Текст книги "Инфаркт миокарда. Доступно и достоверно"

Зачем «это» нужно?

Секс играет важную роль в полноценной реабилитации, способствует уменьшению депрессии.

Когда «это» можно?

Возобновление сексуальных отношений возможно не ранее 6–8 недель после ИМ, если состояние больного таково, что нормально переносится подъем на 2–3 пролета лестницы.

Советы до «этого»

Желательно проконсультироваться с врачом о возможности приема перед сексуальным контактом препаратов, предупреждающих приступ стенокардии. Необходимо иметь под рукой нитроглицерин.

Крайне нежелателен прием стимуляторов потенции.

Следует строго избегать употребления алкоголя, кофе, чая, а также обильного приема пищи, курения.

Не следует иметь сексуальные отношения после (а уж тем более во время посещения) бани, сауны, горячей ванны.

Нельзя заниматься сексом в ущерб сну.

Советы во время «этого»

Избегать чрезмерных психоэмоциональных и физических нагрузок, т. е. должны быть обеспечены состояние полного психологического комфорта и максимальная доброжелательность партнерши (партнера). При выборе позы учитывать, что физическая нагрузка должна быть минимальной.

Советы после «этого»

Избегать последующего физического и психоэмоционального напряжения, употребления алкоголя, кофе, чая, курения.

Важно знать!!!

Что касается использования различных стимуляторов потенции, в частности таких популярных, как силденафил и его аналоги, то, если после его приема разовьется приступ стенокардии, следует помнить, что в течение последующих суток категорически запрещен прием нитроглицерина – это может привести к резкому падению АД, а в тяжелых случаях – и к смерти.

Профилактика

Различают первичную и вторичную профилактику. Разница между ними заключается в том, что вторичную проводят после заболевания ИМ, чтобы не допустить повторного развития события, а первичную – до заболевания ИМ.

Суть профилактики – воздействие на факторы риска (ФР), изменение образа жизни, коррекция психологических проблем, при необходимости – медикаментозная терапия. Факторы риска разделяют на модифицируемые и немодифицируемые. К последним относятся пол, возраст, генетическая предрасположенность.

Они не играют большой роли в развитии заболевания только при условии отсутствия других ФР, в противном же случае существенно влияют на характер развития ИМ. Именно поэтому исключительно важно эффективное воздействие на модифицируемые ФР в профилактике ИМ.

Только полный отказ от курения может принести пользу. Никакими полумерами тут не обойтись. Не существует безопасного курения – «слабых» сигарет, «вкусных» сигар, «безвредных» папирос, «полезных» трубок. Еще более опасно пассивное курение – длительное пребывание некурящего в накуренном помещении. Один час пребывания в накуренном помещении для некурящего равняется выкуриванию от 8 до 37 сигарет.

В последнее время вместо малозначащей фразы о том, что «курение опасно для здоровья», на пачках сигарет стали писать о том, что «курение – причина раковых заболеваний и заболеваний сердца». Но не стоит забывать, что помимо рака и сердечных недугов, курение вызывает столько заболеваний, что их перечисление не уместится даже на самой крупной пачке с сигаретами. К большому сожалению, курильщики, попавшие в больницу с ИМ, искренне удивляются, узнав от врача, что именно курение могло спровоцировать их болезнь.

Уже в первые 30 дней отказ от курения позволяет снизить смертность после перенесенного ИМ.

Нормальное артериальное давление – не более 140/90 мм рт. ст.

Для пациентов с сопутствующей патологией (хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет) нормальное АД – не более 130/80 мм рт. ст.

Нормализация веса (изменение норм питания, физические нагрузки), т. е. стремление достичь ИМТ 18,5–24,9 кг/м².

Избегайте резкого снижения веса. Безопасно можно терять не более 1–1,5 кг в неделю при условии хорошего самочувствия. При большей потере веса возникают тяжелейшие изменения в обмене веществ, что приводит к различным заболеваниям. Cброшенный быстро вес очень скоро возвращается. Начинать нужно с его стабилизации, а затем только принимать меры к снижению.

«Не делайте из еды культа!»

И. Ильф, Е. Петров «Золотой теленок»

Беда не в том, что мы неправильно питаемся, а в том, что не знаем, как правильно питаться. В настоящее время считается доказанным, что правильным питанием являются диетические привычки жителей Средиземноморья. Такая диета и носит название средиземноморской. Исторически это понятно, поскольку первые поселения Homo sapiens были на берегу моря.

