Текст книги "Рука на пульсе. Случаи из практики молодого врача, о которых хочется поскорее забыть"

6
Бессердечность

В былые времена первые несколько лет в медицинских школах были посвящены исчерпывающему изучению анатомии, биохимии и физиологии, и только после этого студентов пускали в палаты к пациентам. Сегодня же распространена такая модель обучения, при которой студенты с первых дней имеют дело с пациентами, параллельно приобретая необходимые знания: так они привыкают к повседневной работе врача и сразу получают возможность совместить теорию и практику. Лишь немногие университеты предпочитают устаревшую модель, и, будучи убежденным консерватором, я выбрала одну из немногочисленных традиционных медицинских школ, в которых после двух лет полного погружения в теорию следовало три года практики в больнице. Мне хотелось, чтобы у меня за поясом был серьезный запас академических знаний к тому моменту, когда я непосредственно займусь пациентами. В результате к началу трехлетней практики я почти ничего не знала о прикладной стороне медицины.

Приблизительно тогда же моего дедушку, в прошлом тоже медика, увезли в больницу на скорой: он упал в обморок из-за нарушения сердечного ритма. Ему уже стукнуло девяносто два, и он работал врачом еще до появления НСЗ. Вторую мировую войну он провел в Северной Атлантике на эсминце Королевских ВМС, охранявшем путь, по которому из Америки и Великобританию доставляли продовольствие и боеприпасы. Военная выправка осталась при дедушке вплоть до его последних дней, которые он провел в больнице. После войны он стал семейным врачом – это было в те дни, когда семейные врачи зачастую служили опорой для всех местных жителей. В детстве я восторгалась рассказом о том, как он вытащил из горящего дома одного из своих пожилых пациентов, хотя пожарная бригада сочла, что входить внутрь слишком опасно. Я с упоением слушала каждое слово.

Раньше студентам-медикам два года преподавали только теорию, прежде чем они будут лечить. Сейчас больше распространена модель, когда студент с первого же дня общается с пациентами и учится применять знания на практике.

Из всех дедушкиных рассказов, которые я могла слушать бесконечно, больше всего мне нравилась история о зеленщике. Дело было сразу после войны. Однажды зеленщик (всем детям которого мой дедушка помог появиться на свет прямо в гостиной) позвал дедушку в подсобку своей лавки.

– У меня есть кое-что для вас, доктор, – сказал он заговорщицким голосом. – Я хочу, чтобы вы отвезли это домой и угостили родных. Первая партия после 1939 года. Порадуйте детей.

Он вручил дедушке большую картонную коробку, завернутую в коричневую бумагу и перетянутую бечевкой.

– Пока не открывайте. Довезите до дома.

Когда дедушка аккуратно развернул коробку на сиденье машины, салон тут же наполнился насыщенным ароматом, исходившим от двух дюжин апельсинов. После стольких голодных лет яркие фрукты казались невероятной экзотикой. Дедушка просидел какое-то время, раздумывая над столь щедрым подарком, а затем пустился в путь, но не домой, а вверх по холму – в местный санаторий для больных туберкулезом детей. В те дни антибиотики только начали появляться, так что единственными способами лечения туберкулеза были покой и свежий воздух – оба одинаково безрезультатные. Большинство юных обитателей санатория были бледными и тощими, как скелет, – с каждым днем они неумолимо чахли.

– Доктор Рендалл! – поприветствовала его медсестра. – Заходите, заходите.

– Я на минутку, сестра, – сказал он, протягивая ей коробку. – Меня просто попросили завезти кое-что для детей. Держите. Надеюсь, им понравится.

В 1940-е годы антибиотики только начали появляться, и единственными способами лечения туберкулеза были покой и свежий воздух – оба одинаково безрезультатные.

Теперь же дедушка сам оказался в медицинском учреждении – в одной из палат районной больницы. Когда мы с ним попрощались в тот день, он был слаб, но в остальном чувствовал себя неплохо; ему поставили капельницу со смесью препаратов для больного сердца. Ночью, подобно большинству мужчин за девяносто, он проснулся из-за необходимости помочиться. На часах было три утра. Хотя кровать и находилась в считаных метрах от туалета, дедушка прекрасно понимал, что в его годы, да еще и в ослабленном болезнью состоянии, попытка преодолеть это расстояние без посторонней помощи чревата серьезной опасностью. Он рисковал падением, которое мог и не пережить. Дедушка был не из тех, кто привык просить кого-то о помощи, и тем не менее он нажал расположенную рядом с кроватью кнопку, чтобы вызвать медсестру на подмогу. Никого. Он нажал повторно, потом еще и еще, но никто так и не появился. В вечном полумраке больницы – с нескончаемым пиканьем отсоединенных капельниц и завываниями автоматических тонометров – свободную медсестру днем с огнем не сыщешь. Персоналу было не до старика, которому хотелось пописать. Время тянулось издевательски медленно.

