый), допускается слабый обезжиренный мясной бульон.

Мясо, птица, рыба (только нежирные виды и сорта): отварные куском, котлеты; мясо освобождают от фасций, сухожилий, кожи, жира.

Молочные продукты и яйца: нежирный кефир и другие кисломолочные напитки, творог протертый, сметана для заправки супов, сыр нежирный, несоленый, допускается употребление отварных яиц и белковых омлетов.

Крупы: манная каша, протертая гречневая каша, геркулес на молоке. Количество: 150–200 г жидких, вязких, непротертых каш, 100 г рассыпчатой гречневой запеканки или манки.

Овощи (100–150 г): пюре моркови, свеклы; отварная цветная капуста, тертая сырая морковь.

Закуски – запрещены.

Плоды, сладкие блюда, сладости: яблочное желе или пюре, муссы, размоченные чернослив и курага, печеные яблоки, молочный кисель; сырыми допускаются только мягкие фрукты и ягоды.

Напитки (150–200 мл): чай с некрепкой заваркой и лимоном, отвар шиповника, настой чернослива, морковные, свекольные, фруктовые соки, компоты.

Мед, сахар (30 г).

Соусы и пряности: для улучшения вкуса несоленой пищи – кисло-сладкие фруктовые, лимонный и томатный соки, лимонная кислота, ванилин,3 %-ный столовый уксус, соусы на овощном отваре и молоке, вываренный и слегка поджаренный репчатый лук.

Жиры: сливочное масло и растительные рафинированные масла в блюдах.

Приготовление блюд: пищу готовят в отварном измельченном виде, с резким ограничением соли.

Общая масса рациона: 2 кг; количество свободной жидкости 0,9–1,0 л, соли – до 3 г.

В первый день разрешаются: поворот на бок, движе ния конечностями, поль зование подкладным суд ном с помощью персо нала, умывание, лежа на боку, пребывание в по стели с приподнятым туловищем 2–3 ра за в день по 10 мин. На второй-третий день допускаются: присаживание (с помощью медсестры) на по стели, свесив ноги на 5–10 мин, 2–3 раза в день, бритье, чистка зубов, умывание, дефекация, сидя на прикроватном стульчике. Затем объем движения расширяется, и через одну-две недели разрешаются: ходьба по палате, прием пищи, сидя за столом, мытье ног с помощью постороннего лица, пребывание в положении сидя без ограничений, выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по коридору с 50 до 200 м в 2–3 приема.

К выписке объем физической активности включает прогулки по коридору без ограничений, освоение одного пролета, а позднее – одного этажа лестницы, полное самообслуживание в быту, принятие душа, выход на прогулку, ходьбу в темпе 70–80 шагов в минуту на расстояние 500–600 м.

ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ИНФАРКТА, ИЛИ ПОСТГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Если ты хочешь здоровье вернуть и не ведать болезней,

Тягость забот отгони и считай недостойным сердиться.

Скромно обедай, о винах забудь, не сочти бесполезным

Бодрствовать после еды, полуденного сна избегая.

Долго мочу не держи, не насилуй потугами стула.

Будешь за этим следить – проживешь ты долго на свете.

Если врачей не хватает, пусть будут врачами твоими

Трое: веселый характер, покой и умеренность в пище.

Арнольд из Виллановы, Салернский кодекс здоровья,1480 г.

Реабилитация

Цель – снижение физических, психологических и социальных последствий болезни, уменьшение вероятности повторного ИМ и внезапной смерти. Иными словами, всесторонняя адаптация к изменившимся условиям жизни.

После перенесенного ИМ около 80 % пациентов могут выйти на работу и вернуться к нормальной жизни через 4–6 мес; при легком течении ИМ (отсутствие осложнений, приступов стенокардии) – через 2–3 мес; при средней тяжести (незначительные осложнения, нечастые приступы стенокардии) – через 4 мес; при серьезных осложнениях и частых приступах стенокардии может понадобиться для восстановления от 6 мес и более.

Все пациенты, полностью восстановившиеся после ИМ, при желании и правильном соблюдении врачебных рекомендаций вполне могут заниматься привычным трудом. Но это не относится к профессиям, связанным с очень тяжелыми видами трудовой активности, требующими значительного физического и(или) психоэмоционального напряжения в течение более чем половины рабочего дня, а также к тем профессиям, которые связаны с потенциальной опасностью для жизни других людей (диспетчеры, машинисты поездов и т. п.).

Чем больше социальная адаптация, тем меньше смертность в постинфарктном периоде. Степень адаптации во многом зависит от окружения пациента – его домашних, родственников и сослуживцев.