Уверенность в правильности диеты подтверждается не только многовековым опытом, но и большим количеством проведенных исследований. Они показали снижение общей смертности пациентов после ИМ за 27 мес на 70 % при соблюдении диеты.

Частота внезапной «сердечной» смерти, нефатального ИМ, мозгового инсульта в 3,1 раза ниже, чем в группе с «обычным» питанием.

Структура диеты

Орехи, фрукты, овощи, зелень, хлеб, макароны, крупы, бобовые, картофель – ежедневный рацион.

Рыба и морепродукты, кисломолочные продукты, оливковое масло – 3–4 раза в неделю.

Сладости, птица, яйца – 1–2 раза в неделю.

Мясо – 1–2 раза в месяц.

Изучение диеты дало возможность сформулировать принципы правильного питания, на основании которых строятся врачебные диетические рекомендации[12]12
  Диета соответствует рекомендациям Европейского атеросклеротического общества.


[Закрыть].

Составляющие диеты

Штирлиц был прав, когда утверждал, что «все определяется пропорциями: искусство, разведка, любовь, политика»[13]13
  Ю. Семенов. Сценарий «Семнадцать мгновений весны», 9-я серия.


[Закрыть]. От себя добавим, что и правильное питание тоже.

Нет плохих и хороших составляющих питания (недаром пословица утверждает: все полезно, что в рот полезло!), есть непропорциональное соотношение белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ в потребляемой пище.

Жиры

Слова «жир» и «жизнь» в русском языке однокоренные.

И это понятно, поскольку жиры необходимы для жизнедеятельности организма. Это резерв энергии – они поставляют ее в 3 раза больше, чем белки или углеводы. С ними в организм поступают витамины А, D, E, K, F и много других полезных жирорастворимых веществ. Они входят в состав клеточных структур, участвуют в обмене веществ.

Все жиры в зависимости от химической формулы делятся на простые и сложные.

К простым жирам относятся жирные кислоты, к сложным – холестерин.

Различают жирные кислоты насыщенные и ненасыщенные. Ненасыщенные, в свою очередь, подразделяются на мононенасыщенные и полиненасыщенные.

Насыщенные и ненасыщенные жиры – это характеристики химического состава[14]14
  Насыщенные жирные кислоты до предела насыщены водородом (например, пальмитиновая СН₃ – (СН₂)₁₄ – СООН), мононенасыщенные с одной двойной связью между атомами углерода (например, олеиновая СН₃ – (СН₂)₇ – СН=СН – (СН₂)₇ – СООН), полиненасыщенные с двумя и более двойными связями (например, линолевая СН₃ – (СН₂)₄ – СН=СН – СН₂ – СН=СН – (СН₂)₇ – СООН).


[Закрыть], но мы не будем далее углубляться в эти сложности, поскольку это нас может увести слишком далеко от столь вкусной темы.

Если калорийность жира, содержащего насыщенные жирные кислоты и холестерин, составляет более 40 % от общей калорийности пищи, то это может вызвать и значительное повышение смертности от ИМ.

Поэтому, чтобы жир не сокращал жизнь, нужно, чтобы ненасыщенных жиров в питании было больше. Такие жиры содержатся в жире морских рыб. Исследования показали, что при употреблении 2–3 раз в неделю жирных сортов морской рыбы (сельдь, скумбрия, лосось, форель, сардины) у пациентов после ИМ общая смертность за 2 года снизилась на 29 %. По другим данным жирные кислоты, содержащиеся в жире морских рыб, у пациентов с атеросклерозом и ИБС снижают смертность от инфаркта миокарда на 30 % и внезапную смерть – на 45 %. Это происходит потому, что эти жиры уменьшают агрегацию тромбоцитов и склонность к тромбо-образованию, снижают АД и риск жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма, уменьшают уровни «вредных» жиров крови, замедляют рост атеросклеротических бляшек. Клинический эффект может быть получен при употреблении в пищу не менее 2 раз в неделю жирных сортов морской рыбы. Оптимальная доза – 560 г в неделю готового продукта для лиц мужского пола всех возрастов и женщин в постменопаузе. Для женщин детородного возраста, в том числе беременных и кормящих, – 280 г. Такое ограничение связано с тем, что в рыбе могут находиться вредные вещества типа диоксина. Но его возможное содержание в таком количестве рыбы не опасно для здоровья согласно данным ВООЗ. Даже прием 140 г жирной морской рыбы в неделю приносит ощутимую пользу.

Лучше всего потреблять жирные сорта морской рыбы в вареном или запеченном виде.