Пациенту в ночном полумраке больницы – с нескончаемым пиканьем отсоединенных капельниц и завываниями автоматических тонометров – свободную медсестру днем с огнем не сыскать.

К пяти утра вопрос встал ребром. Дедушка мог либо поддаться настоятельному требованию разрывающегося мочевого пузыря и сходить под себя, либо попытаться самостоятельно доковылять до туалета. Потенциальная катастрофа против гарантированного унижения. Упасть на больничный линолеум или провести остаток ночи в собственной холодной моче. Я так и представляю, как дедушка – бывший врач НСЗ и поистине невероятный человек – осторожно присаживается в полумраке на край матраса. Схватившись за кровать для дополнительной опоры, он принимает устойчивое положение, а затем неуклюже встает. Вытянутая нога, первый неловкий шаг, а затем падение, удар головой о пол, следом штатив капельницы рушится прямо на него. Неизвестно, как долго он пролежал на полу в полубессознательном состоянии, но когда его сын – мой отец – вошел в палату на следующий день, то обнаружил, что дедушка весь в синяках и испытывает сильную боль, а его левая рукой беспомощно повисла из-за паралича.

Самый ужасный кошмар любого врача: когда родственник пациента – сам явно врач – задает лаконичные вопросы, которые касаются ненадлежащего лечения близкого человека.

Ординатор, проводивший утренний обход, столкнулся с самым ужасным кошмаром любого врача, когда родственник пациента – сам явно врач – задает лаконичные вопросы, которые касаются ненадлежащего лечения близкого человека.

Кто проводил неврологический осмотр после падения моего отца и что в результате обнаружилось?

Никто, как оказалось, не удосужился этого сделать.

– Что ж, мой собственный осмотр, который я провел только что, указывает на паралич левой верхней конечности и крупную затылочную гематому. Подозреваю, что у моего отца со вчерашнего утра сломана шея.

Последовала мучительно долгая пауза.

– Неужели никто из ваших коллег не подумал о том, чтобы осмотреть его или сделать снимок шеи? Даже ваш консультант?

Поспешно организованная томография подтвердила, что у дедушки и правда сломан один из шейных позвонков. Он продержался еще два дня, которые провел в нелепом шейном корсете из пенопласта, прежде чем умереть посреди ночи в больничной палате.

* * *

В день, когда дедушка умер, действия моего отца не имели для меня никакого клинического смысла, поскольку к тому времени я освоила исключительно теоретические основы медицины. Я понимала лишь, что дедушка умер ужасной смертью по чьей-то непростительной халатности. И по сей день, стоит мне представить, как кто угодно – не говоря уже о человеке, которого я люблю, – подвергается подобному унижению, как у меня все сжимается внутри.

Я была убеждена, что никто целенаправленно не намеревался проявлять к моему дедушке недоброжелательность. И тем не менее персонал, дежуривший ночью в больнице и не ответивший на вызов – из-за кажущегося безразличия, – косвенно спровоцировал мучения, унижение, а затем и травму, которая в итоге обернулась смертью. Поскольку я еще не успела собственными глазами увидеть, насколько велик дефицит медперсонала в больницах по ночам, мне даже в голову не могло прийти, что у медсестер попросту не было выбора: слишком уж много пациентов приходилось на каждую из них. Я не могла взять в толк – что было, пожалуй, наивно с моей стороны, – как такое могло произойти в какой бы то ни было больнице, не говоря уже об учреждении НСЗ. Что-то явно прогнило в системе, казалось мне, раз медперсонал, добровольно решивший посвятить себя помощи людям, в результате своим бездействием вредит пациентам. Размышляя над тем, какая пропасть зияла между человеком, которого я так любила, и его жалкой тенью, в которую его превратила больница, я думала о том, что в данном конкретном случае НСЗ полностью потеряла свое человеческое лицо.

