Текст книги "Ангелы спасения. Экстренная медицина"

Глава четвертая
Груз выбора

Не все пациенты интенсивной терапии нуждались в немедленной помощи. Случались и трагедии, в которых помочь было нечем, но и устраниться мы не могли – приходилось просто их переживать. День за днем мы, делая обход, спрашивали себя, что тут можно сделать. И день за днем не находили ответа.

Я хорошо помню, как нас однажды вызвали в родильное отделение для кесарева сечения. Неотложное кесарево сечение зачастую означает, что ребенок болен, так что нам следовало присутствовать, чтобы немедленно оказать новорожденному помощь. В тот раз проблема заключалась в ягодичном предлежании, причем перевернуть плод не удавалось, а сердцебиение у него начало замедляться.

Большинство детей рождаются головой вперед. Это означает, что когда кровоснабжение через плаценту прекращается, головка ребенка уже находится снаружи, и он может дышать. Если ребенок рождается вперед ножками – или, что бывает чаще, ягодицами, – существует вероятность, что кровоснабжение прекратится, когда головка еще внутри. Если в этот момент возникают проблемы с ее продвижением, младенец может задохнуться. Поэтому, если при осмотре обнаруживается ягодичное предлежание, акушер пробует руками перевернуть плод, прощупывая его положение через брюшную стенку матери, чтобы головка вышла первой. Если перевернуть ребенка не получается, акушер обычно назначает кесарево сечение, чтобы избежать опасностей подобных родов.

В данном случае мать во время беременности у нас не наблюдалась, а появилась впервые уже для родов. Акушер несколько раз пытался перевернуть плод, но это никак не удавалось. И тут пульс у ребенка начал замедляться – серьезный признак кислородной недостаточности. Соответственно – и вполне обоснованно – акушер решил делать кесарево сечение. Во время операции ординатор и я стояли рядом с ним.

Операция прошла как по маслу. Роженице дали наркоз, сделали горизонтальный надрез в нижней части живота, потом еще один, в тканях матки. Выплеснулась амниотическая жидкость, заработал отсос, и акушер вытащил младенца.

И тут все разом изменилось.

Несколько секунд акушер держал младенца, молча глядя на него. Потом, по-прежнему не говоря ни слова, повернулся и передал ребенка ординатору, который, тоже молча, положил его на детский стол и начал автоматическими движениями обтирать пеленкой. В процессе он пробормотал себе под нос: «Господи Боже мой!» Это прозвучало как молитва.

Потом он попросил кого-нибудь вызвать дежурного неонатолога.

Я стоял у детского стола и смотрел на лежащего там ребенка. От шеи и ниже он был совершенно нормальным младенцем. Но выше шеи… да, теперь стало ясно, почему перевернуть плод не удалось.

Спереди того, что могло условно считаться головой, находилось крошечное уродливое личико. А дальше, где обычно начинается череп, возвышалось что-то, напоминавшее огромную розовую дыню. Позднее, когда все мы успокоились, когда были сделаны рентген и ультразвук, наши первые выводы подтвердились: нервная система плода развивалась с серьезнейшими нарушениями, что привело к двум тяжелым отклонениям.

Первое из них – анэнцефалия, или отсутствие мозга. Простыми словами, мозг ребенка не был поврежден – он вообще не сформировался. У младенца имелась лишь та часть нервной системы, которая контролирует автоматические функции: дыхание, сердцебиение, базовые моторные рефлексы и тому подобное. Вот почему он дышал, и сердце у него билось. Фактически, поскольку основные действия у новорожденного рефлекторные, он во многом не отличался от нормального малыша.

Однако никакой надежды на то, что у него разовьются остальные функции, не существовало. Более того – насколько медицина могла утверждать тогда и утверждает сейчас, – не оставалось надежды даже на крошечные проблески сознания. Дети с такой аномалией обычно умирают еще в утробе. Тех, кому удается дотянуть до родов, ждет неминуемая смерть в первые несколько дней.