Любителям свиного сала! В свином жире меньше, чем в говяжьем и бараньем, насыщенных жирных кислот и больше ненасыщенных.

С возрастом животных количество насыщенных жиров повышается, тощее мясо содержит менее усваиваемые жиры.

Жиры, благодаря которым морская рыба оказывает столь благотворный эффект, присутствуют и в растительных маслах и носят название «омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты». Они содержатся в разных количествах в соевом, хлопковом, оливковом и подсолнечном маслах. Из всех названных масел незаслуженно забытым оказалось хлопковое, хотя ранее на Руси оно было популярным. По содержанию ненасыщенных жирных кислот льняное масло превосходит рыбий жир. Рафинированным льняным маслом можно заправлять салаты, каши, картофель. Суточная доза льняного масла (1–2 столовые ложки) обеспечивает потребность в ненасыщенных жирных кислотах.

Холестерин

Как только ученые выяснили, что холестерин играет важную роль в возникновении ИМ, все бросились с ним бороться. Исключить из питания! Снизить в крови любой ценой до минимальных цифр! Потом оказалось, что у лиц с низким уровнем холестерина в крови появляются депрессия, раздражительность, сонливость. На этом фоне повышается вероятность совершения самоубийства, увеличивается риск заболевания некоторыми эндокринными болезнями (гипертиреоз, патология коры надпочечников). Если ограничить поступление холестерина с пищей, то это приведет к увеличению его синтеза в организме, поскольку только 30 % его поступает с пищей, а остальное восполняется синтезом.

Так что бросаться в крайности оказалось и вредным, и бессмысленным. Правильно говорил русский царь Алексей Михайлович своему дипломату А. Л. Ордин-Нащокину: «Человече! Иди с миром царским средним путем». Средний путь состоит в том, чтобы не исключать, а ограничивать потребление холестерина до 0,25–0,4 г в день, сочетать пищу, содержащую холестерин, с другими пищевыми продуктами, содержащими ненасыщенные жирные кислоты, витамины, магний, йод (к ним относятся морская рыба, морепродукты). Это нормализует обмен холестерина.

Выводят из организма холестерин клетчатка (оболочки растительных клеток) и пектины.

Помните! Холестерин – это вещество, которое крайне необходимо для функционирования организма. Он входит в состав клеток головного мозга, гормонов коры надпочечников и половых гормонов, регулирует проницаемость клеточных мембран.

Содержится только в животных продуктах.

При варке мяса и рыбы теряется до 20 % холестерина.

Углеводы

В зависимости от химической структуры различают углеводы простые и сложные, по усвояемости организмом – усваиваемые и не усваиваемые. Последние играют большую роль в очищении организма (в том числе и от холестерина). К ним относятся пищевые волокна – пектины, комплекс клетчатки и некоторые другие вещества. Суточная потребность составляет 30–50 г. При необходимости этот показатель можно увеличивать за счет пшеничных отрубей, химически чистого пектина и др.

При потреблении более 60 г в сутки нарушается всасывание витаминов и микроэлементов, появляется повышенное газообразование.

Много пищевых волокон в фасоли, зеленом горошке, пшене, гречневой крупе, свекле, моркови, яблоках, салате.

Пектины служат связующей средой для растительных клеток.

Чтобы увеличить содержание пектинов, необходимо овощи подвергать тепловой обработке, поскольку часть пектина находится в неактивном состоянии (протоформе). В зрелых плодах пектина содержится больше.

Клетчаткой богаты крупы – овес, пшено, гречка, перловка (ячмень без оболочки), ячка (дробленые зерна ячменя).

Белки

Увеличение содержания белка в пище также неблагоприятно, так как это может увеличивать риск развития и прогрессирования атеросклероза. Доказано, что превышение суточной дозы белка (1,5 г на 1 кг массы тела) с преобладанием животного жира ведет к повышенной свертываемости крови и увеличению холестерина в крови.

Необходимо сочетать животные и растительные белки.

Лучше получать животный белок с нежирными сортами мяса, птицы, рыбы, молочными продуктами пониженной жирности, растительные белки – с крупами, хлебом, зерновыми, бобовыми (особенно соей). В сое содержится в 2 раза больше белков, чем в других растительных продуктах. Она содержит различные полезные вещества, оказывающие гиполипидемическое, гипотензивное, антитромботическое действия.

Витамины и микроэлементы

Необходимо включать в диету продукты, содержащие витамины А, Е, С, β-каротины и микроэлементы – селен, медь, цинк, марганец.