Хотя я этого тогда и не знала, но как раз в то время, в 2005 году, пациенты другой британской клиники подвергались жестокому обращению изо дня в день. На протяжении многих лет персонал одной из больниц в Мид-Стаффордшире настолько ужасно обращался с пациентами, что с тех пор сокращение «Мид-Стафф» стало символом самого варварского отношения к больным, какое только можно представить в рамках НСЗ. Озабоченность таким поведением сотрудников больницы и повышенным уровнем смертности возникла уже в 2007 году, но понадобилось еще целых два года, прежде чем началось полноценное расследование. По самым скромным оценкам, за эти годы в Мид-Стафф произошли сотни смертей, которых можно было избежать. Давление скорбящих родственников все нарастало, и по распоряжению правительства сэр Роберт Фрэнсис, отвечавший за контроль качества медицинского обслуживания, провел два расследования, в том числе одно открытое для общественности, что в итоге привело к одному из крупнейших скандалов в истории НСЗ. Его отчеты рисуют детальную картину унизительного, пренебрежительного и жестокого обращения с пациентами со стороны персонала НСЗ.

«Это история об ужасных и совершенно беспричинных страданиях сотен людей. Их подвела система, которая проигнорировала тревожные знаки и поставила корпоративные интересы и контроль издержек выше пациентов и их безопасности.

Мы столкнулись с отсутствием заботы, сострадания, человечности и надлежащего руководства. Не соблюдались даже базовые стандарты медицинского ухода, нарушались фундаментальные права пациентов на человеческое достоинство. Пожилых пациентов, которые не могли о себе позаботиться, оставляли немытыми, некормлеными и непоеными. Они были лишены человеческого достоинства и уважения. Некоторым пациентам приходилось облегчаться прямо в кровать, так как никто не помогал им добраться до туалета. Некоторым приходилось подолгу лежать на испачканных простынях. Они были вынуждены терпеть антисанитарные условия в палатах. Имели место случаи грубого обращения со стороны персонала. Пациенты, которые не могли есть или пить без посторонней помощи, не получали ее. Медикаменты назначались, но их никто не давал. В отделении травматологии и неотложной помощи, равно как и в некоторых других отделениях больницы, работало недостаточно персонала, чтобы обеспечивать качественный и эффективный медицинский уход. Пациентов выписывали, совершенно не задумываясь о последствиях для их здоровья и благополучия [8]».

В клиниках периодически встречается подобие армейской дедовщины: когда младший персонал боится открыть рот, а даже если и осмеливается, остается неуслышанным. И это опасно в первую очередь для пациентов.

Первый доклад сэра Фрэнсиса был опубликован в 2010-м – как раз в тот год, когда я стала дипломированным врачом. Мне, да и многим другим сотрудникам нашей больницы, было стыдно из-за того, как эта проблема освещалась в прессе. Не хотелось, чтобы нас ассоциировали с персоналом Мид-Стафф, так что я старалась максимально дистанцироваться от всей этой истории. Чем с большим жаром мы осуждали произошедшее, тем яснее давали понять (или по крайней мере надеялись на это), что мы – врачи совсем другой, лучшей породы.

– Здесь такого бы в жизни не произошло, – категорично заявил наш консультант. – Это немыслимо. Вот вам классический пример плохого руководства. Оно позволяло процветать подобному отношению, хотя его следовало задавить на корню.

Я к тому времени проработала врачом менее полугода, поэтому не решилась возразить (хотя стеснительность мне обычно несвойственна) и вопреки своему желанию промолчала. Однако я представила, как подобные заявления делались в ординаторских по всей стране. Желание занять оборонительную позицию легко объяснимо, но правда, к сожалению, была далеко не столь однозначной, как нам хотелось бы. Например, я знала: то, что вынес мой дедушка в совершенно другой больнице, очень напоминало свидетельства родных тех людей, которые умерли в Мид-Стафф. А значит, бесчеловечное отношение к пациентам не было единичным, исключительным случаем. Как минимум еще в одной больнице НСЗ – в той, где умер дедушка, – персонал тоже не справлялся со своими основными обязанностями, то есть не обеспечивал хороший уход за больными. И неважно, что это, возможно, случилось лишь один раз. Пусть наш консультант и отмел возможность повторения истории, произошедшей в Мид-Стафф, как нечто немыслимое, можно смело утверждать: то, насколько мыслимым или немыслимым является определенное событие, зависит не только от самого мыслителя, но и от окружающего мира. И действительно, сэр Роберт Фрэнсис назвал отрицание проблемы персоналом Мид-Стафф как одну из главных причин беспрепятственного распространения жестокости: многие попросту закрывали глаза на то, что творилось вокруг.