Второе отклонение, которое у него обнаружилось, называется гидроцефалия – водянка мозга. Обычно у детей с гидроцефалией череп сзади не закрывается. То небольшое количество нервной ткани, которое у них имеется, остается на виду, ничем не прикрытое. Однако в данном случае череп закрылся – обеспечив тем самым защиту немногочисленным фрагментам нервной системы, которые смогли сформироваться, – и препятствовал оттоку спинальной жидкости. Жидкость накапливалась, заполняя пространство, где должен был находиться мозг, отчего голова ребенка стала похожа на гигантский пузырь.

Он не плакал и почти не шевелился. Признаюсь, что в какой-то момент я понадеялся, что ребенок не сможет дышать. При нормальных родах мы в такой ситуации изо всех сил растирали бы малыша, чтобы согреть его и стимулировать первый крик. Однако тут мы все стояли без движения.

Мы знали, что этот младенец проживет совсем недолго. Понимали, что из-за отсутствия мозга он не испытывает какой-либо боли или дискомфорта. Однако полной уверенности у нас не было. Наука даже сейчас не может точно ответить на вопрос, как работает человеческое сознание.

Тем не менее даже без функционирующего мозга он демонстрировал примитивные рефлексы. После паузы, показавшейся нам ужасно долгой, младенец сделал вдох, потом другой, потом еще и еще. Цвет его кожи из белесого стал голубоватым, потом розовым. Ординатор прослушал его сердце и легкие, которые работали нормально, и мы все вместе покатили кювез с ребенком в детское отделение.

Дежурный врач, доктор Тули, прибыл незамедлительно, и когда все обследования были сделаны и диагноз поставлен, долго сидел с родителями новорожденного, объясняя, что произошло и в чем проблема. Он предложил им несколько вариантов дальнейших действий, одним из которых было просто уйти, оставив ребенка. Так они и поступили. Больше мы их ни разу не видели. Теперь доктору Тули предстояло обеспечить должную заботу и уход этому безнадежно изуродованному существу в последние дни его короткой жизни.

Некоторые читатели наверняка задаются вопросом, насколько законна такая процедура. Я не присутствовал на встречах доктора Тули с работниками социальных служб и органов опеки, с судьями и судебными исполнителями. Однако, поскольку смерть отказного младенца была хоть и печальным, но нередким событием в отделении интенсивной терапии новорожденных, я уверен, что доктор следовал всем необходимым требованиям закона.

Я знаю, что он обладал всеми полномочиями, чтобы принимать решения. Более того, на мой взгляд, ни один закон не обеспечил бы лучшего ухода и не гарантировал бы лучших решений, чем принимал доктор Тули. Врачи – не боги. Однако иногда им приходится подчищать за судьбой ее ошибки, поскольку больше этого сделать некому.

Доктор Тули, на тот момент возглавлявший неонатальное отделение, половину жизни посвятил преданной службе больным малышам и их семьям. Очень высокий и стройный, он двигался, ходил и говорил с достоинством и элегантностью. Надевай он на обход смокинг, это было бы вполне уместно. Вскоре после того, как я начал интернатуру, он попал в автомобильную аварию и сломал ногу – уже не помню, какую. Поэтому весь срок моей работы он передвигался на костылях.

Для любого другого костыли стали бы обузой. Для доктора Тули они были аксессуаром. Конечно, он использовал их для ходьбы, но в то же время, во время лекций, опирался на них, как на трибуну, чтобы освободить руки, и даже поигрывал ими, как джентльмен тросточкой.

Проблема в случае с тем младенцем заключалась в том, что все блестящие умения доктора Тули были бесполезны. Не существовало обследования, процедуры, лекарства, которые смогли бы что-то изменить. И что было гуманней: продлить ребенку жизнь или дать ей закончиться? Если принять какое-то решение, то как его исполнить? А вдруг младенец все-таки может чувствовать боль, и что тогда: страдает он или нет? Как это узнать? И если да, надо ли продлевать его страдания? Вот на какие вопросы должен был отвечать доктор Тули, но делал он это не один. Все мы – ординаторы, интерны, медсестры – вместе ухаживали за ребенком, хотя окончательное решение оставалось, конечно, за ним. Соответственно, какую ответственность он нес перед нами и какую – мы перед ним?