Примечание. Сопутствующая патология предполагает индивидуальные особенности питания. Например, если у больного наблюдается повышение артериального давления, то следует придерживаться и ограничений в употреблении поваренной соли – не более 3– 5 г в сутки. Поэтому окончательный выбор диеты необходимо согласовать с лечащим врачом.

Важно знать!!!

От вашей кулинарной фантазии зависит превращение «физиологического процесса введения в организм должного количества жиров, углеводов и витаминов»15 в удовольствие, иначе никакая, даже самая правильная диета не принесет пользы.

Диета начинает оказывать эффект только через 8–12 недель, поэтому контролировать содержание жиров в крови нужно именно по прошествии этого срока.

В приложении даются таблицы содержания полезных веществ в продуктах.

На животрепещущий вопрос: «Противопоказан ли алкоголь после перенесенного ИМ?» ответить настолько же легко, насколько тяжело следовать рекомендациям. Известно, что алкоголь может существенно ухудшать всасывание некоторых лекарственных препаратов из желудочно-кишечного тракта, изменять механизмы действия лекарств, нарушать процессы выведения их из организма. Поэтому о том, когда вы сможете возобновить употребление спиртных напитков и каких именно, лучше спросить вашего лечащего врача. Один из выдающихся врачей древности Омар Хайям отвечал на этот вопрос так:

Вино запрещено, но есть четыре «но»:

Смотря кто, с кем, когда и в меру ль пьет вино:

При соблюдении сих четырех условий

Всем здравомыслящим вино разрешено.

С точки зрения Американских рекомендаций Национальной образовательной программы по холестерину и Европейского руководства по профилактике коронарной болезни сердца ежедневное потребление алкогольных напитков не должно превышать: 30 мл (20 мл – для женщин) чистого этанола (спирта), или 280 г сухого вина, или 680 г пива, или 70–75 г 40-градусных напитков (для мужчин). Конечно, никаких накопительных дозировок не существует (нельзя выпить недельный запас за один день)[15]15
  Т. е. выпить то можно, но не рекомендуется.


[Закрыть]!

Предпочтительным алкогольным напитком считают сухое красное вино, так как оно содержит аспириноподобные вещества.

Выбор стратегии снижения ХС – прерогатива врача. В основу должно быть положено сочетание диеты (увеличение потребления пищевых волокон и омега-3 жиров), физической активности и лекарственной терапии.

Самое простое и доступное упражнение – ходьба по ровной местности. При благоприятном течении ИМ уже через 1,5–2 мес можно ходить в темпе 80 шагов в минуту, не ощущая одышки, сердцебиения, приступов стенокардии. В последующем необходимо наращивать темп ходьбы: сначала до 90 шагов в минуту, а в последующем (при хорошей переносимости) и более. Однако это необходимо делать по специальной схеме и только под контролем врача. Только ваш лечащий врач сможет объективно оценить степень переносимости физической нагрузки и предложить для вас новые упражнения. Подобные упражнения рассчитаны на длительное время. Так, например, чтобы нарастить темп движения в течение получаса от 80 до 90 шагов в минуту, придется потратить не менее 2–3 мес. При хорошей переносимости темп ходьбы наращивают постепенно даже до 120 шагов в минуту.

Минимальная цель – ходьба в течение 30 мин 3–4 раза в неделю, а оптимальная – ежедневно.

При хорошей переносимости физической нагрузки рекомендуется дополнительная обыденная ежедневняя активность – например, ходьба в перерывах на работе, работы по садоводству и домашнему хозяйству.

Довольно часто ИМ сочетается с сахарным диабетом, особенно если есть избыточный вес. Поэтому даже при отсутствии диагноза диабета необходимо контролировать содержание сахара в крови.

Рекомендуются консультация психотерапевта, занятия с психоаналитиками, аутогенная тренировка, медитация.

Рассчитана на неопределенно длительный прием нескольких препаратов:

– аспирина (при противопоказании – клопидогреля);

– ингибиторов АПФ;

– β-блокаторов;

– липидоснижающих средств.

Примечание. Степень выполнения всех рекомендаций зависит не столько от настойчивости врача, сколько от желания пациента. Только одного желания – жить. Осознание такого желания предполагает выяснение отношений с Силою, положившей начало этой жизни. Но об этом не пишут в медицинских книгах (см. с. 117).

Кто предупрежден, тот вооружен.