Вернувшись тем вечером домой, я устроилась на диване с большим бокалом вина и прочитала полную версию доклада от корки до корки. Вскоре мне стало плохо от всех этих историй о неподобающем обращении с пациентами. И каждый раз жертвами становились самые уязвимые, слабые, пожилые пациенты. Так, невестка академика на пенсии (на чьем месте мог оказаться и мой дедушка), рассказала о том, каким униженным он себя чувствовал, когда его оставляли в испачканной кровати.

«Не то чтобы здешние медсестры плохо к нему относились, просто у них было слишком много работы. Почти каждый раз, когда мы просили их убрать за ним… проходило несколько часов, прежде чем они возвращались, чтобы это сделать. И все это время он лежал в испачканной кровати и в испачканной больничной сорочке. Он даже не разрешал мне заходить к нему в палату. Говорил: “Не приближайся ко мне, от меня разит”. А ведь он был очень брезгливым человеком, но ему приходилось лежать в собственных экскрементах [9]».

Позже, когда вина в бутылке почти не осталось, я лежала, размышляя о том, как хороший персонал становится плохим, но по-прежнему избегая очевидного вопроса: могу ли и я стать такой же в один прекрасный день? Хорошо, пусть не совсем такой же. Но могу ли я стать врачом, который в лучшем случае закрывает глаза на чужие страдания, а в худшем – причиняет их? Сэр Фрэнсис перечислил множество причин этого кошмара. И в частности, упомянул некое подобие армейской дедовщины, когда младший персонал боится открыть рот, а даже если и осмеливается, остается неуслышанным. То, что я сама всего несколькими часами ранее не решилась публично возразить начальнику, – яркий пример такого поведения. А что, если бы и в нашем отделении медработники бесчеловечно относились к пациентам? Рискнула бы я встать на их защиту или же молча последовала бы примеру коллег?

В ходе расследования один из младших врачей дал показания, отозвавшиеся во мне гулким болезненным эхом. Он описал, какой шок испытал, когда перешел в Мид-Стафф из другой больницы и стал свидетелем ужасающего медицинского ухода, который его коллеги – врачи и медсестры из отделения неотложной помощи – считали совершенно нормальным:

«Думаю, это был очень медленный процесс. Ситуация ухудшалась настолько постепенно, что сотрудники больницы не отдавали себя отчета в том, как далеко они отошли от приемлемых стандартов медицинского ухода. И я не думаю, что кто-либо из них позволил бы подобному случиться, если бы изменения произошли за один день. Думаю, персонал встретил бы такие перемены в штыки. Но они были постепенными, и никто не замечал недопустимости происходящего» [9].

Я вспомнила о случае, который произошел в нашем отделении за несколько недель до того. Отделение экстренной хирургии (ОЭХ) всегда славилось быстрой сменой пациентов. Тех, кому в кратчайшие сроки не назначали операцию, обычно выпроваживали оттуда настолько быстро, насколько хирург мог это организовать. Болезненность и слабость не считались вескими аргументами. Если пациент был недостаточно здоров, чтобы выписать его домой, то в распоряжении хирурга имелась тысяча способов переложить его на плечи представителей менее упертых специальностей. А поскольку наименьшее сопротивление, как правило, оказывали врачи неотложной помощи, их отделение чаще всего и становилось «свалкой» для таких больных.

Этот стереотип о хирургах, конечно, не учитывает того, что сама система вынуждает их стремительно избавляться от пациентов. Одна из главных причин, по которым в ОЭХ стараются как можно скорее передать своих пациентов кому-нибудь другому, заключается в том, что если этого не сделать, то не получится принимать новых пациентов, нуждающихся в срочной операции. Как результат, последним приходится ожидать своей очереди в отделении неотложной помощи, где условия нельзя называть удовлетворительными. Либо – что, пожалуй, еще хуже – их отправляют в другие отделения, где им не могут обеспечить необходимый медицинский уход, да еще и встречи с хирургом-консультантом там надо ждать значительно дольше. Таким образом, палаты в ОЭХ на вес золота, и их следует как можно быстрее освобождать для пациентов, отчаянно нуждающихся в операции, которую только сотрудники этого отделения – хирурги – способны провести.