Его первым решением стало положить малыша в палату к здоровым детям, но туда, где его не смогут видеть другие родители и посетители. Во время утреннего обхода мы все – доктор Тули, интерны, ординатор и медсестры, задействованные в уходе за этим младенцем, – по нескольку минут смотрели на него, гадая, как поступить дальше.

Поначалу мы предполагали, что он проживет день или два, но обращались с ним, как с обычным новорожденным. Сосание – один из базовых рефлексов, и он, хотя не сосал хорошо, все-таки мог проглотить немного детской смеси. Именно ее сестры по предписанию доктора Тули начали ему давать. Но прошла неделя, потом десять дней, и ничего не менялось. Да, ребенок немного потерял в весе, но в основном из-за оттока жидкости, скопившейся в голове. Он продолжал дышать, кое-как сосать и жить.

Мы решили прекратить кормление. Я говорю «мы», потому что, хотя решение принимал доктор Тули, мы все участвовали в обсуждении, и никто не возражал. Поскольку мы не знали, может ли младенец в таком состоянии страдать от жажды, доктор Тули распорядился давать ему воду.

Ожидание затягивалось. Время тянулось бесконечно, и каждый новый день напоминал нам о нашей беспомощности. Помню, однажды утром, когда мы стояли вокруг кювеза, кто-то сказал:

– Господи, давайте уже кто-нибудь прокрадется сюда ночью и даст ему морфина.

Мы понимали, что имелось в виду. Все знали, что это было сказано просто, чтобы выразить боль, которую испытывали все мы, наблюдая за разворачивающейся трагедией. Кто-то пробормотал «понимаю», чтобы поддержать говорившего. Остальные промолчали.

На следующий день – кажется, прошло почти три недели – доктор Тули спросил:

– Как вы отнесетесь к тому, если мы перестанем его поить?

Никто не отвечал, поэтому доктор продолжил.

– Вместо этого начнем вводить ему малые дозы морфина, чтобы он точно не испытывал ни боли, ни жажды.

Все согласно закивали. Я тоже сделал глубокий вдох и кивнул.

Дальше все случилось быстро. Через три дня во время обхода я увидел, что кювез пуст. Тогда я обратился к медсестрам и спросил, когда это произошло. Ночью, ответили они. Я поинтересовался, как они себя чувствуют. Сестры ответили, что все в порядке, а одна сказала, что рада, что все закончилось. Потом мы продолжили обход.

Доктор Тули скончался в 1992 г. Отделение интенсивной терапии новорожденных ныне носит имя Уильяма Г. Тули.

Глава пятая
Руки

Несколько раз я удостаивался чести присутствовать при операциях, которые проводил доктор Альфред А. де Лоримье, и каждый раз меня поражало, как он, даже оперируя пациентов, которые по размеру были меньше его крупных рук с тонкими пальцами, умудрялся выполнять потрясающе тонкую и точную работу, рассказывая при этом истории о своих вылазках на яхте в бухту Сан-Франциско. Помню, однажды он делал операцию малышу, часть кишечника которого отмерла из-за инфекции. Стенки кишечника были не толще, чем резиновые перчатки хирурга, а по диаметру и плотности напоминали тонкие разваренные макароны – и тем не менее быстрыми и легкими движениями он сумел удалить мертвые ткани, а потом невообразимо крошечными стежками соединить два уцелевших конца.

Однажды ему пришлось прооперировать меня самого: у меня появилась небольшая киста над левой ключицей, которая периодически опухала и гноилась. Я беспокоился, что занесу инфекцию в детское отделение, обратился с этим вопросом к нему, и он сказал: «Давайте-ка я посмотрю». Доктор де Лоримье оттянул воротник моей рубашки, бросил беглый взгляд на кисту и спросил: «Есть минутка?» Я кивнул и еще до того, как сообразил, что происходит, уже лежал на спине в процедурной. Он удалил кисту сразу, целиком. Никаких рецидивов не было; на память у меня остался крошечный шрамик.