Что город разрушенный, без стен,

то человек, не владеющий духом своим.

Прит. 25:28

ИМ оказывает на человека серьезное психологическое влияние, что выражается либо в полном отрицании болезни, либо в чрезмерном преувеличении тяжести своего состояния. И то и другое приводит к депрессии. Способы преодоления такого состояния – адекватная психотерапевтическая помощь, при необходимости – медикаментозная терапия. Считается, что клинически значимая депрессия встречается в 15–20 % случаев, а в легкой форме присутствует у каждого второго пациента. Большинство исследований свидетельствует, что депрессия увеличивает смертность при ИМ. Даже малые формы депрессии значительно ухудшают качество жизни. Пациенты с депрессией хуже проходят период реабилитации, и меньше надежды на то, что они будут придерживаться нужного образа жизни и лечения.

Движение – это жизнь,

никакое лекарство не заменит движение.

Авиценна, знаменитый врач и философ, живший в X–XI вв.

В течение первого года после перенесенного ИМ только двигательная активность может уменьшить смертность на 25 %!

По степени тяжести послеинфарктного периода выделяют четыре функциональных класса, в зависимости от которых дозируют физическую нагрузку.

К I классу относятся больные с заболеваниями сердечнососудистой системы, не испытывающие потребности в каких-либо ограничениях в связи с болезнью. Обычная бытовая активность не вызывает у них чрезмерной усталости, повышения сердцебиения, одышки или ангинозной боли.

Больные, относящиеся ко II классу, вынуждены несколько ограничивать физическую активность. Они хорошо чувствуют себя в состоянии покоя, но обычная физическая деятельность приводит к усталости, учащению сердцебиения, одышке или ангинозной боли.

К III классу относятся больные, вынужденные существенно ограничивать физическую активность. Они чувствуют себя удовлетворительно в состоянии покоя, но даже умеренная физическая нагрузка вызывает у них усталость, учащенное сердцебиение, одышку или ангинозную боль.

Больные IV класса не способны к какой-либо физической деятельности без возникновения боли или других неприятных ощущений. Симптомы сердечной недостаточности могут обнаруживаться даже в состоянии покоя.

Больным I класса вполне доступны бег, ходьба в самом быстром темпе, подъем по лестнице – до 5-го и выше этажей, подъем тяжестей до 15–16 кг, а также половой акт с очень незначительными ограничениями.

У больных II класса бег должен носить кратковременный и неинтенсивный характер, допускаются ходьба всех темпов, включая и быструю, подъем по лестнице до 5-го этажа, ношение тяжестей до 8–10 кг (желательно с равномерным распределением тяжести на обе руки); половой акт ограничивается, но вполне возможен.

У больных III класса ходьба допускается только в индивидуально переносимом темпе: до 100–120 шагов в минуту ограниченно, до 80–90 – без больших ограничений. Разрешается подъем по лестнице на 2–3-й этажи, ношение тяжестей до 3 кг, половой акт существенно ограничивается.

У больных IV класса из перечисленных видов физической активности разрешается медленная ходьба с периодическими остановками.

Домашняя работа после инфаркта

При I классе выбор возможностей выполнения различных видов домашней работы достаточно широк. При этом следует учитывать, что пиление, мытье отвесных поверхностей и стирка в неудобном положении разрешаются больным с осторожностью и кратковременно.

У больных II класса выбор возможностей выполнения домашней работы несколько ограничен. Им не разрешается работать ручной дрелью, пилить, мыть отвесные поверхности и стирать в неудобной позиции.

У больных III класса круг возможностей выполнения домашних работ существенно ограничен. Они могут заниматься мытьем посуды, протиранием пыли. То же самое касается больных IV класса, но продолжительность и интенсивность этих двух работ для них должны быть ограничены.

Работы на даче и садовом участке

Эти виды трудовой деятельности являются достаточно напряженными, однако части больных они доступны. Больные I класса могут заниматься рыхлением почвы, копанием ям и грядок, посадкой деревьев, переносить различные грузы вручную (до 8–10 кг) и перевозить на тачке (до 15 кг). Им доступны работы по поливу растений из шланга или лейки, а также сбор урожая.

Все указанные виды работ можно выполнять без особой осторожности и ограничений.

Больные II класса могут выполнять все указанные действия кратковременно и с небольшой интенсивностью.

Круг активности больных III класса существенно ограничен. Им осторожно и в медленном темпе разрешается пе ремещение малых грузов: вручную – до 3 кг, тачкой – до 6–7 кг. Можно поливать растения из лейки или шланга, снимать плоды с деревьев и кустарников.

Больным IV класса все указанные виды деятельности противопоказаны.