Отделение экстренной хирургии всегда славилось быстрой сменой пациентов. Тех, кому в кратчайшие сроки не назначали операцию, обычно выпроваживали оттуда настолько быстро, насколько хирург мог это организовать.

И тем не менее, даже с учетом всех этих нюансов один утренний обход выдался особенно неприятным. Накануне вечером я приняла в ОЭХ пожилого мужчину, жаловавшегося на невыносимые боли в животе. Мистера Скиптона привезли на скорой и тут же отправили на компьютерную томографию. Измученный, изможденный и напуганный, он попросил меня не оставлять его одного, даже когда санитары повезли каталку по коридору.

Наутро, перед тем как впервые встретиться с этим пациентом, старший врач изучил сделанный снимок. Все столпились вокруг компьютерного монитора за сестринским постом.

– Что ж, – сказал хирург, выдержав небольшую паузу. – Дела у него хреновые.

Хотя на снимке и правда не было ничего хорошего, я все равно вздрогнула от излишней прямоты хирурга. Боль вызывала огромная опухоль, которая уже закупорила кишечник и агрессивно атаковала остальную брюшную полость. Печень была изъедена метастазами. Поскольку пациенту стукнуло девяносто три, об агрессивном лечении злокачественного образования не могло быть и речи.

Питательные вещества и жидкость в организм мистера Скиптона теперь поступали через подключенную к руке капельницу и вставленную в нос трубку. Когда мой начальник, которому не терпелось поскорее отправиться в операционную, подошел к пациенту, тот испуганно уставился на него. Я поспешно задернула шторку. Не удосужившись толком представиться и не глядя на пациента, он сообщил, что у того смертельная болезнь в терминальной стадии, а затем, почти не понизив голоса, добавил:

– Вызовите к нему медсестру паллиативной помощи.

А ведь «ему» так никто и не сказал, что у него рак.

На лице мистера Скиптона отразилась паника, и я помню, как поймала взгляд стоявшей рядом со мной медсестры, которая поежилась от услышанного. Чтобы загладить нанесенный ущерб, понадобилось бы много времени, а консультант уже направился к следующему пациенту, продолжая утренний обход. На решительные действия оставались считаные секунды. Я могла остаться у кровати мистера Скиптона, пусть и заслужила бы тем самым гнев консультанта. Но, к собственному стыду, я покорно засеменила за своим начальником, оставив расхлебывать эту кашу кому-то другому.

Однажды у пациента диагностировали рак в терминальной стадии. Не удосужившись толком представиться и не глядя на пациента, старший врач сообщил о том, что тот скоро умрет, и ушел, даже не назвав диагноз.

Единственным отличием между ситуацией в Стаффордширской больнице и этой историей было отсутствие родственников, например жены, которая несколько лет спустя, роняя горькие слезы, могла бы поведать бесстрастной проверяющей комиссии об отсутствии сострадания у врачей, в то время как притаившаяся в углу стенографистка скрупулезно фиксировала бы каждое слово. Я могла бы объяснить свое бездействие тем, что находилась в самом низу «пищевой цепочки», – я была самым младшим и, как следствие, наименее влиятельным из всех врачей. Но факт остается фактом: я знала, что мы вели себя неправильно, и ничего с этим не сделала. Мы все были соучастниками, и я не исключение. Так чем же тогда мы отличались, чем были лучше персонала, который допустил все эти ужасы в Мид-Стафф, пусть и не принимал в них активного участия? Неужели мы – молодые врачи, работающие в НСЗ, – все равно что лягушки, которых можно сварить заживо, если подогревать воду постепенно? Неужели при виде недопустимых проявлений жестокости мы даже не квакнем?

Проблема в том, что мне сложно было объективно ответить на этот вопрос, так как я уже слабо представляла себе, что можно считать «нормальным», а что нет. Как только я вонзила скальпель в человеческий труп, нормальность перестала означать для меня то же, что и для моих друзей, не имеющих отношения к медицине. А когда начинаешь рушить табу, то вовремя остановиться не так-то легко. Тебя уже не мутит, а по спине не бегут мурашки – твой характер настолько закалился, что ты запросто можешь действовать вопреки своим основным инстинктам либо и вовсе перестать их ощущать.