Но понять, что он за человек, мне довелось, наблюдая за самой виртуозной его операцией, которая состоялась у нас в интенсивной терапии новорожденных как-то ранним утром. Начинался обычный день: если таковые вообще случаются в подобных местах. В детском отделении лежало несколько новорожденных, которые чувствовали себя неплохо и постепенно набирали вес, чтобы выписаться домой.

Но одна малышка, даже после нескольких недель в отделении, которое, заметьте, предназначалось для сильно недоношенных младенцев, по-прежнему оставалась самой крошечной из всех. Насколько я помню, доктор де Лоримье уже оперировал ее по поводу гастрошизиса (врожденного дефекта передней брюшной стенки, при котором мышцы неправильно формируются и у ребенка остается отверстие, в которое выдаются внутренние органы), и она успешно поправлялась. Капельницы в сосудах пуповины у нее уже не было, осталась только та, что поставили в правую ладонь: тонкая пластиковая трубка, которую каким-то чудом ввели в вену толщиной с шелковую нить; вся ладошка, от запястья до кончиков пальцев, не превосходила размерами почтовую марку. Чтобы зафиксировать капельницу на месте, в ладошку вложили кусочек ваты и бинтом примотали к деревянному шпателю, с помощью которого обычно осматривают горло.

Медсестра, приставленная к ней в тот день, являлась, по моему мнению, одной из лучших. Она работала в отделении уже несколько лет и любила свою работу. Она была веселая и симпатичная и замечала любые изменения цвета кожи или дыхания у недоношенных младенцев гораздо быстрее, чем я, так что звала на помощь вовремя и все обходилось. С ней, как и с той сестрой, о которой я уже писал, работать в интенсивной терапии новорожденных было одновременно спокойно и приятно.

Тем сильней оказалось мое потрясение, когда я услышал ее вскрик:

– О боже! Палец! Я отрезала ей большой палец!

Я не поверил собственным ушам. Как она могла отрезать палец младенцу? Как такое вообще возможно?

Но это произошло. Она выполняла рутинную процедуру: меняла повязку, которая фиксировала капельницу. Для этого надо было ввести лезвие маленьких ножниц под бинты, по направлению от пальцев, и срезать их. Однако сегодня большой палец малышки оказался не прижат к остальным, а торчал в сторону: так, будто она ловит машину, – и ножницы срезали его.

Медсестра протянула мне повязку. Мгновение я ничего не мог разглядеть, но потом заметил его: микроскопический комочек ткани длиной не больше двух-трех миллиметров. Он напоминал крошку куриного мяса, прицепившуюся к разделочной доске.

Я поднял глаза на сестру. Не помню, что я сказал – наверняка какую-нибудь глупость типа «все будет в порядке». Потом бросился звонить дежурному. Тот поднял трубку, и я начал требовать «ручного хирурга». Дежурный спросил, зачем он мне нужен: я ответил.

– Вам не нужен ручной хирург, – донеслось из трубки. – Вызывайте Ала де Лоримье.

На секунду я остолбенел. У нас была травма руки; разве тут не нужен ручной хирург? Я считал, что доктор де Лоримье занимается общей педиатрической хирургией, то есть внутренними органами.

– Нет, – сказал дежурный, – он занимается детьми. И это его пациентка.

Все еще в ступоре, я направил вызов на пейджер доктора Лоримье.

Он появился буквально через несколько минут. Уже не помню, как именно он отреагировал. Помню только, что он сохранял спокойствие и сосредоточенность, не улыбался, но и не сердился. Мы закрыли место пореза повязкой, а сам палец вместе с бинтом положили в металлический лоток, который поставили рядом с ребенком. Доктор де Лоримье подошел к малышке, приподнял повязку, посмотрел на рану, а потом тщательно изучил крошечный кусочек мяса, который раньше был большим пальцем.