Русская поговорка

В 2004 г. в Мюнхене на конференции Европейского кардиологического общества были представлены результаты исследования причин сердечных заболеваний у 29 тыс. человек из 52 стран мира. Один из выводов исследования был таков: основные факторы, ведущие к возникновению болезней сердца, одинаковы во всех странах мира независимо от уровня их развития. В первую очередь это – повышенное содержание холестерина в крови и курение – они ответственны за 2/3 всех сердечных заболеваний. Далее в порядке убывания следуют: высокое АД, сахарный диабет, ожирение, стрессы, дефицит фруктов и овощей в рационе и недостаточные физические нагрузки. Анализ этих факторов позволяет на 90 % предсказать уровень сердечных заболеваний у населения страны или социальной группы.

Основные принципы воздействия на эти факторы были рассмотрены в предыдущем разделе. Остановимся лишь на некоторых нюансах первичной профилактики ИМ.

Важно знать!!!

НИКОГДА не поздно начать первичную профилактику ИМ.

Курение

Если Вы не курите, это не значит, что Вас не должна волновать проблема курения. Исключительно опасно для некурящего пассивное курение. Чем меньше будет мест для курения, тем эффективнее будет борьба с ним. Еще ни один человек не умер от того, что не курил. Поэтому методика запретов полностью себя оправдывает.

Американские ученые подсчитали, что запрет курения на рабочих местах позволит предотвратить тысячи ИМ и инсультов ежегодно. При этом риск ИМ и инсульта снизится на 60 % у пассивных курильщиков и на 40 % – у активных (т. е. пассивные курильщики от курения страдают больше). Это предупредит 1500 ИМ и 650 инсультов в год в США, а 610 человек останутся в живых.

Контроль холестерина нужно осуществлять с 35-летнего возраста у мужчин и с 45-летнего – у женщин при условии отсутствия факторов риска: при наличии факторов риска холестерин нужно контролировать у мужчин с 30 лет, у женщин – с 35.

Контроль артериального давления – чем раньше, тем лучше.

Контроль сахара в крови – с 45 лет, а при наличии факторов риска – с 30-летнего возраста.

Повышение физической активности – в течение 30 мин, минимум 3 раза в неделю (лучше – ежедневно).

Коррекция психосоциальных проблем

Определить, имеются ли у пациента психосоциальные проблемы, можно по следующему простому тесту[16]16
  Из «European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice» (European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003, Vol. 10 (suppl. 1)), перевод автора.


[Закрыть].

Вот основные вопросы для оценки психосоциальных факторов риска в клинической практике:

Депрессия. Вы чувствуете себя подавленным, угнетенным и утратившим надежды? Вы утратили интерес к жизни и не получаете от нее удовольствия?

Социальная изоляция. Вы живете один? Есть ли у вас знакомые, которые могут помочь вам в случае болезни?

Стрессы на работе и в семье. Вы достаточно владеете собой, чтобы соответствовать требованиям, предъявляемым к вам работой? Соответствует ли ваша зарплата тем усилиям, которые вы прилагаете? Есть ли у вас серьезные проблемы с вашим супругом (супругой)?

Враждебность. Вы часто злитесь по пустякам? Если кто-то раздражает вас, вы обычно сообщаете ему об этом? Вас часто раздражают привычки других людей?

Низкий социально-экономический статус. У вас среднее обязательное образование? Вы являетесь работником физического труда?

Чем чаще вы отвечаете «Да» на любой из этих вопросов, тем больше потенциальная опасность проблемы.

Средиземноморская диета

Предполагает употребление морской рыбы (не менее 2 раз в неделю), растительных масел и продуктов, богатых Омега-3 жирами.

Такие мероприятия позволят вам надолго сохранить ваше здоровье. Хотя само понятие «здоровье» весьма относительно.

Например, врачи считают, что здоровых людей вообще нет, а есть плохо обследованные пациенты.

Сами же пациенты считают, что если они не бывают у врача, то здоровы.

А Всемирная организация охраны здоровья утверждает, что здоровье – это не только отсутствие болезней, но и состояние полного душевного, психического и социального благополучия.

Последние три критерия берут начало в духовном измерении, которое, по утверждению В. Франкла[17]17
  В. Франкл (1905–1997) – австрийский психиатр и психолог. Всемирно известный специалист по вопросам психологии личности и психотерапии, профессор Венского университета, Международного университета в Сан-Диего (Калифорния) и ряда других университетов.


[Закрыть], не может быть игнорируемо, поскольку именно оно делает нас людьми. Но об этом не пишут в медицинских книгах.