Как только я вонзила скальпель в человеческий труп, нормальность перестала означать для меня то же, что и для моих друзей, не имеющих отношения к медицине. И оценить нормальность обращения врача с пациентом стало сложно.

Наше отделение экстренной хирургии существенно отличалось от Стаффордширской больницы. Уж в этом-то я была уверена на все сто. Подавляющее большинство наших медсестер и врачей были добрыми людьми и вели себя профессионально. Наши пациенты не голодали и не лежали часами напролет в испачканном белье. И тем не менее в одном очень важном отношении наша больница казалась до боли похожей на Мид-Стафф. Работая непосредственно с пациентами, я отчетливо понимала, как сильно нам не хватает врачей и медсестер. Основной причиной ужасов, творившихся в Мид-Стафф, сэр Фрэнсис назвал катастрофический дефицит медицинского персонала. Руководивший больницей траст[19]19
  Распределением бюджетных средств и управлением большинства больниц НСЗ занимаются специализированные трасты, нанимающие врачей по контракту.


[Закрыть] твердо вознамерился добиться того, чтобы государство присвоило ему столь желанный статус «фондового траста», и решил продемонстрировать свою финансовую рассудительность, сэкономив десять миллионов фунтов. Добиться этой цели администрация траста собиралась за счет драконовского сокращения штата, несмотря на предостережения со стороны как медсестер, так и врачей.

«У меня нет никаких сомнений в том, что меры экономии, навязываемые правлением траста, год за годом отрицательно сказывались на способности больницы предоставлять безопасные и эффективные медицинские услуги. Оглядываясь назад, можно увидеть, что ситуация была еще более безнадежной, – заявлял Фрэнсис. – Хронический дефицит медицинского персонала, в особенности медсестер, являлся основополагающей причиной того, что медицинский уход не отвечал даже минимальным стандартам» [10].

В каком-то смысле показания отдельных сотрудников больницы, перегруженных работой, вторили душераздирающим рассказам пациентов и их родных. Одна медсестра из приемного покоя больницы сказала сэру Фрэнсису:

«Помню, как у нас сократили штат и мы начали носиться как угорелые, пытаясь всюду успеть. Наше отделение даже прозвали Бейрутом. Я сама слышала, как его так называли в других отделениях. В интенсивной терапии нас называли Бейрутом… Помню, как говорила: это плохо закончится, мы не можем так работать и дальше. Потому что родственники больных снова и снова к нам подходили, чтобы сказать: “Моя мама уже столько-то жмет на кнопку вызова, мы ждем вас уже столько-то”» [9].

Другая медсестра рассказывала, как чувствовала свою вину за то, что у нее не хватало времени на человеческое отношение к пациентам:

«В каком-то смысле мне стыдно, что я там работала, и могу вам сказать, что я старалась изо всех сил, но порой я приходила домой, и мне было крайне грустно, потому что я не могла сказать, что сделала все, чтобы помочь пациентам. Я отвечала на вызовы, ухаживала за пациентами, но, сколько бы я ни старалась, этого всегда казалось недостаточно. У нас было недостаточно персонала, чтобы заниматься пациентами, чтобы обеспечить их всем необходимым. Нам приходилось делать все абы как, а меня вовсе не этому учили» [9].

Хронический дефицит медицинского персонала, в особенности медсестер, в больнице Мид-Стафф являлся основополагающей причиной того, что медицинский уход не отвечал даже минимальным стандартам.

Младший врач из отделения неотложной помощи, который рассуждал о постепенном нарастании жестокости в больнице Мид-Стафф, упорно стоял на том, что фундаментальной ее проблемой было не отсутствие добросовестности или низкая квалификация персонала, а значительная нехватка кадров и непомерные нагрузки на медработников, у которых не оставалось другого выбора, кроме как не высовываться и из последних сил трудиться, чтобы кое-как всюду успевать:

«Там просто было недостаточно персонала… Мало кто приходит на работу, чтобы халтурить, и я никогда не встречал ни одной медсестры, которая приходила на работу, чтобы целенаправленно халтурить. Медсестер так сильно не хватало, что им приходилось работать сверхурочно, они бегали из одной палаты в другую, отчаянно пытаясь обеспечить пациентам должный уход. Когда проводишь в подобных условиях достаточно много времени, в конечном счете у тебя вырабатывается иммунитет к звукам чужих страданий. Выбора нет: либо у тебя вырабатывается иммунитет, либо ты уходишь работать в другое место. Невозможно чувствовать чужую боль, невозможно бесконечно стараться делать все как можно лучше, когда система говорит тебе: нет, ты не можешь делать все хорошо. А наша больничная система все время не давала медсестрам хорошо выполнять свою работу, равно как и врачам» [9].