Потом поднял голову и взглянул на медсестру. Глаза у нее были красные, но она твердо стояла на ногах у кроватки ребенка.

– Это вы сделали? – спросил он.

– Да, – ответила она, кивнув головой, и замерла, словно подсудимый перед судьей, ожидая, что тот скажет.

И тот сказал – очень просто:

– Тогда будете мне ассистировать. Сходите за набором для наложения швов.

Она молча кивнула и пошла за инструментами.

Хотел бы я сказать, что внимательно наблюдал за тем, как доктор пришивает палец, но на самом деле я ничего не видел: пальчик был слишком маленьким. Я видел только руки с длинными уверенными пальцами, которые ловко держали обрезок живой ткани пинцетом и накладывали невозможно крошечные стежки по окружности, пришивая большой палец обратно к ручке. Все это время доктор тихонько разговаривал с медсестрой. Не уверен, что расслышал все, что он ей говорил. Кажется, иногда просил инструмент, шовный материал или физраствор. Иногда утешал: говорил, что она хорошая сестра, что подобное могло случиться с кем угодно. Но я совершенно уверен в одном: он ни словом ее не осудил.

Жаль, но мне неизвестно, что случилось дальше[4]4
  «жаль, но мне неизвестно, что случилось дальше»: Когда рукопись была закончена, я отправил ее докторам Грегори, Фиббсу и Киттерману на рецензию. Доктор Киттерман в ответном письме сообщил мне, что эта девочка выжила и наблюдалась в их клинике следующие пять лет – с ней все было в порядке. Палец, пришитый доктором де Лоримье, отставал в росте от остальных, но функционировал в полном объеме.


[Закрыть]. Не знаю, прижился пришитый палец или отсох. Не знаю даже, выжила та малышка и уехала домой, или нет. И что было с медсестрой, не знаю тоже. Кажется, я краем уха слышал, что она вскоре уволилась из интенсивной терапии новорожденных, но наверняка сказать не могу.

Единственное, в чем я уверен – я никогда не забуду момент, когда все случилось, и тот малюсенький лоскутик плоти, который должен был вырасти в большой палец. Я никогда не забуду ужас и потрясение на лице медсестры в то мгновение, когда она поняла, что натворила. А еще мне никогда не забыть мастерства и благородства доктора Альфреда де Лоримье.

Глава шестая
Решаем быстро

Раньше я уже писал, что не собирался становиться врачом экстренной медицины; я хотел быть педиатром. Поэтому летом 1974 г., после окончания ординатуры, мы с моей женой Линдой затолкали двух своих собак, кота и остальное имущество в пару машин и грузовичок и переехали из Сан-Франциско в Юкию, маленький городок в округе Мендочино, что на шоссе 101. Меня наняли на работу двое педиатров, на десять лет старше, которые были партнерами и занимали один кабинет на окраине города.

В те дни такой специальности, как экстренная медицина, не существовало, поэтому не было и специалистов в данной области. Не было отделений экстренной медицины – вместо них функционировали так называемые ER, пункты скорой помощи. Соответственно, не существовало и специального обучения для врачей таких пунктов. По сути, отработать «смену в ER» считалось почетной обязанностью каждого штатного врача в госпитале, вне зависимости от его специализации.

Лечением они обычно не занимались: просто находились на месте, осматривали пациентов, решали, к кому их отправить и вызывали нужного доктора. Система работала – ни шатко ни валко, – отчасти и потому, что в те времена гораздо меньше внимания уделялось начальному взаимодействию с критическими состояниями и травмами, так как еще не выяснилось, как важны соответствующие навыки и опыт в данной сфере.

Однако со временем ситуация менялось. В конце семидесятых пункты скорой помощи начали испытывать перегрузку, а требования к качеству их услуг стали повышаться. Больницы начинали сознавать, что им нужны врачи, готовые чаще работать в ER. Так появились компании, которые специально подыскивали персонал для работы в отделениях скорой помощи. Обычно они присылали ординаторов – врачей, еще проходящих обучение, – наподобие меня во времена работы в Университетском медицинском центре.

Затем некоторые из этих врачей, работавших в ER посменно, начали понимать, что такая специальность им нравится, и переходили туда на полный день, а не в дополнение к своей обычной практике.

Я оказался как раз из таких. Три или четыре года я проработал в пункте скорой помощи дежурным, и вот однажды, пропалывая с женой палисадник, вдруг объявил: «Наверное, я брошу педиатрию и перейду в скорую помощь на полную ставку». Что-то как будто щелкнуло у меня в мозгу, и решение тут же было принято. Медицина экстренной помощи и я были чем-то похожи. Никто не мог предвидеть возникновения новой медицинской специальности, а я не предполагал, что захочу ей заниматься. Однако экстренная медицина, которая с тех пор превратилась в мощное направление медицины общей, быстро набирала обороты, и я стоял у самых ее истоков. Поэтому, когда меня спрашивали, кем я работаю, я уже не упоминал о педиатрии. Я говорил, что работаю «врачом экстренной помощи», потому что так это тогда называлось.

Поначалу такая специальность многих удивляла. Обычные врачи смотрели на нас с опаской. С какой стати кому-то захочется работать полный день в подобном месте? Наверняка с ними что-то не так. Должно быть, какие-то проблемы. К нам относились как к профессиональным ковбоям или цирковым акробатам. А может, просто не понимали.

Однако за прошедшие двадцать лет рост числа врачей, готовых работать полный день в ER просто потому, что им там нравится, привел к накоплению знаний, относящихся конкретно к экстренной медицине. Стали выходить статьи, публиковаться книги; была учреждена общенациональная профессиональная организация – Американский совет врачей экстренной медицины; организовывались ординатуры; появился специальный экзаменационный совет, который получил право выдавать дипломы по экстренной медицине. Проводились впечатляющие научные исследования, совершившие настоящую революцию в области лечения травм, реанимации, обеспечения дыхания – и многих других.

По мере развития событий мы из врачей скорой помощи превратились в докторов экстренной медицины, то есть выделились в собственную специальность. Одновременно изменилось и наше место работы: теперь это был не ER, то есть пункт скорой помощи, а отделение экстренной медицины.

Процесс оказался нелегким. Врачей, стоявших у его истоков, многие из которых уже ушли на пенсию или скончались, можно по праву считать героями медицинской профессии.

В наше время врачи экстренной медицины не любят, когда их называют «скорой помощью». И работают они в отделении экстренной медицины, а не в каком-то там пункте. Это справедливо: они заслужили свои почести. Да, мы больше не цирковые акробаты.

И тут мне придется извиниться перед читателем. В этой книге я частенько называю свое место работы «скорой помощью». Именно здесь я провел большую часть жизни. Хотите знать, почему? Во-первых, уж не знаю, к добру или к худу, благодаря телесериалам и кино, то место, куда срочно доставляют пострадавших, по-прежнему называется скорой помощью – ER. Во-вторых, от своих коллег-хирургов мы научились тому, что, пускай для нас и организовано целое отделение, с больным мы работаем в отдельной палате, то есть все в том же пункте. И наконец – только никому не говорите! – по вечерам, укрывшись у себя дома, я радуюсь, что стал врачом скорой помощи. Все-таки здорово работать в цирке.

Тем не менее когда произошла эта история, я еще считался педиатром и только изредка дежурил в ER. Случалось, что дети в те времена болели по причинам, которых ныне не существует. Первым в списке шел микроорганизм под названием Haemophilus influenzae. Возможно, вы слышали о так называемой гемофильной инфекции, или ХИБ. В наше время практически все дети в США привиты от этой болезни. Но тогда о поголовной иммунизации против ХИБ можно было только мечтать.

Мы часто сталкивались с ее проявлениями. (Я говорю о ХИБ-инфекции в прошлом времени, но полностью она не исчезла. Просто чем больше детей получают прививки, тем реже мы с ней сталкиваемся.) А были они трех видов.