Оценивая уровень сознания пациентов без реакции на голос, я с такой силой проводила костяшками по их грудине, что только в глубокой коме они не подскакивали с криком боли. Это ни на мгновение не вызывало у меня чувства вины.

Последние его слова задели какую-то струну в моей душе, приведя меня в замешательство. Я работала врачом всего несколько месяцев, но уже успела познакомиться с таким понятием, как иммунитет к звукам чужих страданий. В каком-то смысле это было необходимым условием выполнения моей работы. Так, каждый раз, когда я оценивала уровень сознания пациента и он не открывал глаза в ответ на мой голос, я с такой силой проводила костяшками пальцев по его грудине, что только те, кто находился в глубокой коме, не подскакивали со стоном или криком боли. Эти крики ни на мгновение не вызывали у меня чувства вины. Провоцируя боль, я испытывала прямо противоположное ощущение – облегчение, ведь эти звуки свидетельствовали о том, что мозг пациента поврежден не так серьезно, как я боялась. Не вызвав сильной боли, реакцию на которую проверяла, я не могла количественно оценить уровень сознания.

А вот и более прозаичный пример. Давно минули те дни, когда я еще не набралась опыта в установке канюль в вены и мои неуклюжие действия сопровождались болезненными гримасами пациентов, отчего я начинала обильно потеть. Я поняла, что если отнестись к этой процедуре как к чисто технической задаче и абстрагироваться от присутствия другого человека, то поставить канюлю так, чтобы пациент не почувствовал боли, будет гораздо проще. Как бы парадоксально это ни звучало, но, чтобы быть доброй, требовалось проявлять безжалостность. Протыкая кожу иглой, я продолжала ласково разговаривать с пациентами и успокаивать их, однако внутренне целиком фокусировалась на своих действиях и совершенно ничего не чувствовала. Такой подход неизменно срабатывал. Я стала хладнокровной, но при этом умелой, тем самым избавив пациентов от страданий, связанных с неуклюжими действиями пусть и доброго, но неумелого врача. Примечательно, что в нашей больнице только дети имели автоматическое право на каплю анестезирующего крема, благодаря которому ткани вокруг места, куда вводилась канюля, немели. Но это делалось скорее из практических побуждений, чем вследствие доброты, потому что безудержно вопящие малыши – самые проблемные пациенты, на которых уходит больше всего времени. От всех остальных ожидалось, что они смогут перетерпеть несколько секунд боли. Впрочем, для пациентов, принадлежащих к невезучему меньшинству с труднодоступными венами, эти секунды могут растянуться на добрые полчаса (если не больше) болезненных попыток вставить канюлю. И я никогда не задумывалась, почему, зная, что у пациента «плохие» вены, мы предварительно не обрабатываем ему руку местным анестетиком, чтобы уберечь от ненужных мучений.

На самом деле в медицинской школе никто и не заикался о том, что сведение к минимуму причиняемой пациентам боли должно быть неотъемлемым компонентом образцового медицинского ухода. И точно так же никто не предлагал нам задуматься над тем, когда причиняемая боль оправданна, а когда становится проявлением жестокости. Мне припоминается один из пациентов хирургического отделения, у которого развился тяжелый сепсис: его организм поразила бактериальная инфекция. Было не совсем понятно, где притаился источник микробов, и меня попросили провести пальцевое исследование прямой кишки, чтобы проверить, не воспалена ли предстательная железа. Проделав это с максимальной осторожностью, я заключила, что железа не воспалена. Но, когда консультант повторил следом ту же процедуру, пациент аж подскочил в кровати, завыв от боли. Очевидно, простата болезненно реагировала на прикосновение, что свидетельствовало о ее воспалении. Чересчур бережные действия – которые стали следствием нежелания причинить пациенту дискомфорт – не дали мне поставить верный диагноз. Стремясь быть доброй, я чуть не подвела пациента.