Чаще всего к нам поступали дети с ушной инфекцией. Тут все просто: раз у ребенка температура, загляни в уши. Гной за барабанной перепонкой? Выпиши амоксициллин. Все, следующий. (Резистентность к антибиотикам? Нет, не слышал – тогда было именно так.)

Второй вариант развития ХИБ встречался гораздо реже, но представлял куда большую опасность. Она являлась одной из наиболее распространенных причин менингита. И тут уже требовалась экстренная помощь.

Наверняка вы слышали о менингите. Так называют воспаление мозговых оболочек. Точнее, с них все начинается. Но если менингит не лечить, то за считанные часы он распространится на сам мозг. За этим последует смерть – или тяжелое неизлечимое повреждение мозга. (Менингококковый менингит, которым заражаются солдаты и школьники, вызывается другим возбудителем. Он по-прежнему широко распространен, несмотря на иммунизацию, и смертность от него выше.)

Менингит, спровоцированный ХИБ-инфекцией, нам встречался нечасто, но и редким его назвать было нельзя. Обычно ко мне попадало три-четыре заболевших в год, к моим коллегам тоже. Если диагноз ставился верно и назначался подходящий антибиотик, большинство детей вскоре поправлялось. Но мы всегда были начеку.

Но иногда ХИБ-инфекция могла сыграть злую шутку. И как раз об этом следующая история.

Дело было в выходной: в этом я уверен, потому что только по выходным работал в скорой помощи, а не в своем кабинете. Помню, мне позвонила встревоженная мать: у ее пятилетнего сына внезапно сильно поднялась температура. Больше всего ее беспокоило то, что у него болела шея, и он не мог ей шевелить.

Высокая температура, плохое самочувствие и боль в шее? Менингит – пока не подтвердится другое, и надо поторапливаться. Чем скорей мы поставим диагноз и начнем вводить антибиотики, тем больше у ребенка шансов выздороветь. Я велел ей немедленно везти малыша к нам и приготовился его встретить.

Я сообщил сестре, какого пациента мы ожидаем, и распорядился подготовить капельницу и люмбальную пункцию. Капельница потребуется для антибиотиков; люмбальная пункция необходима, чтобы поставить диагноз. Инфекция развивается в мозгу, туда втыкать иголки мы не можем. Однако жидкость, окружающая мозг, циркулирует и по позвоночному каналу, так что, взяв оттуда анализ, мы сможем определить наличие возбудителя. Кстати, по этой же причине у больных с менингитом болит шея. Мозг воспаляется, а с ним и спинномозговой канал, так что любое движение причиняет боль.

Думаю, большинство людей представляет себе, как делается люмбальная пункция: пациент сворачивается в клубок, так что позвоночник выгибается, и пространство между позвонками немного увеличивается, позволяя ввести туда иглу. Мы протираем кожу антисептиком и колем между позвонками внизу спины, проникая в спинномозговой канал. Жидкость стекает в трубку, и мы исследуем ее на наличие гнойных клеток, бактерий и других признаков инфицирования.

Звучит страшновато, но на самом деле процедура в целом безопасная. Спинной мозг заканчивается примерно во второй трети спины, и в канале остаются только длинные тонкие нити спинальных нервов, выходящих за пределы позвоночника. Их еще называют «конским хвостом», потому что внешне они на него очень похожи. Шанс, что игла случайно попадет в нерв, примерно такой же, как проколоть волос в конском хвосте. Практически невозможно – даже если пытаться специально.

Сестра была великолепна. Я отлично ее помню[5]5
  «я отлично ее помню»: Мне никогда ее не забыть. В то время я не знал, что она была членом «Храма народов», религиозной секты Джима Джонса, которая в те годы располагалась неподалеку от Юкии, но вскоре переехала в Гайяну. О ее членстве в секте я узнал только когда обнаружил ее имя (как и имена многих других моих знакомых) в списке жертв массового самоубийства, инициированного Джонсом.


[Закрыть]. Она подготовила набор для люмбальной пункции, распечатала его и уже подвешивала капельницу, когда мать привезла ребенка.

Я немедленно проводил их в процедурную и осмотрел малыша. Не помню, какая у него была температура, но точно очень высокая. Он был очень бледен, дыхание учащенное. Я спросил, может ли он посмотреть себе на ноги (проверка на подвижность шеи), но шея у него совсем не сгибалась. Я не стал расспрашивать дальше, быстро сообщил матери, что дело серьезное, подозрение на менингит, и надо немедленно сделать люмбальную пункцию. Она кивнула. Ребенок уже сидел на столе, так что, с помощью медсестры, мы уложили его на спину, потом перевернули на бок и помогли свернуться в клубок для пункции.

И тут он перестал дышать.

А я мгновенно понял, в чем было дело. Даже после всех прошедших лет, тот момент мне вспоминается как самый страшный за всю мою карьеру в медицине.

Помимо ушных заболеваний и менингита, есть еще один вариант развития ХИБ-инфекции: так называемый эпиглоттит, воспаление надгортанника. Анатомически надгортанник представляет собой клапан в форме листка, прикрепленный к передней стенке глотки, непосредственно над входом в трахею. Это своего рода дверца, которая закрывается, не позволяя нам вдыхать пищу, которую мы глотаем, и открывается, когда мы не глотаем, а хотим вдохнуть.

Однако при ХИБ-инфекции тонкий подвижный надгортанник распухает до такой степени, что из тонкого листка превращается в подушку; чем сильней он увеличивается, тем больше перекрывает трахею, так что дышать ребенку становится все трудней.

Как же выглядят такие дети, когда их привозят к врачу? Обычно у них высокая температура, а вид больной, несчастный и напуганный. Они стараются сесть, потому что так им легче дышать. Потом они начинают откидывать голову и наклонять корпус вперед, поддерживая вес тела руками. Эта позиция, называемая ортопноэ, помогает дыхательным путям максимально раскрыться.

Иногда при дыхании они издают хрипящие звуки: это связано с сужением гортани. У них болит горло – настолько сильно, что они не хотят наклонять голову. Отчасти дело в том, что при движении боль усиливается, однако еще важнее то, что при наклоне повышается давление на надгортанник, что усиливает обструкцию и дополнительно затрудняет дыхание.

По сути, любые манипуляции с надгортанником у пациента с эпиглоттитом могут усилить отек и привести к катастрофе. По этой причине, когда врач подозревает эпиглоттит, он не просит пациента сказать «Аааа» и не сует ему в рот шпатель, чтобы посмотреть горло. Он не делает никаких уколов и не меряет температуру. И осмотр дальше не продолжает.

Вместо этого он выключает в комнате освещение и старается обеспечить ребенку покой, например, усадив на колени к матери, которая должна делать что угодно, только бы тот не волновался и не пугался, а сам бежит звонить отоларингологу, который пулей мчится к ребенку, забирает его в операционную и там, с помощью специального инструмента, бронхоскопа, вводит в гортань расширяющую трубку. После этого ребенок, наконец, может свободно вздохнуть – а с ним и все остальные.

Но я ничего этого не сделал. Наоборот, я уложил пациента на стол, помог свернуться клубком и прижал подбородок к груди – ровно в том положении, которое ему ни в коем случае нельзя было принимать.

И теперь он не дышал.

В тот момент все, что вы только что прочитали выше, вспыхнуло у меня в мозгу гигантским взрывом – вместе с пониманием, что я, кажется, его убил.

Что же мне оставалось делать?

Единственное, что я еще мог: перекатить малыша на спину, распахнуть ему рот, запрокинуть голову, чтобы максимально открыть дыхательные пути, надеть на лицо дыхательную маску и качать мешок, чтобы дышать вместо него.

Я знал, что это не поможет: все равно надгортанник перекрыл дыхательные пути. Невозможно обеспечить пациенту достаточную вентиляцию легких при обструкции, если ее не устранить.